des städtischen Klinikums Braunschweig gGmbH
Operative Behandlung komplexer C1/C2 Frakturen
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Muhannad Awak
aus Deirazzor/Syrien
Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum Wissenschaftliche Betreuung: Prof. Dr. med. Wolf Peter Sollmann
1. Referent: Prof. Dr. med. Nael Hawi
2. Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent Nils-Claudius Gellrich
Tag der mündlichen Prüfung: 23.10.2018
Prüfungsausschuss
Vorsitz : Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert 1. Prüfer: PD Dr. med. Christoph Schröder 2. Prüfer: PD Dr. med. Serghei Cebotari
a.p. anterior/posterior
Art. Arterie
C Cervikal
CT Computertomografie
HWS Halswirbelsäule
For. Foramen
MRT Magnetresonanztomografie
VA Arteria vertebralis
1. Einleitung 5
1.1 Zur Geschichte 5
1.2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit 9
1.3 Anatomie 10
1.4 Einteilung der C1 und C2 Frakturen 18
1.5 Epidemiologie 25
2. Patienten und Methoden 26
3. Ergebnisse 29
4. Diskussion 64
5. Zusammenfassung 71
6. Literaturverzeichnis 73
7. Anhang 79
8. Danksagung 82
9. Lebenslauf 83
10. Erklärung 84
Die operative Behandlung der C1 und C2 Frakturen reicht bis in das Jahr 1910 zu- rück: Mixter und Osgood benutzten einen Seidenfaden, um den Atlasbogen mit dem Processus spinosus des C1 und C2 zu verbinden [2]. Gallie veröffentlichte bereits 1939 eine operative Methode zum Verdrahten des Processus spinosus des Axis und des Atlasbogens durch einen Metalldraht [3]. Diese Methode wurde 1978 durch Brooks und Jenkins variiert [4]. Eine weitere veränderte Technik der dorsalen Ver- drahtung wurden 1991 durch Dickmann und Sonntag veröffentlicht [5]. Holness et al.
veröffentlichte 1984 eine posteriore Fusion des C1 und C2 durch einen interlaminä- ren Haken [6]. Die Versorgung durch Massa lateralis Schrauben von C1 und Pedi- kelschrauben von C2 wurde durch Goel bereits in den 1980ern beschrieben [7, 8]
und durch verschiedene Autoren variiert [9].
Die ventrale Densverschraubung ist die beste operative Methode bei horizontal oder schräg verlaufenden Frakturlinien und intaktem Ligamentum transversum [10-13].
Hier liegen die Fusionsraten bei Typ 2 Fraktur bis zu 89% und bei Typ 3 Frakturen bis zu 100% [14]. Eine ähnliche Fusionsrate haben 1 oder 2 Densschrauben (81%
vs. 85%) [15]. Eine Versorgung innerhalb von 6 Monaten nach Trauma zeigt eine wesentlich höhere Fusionsrate im Vergleich zu einer Versorgung nach 18 Monaten (88% vs. 25%) [16].
Neben der operativen Versorgung der Frakturen gibt es natürlich auch die konserva- tiven Behandlungsmöglichkeiten. Hier sind die Crutchfield-Extension im Liegen, der Halo-Fixateur und der Minerva-Gips zu nennen, das in der Vergangenheit häufig zum Einsatz kam.
Abb. 2: Komplexe Pathologien der oberen cervikalen Halswirbelsäule
Abb. 3: Postop. Röntgen nach ventraler Densverschraubung sagittal
Abb. 5: Verschiedene OP-Methoden zur dorsalen Fusion C1/2
1.2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit
Neben den klassischen Densfrakturen, die in der Regel mit gutem funktionellem und radiologischem Ergebnis verschraubt werden können, sieht man immer wieder kom- plexe Frakturen. Diese können durch Anomalien (Os odontoideum), Tumoren oder Osteoporose bei älteren Patienten, bei denen zusätzlich zur Densfraktur Bogen- oder Gelenkfrakturen, Bandverletzungen oder Risikofaktoren bezüglich der Knochenhei- lung vorliegen, verkompliziert werden. Für diese komplexen und potenziell lebensbe- drohlichen Verletzungen gibt es keine einheitlichen Empfehlungen und eine Vielfalt an konservativen und operativen Behandlungsoptionen. Durch Entwicklung neuer Implantate in den vergangenen 20 Jahren haben wir in unserer Klinik Erfahrungen mit speziellen instrumentierten Fusionstechniken, zum Teil kombiniert dorsal, ventral und transoral, sammeln können. Die vorliegende Arbeit soll 62 Fälle komplexer Atlas- und Densfrakturen von 1996 bis 2016, die im Klinikum Braunschweig operiert wur- den, aufarbeiten und die Ergebnisse und Komplikationen analysieren. Hierbei soll die Ausheilung bei verschiedenen Fraktur- und Fusionsraten analysiert werden. Zusätz- lich sollen die Risikofaktoren und Komplikationen der verschiedenen Frakturformen und deren operative Versorgung dargestellt werden. Weiterhin sollen die Indikation für die verschiedenen Zugänge (ventral, dorsal oder kombiniert) in ihrer klinischen Relevanz erörtert werden.
1.3 Anatomie
Der Name Atlas stammt aus der griechischen Mythologie. Dieser war ein Titan, der das Himmelsgewölbe am westlichsten Punkt der Welt stützte. Beim Titanenkampf gegen die Olympier standen Atlas und sein Bruder Menoitios auf der Verliererseite.
Aufgrund ihrer Loyalität zu Kronos wurden beide von Zeus bestraft. Zur Strafe muss- te Atlas am westlichen Rand der Erde stehen und dort den Himmel stemmen (Abb.
6) [17].
Abb. 6: Griechische Briefmarke aus dem Jahr 1973, die Atlas (links) zeigt, der von Zeus bestraft wur- de, rechts Prometheus.
Die Halswirbelsäule besteht aus 7 Wirbeln. Atlas und Axis bilden die obersten Hals- wirbel und ermöglichen durch ihre gelenkigen Eigenschaften ein Bewegungsausmaß in drei Ebenen. Die anatomische Besonderheit des Atlas ist, dass er keinen Wirbel- körper besitzt. An dieser Stelle befindet sich ein Bogen (Arcus anterior), der nach ventral ein Tuberculum anterius und nach dorsal das Tuberculum posterius bildet. An der Innenseite des Tuberculum anterius befindet sich die Fovea dentis mit der Ge- lenkfläche für den Zahn des Dens. Die Verbindung des Arcus anterius und posterius wird durch die Massa lateralis gebildet. An der Innenfläche der Massa lateralis liegt ein Tuberkulum, an dem die Fasern des Ligamentum transversum atlantis ansetzen.
