DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERI H
Stationäre Psychosomatik:
Luxus oder Notwendigkeit
Friedhelm Lamprecht
m Zuge der Strukturreform des Gesundheitswesens und der anstehenden Rentenre- form ist die Diskussion zwi- schen Krankenkassen, Ren- tenversicherungsträgern und Kran- kenhausträgern einerseits und zwi- schen Psychiatern und Vertretern der Psychosomatik und Psychothera- pie andererseits neu entbrannt. Daß es dabei auch um Marktverteilungs- kämpfe geht, ist offensichtlich; an- ders lassen sich die zum Teil unsach- lichen, einseitigen und taktisch zu- rechtgefeilten Argumente nicht er- klären, handelt es sich doch bei den im folgenden zitierten Experten um anerkannte Vertreter ihres Faches.
Die sichtbare Stoßrichtung ist eine zweifache: einmal von seiten der Psychiatrie, die die Psychosomatik zum Teil als „Edelpsychiatrie" be- zeichnet — nach dem Motto „gebt uns unsere Patienten wieder" —, und zum anderen von der universitären Psy- chosomatik. Diese hat zunehmend Schwierigkeiten, ihre Betten zu fül- len und damit ihre Stellenpläne zu halten, und sieht in den überregiona- len Fachkliniken eine Konkurrenz, die abzuwerten ein Teil der Macht- erhaltungsstrategie ist. Das ist ver- ständlich, sollte dann aber auch so benannt werden. Aufgrund des hier nur knappen zur Verfügung stehen- den Raumes muß ich mich auf eine Auswahl der Argumente beschrän- ken, was aber dennoch, so hoffe ich, die Diskussionspunkte verdeutlicht.
1 Auf Seite 565 der „Empfehlun- gen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch-psychosomati- schen Bereich" ist zu lesen: „Bemer- kenswert ist jedoch die hohe Anzahl dieser Einrichtungen (gemeint sind psychosomatische Kur- und Spezial- einrichtungen, Anm. des Verfassers)
in der Bundesrepublik, wobei noch eine steigende Tendenz zu verzeich- nen ist. Dies wirft natürlich die Fra- ge nach dem verifizierbaren Bedarf auf dieser Versorgungsebene auf.
Hierzu wie aber auch zur Effektivität dieser Anwendungen sind Angaben praktisch nicht verfügbar . . . die jet- zigen Kapazitäten erscheinen bei kri- tischer Betrachtung überzogen und insoweit volkswirtschaftlich bedenk- lich" (1).
0 In „Spektrum der Psychiatrie . und Nervenheilkunde" ist zu lesen: „Faktisch trifft es wohl zu, daß die meisten Patienten der psychoso- matischen Kliniken nicht psychoso- matisch krank im eigentlichen Sinne, sondern größtenteils Neurosepatien- ten sind". Und am Schluß des Arti- kels wird darauf hingewiesen, „daß die Bundesrepublik mit weniger als ein Prozent der Weltbevölkerung die Hälfte der psychosomatisch-psy- chotherapeutischen Betten be- treibt . ." (2).
3
In einer der letzten Ausgaben . des Deutschen Ärzteblattes wird behauptet: „Für neurotisch und psychosomatisch Kranke ist ein Überangebot an stationärer Behand- lung entstanden, das sich therapeu- tisch eher ungünstig auswirkt" (3).ad 1
Zunächst ist es bedauerlich, daß in der Expertenkommission keine Vertreter der Einrichtungen zu Wort kommen, die kritisiert werden. Der Vorwurf, verifizierbare Angaben zum Bedarf seien für den psychoso- matisch-psychotherapeutischen Be- reich nicht verfügbar, ist berechtigt.
Er trifft aber auch die meisten ande- ren medizinischen Disziplinen. Wie sonst erklären sich Belegquoten von
60 bis 70 Prozent in kommunalen, Krankenhäusern? Eine richtige Ver- sorgungsplanung muß von Präva- lenz- und Inzidenzraten bestimmter Krankheitsgruppen sowie von der demographischen Entwicklung aus- gehen.
