C
irca 50 bis 90 % aller schwangeren Frauen leiden während der Schwangerschaft an Übelkeit und Er- brechen (1). An einer isolierten morgendlichen Übelkeit leiden nur circa 2 % der Schwangeren, wohingegen bei über 80 % der Betroffenen die Symptomatik über den ganzen Tag verteilt auftritt. In der Regel sistieren Übelkeit und Erbrechen in den ersten 20 Schwangerschaftswochen;in bis zu 20 % der Fälle können die Symptome die gesam- te Gravidität anhalten (1, 2).
Als Emesis gravidarum wird neben der Übelkeit auch schwangerschaftsbedingtes Erbrechen bezeichnet, jedoch ohne Krankheitsgefühl und Beeinträchtigung des Wohl- befindens. Eine wichtige Unterscheidung dazu ist der Übergang in ein persistierendes Erbrechen mit einer Fre- quenz von mehr als fünfmal pro Tag, eine Gewichtsab- nahme von mehr als 5 % sowie erschwerte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, dies wird als Hyperemesis gravi- darum (Synonyme: übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft, Frühgestose) bezeichnet. Diese Er- krankung kann unter Umständen für die Patientin lebens- bedrohlich sein und muss unbedingt erkannt und sogleich
behandelt werden. Hyperemesis gravidarum ist ein Erbre- chen mit bedrohlichen Symptomen während der Schwan- gerschaft mit Dehydratation, Azidose durch mangelnde Nahrungsaufnahme, Alkalose durch HCl-Verlust und Hy- pokaliämie. Man kann eine Hyperemesis gravidarum kli- nisch in Grad 1 mit Krankheitsgefühl ohne Stoffwechsel- entgleisung und Grad 2 mit ausgesprochenem Krank- heitsgefühl mit Stoffwechselentgleisung, Dehydratation und Elektrolytentgleisung unterteilen. Die Inzidenz einer Hyperemesis gravidarum liegt zwischen 0,5 bis 2 % welt- weit (3, 4); es bestehen regionale, soziale und zeitliche Unterschiede (5).
In dieser Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung werden Ätiologie, Pathophysiolo- gie, Klinik, Diagnostik und Therapie dargestellt.
Ätiologie und Pathophysiologie
Die Ätiologie einer Emesis und Hyperemesis gravidarum ist noch weitgehend ungeklärt. Wahrscheinlich sind so- wohl physiologische als auch psychologische Faktoren beteiligt.
ÜBERSICHTSARBEIT
Erbrechen in der Schwangerschaft
Ioannis Mylonas, Andrea Gingelmaier, Franz Kainer
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Circa 50 bis 90 % aller Schwangeren leiden während der Schwangerschaft an Übelkeit und Erbrechen.
In der Regel sistieren die Beschwerden in den ersten 20 Schwangerschaftswochen, wobei in bis zu 20 % der Fälle diese Symptome die gesamte Gravidität anhalten können. Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturauswahl. Ergebnisse: Die Symptome sind häufig unspezifisch. Im Vordergrund steht meist ein übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen.