Die nach cranial gerichteten Gelenkflächen aus den Massa laterales gehen mit den Facies articulares superiores eine Gelenkverbindung mit dem Hinterhauptsbein ein und bilden das obere Kopfgelenk (Articulatio atlantooccipitalis). Nach kaudal hin bil- den die Facies articulares inferiores des Atlas eine Gelenkfläche mit den Facies arti- culares superiores des Axis und bilden das untere Kopfgelenk (Articularis atlantoa- xialis). Die Querfortsätze (Processus transversus) gehen nach lateral aus den Massa laterales hervor. Innerhalb der Processi transversi befindet sich das Foramen trans- versarium. Durch diesen Kanal verlaufen die Arteriae vertebrales (Canalis arteriae vertebralis) Sie ziehen über den Sulcus arteriae vertebralis in das Hinterhaupt und bilden schließlich im Cranium die Arteria basilaris [18].
Abb. 7: Atlas: Ansicht von kaudal
Abb. 8: Atlas: Ansicht von kranial
Der Corpus vertebrae des Axis bildet im cranialen Anteil eine Spitze aus (Dens axis), die im ventralen Anteil mit der Facies articularis anterior eine Gelenkverbindung über die Fovea dentis mit dem Atlas eingeht. Im posterioren Anteil des Dens axis befindet sich die Facies articularis posterior, an der das Ligamentum transversum atlantis an- setzt und eine Dislokation verhindert. Die Apex dentis ragt in der seitlichen Röntgen- aufnahme aus dem Atlas heraus. Die Verbindung vom Corpus vertebrae zum Arcus vertebrae wird an den Seiten durch den Pediculus arcus vertebrae gebildet. Weiter nach lateral ziehen die Querfortsätze (Processi transversi). Nach dorsal verbinden sich die beiden Wirbelbögen (Arcus vertebrae) zum Processus spinosus. Der Pro- cessus articularis inferior bildet schließlich mit dem 3. Halswirbel eine Gelenkverbin- dung [18].
Abb. 9: Axis: Ansicht von ventral
Abb. 10: Axis: Ansicht von dorso-kranial
Abb. 11: Obere HWS: Ansicht von dorso-kranial
Die Artikulationsfläche des Dens als Drehgelenk wird durch mehere Bänder gesi- chert. Besonders stabil ist das Ligamentum transversum atlantis, das craniale Faser- züge zum Hinterhauptbein (fasciculus longitudinalis superior) und caudale Faserzüge zum Corpus vertebrae des Axis (Fasciculus longitudinalis inferior) ausbildet. Diese Längszüge bilden zusammen das Ligamentum cruciforme atlantis. Sie verhindern die Bewegung des Axis in den Wirbelkanal. Die Hemmung der Drehung und Seitneigung des Kopfes wird durch die Ligamenta alaria gebildet. Diese gehen von der Seite des Dens aus und ziehen zu den Seitenrändern des Hinterhauptlochs (Foramen mag- num) und den Massae laterales des Axis. Von der Apex dentis zieht das Ligamentum apicis dentis Atlas zum Foramen magnum. Das Ligamentum cruciforme, die Liga- menta alaria und das Ligamentum apicis dentis werden von der Membrana tectoria bedeckt, das in das Ligamentum longitudinale posterius übergeht. Die Verbindung vom Schädel mit dem Atlas von ventral wird durch die Membrana atlanto-occipitalis anterior hergestellt, die in das Ligamentum longitudinale anterior übergeht. Diese
Abb. 12: Obere HWS: Ansicht von dorso-kranial (Wirbelbögen entfernt).
Abb. 13: Obere HWS: Ansicht von dorsal
Das Bewegungsausmaß der oberen Halswirbelsäule (HWS) kann nur im Zusam- menspiel mit dem oberen und unteren Kopfgelenk erreicht werden. Es sind Sagittalflexion, Lateralflexion und Rotation möglich. Die Sagittalflexion (Vor- und Rückbeugung) erreicht ein Ausmaß von 20 bis 35°. Die Lateralflexion (Seitwärtsnei-
1.4 Einteilung der C1 und C2 Frakturen
Es gibt viele verschiedene Einteilungsmöglichkeiten der C1- und C2-Frakturen. Eine der ältesten Klassifikationen der atlanto-axialen Dislokation ist nach Jefferson [19].
Diese Klassifikation unterscheidet eine translatorische, eine kraniale und eine dorsa- le Dislokation. Bei der translatorischen Dislokation kommt es zu einer Zerreißung bzw. zu einem knöchernen Ausriss des Ligamentum transversum. Die Distanz zum vorderen Atlasbogen beträgt bei Erwachsenen mehr als 3mm, bei Kindern mehr als 4mm. Die kraniale Dislokation ist extrem selten und kann leicht übersehen werden, wenn sie sich spontan reponiert.
Abb. 14: Einteilung der atlanto-axialen Dislokation nach Jefferson [4], oben translatorische Disloka- tion, mitte kraniale Dislokation, unten dorsale Dislokation (Mit freundlicher Genehmigung aus: Hölper, Eichler, Kompendium Neuro- und Wirbelsäulenchirurgie , ProInn Verlag, 3. Auflage, 2012 [20]) .
Fielding und Hawkins [21, 22] haben die Jefferson Einteilung bezüglich der rotatori- schen atlanto-axialen Dislokation erweitert. Hier werden 4 Typen unterschieden:
Typ 1: Fixierte Rotation ohne eine Ventralgleiten bei intaktem Ligamentum trans- versum atlantis.
Typ 2: Fixierte Rotation mit Ventralgleiten von 3 bis 5 mm bei rupturiertem Ligamen- tum transversum.
Typ 3: Fixierte Rotation mit Ventralgleiten über 5mm.
Typ 4: Fixierte Rotation mit Dorsalverlagerung des Atlas über der Axis, zusätzlich dorsale Dislokation bei fehlendem oder insuffizient angelegtem Dens axis.
Abb. 15: Einteilung der rotatorischen atlanto-axialen Dislokation nach Fielding und Hawkins [21, 22], Typ 1 bis 4 (Mit freundlicher Genehmigung aus: Hölper, Eichler, Kompendium Neuro- und Wirbelsäu- lenchirurgie, ProInn Verlag, 3. Auflage, 2012 [20]) .