Auf die Schwierigkeiten, brauchbare statistische Daten für die Zukunft zu gewinnen, hat Häfner (4) hingewiesen. In diese Statistiken ge- hen unter anderem ein: veränderte Diagnostiziergewohnheiten seitens des Arztes, ein angewachsenes fach- spezifisches Behandlungsangebot (welches zuvor unterversorgte oder fehlbehandelte Patienten anzieht), ein verändertes Risikoverhalten, ei- ne verlängerte Lebenserwartung (und, damit in Zusammenhang ste- hend, die Umkehr der Bevölkerungs- pyramide mit 24 Prozent über 65jäh- rigen im Jahre 2000 und 33 Prozent im Jahre 2030) sowie veränderte Umweltfaktoren. Alle diese Entwick- lungen sind für die Zukunft schwer zu erfassen, aber nicht nur im psychosomatisch-psychotherapeuti- schen Bereich. Daß auch durch die Zuwanderung — 1989 waren es über 700 000 — ein ganz anderes Gebilde entstehen kann, sei nur am Rande erwähnt.
Bei der Frage der Effektivität und auch der „Volkswirtschaftlich- keit" zeigt sich in den Empfehlungen der Expertenkommission eine ge- wollte oder, was noch schlimmer wä- re, eine unbeabsichtigte Vernachläs- sigung der relevanten Literatur. Ver- wiesen sei nur auf die Monographie
„Langzeiterfolge psychosomatischer Therapien" aus dem Jahre 1982 von Herrn Rohrmeier (5), und auf das wachsende Gebiet der Evaluations- forschung (6-9). In den vorliegenden Studien zeigt sich deutlich, daß es bei zwei Dritteln der meist als chro- nisch krank zu bezeichnenden Pa- tienten (45 Prozent länger als fünf Jahre krank, weitere 40 Prozent län- ger als zehn Jahre) durch die psycho- somatisch-psychotherapeutische Be- handlung zu einem deutlichen ko- stensparenden Effekt durch die Re- duzierung sogenannter kostenrele- vanter Variablen (Medikamenten- einnahme, Arztbesuche, Kranken- haustage, Krankschreibungstage) kommt, siehe auch Tabelle. Daneben A-1026 (52) Dt. Ärztebl. 87, Heft 13, 29. März 1990
Merkmal
Arztbesuche
Krankschreibungstage Krankenhaustage
Zeitraum A:
12 Monate vor Behandlung
3 012 10 863 2 255
Zeitraum B:
12 Monate nach Behandlung
2397 20
5688 47
908 59
219 156 175 Reduktion
um Tabelle: Kostenrelevante Faktoren ein Jahr vor und ein Jahr nach stationärer psychosomatischer Behandlung
Medikamente: 64% der Patienten, die vorher regelmäßig oder zeitwei- se Medikamente eingenommen haben, geben an, nach Entlassung weniger eingenommen zu haben.
zeigt sich die Effektivität der Be- handlung eindrucksvoll im subjekti- ven Urteil der Patienten sowie in der standardisierten Fremdbeurteilung.
In den ausgeführten Studien sind diese Effekte auch drei Jahre nach Behandlung noch nachweisbar, wenn auch mit einem geringen Abschwä- chungseffekt.
Wenn man bedenkt, daß Patien- ten mit psychosomatischen Erkran- kungen durch ausschließlich traditio- nell-medizinische Maßnahmen in der Regel in ihrer Krankheitskarrie- re gefördert werden und ein Behand- lungskarussell in Szene gesetzt wird, das letztlich ein Hauptfaktor des Ko- stenanstiegs im Gesundheitswesen ist, dann wird deutlich, daß eine Un- terbrechung dieses Behandlungska- russells nicht nur für den Patienten gut ist, sondern auch für die öffent- liche Hand. Übrigens haftet dem volkswirtschaftlichen Argument in diesem Zusammenhang etwas Un- redliches und aus ärztlicher Sicht äu- ßerst Fragwürdiges an. Die dahinter stehende politische Frage ist doch die, wieviel Prozent des Bruttosozial- produktes uns unser medizinisches Dienstleistungssystem wert ist, und wie diese Prozente verteilt werden.
