DEUTSCHES ARZTEBLATT
gradigen Mehrlingsschwangerschaf- ten kommen kann, war die Arbeits- gruppe gehalten, sich auch mit den daraus resultierenden ethischen und rechtlichen Problemstellungen aus- einanderzusetzen."
Gerade weil man im Ausland dazu übergegangen ist, "überzähli- ge" Feten abzutöten, ohne der Prä- vention höhergradiger Mehrlings- schwangerschaften hinreichend Be- achtung zu schenken, hat die Zentra- le Kommission der Bundesärztekam- mer ausdrücklich die hohe Dring- lichkeit präventiver Maßnahmen her- ausgestellt und die entsprechende Modifizierung fortpflanzungsmedizi-
nisch~r Behandlungsverfahren von den Arzten gefordert, wie Dr. Vil- mar betont.
Und weiter: "Wenn die Stellung- nahme der ,Zentralen Kommission' für den Fall, daß es trotz dieser Maß- nahmen zu einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft mit Le- bensgefahr für Mutter und Kinder kommt, darauf verweist, daß in die- sen Fällen eine teilweise Unterbre- chung der Schwangerschaft erwogen werden darf, so bedeutet diese keine
,Freigabe' bislang unzulässiger
Schwangerschaftsabbrüche. Viel- mehr soll gegenüber derartigen Fehlvorstellungen, wie sie offenbar auch in der Ärzteschaft bestehen, ge- rade klargestellt und bekräftigt wer- den, daß auch diese Fälle sich nicht in einem rechtlichen Freiraum bewe- gen können, sondern die Vorausset- zungen der §§ 218 ff. StGB beachtet werden müssen."
Die Richtlinien wurden von ei- ner interdisziplinär und fachüber- greifend besetzten Arbeitsgruppe (bei der Publikation namentlich aus- gewiesen) unter Abwägung aller me- dizinischen Sachverhalte, ethischen Prinzipien und juristischen Fragen erarbeitet.
Sie wurden danach sowohl von der Vollversammlung der "Zentra- len Kommission" als auch vom Vor- stand der Bundesärztekammer bera- ten und mit jeweils nur einer Gegen- stimme beschlossen.
.... Bei aller Achtung vor Gegen- stimmen auch aus der Ärzteschaft:
Nach der satzungsgemäßen Ent- scheidung der Gremien hat die Stel- lungnahme Gültigkeit. DÄ
THEMEN DER ZEIT
Klinikhygiene:
Zwischen Spardruck und EDizienz-Nachweis
Der Hygiene-Sektor im Krankenhaus karm nicht aus dem (staatlich verordneten) Kostendämpftmgspakt ausgekl.anunert werden. Der in
§ 141 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgeschriebene Grund- satz der Beitragssatzstabilität und die Verpflichtung zur Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit gelten uneingeschränkt auch für die Kranken- haus-Hygiene (§§ 12, Abs. 1 SGB V; 113 SGB V; 19 KHG). So jeden- falls die dezidierte Meinung von Ministerialdirektor Kar1 Jung, Leiter der Abteilung "Gesundheit, Krankenversicherung" des Bundesar- beitsministeriums, und Dr. jur. Pranz Josef 01diges, Geschäftsführer des AOK-Bundesverbandes, vor einem Experten-Forum während des jüngsten (15.) Deutschen Krankenhaustages in Harmover.