Eine sehr weit verbreitete Einteilung der traumatischen Spondylolisthese des Axis (auch Hangman Fracture genannt) ist die nach Effendi [23]. Die Klassifikation unter- scheidet drei Frakturformen der Bögen in Zusammenhang des Unfallmechanismus:
Typ 1: Isolierter Haarriss des Bogens C1 mit minimaler Dislokation des Wirbelkörpers des C2 mit Hyperextension.
Typ 2: Bogenfraktur mit Dislokation des vorderen Segmentes, Ruptur der Bandscheibe C2/3 und Hyperextension.
Typ 3: Wie Typ 2, zusätzlich verhakte Luxation C2/3 mit nach ventral flektiertem Wirbelkörper.
Levine und Edwards [24] haben die Klassifikation nach Effendi weiter modifiziert, in dem eine zusätzliche Einteilung (Typ 2A) basierend auf den Unfallmechanismus durch Flexion-Distraktion erweitert wurde. Typ 2A beschreibt eine Fraktur mit einer leichten Dislokation C2/3 jedoch schweren Angulation durch eine Flexion-Distraktion.
Abb. 16: Einteilung der traumatischen Spondylolisthese der Axis nach Levine und Edwards [24],Typ 1, Typ 2/2a, Typ 3 und Typ 4 (Mit freundlicher Genehmigung aus: Hölper, Eichler, Kompendium Neu- ro- und Wirbelsäulenchirurgie , ProInn Verlag, 3. Auflage, 2012 [20])
Die am häufigsten verwendete Einteilung erfolgt nach Francis et al. [25]. Diese Klassifikation beinhaltet fünf Schweregrade der C2-Bogenfraktur aufsteigend nach Dislokation und Schwere der Verletzung:
Grad 1:
Fraktur mit Dislokation von 0 bis 3,5mm und/oder C2/3 Angulation <11°.
Grad 2:
Fraktur mit Dislokation von weniger als 3,5mm und einer Angulation >11°.
Grad 3:
Fraktur mit Dislokation von mehr als 3,5mm aber weniger als die Hälfte der Weite C3 und einer Angulation <11°.
Grad 4:
Fraktur mit Dislokation von mehr als 3,5mm aber weniger als die Hälfte der Weite C3 und einer Angulation >11°.
Grad 5:
Fraktur mit einer kompletten C2/3 Dislokation.
Die häufigste Einteilung der Densfrakturen erfolgt nach Anderson und D´Alonzo [26]. Die Autoren unterscheiden drei Frakturen des C2, die nach dem Verlauf der Frakturlinie eingeteilt wird.
Typ 1: Schräg verlaufende Densspitzenfraktur.
Typ 2: Fraktur im Übergangsbereich von Dens zum Corpus.
Typ 3: In den Corpus axis ziehende Fraktur.
Abb. 17: Fraktureinteilung des Dens nach Anderson/D´Alonzo, Typ 1,2 und 3 Fraktur).
Eysel und Roosen [27] haben diese Einteilung erweitert. Hier wurde die Typ 2 Frak- tur in drei Untersegmente klassifiziert. Die Frakturlinie verläuft beim Typ 2a horizon- tal, Typ 2b von ventral nach dorsal nach schräg unten und im Typ 2c von ventral nach dorsal nach schräg oben.
Abb. 18: Fraktureinteilung des Dens (Typ 2a,b,c nach Eysel/Roosen [27] (Mit freundlicher Genehmi- gung aus: Hölper, Eichler, Kompendium Neuro- und Wirbelsäulenchirurgie , ProInn Verlag, 3. Auflage, 2012 [20]) .
1.5 Epidemiologie
Frakturen des C2 betreffen 10 bis 15% aller Frakturen der Halswirbelsäule [28, 29].
Bei den Densfrakturen beträgt die Inzidenz der Typ 1 Fraktur 4%, der Typ 2 Fraktur 65% und der Typ 3 Fraktur 31% [26]. Typ 2 Frakturen sind instabil und mit einer 6%igen Morbidität und Mortalität verbunden [30, 31]. Bei instabilen Densfrakturen, die nicht operativ behandelt wurden, steigt die Rate der nicht fusionierten Frakturen und somit das Risiko einer Pseudarthrose, die meist bereits nach 6 Wochen zu er- kennen sind [28]. Die Inzidenz für die Typ 1 Fraktur nach Effendi beträgt 65%, für die Typ 2 Fraktur 28% und für die Typ 3 Fraktur 7% [23]. Die Pseudarthroserate bei nicht operierten Patienten, die mit einem Halo Fixateur behandelt wurden, ist altersabhän- gig. Bei Patienten über 65 Jahren beträgt die Pseudarthroserate 21% und bei unter 65 Jahren 2%. Ein höheres Alter ist mit einem schlechteren Ergebnis vergesellschaf- tet [32]. Unabhängig vom Alter der Patienten liegt die Fusionsrate bei konservativ mit Halo behandelten bei Typ 2 und 3 Fraktur 86%. In 65% der Fälle liegt hier nach ei- nem Jahr eine komplette Remission der Symptome vor [33].
2. Patienten und Methoden
Die vorliegende Arbeit soll die operative Versorgung der komplexen C1/2-Frakturen, die in der neurochirurgischen Abteilung des Klinikums Braunschweig behandelt wur- den, analysieren. Der Beobachtungszeitraum reicht von Juni 1996 bis Oktober 2016.
Die Arbeit stützt sich auf die entsprechenden Patientenakten, deren OP-Berichte, Röntgen-Aufnahmen, CT-Aufnahmen, MRT-Aufnahmen, sowie den ambulanten Nachuntersuchungen.
2.1 Einschlusskriterien
Alle Patienten, die aufgrund einer komplexen Dens- und/oder Axisfraktur in der neu- rochirurgischen Abteilung im Klinikum Braunschweig operativ behandelt wurden, wurden in die vorliegende Studie eingeschlossen.
2.2 Ausschlusskriterien
Alle Patienten, die aufgrund einer einfachen oder auch komplexen Dens- und/oder Axisfraktur in der neurochirurgischen Abteilung im Klinikum Braunschweig konserva- tiv behandelt wurden, wurden aus der vorliegenden Studie ausgeschlossen.