Richtungsweisend sind vor allem die Labordiagnostik des peripheren Blutes, unter anderem Elektrolytentgleisung, Hämatokriterhöhung, und der Urinstatus (vor allem Ketonurie). Die initiale Behandlung besteht in einer ausführlichen Ernährungsberatung. Medikamentös können Vitamin B6 (Pyridoxin), Antihistaminika und Anticholinergika, weitere niedrig dosierte Antiemetika sowie gastrointesti- nale Medikamente verabreicht werden. Eine stationäre Aufnahme sollte bei schweren Fällen mit Elektrolytent- gleisung erfolgen. Diskussion: Die Ätiologie einer Emesis und Hyperemesis gravidarum ist bisher nicht endgültig geklärt. Es wird davon ausgegangen, dass physiologische als auch psychologische Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. Bei anhaltendem Erbrechen und ausgepräg- ter Symptomatik sind differenzialdiagnostisch auch andere Ursachen zu erwägen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Schlüsselwörter: Übelkeit, Erbrechen, Schwangerschaft, Diagnosestellung, Therapiekonzept
SUMMARY
NAUSEA AND VOMITING IN PREGNANCY Introduction: About 50 to 90 % of all pregnant women experience nausea and vomiting. Generally, these symptoms discontinue within the first 20 weeks of pregnancy. However, in up to 20 % symptoms persist for the duration of pregnancy. Methods: Selective literature review. Results: Symptoms are often nonspecific. Most women suffer from frequent or constant vomiting. Blood results (for example urea and electrolyte disturbance, hematocrit elevation) and urinalysis (in particular ketonuria) are helpful diagnostic indicators. First treatment should be dietary advice. Vitamin B6 (pyrodixine),
antihistamines and anticholinergics as well as other low- dose antiemetics and gastrointestinal agents, may be given. Inpatient treatment is advisable for severe cases with electrolyte imbalance. Discussion: The etiology of emesis and hyperemesis gravidarum are not fully understood. It is likely that physiological as well as psychological causes play a part in its development. If vomiting persists and symptoms are severe alternative differential diagnoses should be considered.
Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Key words: emesis, vomiting, pregnancy, diagnosis, treatment
1. Frauenklinik – Klinikum Innenstadt, Ludwig-Maximilian- Universität München, München:
Dr. med. Mylonas, Dr. med. Gingelmaier, Prof. Dr. med. Kainer
Mögliche Risikofaktoren für die Entstehung einer Hyperemesis gravidarum sind unter anderem: Migrati- onshintergrund, Adipositas, Mehrlingsgravidität, Tro- phoblastenerkrankung, Hyperemesis gravidarum in vorangegangener Schwangerschaft, Nulliparität, meta- bolische Ursachen (wie zum Beispiel Hyperthyreoidis- mus, Hyperparathyreoidismus, Leberdysfunktion, Störun- gen des Lipidmetabolismus) und Ernährungsstörungen wie Bulimie und Anorexie (2, 6, 7).
Psychosomatische Ursachen
Als Ursache einer Hyperemesis gravidarum im ersten Trimenon wird oft eine psychosomatische Störung ange- nommen, die sich durch die Angst vor der Elternschaft begründen lässt. Außerdem tritt diese häufig bei Schwan- geren mit Stress und emotionalen Anspannungen auf. Al- lerdings gibt es nur wenige wissenschaftliche Daten, die diese Theorie bestätigen. Bei der wohl bekanntesten Un- tersuchung wurde der psychologische Cornell Medical Index an 44 schwangeren Patientinnen mit Hyperemesis gravidarum und 49 Schwangeren ohne Hyperemesis er- mittelt. Der psychologische Test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) wurde nur an den schwan- geren Frauen mit Hyperemesis gravidarum angewandt.
Beide Untersuchungen mit unterschiedlichen Frage- scores ergaben, dass Hyperemesis-Patientinnen eine ex- zessive Bindung an die Mutter hatten sowie vermehrt an hysterischen Anfällen und einer infantilen Persönlichkeit litten (8, 9).
Hyperemesis gravidarum tritt häufiger bei Persönlich- keitsstörungen und depressiven Verstimmungen auf, wo- bei dies aber nicht ausreichend untersucht worden ist (10).
Humanes Choriongonadotropin
Ein Zusammenhang zwischen Übelkeit, Erbrechen und einer erhöhten Produktion von humanem Choriongona- dotropin (hCG) wird angenommen, weil eine Hypereme- sis oft mit Mehrlingsschwangerschaften und Trophoblas- terkrankungen assoziiert ist und bei beiden hCG-Spiegel erhöht sind (11, e1–e5). Allerdings konnte dies bis jetzt nicht eindeutig bestätigt werden. Viele Frauen mit einem erhöhten hCG haben nämlich keine Übelkeit und Erbre- chen. Außerdem verspüren Patientinnen mit einem Cho- rionkarzinom, die ebenfalls erhöhte hCG-Werte aufwei- sen, keine Übelkeit.