Aus ärztlicher Sicht können wir auch andere unverzichtbare medizinische Errungenschaften — zum Beispiel Le- bertransplantationen oder Herzchir- urgie — nicht von einer volkswirt- schaftlichen Nutzenrechnung abhän- gig machen. Wir können auch nicht die absurde Frage stellen, was volks- wirtschaftlich effektiver sei: eine durch Herztransplantation erreichte Verlängerung der Überlebenszeit oder ein durch Psychotherapie ver- hinderter Suizid.
Bei dieser Diskussion muß man im Auge haben, daß es sich bei den Krankenhausbetten im psychosoma- tisch-psychotherapeutischen Bereich um 0,7 Prozent der in der Bundesre- publik vorhandenen Gesamtbetten- zahl von knapp 700 000 handelt, und weiterhin, daß für diese stationären Behandlungen weniger als ein halbes Prozent dessen ausgegeben wird, was sonst für stationäre Krankenhausbe- handlungen in der BRD aufgewen- det wird. Dieses halbe Prozent ver- ringert sich weiter, wenn man die öf- fentliche Bezuschussung kommuna-
ler Häuser und universitärer Ein- richtungen mit in Betracht zieht.
ad 2 und 3
Von den zirka 5000 Betten im psychosomatisch-psychotherapeuti- schen Fachgebiet gehören weniger als zehn Prozent zum universitären Bereich. Daß in diesem Bereich in bestimmten Abteilungen unter dem Etikett der Psychosomatik überwie- gend Psychoneurosen behandelt werden, ist nach meiner Einschät- zung richtig. Es trifft aber nicht zu für den Großteil der psychosoma- tisch-psychotherapeutisch arbeiten- den Spezialkliniken. Der Anteil der Patienten mit psychoneurotischen Störungen liegt in diesen Spezialein- richtungen lediglich bei 30 bis 40 Prozent wobei zu beachten ist, daß bei Psychoneurosen meistens eine psychophysiologische Begleitsympto- matik vorliegt.
Die psychosomatisch-psycho- therapeutische Behandlung ist pa- tientenbezogen, das heißt für die Indikation zu dieser Behandlung müssen über die Krankheitsdiagnose hinaus auch Persönlichkeitsfaktoren berücksichtigt werden. Eine Patien- tin etwa mit Mammaamputation und nachfolgenden Adaptationsschwie- rigkeiten kann sehr wohl von einer psychosomatisch-psychotherapeuti- schen Behandlung profitieren, ohne daß sich daraus eine generelle Indi- kation für Frauen mit Zustand nach Mammektomie ableiten würde.
Wenn es also darum geht, Co- ping-Mechanismen zu aktivieren, und wenn die somato-psychische Verursachungssequenz des gegen- wärtigen Leidens im Vordergrund steht, können zum Indikationsge- biet stationärer psychosomatisch- psychotherapeutischer Behandlung auch schwere körperliche Erkran- kungen gehören, wie Zustände nach Herzinfarkt, bei Anus praeter im Rahmen eines Morbus Crohn oder auch nach ablatio mammae, um nur einige Beispiele zu nennen. Ent- scheidend wird immer die Persön- lichkeit des betroffenen Patienten und die Einstellung zu seiner Er- krankung sein. Für die weiteren In- dikationen verweise ich auf geson- derte Literatur (10, 11).