A
uf dem Gebiet der Hospital- infektionen und der kranken- haushygienischen Maßnah- men sind die 3080 bundesdeutschen Krankenhäuser gewiß kein "Not- standsgebiet". Dennoch sind in der letzten Zeit Stimmen laut geworden, daß gerade im Vorzeichen der Prä- vention auch die Hygienemaßnah- men im Krankenhaus verstärkt wer- den müßten. Zu wenig qualifizierte Hygiene-Fachkräfte und zu wenig in Hygienefragen aus- und weitergebil- dete Fachkräfte würden im Kran- kenhaus beschäftigt und in den Stel- lenplänen berücksichtigt.I Infektionsrate von rund sechs Prozent
Schon beeilte sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Düsseldorf, konfrontiert mit publizi- tätsträchtigen Meldungen und For- derungen, nachzuweisen, daß die deutschen Krankenhäuser an der un- teren Grenze der international ausge- wiesenen Bandbreite von Krankeu- hausinfektionen lägen. Diese beträgt zur Zeit zwischen sechs und 15,5 Prozent, wie eine im Auftrag der DKG durchgeführte empirische Un-
tersuchung von Infratest Gesund- heitsforschung GmbH, München, zutage förderte. Immerhin: Während eines Aufenthaltes in Akutkrankeu- häusern erkranken Jahr für Jahr rund 500 000 bis 800 000 Patienten an Krankenhausinfektionen (hygie- nebedingte Hospitalisationen).
Im Jahr 1987- dem Jahr der Er- hebungen - waren es rund 700 000 Patienten, die sich eine Infektion während eines Krankenhausaufent- haltes zuzogen (von insgesamt 11,02 Millionen behandelten Fällen).
Demnach ergibt sich eine Infektions- rate von rund sechs Prozent. Die Gründe für die Infektionsrate (die sich auch mit den äußersten An- strengungen nicht auf Null drücken läßt): Zunahme der stationär be- handlungsbedürftigen Patienten mit geschwächter körpereigener Infek- tionsabwehr; Zunahme komplizier- ter, schwieriger und zeitaufwendiger Operationen auf Grund der Fort- schritte in der operativen Medizin;
vermehrte Anwendung komplizier- ter operativer und invasiver Maß- nahmen; Fortschreiten der Implan-
tations- und Explantations-Chirurgie
mit erhöhtem Infektionsrisiko; er- höhte Infektionsgefahren auch in primär "nichtoperativen" Fächern.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 (31) A-2943
I Vier Milliarden Mark Kosten
e
Obwohl es keine exakten Ko- stenrechnungen-weder gesamtwirt- schaftlich noch auf den einzelnen Krankenhausbetrieb bezogen - über die Kosten und den Nutzen von Hy- gienemaßnahmen gibt (von Ausnah- men einmal abgesehen), schätzt das Bundesarbeitsministerium, daß sich die Hygienemaßnahmen der Kran- kenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland jährlich mit rund einer Milliarde DM bis 1,5 Milliarden DM als Direktkosten niederschlagen.Rechnet man die Kosten infolge von Krankenhausinfektionen, also Hy- gienefehlern und nicht vermeidbaren Infektionen, hinzu, so addiert sich der Betrag gesamtwirtschaftlich auf rund vier Milliarden DM, die die Ko- sten träger (Länder/Krankenkassen und andere Kostenträger) stark "be- anspruchen". So jedenfalls die Rech- nung des Bundesarbeitsministeriums unter Hinweis auf eine frühere Ko- stenrechnung an den Universitätskli- niken Gießen. Diese Schätzung wird von den Ortskrankenkassen bestä- tigt.
Dr. Oldiges, der Geschäftsfüh- rer des AOK-Bundesverbandes, vor dem Krankenhaustag: Unterstellt man jährlich 500 000 bis 800 000 Pa- tienten, die an Krankenhausinfek- tionen erkranken, so muß mit ei- ner Verweildauer-Verlängerung um rund zehn Tage gerechnet werden.
Bei einem durchschnittlichen Pflege- satz von mindestens 250 DM täglich (im Durchschnitt aller vier Versor- gungsstufen) entstehen Mehrkosten in Höhe von rund zwei Milliarden DM (bei rund 8 Millionen Kranken- haustagen, die durch Krankenhaus- infektionen verursacht werden).