Hormone
Östrogen, Progesteron, adrenale und hypophysäre Hor- mone könnten ebenfalls eine Hyperemesis auslösen. Die Datenlage hierfür ist allerdings nicht eindeutig (12). Pro- gesteron ist bei Patientinnen mit Hyperemesis erniedrigt (13) oder erhöht (14). Andere Forscher fanden keinen Zu- sammenhang von Hyperemesis und Progesteron-Konzen- trationen (e5, 15). Eine Progesterontherapie verbessert nicht die Beschwerden (8, 9). Östrogen wird mit einer Übelkeit unter Östrogenbehandlung assoziiert, sodass ein Zusammenhang zwischen Östrogen und Hyperemesis an- genommen wird. Allerdings konnten einige prospektive Studien eine Erhöhung der Östrogen-Konzentration in Zusammenhang mit Hyperemesis feststellen (14, 16), wo- bei andere Untersuchungen keinen Zusammenhang zeig- ten (9, e6). Interessanterweise ist die Hyperemesis gravi- darum häufiger mit einem weiblichen Fetus assoziiert und könnte somit ein Hinweis für einen erhöhten Östrogen- spiegel in utero darstellen (17). Wahrscheinlich reagieren Patientinnen mit Hyperemesis sensibler auf Östrogenwir- kungen als asymptomatische Schwangere (13).
Helicobacter pylori
Eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion könnte ebenfalls für eine Hyperemesis gravidarum verantwort- lich sein (18). In einer histologischen Evaluierung der Ma- genschleimhaut war dieser Erreger in fast 95 % der Hyper- emesis-Patientinnen nachweisbar, im Kontrollkollektiv bei 50 % (19). In einer anderen Untersuchung fand sich in 61,8 % der Fälle mit Hyperemesis gravidarum (21 von 34 Patientinnen) das H.-pylori-Genom im Speichel im Ver- gleich zu 27,6 % in der Gruppe der unauffälligen Schwan- geren (20). Dieser Zusammenhang scheint durch die Tat- sache bestätigt, dass in 2 Beobachtungsstudien mit insge- samt 5 Patientinnen keine Besserung der Symptomatik mit der medikamentösen Standardbehandlung zeigten, wobei eine antibiotische Therapie gegen H. pylori zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerden führte (21, e7).
Algorithmus für die Diagnose einer Hyperemesis gravidarum, nach (e20) GOT, Glutamatoxala- cetat-Transaminase; GPT, Glutamatpyruvat-Transaminase
GRAFIK 1
Veränderungen der gastrointestinalen Motilität Die gastrointestinale Motilität ist während der Schwan- gerschaft aufgrund von Progesteron eingeschränkt (22).
Auch gastrische Dysrhythmien treten auf (23). Somit könnte die eingeschränkte Motilität zu einer Hyperemesis gravidarum beitragen.
Hyperthyreose
Eine Schilddrüsenüberfunktion wurde ebenfalls mit einer Hyperemesis gravidarum in Verbindung gebracht (24).
Während fT3 und fT4 im Normbereich waren, zeigte sich eine Verminderung der Expression von thyreoidstimulie-
rendem Hormon (TSH). Es wird angenommen, dass ein selbstlimitierender transienter Hyperthyreoidismus der Hyperemesis gravidarum (THHG) existiert. THHG kann bis zur 18. SSW bestehen und ist nicht therapiebedürftig.