Bezogen auf das scheinbare Mißverhältnis von Bettenzahl zum Prozentanteil der Weltbevölkerung, möchte ich mich Herrn Halhuber an- schließen, der sagt, „daß in Amerika und auch in anderen Staaten, die nicht unser Sozialversicherungssy- stem haben, ein Mangel relativ gut verwaltet wird" (12). Ob der in an- gelsächsischen Ländern übliche psy- chosomatische Liaison-Dienst das leistet und dem vergleichbar ist, was in stationären psychosomatisch-psy- chotherapeutischen Einrichtungen hierzulande geleistet wird, wage ich zu bezweifeln. Der Vorteil des psy- chosomatischen Liaison-Dienstes liegt in der Ausbreitung psychosoma- tischer Kompetenz innerhalb der einzelnen medizinischen Fachdiszi- plinen. Nach über vierjähriger Tätig- Dt. Ärztebl. 87, Heft 13, 29. März 1990 (55) A-1027
keit in den USA bezweifele ich aber, daß diese Behandlungen effektiver sind. Eines ist sicher, daß sie wesent- lich teurer sind und auch hier teurer wären, sollten wir hier eine ähnliche Entwicklung haben.
Dazu muß man wissen, daß die Tagessätze in den psychosomatisch- psychotherapeutisch arbeitenden Einrichtungen in der Regel mehr als 50 Prozent niedriger liegen als in entsprechenden universitären Abtei- lungen und 30 bis 40 Prozent niedri- ger als in kommunalen Häusern. Et- was, worum wir von anderen Län- dern beneidet werden, und was den Patienten und der öffentlichen Hand gut tut, als überflüssig zu bezeichnen („. . Überangebot . . ., das sich the- rapeutisch eher ungünstig aus- wirkt"), ist schlichtweg unvernünftig.
Ein Teil der Kritik ist insofern berechtigt, als unter dem Deckman- tel der Psychosomatik gerade in pri- vater Trägerschaft Kliniken existie- ren, die mit ein oder zwei Alibipsy- chologen vorgeben, Psychosomatik zu betreiben. Hier sind die Fachver- bände gefordert, für mehr Transpa- renz und Qualitätssicherung zu sor- gen. Das Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin hat hier mit dem Verzeichnis Psychosoma- tisch-psychotherapeutischer Einrich- tungen einen ersten Schritt getan (13). Auch könnte es entscheidende Verbesserungen insbesondere an den Übergängen innerhalb der Re- habilitationskette geben, das heißt von der vorstationären zur stationä- ren Diagnostik und Therapie und von der stationären zur nachstatio- nären Behandlung. Ein Problemfeld, das unter anderem bei dem Verband der Rentenversicherer dazu geführt hat, eine Rehabilitationskommission einzuberufen, die für jede medizini- sche Disziplin hier Verbesserungen für die 90er Jahre erarbeiten soll.
Die Kritiker der stationären psychosomatisch-psychotherapeuti- schen Behandlung gehen offensicht- lich noch von dem veralteten Begriff der psychosomatischen Erkrankung aus, wie er von Alexander für die be- rühmten „Chicago seven" in den 30er Jahren festgelegt wurde. Seit nunmehr fast zwanzig Jahren defi- niert sich die Psychosomatik aber nicht mehr über diese oder jene Er-
krankung, sondern über den Zugang zum Patienten.
In diesem Zusammenhang ist es bedeutsam zu sehen, daß wir uns auf dem Wege von einer Akutmedizin zur Rehabilitationsmedizin befin- den, was unter anderem mit der Ent- wicklung der oben erwähnten Bevöl- kerungspyramide zu tun hat. Der da- mit in Zusammenhang stehende Zu- wachs an chronischen Erkrankungen und an Multimorbidität kündigt sich schon jetzt an. Hier geht es häufig darum, das Eigenverantwortliche am Zustandekommen der Erkrankung sichtbar zu machen und entspre- chende Kurskorrekturen einzuleiten, ein Hauptaufgabengebiet der Psy- chosomatik. Der Mensch, der durch Einschränkung seiner Unabhängig- keit, seiner Beweglichkeit und seiner Phantasie in seinen privaten und be- ruflichen Möglichkeiten sowie in sei- nem sozialen Beziehungsnetz gestört ist, erfordert ein multiaxiales Be- handlungsmodell, welches den ver- schiedenen Entstehungsbedingun- gen von Krankheit Rechnung trägt.