2.3 Methoden
Die operative Versorgung der vorliegenden Verletzung erfolgte durch verschiedene OP-Techniken, je nach Verletzungsmuster. Zum einen wurde der klassische anterio- re Zugang (retropharyngeal) verwendet und je nach Größe des Dens 1 oder 2 Schrauben eingesetzt. Bei Osteoporose oder begleitenden C1/2 Frakturen führten wir zusätzlich eine ventrale transartikuläre C1/2 Verschraubung nach Barbour [34]
durch. Eine dorsale Fusion bei komplexen Frakturen ist notwendig, wenn die ventra- len Schrauben nicht sicher halten. Bei Stabilisierung von dorsal wurde der mediane dorsale Zugang gewählt, je nach Anatomie durch Pedikel, Massa lateralis oder tran- sartikuläre Schrauben. In einigen Fällen wurde die dorsale Fusion mit Hilfe eines O- lerud-Fixateur durchgeführt [35]. Weitere operative Techniken sind die Fusion nach Magerl und Gallie [36, 20] sowie nach Roosen [37]. Bei ventraler Raumforderung durch Tumor, Fragmente oder raumfordernden Pseudarthrosen wurde eine transora- le Resektion und eine dorsalen Verschraubung durchgeführt. Bei einem kombinierten Eingriff wurde zuerst von ventral operiert bzw. dekomprmiert (bei Tumoren, Osteoly- sen, Pseudarthrosen) und anschließend von dorsal stabilisert.
Ein Halo-Fixateur wurde drei Fällen angelegt.
Bei Ausbildung von Pseudarthrosen, wurde in fünf Fällen anschließend auf ein ope- ratives Verfahren umgestiegen.
Bei den in der vorliegenden Arbeit eingeschlossenen Patienten wurde der Unfallme- chanismus und die Latenz vom Unfallzeitpunkt bis zur OP erfasst. Vorerkrankungen spielen hinsichtlich des Outcomes eine entscheidende Rolle. Es soll insbesondere auf die Ergebnisse verschiedener Operationstechniken und die ggf. entstandenen Komplikationen eingegangen werden. Der prae- und postoperative Verlauf wurde mittels eines konventionellen Röntgens, Computertomografie (CT) und Kernspinto- mografie (MRT) kontrolliert. Klinische und radiologische Nachuntersuchungen erfolg- ten 1 oche, 6 Wochen, 6 und 12 Monate nach der Operation. Das Outcome wurde hinsichtlich des neurologischen Status, der Mobilität und der radiologischen Durch- bauung dokumentiert.
Grad der Behinderung:
Für die Festlegung des Ausmaßes der Behinderung eines Patienten nach einer hochzervikalen Wirbelsäulenverletzung und Fusionsoperation erscheint die modifi- zierte Rankin-Skala besonders geeignet. Diese unterscheidet den Bereich von voll- ständiger Gesundheit bis zum Tod in folgender Abstufung:
Tab. 1: Einteilung Grad der Behinderung
Grad 0 Keine Symptome
Grad 1 Keine relevante Beeinträchtigung.
Kann trotz gewisser Symtome Alltagsaktivitäten verrichten Grad 2 Leichte Beeinträchtigung.
Kann sich ohne Hilfe selbst versorgen, ist aber im Alltag eingeschränkt Grad 3 Mittelschwere Beeinträchtigung.
Benötigt Hilfe im Alltag, kann aber ohne Hilfe gehen Grad 4 Höhergradige Beeinträchtigung.
Benötigt Hilfe bei der Körperpflege, kann nicht ohne Hilfe gehen Grad 5 Bettlägerig, inkontinent.
Benötigt ständig pflegerische Hilfe
Grad 6 Tod aufgrund hoher Querschnittslähmung/Komplikation
Schmerzen:
Bei der Angabe von Schmerzen wurde folgende Skalierung vorgenommen:
Tab. 2: Einteilung der Schmerzstufen
Bewegungseinschränkung:
Die Bewegungseinschränkung wurde wie folgt eingeteilt:
Tab. 3: Grad der Bewegungseinschränkung
0 Keine Bewegungseinschränkung
1 Bewegungseinschränkung, geringer als 20 Grad 2 Bewegungseinschränkung, geringer als 45 Grad 3 Bewegungseinschränkung, geringer als 70 Grad 4 Bewegungseinschränkung, 70 bis 90 Grad
Stabilität:
Bei der Stabilität wurden drei Grade unterteilt:
Tab. 4: Grad der Stabilität
Grad 1 Stabile Fusion
Grad 2 Mobilität von 1 bis 2 mm Grad 3 Mobilität von 3 mm und mehr
In 16 Fällen wurden Typ 2 Frakturen nach Anderson behandelt, davon hatten 11 Pseudarthrosen und 5 Osteolysen durch Tumoren, in einem Fall eine Typ 3 Fraktur.
Komplexere Frakturformen mit Beteiligung des C1 und C2 wurden in 14 Fällen be- handelt. Eine Densfraktur mit Beteiligung des Bogens und des Gelenkes wurden in drei Fällen behandelt. Drei Patienten hatten ein Os odontoideum als kongenitale Anomalie. Eine Pseudoarthrose wurde in elf Fällen behandelt. Entzündliche Erkran- kungsbilder, wie rheumatoide Arthritis, die eine Destruktion des Dens verursacht hat- ten, wurden in vier Fällen operiert. In einem Fall wurde eine Gelenkfraktur des C1 operativ behandelt. C2/3 Luxationen wurden in zwei und C0/C1 Dislokationen wur- den jeweils in zwei Fällen behandelt. 23 Patienten wiesen eine gravierende Osteopo- rose auf. Tumore wurden in sechs Fällen operativ und Radioonkologisch behandelt.
Tab. 6: Frakturformen und -verteilung
Frakturformen Patientenzahl
Densfraktur Typ 2 nach Anderson 16
Densfraktur Typ 3 nach Anderson 1
Densfraktur plus Atlasfraktur 14
Os odontoideum 3
Pseudarthrose 11
Rheumatoide Arthritis 4
Tumoröse Osteolyse C2 5
Densfraktur mit Bogen- und Gelenkfrak- tur C1/2
3
Gelenkfraktur C1 1
Komplexe Mehretagen-HWS Fraktur mit Densbeteiligung
3
C2/3 Luxation 2
C0/1 Dislokation 2
Densfraktur und Meningeom des Clivus 1
Osteoporose 23
Tumor 5
Je nach Verletzungsmuster wurden verschiedene operative Techniken angewandt.