Voraussetzung für die Diagnose eines THHG sind,
> dass pathologische serologische Befunde während einer Hyperemesis festgestellt werden,
> keine Überfunktion der Schilddrüse vor der Schwan- gerschaft bestand,
> keine klinischen Zeichen eines Hyperthyreoidismus existieren und
> ein negativer Antikörpertiter vorhanden ist.
fT3, freies Trigodthyronin; fT4, freies Tetragodthyronin; TSH, thyreoidstimulierendes Hormon nach e20, aus: Facharzt Geburtsmedizin, Urban und Fischer Verlag, mit freundlicher Genehmigung Elsevier GmbH TABELLE 1
Differenzialdiagnose bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft
Ursachen Differenzialdiagnose wegweisende Diagnostik
schwangerschaftsassoziiert Emesis gravidarum (< 5 x/d) meist morgens, Verlaufsbeobachtung Hyperemesis gravidarum (> 5 x/d) Ketonurie, Ketonämie
Präeklampsie Prodromalstadium der Eklampsie im 2. und 3. Trimenon
akute Leberverfettung Klinik, Serologie, Sonografie
gastrointestinal Gastroenteritis Klinik, Verlaufsbeobachtung, Stuhlkultur
Hepatitis Transaminasenerhöhung
Appendizitis Frühgravidität: typische Druckschmerzpunkte Spätgravidität: keine typischen Leitsymptome (Cave!) Pankreatitis Klinik, Serologie, Amylase, Lipase
Ileus und Subileus Klinik, Abdomenleeraufnahme (auch in der Schwangerschaft)
Leber- und Serologie, Oberbauchsonografie
Gallenwegserkrankungen
Ulcus ventriculi oder duodeni Gastroskopie
Magenkarzinom Gastroskopie
Zwerchfellhernie Gastroskopie
urogenital Pyelonephritis Klinik, Urinstatus, Kreatinin
Nephrolithiasis Sonografie
degenerative uterine Myome Sonografie
Urämie Urinstatus, Kreatinin
metabolisch diabetische Ketoazidose Klinik, Urinstatus
Porphyrie Serologie
Morbus Addison Klinik, Serologie
Hyperthyroidismus fT3, fT4, TSH
Thyreotoxikose Klinik, Serologie
neurologisch Wernicke-Enzephalopathie Anamnese, Verlauf, ggf. MRT vestibuläre Störungen Nystagmus, Hörstörung
Korsakow-Psychose Anamnese, Verlauf
Migräne Anamnese
weitere Ursachen Lebensmittelvergiftung Anamnese
Eisenmedikation Anamnese
Arzneimittelvergiftung Anamnese
Klinik und Diagnostik
Die klinischen Symptome sind meist unspezifisch und un- charakteristisch. Im Vordergrund steht ein übermäßiges, häufiges und ganztägiges Erbrechen. Klinische Zeichen einer Exsikkose mit Volumenmangel, einer Gewichtsab- nahme und einer metabolischen Ketoazidose sowie Ke- tonämie (obstartiger Mundgeruch) können ebenfalls auf- treten. Ein Temperaturanstieg sowie Leberaffektionen mit Ikterus können Begleiterscheinungen sein. Selten sind Be- nommenheit und geistige Verlangsamung, die bis zum Delirium reichen kann. Neben den klinischen Symptomen sind laborchemische Untersuchungen entscheidend für die Diagnose (Grafik 1). Richtungsweisend sind vor allem die Labordiagnostik (Hämatokrit, Elektrolyte, Transami- nasen, Bilirubin, Schilddrüsenwerte) und der Urinstatus (positive Ketonkörper, spezifisches Gewicht, Azidurie).
Eine Sonografie zur Bestätigung einer intakten intrauteri- nen Gravidität und gegebenenfalls den Ausschluss einer Mehrlingsschwangerschaft, Trophoblasterkrankung und Neoplasie sollte ebenfalls durchgeführt werden (Grafik 1). Bei länger anhaltendem Erbrechen und ausgeprägter Symptomatik sind differenzialdiagnostische Ursachen in Betracht zu ziehen (Tabelle 1).