Rehabilitation bedeutet somit im Doppelsinn des Wortes auch die Wiederherstellung von selbstver- antwortlicher Lebensführung und Selbstachtung. Daß dies durch das dichtere und komplexere Therapie- angebot einer stationären psychoso- matisch-psychotherapeutischen Be- handlung in wesentlich kürzerer Zeit zu erreichen ist als durch eine ambu- lante Therapie, sei hier, vor allem im Hinblick auf gefährdete Arbeitsplät- ze, noch einmal betont.
Für den Ausbau stationärer Be- handlung spricht auch, daß viele Pa- tienten mit psychosomatischen Stö- rungen nur über eine Kombination mehrerer Verfahren zu erreichen sind, wie sie sich ambulant nicht be- werkstelligen läßt. Es gibt also viele Anzeichen, die den Ausbau statio- närer psychosomatisch-psychothera- peutischer Einrichtungen notwendig machen. Dies wird von den Initiato- ren der Strukturreform im Gesund- heitswesen, zumindest auf regionaler Ebene, gewünscht, und es wird mit Hinblick auf die demographische Entwicklung für das Indikations- gebiet der bislang völlig unterent- wickelten Gerontopsychosomatik zwangsläufig der Fall sein.
Literatur
1. Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Ver- sorgung im psychiatrischen und psy- chotherapeutisch/psychosomatischen Be- reich. Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (Hrsg.) 1988, 565 2. Tölle, E.: Ein neuer Bettenberg? Spektrum
der Psychiatrie und Nervenheilkunde, Heft 3 (1988) 110-115
3. Tölle, R.: Psychiatrie in den vergangenen vier Jahrzehnten. Dt. Ärztebl. 86, Heft 18
(1989)
4. Häfner, H.: Sind psychische Krankheiten häufiger geworden? Der Nervenarzt 56 (1985) 120-133
5. Rohrmeier, F.: Langzeiterfolge psychoso- matischer Therapien. Lehr- und For- schungstexte Psychologie, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1982 6. Wittmann, W. W.: Evaluationsforschung.
Aufgaben, Probleme und Anwendungen.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo 1985
7. Kordy, H.; Senf, W.: Evaluationsforschung:
End- oder Anfangspunkt empirischer Er- gebnisforschung? In: F. Lamprecht (Hrsg.):
Spezialisierung und Integration in Psycho- somatik und Psychotherapie, Springer-Ver- lag Berlin Heidelberg 1987, 284-292 8. Lamprecht, F.; Schmidt, J.; Bernhard, P.:
Stationäre Psychotherapie: Kurz- und Lang- zeiteffekte. In: Quint, H. u. Janssen, P. L.
(Hrsg.): Psychotherapie in der psychosoma- tischen Medizin: Erfahrungen, Konzepte, Ergebnisse, Springer-Verlag Berlin 1987 9. Schmidt, J.; Lamprecht, F.; Bernhard, P.;
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In: Speidel, H. u. Strauß, B. (Hrsg.): Zu- kunftsaufgaben der psychosomatischen Me- dizin. Springer-Verlag Berlin 1989 10. Beese, F.: Was ist Psychotherapie? Vanden-
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Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988 12. Brief Halhuber, M. J. vom 16.8.1988 an
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13. Neun, H. (Hrsg.): Psychosomatische Ein- richtungen. Verlag für Medizinische Psy- chologie Göttingen 1987
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Friedhelm Lamprecht apl. Professor der
Freien Universität Berlin Klinikum Steglitz
Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie
Ärztlicher Direktor der Psychosomatischen Klinik Schömberg
Dr. Schröder-Weg 12 7542 Schömberg/Calw A-1028 (56) Dt. Ärztebl. 87, Heft 13, 29. März 1990