Der Dens wurde in 18 Fällen von ventral verschraubt. In acht Fällen wurde die Dens- verschraubung mit transartikulären C1/2-Schrauben nach Barbour kombiniert. Eine Olerud-Klammer in Kombination mit einer dorsalen transartikulären C1/2- Verschraubung wurde in 19 Fällen durchgeführt. In vier Fällen wurde ein Olerud Sys- tem von C0 bis 5 implantiert. Pedikelschrauben in Kombination mit einem Vertex- oder Olerud-System wurden in fünf Fällen verwendet. In drei Fällen wurde ein dorso- ventraler Zugang mit der Anlage eines Halo kombiniert. Eine Tumorresektion mit an- schließender Vertebroplastie wurde in vier Fällen durchgeführt. In fünf Fällen wurden eine transorale Resektion mit anschließender dorsaler C1/2 Fusion durchgeführt.
Eine C1/2 Gelenkfraktur wurde mittels transoraler Schraube operativ behandelt. Die OP-Technik nach Magerl wurde in 3 Fällen, nach Gallie in einem Fall durchgeführt.
Tab. 7: Operative Techniken und Therapie
OP-Methode Patientenzahl
C2-Schraube (Böhler) 18
C2-Triple-Schraube (Barbour) 8
C1/2 Olerud-Fixateur, Vertex 19
C0-5 Olerud 4
C1/2 Pedikelschraube, Vertex, Olerud 5
Dorsoventraler Zugang, Halo 3
Vertebroplastie und Tumorresektion 4
Transorale Resektion der Pseudarthrose und dorsale C1/2 Fusion
5
Transorale Schraube C1 1
Magerl plus Kabeldraht 3
Gallie-Fusion 1
Die verschiedenen Frakturformen wurden bezüglich der Geschlechterverteilung un- terteilt. Hier zeigten sich bei den Anderson Verletzungen 7 männliche und 16 weibli- che Patienten. Bei der Jefferson Verletzung fanden sich 3 männliche und 7 weibliche Patienten. Eine Pseudarthrose zeigten 5 männliche und 7 weibliche Patienten. Eine Osteolyse hatten 5 weibliche und 1 männlicher Patient. Ein Clivusmenigeom als Ur-
Tab. 8: Geschlechtsverteilung
n=62 Männlich Weiblich
Anderson 7 16
Jefferson 3 7
Pseudarthrose 5 7
Osteolyse (Metastase) 1 5
Clivusmeningeom 0 1
Komplexe Frakturen über mehrere Etagen
6 4
Gesamt 20 42
Bei den Ergebnissen soll der Grad der Behinderung nach der Operation, das Aus- maß von Schmerzen und Bewegungseinschränkungen sowie die Stabilität der Durchbauung erfasst werden. Hierbei wird zwischen den verschiedenen Behand- lungsmethoden, dem rein ventralen Vorgehen, der dorsalen Stabilisierung und den kombinierten ventro-dorsalen Eingriffen unterschieden.
Grad der Behinderung:
Für die Festlegung des Ausmaßes der Behinderung eines Patienten nach einer hochzervikalen Wirbelsäulenverletzung und Fusionsoperation erscheint die modifi- zierte Rankin-Skala besonders geeignet. Diese unterscheidet den Bereich von voll- ständiger Gesundheit bis zum Tod.
Nach der modifizierten Rankin-Skala waren 14,5 % (9 Patienten) der 62 Patienten postoperativ vollständig beschwerdefrei, 32,3 % (20 Patienten) nur minimal beein- trächtigt und 24,2 % (15 Patienten) in der Lage sich ohne Hilfe zu versorgen. Insge- samt können sich 71,0 % der Patienten mit mäßigen Restbeschwerden selbst ver- sorgen. 16,1 % (10) der Patienten sind auf Unterstützung angewiesen, können aber ohne Hilfe gehen. 8,1% (5 Patienten) sind höhergradig behindert und auf Hilfe bei der Körperpflege angewiesen, 3,2 % (2) sind bettlägerig und eine Patientin, entspre- chend 1,6 % (1 Patient) verstarb im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung an respiratorischer Insuffizienz. Vergleicht man die drei Patientengruppen, so findet man bei den kombinierten dorso-ventralen Eingriffen keinen völlig beschwerdefreien und mehr stärker beeinträchtigte Patienten. Bei den rein ventralen Eingriffen ist der Anteil der minimal beeinträchtigten Patienten am höchsten, hier finden wir aber auch zwei schwerbehinderte und die verstorbene Patientin. Bei den rein dorsalen Eingrif- fen sind drei Patienten auf pflegerische Unterstützung und Gehhilfe angewiesen, die anderen 16 Patienten kommen mit geringer oder gar keiner Unterstützung zurecht.
dings mit kurzzeitiger Tamponade und Kompression der Arteria vertebralis ohne Fol- geschäden zu beherrschen. Typische Komplikationen des ventralen Zugangs sind Heiserkeit in einem Fall und Schluckstörungen in zwei Fällen. Ein Patient durchlief ein ausgeprägtes hirnorganisches Psychosyndrom.
Tab. 9: Auswertung nach mod. Rankin-Skala, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Stabilität
---
Auswertung Alle C1/2
---
n= 62 Grad n %
__________________________________________________________________________
Mod. Rankin- Skala 0 9 14,5
1 20 32,3
2 15 24,2
3 10 16,1
4 5 8,1
5 2 3,2
6 1 1,6
__________________________________________________________________________
Schmerzen keine 0 32 51,6
leicht 1 28 45,1
stark 2 2 3,2
intolerabel 3 0 0
__________________________________________________________________________
Bewegungseinschränkung
keine 0 9 14,5
< 20 ° 1 11 17,7
< 45 ° 2 13 21,0
< 70 ° 3 21 33,9
> 70°- 90 ° 4 8 12,9
Stabilität
Stabile Fusion 1 50 80,7
≤ 2 mm mobil 2 10 16,1
≥ 3 mm mobil 3 2 3,2
Implantatlockerung 4 4 6,5
Tab. 10: Auswertung nach mod. Rankin-Skala, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Stabilität nach ventralem, dorsalem und kombiniertem Eingriff
Auswertung ventral dorsal kombinierte
n= 29 n=19 n=14
Mod. Rankin-Skala 0 6 3 0
1 7 8 5
2 7 4 3 3 6 1 3 4 1 3 2 5 1 0 1 6 1 0 0
Schmerzen
keine 0 17 7 8
leicht 1 11 11 6
stark 2 1 1 0 intolerabel 3 0 0 0
Bewegungseinschränkung
keine 0 7 2 0
< 20 ° 1 9 2 0
< 45° 2 8 3 2
< 70° 3 5 8 8 >70°- 90° 4 0 4 4
Stabilität
Stabile Fusion 1 19 17 14
≤ 2 mm mobil 2 8 2 0
≥ 3 mm mobil 3 2 0 0
Implantatlockerung 4 0 0 0
Fallbeispiel 1:
Ein 19-jähriger junger Mann verunglückt bei einem PKW-Überschlag, initial werden keine neurologischen oder bildgebenden Auffälligkeiten gefunden, man geht von ei- ner HWS-Distorsion aus, er erholt sich vollständig, arbeitet schwer körperlich und betreibt Risikosportarten. Neun Jahre später sucht er wegen Nackenschmerzen ei- nen Orthopäden auf, dieser findet in der Röntgenaufnahme eine 16 mm instabile Dislokation C1/C2 mit Abknickung der vorderen Halswirbelsäule nach vorne. Die MRT zeigt eine vollständige Dislokation des Dens über die Vorderkante C2 hinaus mit einer geringen residualen narbigen Fixierung, der Spinalkanal ist noch ausrei- chend weit für die Passage des Rückenmarks.