Therapie
Übelkeit und Erbrechen in der Frühgravidität sind meis- tens selbstlimitierend und bedürfen häufig nur einer sym- ptomatischen Therapie. Die Behandlung ist abhängig von der jeweiligen Symptomatik und reicht von einer Ernährungsumstellung, beispielsweise mit vielen kleinen Mahlzeiten und dem Meiden stark säurehaltiger Früchte beziehungsweise Fruchtsäfte, bis zur stationären Aufnah- me mit parenteraler Ernährung. Sinnvoll erscheint primär eine ambulante Ernährungsumstellung mit gegebenen- falls der Zugabe geringer Antiemetika. Bei Hyperemesis gravidarum Grad 2 sollte die Patientin stationär aufge- nommen werden.
Ambulante Therapie
Eine ausführliche Ernährungsberatung ist der initiale Be- handlungsschritt. Die gewünschte Kost sollte kohlenhy- dratreich und fettarm sein und in häufigen kleinen Mahl- zeiten gegessen werden. Ebenfalls sollten unangenehme Gerüche vermieden werden, die Übelkeit und Erbrechen verursachen können (wie zum Beispiel Fleischgeruch).
Die emotionale Unterstützung und gegebenenfalls psy- chosomatische Betreuung durch einen Psychologen oder einen Arzt mit psychosomatischer Zusatzausbildung ist ebenfalls wichtig. Je nach Schwere des Krankheitsbildes können unterstützende Gespräche, Kriseninterventionen oder auch eine psychosomatische oder psychiatrische Be- handlung notwendig sein. Eine genauere Darstellung der Therapiemöglichkeiten würde in diesem Zusammenhang zu weit führen. Zur medikamentösen Behandlung können Vitamin B6 (Pyridoxin), Antihistaminika, Anticholinergi- ka, weitere niedrigdosierte Antiemetika sowie gastroin- testinal wirksame Substanzen verabreicht werden. Eine Analyse von 28 randomisierten Studien zur Behandlung einer Hyperemesis gravidarum ergab, dass Antiemetika die Frequenz einer Nausea in der Frühschwangerschaft re- duzieren und wirkungsvoller als Placebo waren. Aller- dings zeigen einige Medikamente Nebenwirkungen, vor allem Müdigkeit. Vitamin B6 (Pyridoxin) zeigte sich ef- fektiver als ein Placebo für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei schwangeren Frauen (25). In einer Do- sis von 10 bis 25 mg dreimal täglich verringert Pyridoxin die Symptomatik; es sollte mit einer niedrigen Dosis be- gonnen werden (e8).
Antihistaminika und Anticholinergika wie Meclozin, Dimenhydrinat und Diphenhydramin werden primär zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwan- gerschaft eingesetzt (Tabelle 2). Diese Substanzen sind wirksamer als ein Placebo in der Behandlung von Emesis und Hyperemesis (e9). Bei Bedarf können Ondansetron und Promethazin ebenfalls bei schweren Fällen von Hy- peremesis gravidarum eingesetzt werden (Tabelle 2). Zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität kann zum Beispiel auch Metoclopramid problemlos verabreicht werden. Als zusätzliche Alternativen sind Akupressur und Ingwerextrakte nutzbar. Akupressur, vor allem am P6- Punkt (Neiguan) am Handgelenk, hat man ebenfalls zur Behandlung der schwangerschaftsbedingten Übelkeit vorgeschlagen (e10). Es fehlen aber ausreichende wissen- schaftliche Belege, die die Wirksamkeit dieser Maßnahme bestätigt. Eine populäre therapeutische Alternative stellt Ingwer dar (e11), den man in etlichen Darreichungsfor- men (zum Beispiel Tee) zu sich nehmen kann. Ingwerpul- ver (1 g/d) hat sich bei Hyperemesis gravidarum als wir- kungsvoller herausgestellt als ein Placebo (e12). Obwohl Ingwer nicht fruchtschädigend zu sein scheint, sind even- tuelle Nebenwirkungen und die optimale Dosis noch nicht bekannt (e8, e13).