Mithin sind die Krankenhaushy- giene und der durch Hygienefehler bedingte Hospitalismus keine be- triebs- und gesamtwirtschaftlich zu vernachlässigende "Manövriermas- se". Ministerialdirektor Jung stellte fest: "Der relativ geringe Anteil der Hygienekosten am Gesamtbudget der gesetzlichen Krankenkassen - 134 Milliarden DM im Jahr 1988 - kann kein Grund dafür sein, diesen Kostenblock aus der Kostendis- kussion, den Rationalisierungs-
und Sparanstrengungen auszuklam- mern."
Das Krankenhausmanagement ebenso wie die Kostenträger und die Aufsichtsbehörden müßten ständig prüfen, ob die knappen finanziellen Mittel medizinisch wie ökonomisch optimal eingesetzt sind, ob das Ko- sten-Nutzen-Verhältnis stimmt, ob es verbesserungsbedürftig und -wür- dig ist.
Wie bei allen Präventions-, Si- cherheits- und Vorsorgemaßnahmen gibt es ein Kosten-Nutzen-Kalkül, das ein Nutzenoptimum signalisiert- so auch im Hygiene-Sektor.
..,.. Die Rechnungen von Hygie- ne-Experten, wie etwa von Prof. Dr.
med. Franz Daschner, Institut für Hygiene an der Universität Freiburg/
Brsg., sind eindeutig: Gelänge es, die Infektionsrate mit einem gezielten Hygiene-Programm um sechs Pro- zent zu senken, so trägt sich das Pro- gramm infolge der dadurch einge- sparten Kosten bereits von selbst ("Grenzrate des Investitionspro- gramms" bzw. break-even-point im Hygiene-Sektor). Würden die Kran- kenkassen darüber hinaus in ausrei- chendem Maß speziell ausgebildetes Hygiene-Fachpersonal finanzieren und über die Pflegesätze vorhalten, ließe sich die Infektionsrate sogar um 35 Prozent drücken!
Finanzierung
von Hygiene-Programmen
Diese Rechnung ist durch Dr.
Oldiges vom AOK-Bundesverband bestätigt worden: Unterstellt man ei- ne durchschnittliche Infektionsrate von (minimal) fünf Prozent und eine dadurch verlängerte Verweildauer von lediglich sieben Tagen (bei rund 40 000 DM Personalkosten pro 250 Betten; jährlich), bräuchte die Rate der Hospitalinfektionen lediglich um 19,3 Prozent gesenkt zu werden (das heißt von durchschnittlich fünf auf vier Prozent), um mit Hilfe der da- durch eingesparten Kosten das ge- samte Hygiene-Programm (Beschäf- tigung von Fachpersonal; Infektions- kontrolle und Sicherheitsvorkehrun- gen) zu finanzieren.
Die Krankenkassen bestreiten nicht, daß Präventions- und Hygie- A-2944 (32) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989
nemaßnahmen ebenso zur Kranken- hausleistungzählen wie die essentiell notwendigen medizinischen und pflegerischen Leistungen, also auch über die Pflegesätze finanziert wer- den müssen. Denn die Krankenkas- sen sind § 184 R VO gehalten, in den medizinisch indizierten Fällen statio- näre Krankenpflege zeitlich unbefri- stet zu gewährleisten und mit Hilfe der Solidarbeiträge der Versicherten zur Wiederherstellung der Gesund- heit der Patienten beizutragen. Um so mehr pochen die Krankenkassen darauf, daß die Krankenhausträger, das Management und die leitenden Kräfte ein notwendiges Mindestmaß an hygienischen Vorkehrungen tref- fen, um den Patienten einen "größt- möglichen Schutz vor Krankenhaus- infektionen" (Oldiges) zu bieten.
Für den Ortskrankenkassen-Spre- cher ist dies auch ein Gebot der Humanität. Denn hinter jedem Krankheitsfall und hinter jeder ver- längerten Liegezeit, die auf einen Hygienefehler zurückgeht, verberge sich ein menschliches Schicksal mit allen materiellen und immateriellen Imponderabilien.