Aufgrund der in Fehlstellung fest verheilten Fixierung ist eine Reposition nicht mög- lich. Aus diesem Grund wird zunächst eine transorale Resektion der Pseudarthrose durchgeführt, die Densbasis wird mit dem Diamantbohrer bis zur Hinterkante durch- gefräst. Anschließend Umlagern des Patienten in Bauchlagerung, Reposition der Halswirbelsäule und dorsale Fixierung mit Olerud-Fixateur-interne System, hierbei Verwendung von transartikulären C1/2-Schrauben und beidseitigen Atlaskrallen so- wie Beckenkammspänen. Die Fusion heilt stabil aus mit initial ausgezeichneter Be- weglichkeit der HWS und regelrechtem Neurostatus, im weiteren Verlauf über Jahre allerdings beeinträchtigte Motilität der HWS und behandlungsbedürftige Nackenbe- schwerden.
Besonderheiten dieses Falls sind die lange Latenz von 9 Jahren bis zur Diagnose, das kombinierte transoral- dorsale einzeitige Vorgehen und die Verwendung eines für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis vorgesehenen Systems bei einem traumatologischen Fall mit Unterstützung durch Prof. Dr. Claes Olerud (Uppsala).
Abb. 26: Präop. MRT der HWS sagittal mit vollständiger Dislokation der Dens
Abb. 27: Mini-Fixateur interne mit Atlaskralle und C1/2 Pedikelschraube
Fallbeispiel 2:
Ein 79-jähriger Patient berichtet über einen Fenstersturz im Jahre 1931 im Alter von 2 Jahren, damals wird eine Anderson II-Fraktur übersehen. Das Kind überlebt die Verletzung und den 2. Weltkrieg, der Patient ist später abgesehen von gelegentli- chen Nackenschmerzen und einer im Alter zunehmenden leichten Gangunsicherheit beschwerdefrei und in seiner Lebensführung nicht eingeschränkt. Die MRT der HWS zeigt eine Pseudarthrose und Subluxation des Dens nach ventral mit einem großen dorsalen Pannus hinter dem HWK 2, der zervikale Spinalkanal ist auf 2 mm Längs- durchmesser eingeengt mit hochgradiger Rückenmarkskompression. Der Patient lehnt aufgrund des bis dahin günstigen Verlaufes eine operative Maßnahme zu- nächst ab. 8 Jahre später ist er praktisch nicht mehr gehfähig mit hochgradiger Fall- neigung und Tetraspastik, er wünscht nun eine operative Behandlung.
Es wird ein identisches Vorgehen wie bei Fallbeispiel 1 durchgeführt, zunächst transorales Durchfräsen der Densbasis bis zur Pseudarthose, hierbei Eröffnung einer Synovialzyste mit Entleerung von öliger Flüssigkeit, die knorpelige Kapsel der Zyste wird soweit über den kleinen transoralen Zugang möglich reseziert. Anschließend Reposition des Segmentes C1/2, der Patient wird in Bauchlage verbracht und eine Fusion mit Olerud-Fixateur interne mit transartikulären C1/2 Schrauben und Atlas- kralle durchgeführt.
Die postoperative CT-Kontrolle zeigt ein etwas klaffendes Wirbelgelenk C1/2 links bei guter Approximation des Gelenks auf der rechten Seite. Der klaffende Gelenkspalt verschmälert sich im weiteren Verlauf durch Einwanderung der Schraube in die Mas- sa lateralis C1 links, stabile Fusion in anatomisch günstiger Position, in der MRT aus- reichend Platz um das filiforme Rückenmark bei C1/2, klinisch Besserung der Ataxie und Tetraspastik, der Patient ist im häuslichen Umfeld selbstständig mit Hilfe eines Stock gehfähig.
Besonderheiten des Falls
Die extreme lange Latenz von 69 Jahren bis zur Stellung der Diagnose und die da- nach noch aufgetretene Entwicklung einer raumfordernden Pseudarthrose mit Syno- vialzyste, die schließlich zur therapiebedürftigen Rückenmarkskompression geführt hat. Im Rahmen des operativen Vorgehens genügte zur Dekompression die partielle Entfernung des Pannus und der Synovialzyste ohne vollständige Densresektion. Bei Verzicht auf eine Atlasbogenresektion kann eine sehr stabile kurzstreckige Fusion mit Olerud Fixateur interne durchgeführt werden.
Fallbeispiel 3:
Bei einer 65-jährigen Patientin wird ein Plasmozytom im Korpus C2 gefunden, die Patientin wird bestrahlt und mit einer Halskrawatte versorgt, die sie ein Jahr lang trägt. Sie stellt sich mit fortbestehenden Nackenschmerzen bei regelrechtem Neuro- status in reduziertem Allgemeinzustand vor. Die CT und MRT zeigen eine Osteolyse der Densbasis mit noch erhaltener Hinterkante des HWK2-Korpus. Es wird eine transorale Eröffnung des HWK 2 von ventral durchgeführt, dabei findet man einen Hohlraum im Korpus C2 ohne vitales Plasmozytom. Der Defekt wird zunächst mit Jodlösung aufgefüllt, hierbei erkennt man, dass die Hinterkante C2 intakt ist und kein röntgenkontrastgebendes Material aus dem Wirbelkörper austritt. Daraufhin Ausfül- len des Defektes mit Knochenzement. Die Patientin ist anschließend schmerzfrei mit regelrechtem Neurostatus, sie kann auf die Halskrawatte verzichten.