Stationäre Therapie
Eine stationäre Aufnahme sollte bei schweren Fällen der Hyperemesis gravidarum mit Elektrolytentgleisung erfol- gen. Die primäre Behandlung besteht in einer kompletten Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution
nach e20, aus: Facharzt Geburtsmedizin, Urban und Fischer Verlag, mit freundlicher Genehmigung Elsevier GmbH TABELLE 2
Antiemetika und Dosierung bei Hyperemesis gravidarum
FDA- Wirkstoff Dosierung
Kategorie
A Pyridoxin (Vitamin B6) 20 mg p.o.; 3 x täglich B Dimenhydrinat 62 mg i.v.; 2 x täglich
50 mg p.o.; 3–4 x täglich Supp.: 1–3 x täglich Diphenhydramin 25–50 mg i.v./p.o.;
alle 6–8 h
Meclozin 25–100 mg p.o.; 2–4 x täglich; Supp.: 1 x täglich Metoclopramid 10 mg p.o.; 4 x täglich Ondansentron 2–4 mg i.v. alle 6–8 h C Promethazin 12,5–25 mg p.o./i.v. bis
zu 6 x täglich
(mindestens 3 000 mL/d), Korrektur des Elektrolythaus- halts, Gabe von Vitaminen und Antiemetika sowie einer parenteralen Gabe von Kohlenhydrat- und Aminosäurelö- sungen (circa 8 400 bis 10 500 kJ/d). Eine Behandlung sollte solange erfolgen, bis das Erbrechen sistiert oder weniger als dreimal täglich auftritt. Ein sich daran an- schließender, langsamer Kostaufbau ist anzustreben (Grafik 2). Auch Diazepam wirkt sich positiv auf eine Hyperemesis aus (e14), wahrscheinlich durch die sedative Komponente. Bei der Anwendung muss allerdings eine mögliche Abhängigkeitsentwicklung bedacht werden.
Auch hinsichtlich eventueller Nebenwirkungen für das Kind sollte die Indikation für Diazepam in der Schwan- gerschaft streng sein. Corticoide (zum Beispiel Hydrocor- tison) können ebenfalls bei therapieresistenter Hyper- emesis genutzt werden (e15). Obwohl Corticosteroide während der Schwangerschaft als sicher eingestuft wer- den, ergab eine Metaanalyse ein gering erhöhtes Risiko für eine fetale Malformation, vor allem während des er- sten Trimenons (e16). Bei persistierender Symptomatik sollten relevante Erkrankungen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Eine kontinuierliche psychoso- matische Betreuung und emotionale Unterstützung sind ebenfalls anzustreben (10). Häufig verbessert ausschließ- lich eine stationäre Aufnahme die Symptomatik. Dies bestätigt das therapeutische Vorgehen von Thure von Uexküll, der primär eine haltende, unterstützende Zuwen- dung für diese Schwangeren fordert (e17). Bei Verdacht auf eine psychotische Komponente der Erkrankung muss jedoch unbedingt ein Psychiater hinzugezogen werden.
Maternale und fetale Prognose
Frauen mit einer unkomplizierten Emesis gravidarum ha- ben eine bessere fetale Prognose im Vergleich zum Nor- malkollektiv, einschließlich einer geringeren Abortnei- gung, intrauterinen Wachstumsretardierung und Frühge- burtlichkeit (2, 4, e18). Im Gegensatz dazu ist die Hyper- emesis gravidarum mit einem vermehrten Auftreten von Ösophagusrupturen (starkes Erbrechen), Mallory-Weiss- Syndrom (akute Druckerhöhung durch Erbrechen), Pneu- mothorax, Neuropathie, Präeklampsie sowie fetaler Wachstumsretardierung assoziiert (2, 4, e19).