Nach dem "Gesundheits-Re- formgesetz" vom 1. Januar 1989 hät- ten die Krankenkassen mehrere Möglichkeiten, um auf dem Hygiene- sektor zu intervenieren: Mit Hilfe von Transparenz- und Vergleichsli- sten für Krankenhäuser, bei denen das Leistungsspektrum ebenso wie die Liegedauer und die Pflegesätze übersichtlich zusammengeiaßt wer- den, könnten den Krankenkassen ebenso wie den einweisenden Kas- senärzten wichtige Hinweise über die medizinischen, pflegerischen und über die hygienischen Bedingungen gegeben werden. Zudem sei es mög- lich, die leitenden Kräfte der Klini- ken über "Öffnungs- und Experi- mentierklauseln" stärker am wirt- schaftlichen Erfolg der Kliniken zu beteiligen - oder sie im ungünstigen Fall den betriebswirtschaftliehen Mißerfolg spüren zu lassen. So auch im Hygienesektor. Dieses "Bonus- Malus-System" könne sowohl für ärztliche als auch für nichtärztliche leitende Kräfte zum Zuge kommen und "Wunder" bewirken, meinen die Beamten des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung. C>
Schützenhilfe bei den Anstren- gungen, die „Hygiene-Welt" in Ord- nung zu bringen, erhalten die Kran- kenkassen auch seitens des Bundes- arbeitsministeriums. Abteilungslei- ter Karl Jung nannte ein ganzes Maßnahmenbündel:
O Maßnahmen zur Verbesse- rung der Krankenhaushygiene soll- ten „integraler Bestandteil" einer qualitativ hochstehenden Leistungs- palette sein. Insofern müßten prä- ventive und klinikhygienische Maß- nahmen auch über die Pflegesätze fi- nanziert werden. Die Krankenkassen werden aufgerufen, erforderliche Stellen für Hygienefachkräfte in den Budgetverhandlungen zu akzeptie- ren und über die Pflegesätze zu be- zahlen. Schließlich habe der Patient einen Anspruch, daß „Schaden" von ihm abgewendet wird.
fp
Die Länder werden aufgeru- fen, die Fördermittel so zu bemes- sen, daß ausreichende funktionell- bauliche Maßnahmen im Hygiene- sektor ergriffen werden können.Werden die staatlichen Förderbeträ- ge wie bisher ausschließlich auf Re- paratur- und Renovierungsmaßnah- men beschränkt und wird der „Inve- stitionsstau" nicht zügig abgebaut, kommt auch der Hygienesektor zwangsläufig zu kurz.
O Der Umfang von Einzelmaß- nahmen sollte für jedes Kranken- haus „vor Ort" zwischen den Ver- handlungspartnern festgelegt wer- den. Allerdings, so stellte Karl Jung in Hannover fest, gebe es bislang kei- ne objektivierbaren und schlüssigen Kriterien, um das Optimum von kli- nikhygienischen Maßnahmen festzu- legen. Auch gebe es keine operatio- nalen Bewertungsregeln für das Ko- sten-Nutzen-Verhältnis von Hygie- ne-Maßnahmen (wiewohl einzelne Forschungsinstitute, etwa das der Universität Freiburg, Vorleistungen bereits erbracht haben).
• Aus der Sicht des Bundesar- beitsministeriums fehlen zudem ver- bindliche Vorschriften über An- spruch und Deckung der entstehen- den Kosten.
• In Anbetracht der knappen Ressourcen (Investitions- wie Be-
triebskosten) sollten strenge Effi- zienzkriterien zum Zuge kommen und überwacht werden. Erforderlich sei ein klinikhygienisches Gesamt- konzept, das nicht einzelne Glieder, sondern sämtliche Glieder der Hygie- nekette verstärkt.
• Allerdings müsse auch vor einer Überinvestition und einer übertriebenen, kostenaufwendigen
„Wegwerfmentalität" im Hygiene- sektor gewarnt werden (dies wurde auch von Prof. Daschner vor dem 15.
Deutschen Krankenhaustag bestä- tigt). Berechnungen zufolge sind 50 Prozent des Hausmülls in Kliniken recyclebar, so Daschner.