Ein Jahr später wird sie in einem Supermarkt angerempelt mit heftiger Auslenkung des Kopfes zur Seite, anschließend starke Nackenschmerzen und Nachweis einer pathologischen Jefferson-Fraktur mit Defektbildung im vorderen Atlasbogen links und dem hinteren Atlasbogen rechts, unveränderte Position des bei der Vertebroplastie eingebrachten Knochenzementes. Da bei der fehlenden Knochenmasse nicht mit einer Ausheilung zu rechnen ist wird eine dorsale Stabilisierung mit Pedikelschrau- ben C1 und C2 mit Vertex-Mini-Fixateur interne durchgeführt, die Massa lateralis kann bis auf 1 mm wieder reponiert werden. In der Knochenbiopsie kein Nachweis eines aktiven Plasmozytoms. Nach Knochenanlagerung stabile Ausheilung der Fusi- on und regelrechter Neurostatus.
Besonderheiten des Falls:
Transorale Biopsie und Vertebroplastie zur initialen Stabilisierung, zweizeitiger Ver- lauf mit pathologischer Fraktur und stabile Fusion trotz der eingeschränkten Kno- chenqualität. Intraoperative Kontrastdarstellung des Hohlraums mit Jodlösung zur Verhinderung des späteren Durchtritts von Knochenzement in den Spinalkanal.
Fallbeispiel 5:
Eine 72-jährige Patientin stürzt zu Hause und zieht sich eine Densfraktur Typ Ander- son II und vordere Atlasbogenfraktur zu. Sie wird in einer unfallchirurgischen Klinik mit einer Doppelgewindeschraube stabilisiert. 4 Monate nach der operativen Versor- gung stellt sie sich mit zunehmender schwerer Gangataxie vor, sie ist mehrfach ge- stürzt, Röntgenaufnahme und MRT zeigen eine Pseudarthrose mit Abrutschen des Dens nach dorsal. Trotz der schlechten Qualität der MRT erkennt man eine Raum- forderung am Clivus mit Hirnstammkompression. Die gezielte MRT mit Kopfspule zeigt nun ein 3 cm großes Meningeom des inferioren Clivus mit Kompression des Hirnstamms und der Arteria basilaris sowie ein intramedulläres Ödem in Höhe C2 als Folge der Halswirbelsäulenverletzung.
Die Behandlung erfolgt einzeitig mit suboccipitaler Kraniotomie und Atlasbogenresek- tion in Sitzposition, Entfernung des prämedullären Meningeoms, Ausfräsen der infil- trierten Knochenansatzfläche am Clivus und anschließend Einbringen von transpedi- kulären Schrauben in C1 und C2 mit Vertex-Fixateur interne und Anlagerung von Knochenspänen, die im Rahmen der Kraniotomie gewonnen worden sind.
Die postoperative CT des Kopfes zeigt eine vollständige Entfernung des Meninge- oms mitsamt dem Ansatz am Clivus, gute Erweiterung des Foramen magnum und korrekte Reposition und Fusion C1/2 durch den Vertex-Fixateur interne. Protrahierter intensivmedizinischer und Reha-Behandlungsverlauf, die Patientin ist schließlich mit Unterstützung gehfähig.
Besonderheit des Falles:
Ursache des Sturzes, der zur Densfraktur geführt hat, ist bereits die Gangstörung durch Hirnstammkompression gewesen. Das große Clivusmengiom wird zunächst in der Diagnostik übersehen. Die einzeitige Operation in Sitzposition erfordert eine hori- zontale Positionierung des Röntgenbildwandlers und eine ungewöhnliche horizontale Richtung der Verschraubung. Die durchgeführte Laminektomie C1 ermöglicht eine sichere Platzierung der C1-Pedikelschrauben durch Darstellung der medialen Kno- chenflächen, des Atlas und des lateralen Randes der Dura.
Abb. 47: 72 Jahre, weibliche Patientin, CT Densfraktur sagittal präop.
Abb. 48: 72 Jahre, weibliche Patientin, CT Densfraktur axial präop.
Abb. 49: 72 Jahre, weibliche Patientin, Postop. Röntgen nach ventraler Densverschraubung sagittal
Abb. 50: 72 Jahre, weibliche Patientin, Postop. Röntgen nach ventraler Densverschraubung a.p.
Abb. 51: 72 Jahre weibliche Patientin, Postop. CT nach ventraler Densverschraubung sagittal mit Pseudarthrose
Abb. 52: 72 Jahre, weibliche Patientin, Postoperatives MRT der HWS und hintere Schädelgrube bei zunehmender Ataxie mit großem Clivusmenoingeom (oberer Pfeil) und Myelomalazie nach Densfrak- tur (unterer Pfeil)
Abb. 56: 72 jahre, weibliche Patientin. Postoperatives CT mit korrektem Sitz des Fixateur interne sagittal
Fallbeispiel 6:
Eine 85-jährige Patientin erleidet bei einem Sturz eine komplexe HWS-Verletzung mit Densfraktur, Atlasbogenfraktur, Instabilität bei C4/5 und C5/6 mit Impression einer Osteochondrose in das Rückenmark in Höhe C5/6. Hyperlordotische Stellung der oberen HWS. Die Reposition in Narkose erweist sich als schwierig, die Densver- schraubung gelingt nur in hyperlordotischer Stellung, zur weiteren Sicherung werden transartikuläre Schrauben C1/2 eingebracht. Es wird ferner eine Diskektomie C4/5 und C5/6, Abtragung der dorsalen Osteophyten, Reposition und Stabilisierung mit Cages, Knochenspänen und Titanplatte durchgeführt. Die CT-Kontrolle zeigt eine partielle Reposition der Fraktur bei C1/2, gute Reposition bei C4 bis C6 und in allen Segmenten ausreichende Weite des Spinalkanals. Mediale Dislokation der transarti- kulären Schraube C1 links ohne Tangierung von Rückenmark oder Nervenwurzel, bei regelrechter Klinik wird angesichts des Alters der Patientin auf eine Revision ver- zichtet. Die Patientin ist gehfähig unter Verwendung eines Stocks.
Besonderheit des Falles:
Abb. 57: 85 Jahre, weibliche Patientin. Komplexe HWS-Verletzung mit Densfraktur, Atlasbogenfraktur, Instabilität bei C4/5 und C5/6 mit Impression einer Osteochondrose in das Rückenmark in Höhe C5/6 CT sagittal
Abb. 58: 85 Jahre, weibliche Patientin. Komplexe HWS-Verletzung mit Densfraktur, Atlasbogenfraktur, Instabilität bei C4/5 und C5/6 mit Impression einer Osteochondrose in das Rückenmark in Höhe C5/6 CT axial
Abb. 59: 85 Jahre, weibliche Patientin. Komplexe HWS-Verletzung mit Densfraktur, Atlasbogenfraktur, Instabilität bei C4/5 und C5/6 mit Impression einer Osteochondrose in das Rückenmark in Höhe C5/6 CT sagittal postop.