Fazit
Obwohl das Auftreten einer Hyperemesis gravidarum im Gegensatz zum häufigen milden Schwangerschaftserbre- chen mittlerweile sehr selten ist, ist sowohl der klinische als auch der sozioökonomische Aspekt bedeutsam. Diese Erkrankung geht einher mit einer gravierenden Beeinflus- sung der Lebensqualität der betroffenen Patientin, als auch im Einzelfall mit hohen Kosten für das Gesundheitssys- tem. Da die Pathogenese der Hyperemesis gravidarum noch weitgehend unbekannt ist, ist die Therapie meist symptomatisch und oft suboptimal.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 8. 2006, revidierte Fassung angenommen: 17. 1. 2007
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Stationäres Vorgehen bei Hyperemesis gravidarum, nach (e20) GRAFIK 2
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Ioannis Mylonas 1. Frauenklinik – Klinikum Innenstadt Ludwig-Maximilian-Universität München Maistraße 11
80337 München
E-Mail: ioannis.mylonas@med.uni-muenchen.de
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2507
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
@
REFERIERT
Rosiglitazon und kardiovaskuläres Risiko
Das Antidiabetikum Rosiglitazon erhöht einer Metaanalyse zufolge das kardiovaskuläre Risiko. So stieg das Herzinfarktrisiko signifikant auf 1,43 (95-%-Konfidenzintervall [95%-KI]: 1,03 bis 1,98) und das für Tod aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse nicht signifikant auf 1,64 (95%-KI: 0,98 bis 2,74) im Vergleich zu den jeweiligen Kontrollgruppen (1).
Die ausgewählten randomisierten Studien mussten mindestens 24 Wochen gedauert und Daten zu Myokardinfarkt und Tod nach kardiovas- kulärem Ereignis dokumentiert haben. Die Wissenschaftler analysierten 42 Studien mit insgesamt 15 560 Patienten, die Rosiglitazon und 12 283 Studienteilnehmer, die ein Placebo oder ein anderes Antidiabetikum erhalten hatten. Das Durchschnittsalter der Probanden betrug 56 Jahre und der HbA1c-Wert lag bei 8,2 %. In den Verumgruppen erlitten 86 Patienten einen Herzinfarkt, in den Kontrollgruppen 72. Kardiovaskuläre Todesfällen doku- mentierten die Autoren in den Rosiglitazongruppen bei 39 Studienteilneh- mern versus 22 bei den Kontrollpatienten.
In einem begleitenden Editorial hinterfragen die Autoren den Nutzen von Rosiglitazon kritisch (2). Die Zulassung 1999 erfolgte aufgrund 26-wöchiger Studien, bei der man die glykämische Kontrolle als Surrogatmarker heran-
zog. Nicht berücksichtigt wurde seinerzeit, wie sich die Medikation langfri- stig auswirkt. Die Ergebnisse einer Phase-4-Studie fehlen bis heute. Als Reaktion auf diese Arbeit warnt der Lancet in einem Editorial vor Panikma- che und Verunsicherung (3). Im Anbetracht der geringen Fallzahlen und der methodischen Schwachstellen der Metaanalyse sollten die Ergebnisse der RECORD-Studie (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes) abgewartet werden. Eine als Reaktion auf die Metaanalyse kurzfristig erfolgte Interimanalyse von RECORD mit den Follow-up-Daten nach 3,75 Jahren erfasste 217 Hospitalisierungen oder Herztote in der Verumgruppe und 200 im Kontrollkollektiv (4). Die Differenz war statistisch nicht signifikant („hazard ratio“ [HR]: 1,11; 95-%-KI: 0,93 bis 1,32). Allerdings gab es statistisch signifikant mehr Herzversagen (HR: 2,15; 95-%-KI: 1,3 bis 3,57). Diese Ergebnisse werden in 2 Editorials kommentiert: Psaty und Furberg sind der Auffassung, dass die nicht signifi- kante Erhöhung der Endpunkte in der Verumgruppe in Verbindung mit an- deren Studien auf ein erhöhtes Risiko hinweist (5), dies könne im Einklang mit der Metaanalyse interpretiert werden. Ähnlich äußert sich auch David Nathan (6). Seiner Meinung nach können die statistisch wenig aus- sagekräftigen Daten nicht die Sicherheit von Rosiglitazon belegen. me
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ÜBERSICHTSARBEIT
Erbrechen in der Schwangerschaft
Ioannis Mylonas, Andrea Gingelmaier, Franz Kainer