O Erforderlich sind aus der Sicht des Bundesarbeitsministeriums auch mehr Qualifikation und Kom- petenz sowie Entscheidungsvermö- gen im Hygienesektor. Eine gezielte, auch aus öffentlichen Mitteln zu för- dernde Forschung müsse darauf an- gelegt sein, Defizite im Hygienesek- tor aufzuzeigen und Abhilfemaßnah- men praxisgerecht zu entwickeln.
Schließlich sollten auch organisatori- sche Verfahren über den Einsatz von Hygienemaßnahmen im Kranken- haus entwickelt und einvernehmlich installiert werden.
• Übertriebene Anforderun- gen an Hygienemaßnahmen ohne Kalkulation der direkten und indi- rekten Kosten (Folgekosten) seien ebenso fehl am Platz wie nonchalan- te Untertreibungen und sträfliche Vernachlässigungen auf diesem Sek- tor. Überzogene Anforderungen er- zeugten erfahrungsgemäß eine „An- tihaltung der Finanziers".
• Nachdrücklich befürwortet das Bundesarbeitsministerium ver- bindliche Richtlinien auf dem Hygie- nesektor. Die von einer Arbeitsgrup- pe beim Bundesgesundheitsamt 1976 entwickelte „Richtlinie für die Er- kennung, Verhütung und Bekämp- fung von Krankenhausinfektionen"
sei weder up to date, noch sei sie all- gemeinverbindlich. Sie sei „kein ma- terielles Recht" und „keine Verwal- tungsanweisung mit Verbindlich- keitscharakter", so Jung.
Dieses „gesundheitspolitische Vakuum" müsse schleunigst beseitigt werden — auch im Sinne eines noch nicht total ökonomisierten Kranken- hausbetriebes! Dr. Harald Clade
Fortbildung zum Leitenden Notarzt
Nach einer „Pilotveranstaltung"
im Vorjahr wurde nun von der Aka- demie für ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Westfalen-Lippe in Zusammenarbeit mit dem Landes- verband Westfalen-Lippe des Deut- schen Roten Kreuzes (DRK) und dem DRK-Kreisverband Olpe, der Arbeitsgemeinschaft Notärzte NW, der Freiwilligen Feuerwehr Olpe, dem Rettungsdienst des Kreises Ol- pe und der Landesfeuerwehrschule in Münster das zweite Fortbildungs- seminar „Leitender Notarzt" erfolg- reich abgeschlossen. Über 60 erfah- rene Notärzte aus dem gesamten
KURZBERICHTE
Bundesgebiet absolvierten vom 11.
bis 14. August unter Leitung von DRK-Landesarzt Dr. med. Hans-Jo- achim Meyer (Olpe) und Dr. med.
Reinhard Hunold (Olpe) das 40stün- dige Fortbildungsprogramm entspre- chend den Empfehlungen der Bun- desärztekammer und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI).
Die Forderung nach einem Lei- tenden Notarzt, der bei Großscha- densereignissen mit vielen Verletz- ten die Koordination des medizini- schen Hilfseinsatzes übernimmt, wird nicht erst seit der Flugtag-Ka- tastrophe von Ramstein, die auch Gegenstand von Erfahrungsberich- ten im Rahmen des Seminares war, immer wieder von der Ärzteschaft erhoben. Das Fortbildungskonzept vermittelte die für eine Tätigkeit als Leitender Notarzt erforderlichen Qualifikationen. Die Seminarteil- nehmer erfuhren nicht nur Beson- derheiten der medizinischen Versor- gung beim Massenanfall von Ver- letzten; einsatztaktische Gesichts- punkte, Führungslehre und organi- satorische Fragen wurden ebenso angesprochen wie praktische und technische Fortbildung, zum Beispiel die funktechnische Koordination im Einsatz verbunden mit einer Funk-
I Wunschzettel
des Arbeitsministeriums
Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 (35) A-2947