4. Diskussion
Frakturen des C2 betreffen 10 bis 15% aller Frakturen der Halswirbelsäule [28, 29].
Bei den Densfrakturen beträgt in der Literatur die Inzidenz der Typ 1 Fraktur 4%, bei der Typ 2 Fraktur 65% und bei der Typ 3 Fraktur 31% [26]. Die vorliegende Arbeit zeigt jedoch eine unterschiedliche Verteilung der Frakturformen des Dens. Bei den einfachen Densfrakturen, ohne Beteiligung des Bandapparates, die einer operativen Intervention bedürfen, beträgt die Typ 2 Fraktur 94% und die Typ 3 Fraktur 6%. Ein Grund für diese Diskrepanz ist zum einen das kleine Patientenkollektiv der vorlie- genden Arbeit. Zum anderen sind in der vorliegenden Studie nur Frakturen einge- schlossen, die einer operativen Intervention bedürfen. Die Typ 1 Fraktur zählt in der Regel nicht hierzu. Isolierte Densfrakturen kommen in 29% (n=18) der Fälle vor.
Eine Möglichkeit der Einteilung der altersspezifischen und geschlechtsspezifischen Frakturverteilungen wurde zusätzlich vorgenommen. Hier wurden die Altersgrenzen kleiner gleich 15 Jahre, zwischen 16 und 30 Jahren, zwischen 31 und 45 Jahren, zwischen 46 und 60 Jahren, zwischen 61 und 75 Jahren und über 75 Jahren. Hier wurden die Altersgrenzen etwas feiner ausgewählt, um diverse Unterschiede besser darstellen zu können. Auch hier ist, wie bereits oben dargestellt, der Anteil an Patien- tinnen in allen Altersgruppen deutlich höher. Auffällig ist, dass bei den Patienten über die Jahre ein langsamer, jedoch stetiger Anstieg des Frakturrisikos erkennbar ist. Bei den Patientinnen jedoch ist nach einem kurzen Anstieg mit Peak im 30. Lebensjahr eine leichte Abflachung zu erkennen, das ab dem 60. Lebensjahr wieder erneut an- steigt. Auffällig ist die Verteilung zwischen männlichen und weiblichen Patienten. Im mittleren Alter (30 bis 60 Jahre) ist die Geschlechterverteilung noch ausgeglichen.
Im jungen (< 30 Jahren) und höheren Lebensalter (> 60 Jahre) überwiegt der weibli- che Patientenanteil. Gründe hierfür sind die längere statistische Lebenserwartung der Frauen und mutmaßlich der höhere Osteoporoseanteil postmenopausaler Frau- en. Das durchschnittliche Lebensalter beträgt 61,9 Jahre. Ältere Patienten mit einer Densfraktur haben ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko [39].
Die ventrale Densverschraubung ist das Standardverfahren bei horizontal oder schräg verlaufenden Frakturlinien und intaktem Ligamentum transversum [10-13, 38].
Diese Methode ist besonders gut geeignet bei einer Anderson Typ 2a und 2b Fraktur ohne Zeichen einer Bandruptur oder Dislokation. Diese Methode wurde in 25,8% der Fälle (n=16) durchgeführt. Es ist eine sichere Methode mit verhältnismäßig geringen Risiken. Es gab keine intraoperative Komplikation nach ventraler Fusion. Dies steht im Einklang mit der aktuellen Literatur [40-42].
Intra- oder postoperative Komplikationen traten nach dieser Methode in den vorlie- genden Fällen nicht auf. Bei 4 Fällen musste wegen einer Pseudarthrosenbildung eine spätere dorsale Fusion erfolgen.
Bei komplexeren Frakturen z.B. einer Jefferson-Fraktur kombiniert mit einer Dens- fraktur ist ein kombiniertes dorso-ventrales Verfahren indiziert. Bei älteren Patienten
kann zur Minimierung der Morbidität und Mortalität ein rein ventraler Zugang mit Fu- sion nach Barbour durchgeführt werden [34]. Hierbei wird der Dens nicht nur medial fusioniert (1 oder 2 Schrauben), sondern durch zwei transarticuläre Schrauben eine Fusion von C1 zu C2 gewährleistet. Dies ist eine sehr effektive und stabile Methode, da auf dem transartikulären Weg 3 Kortikalisflächen erfasst werden. Risiken beste- hen hier beim Abrutschen an der Vorderfläche des C2-Corpus und der Distraktion der Gelenkflächen C2. Daher sollten beide Gelenkflächen durchbohrt und der Gewin- deschneider bis in die Massa lateralis durchgedreht werden. Die Schraube sollte fest am Schraubendreher arretiert werden können. In 12,9% der Fälle (n=8) konnte diese Methode durchgeführt werden. Als Komplikationen wurde eine mediale Schrauben- dislokation beobachtet, die nicht revidiert werden musste.
Bei komplexen C1/2 Frakturen und intakter Lamina wurde in 30,6% der Fälle (n=19) eine dorsale Fusion mit Hilfe eines Olerud-Mini-Fixateur interne mit C1/2 Schrauben und Atlaskralle durchgeführt. Bei zusätzlicher Jefferson Fraktur kann diese Methode nicht angewendet werden. Hier ist eine dorsale Fusion mit Olerud- oder Vertexfixa- teur (C1/2 transarticulär, C1 transpedikulär) notwendig. Diese Methode wurde in 8%
der Fälle (n=5) angewendet. Bei komplexeren Frakturformen, die weitere Segmente der HWS einschließen, ist eine Verlängerung des Fixateur notwendig. In 6,4 % der Fälle (n=4) wurde eine okzipitozervikale oder langstreckige hochzervikale dorsale Fusion durchgeführt. Hierbei ist das postoperative Tragen einer Zervikalstütze für mindestens 6 Wochen erforderlich. Speziell bei langstreckigen Fusionen der oberen HWS ist eine präoperative Röntgendiagnostik (Sagittale Aufnahme) in Normal- Nullstellung des Kopfes zwingend erforderlich, um eine optimale Positionierung des Kopfes bei der Operationslagerung und Positionierung des Osteosynthesematerials zu gewährleisten. Dies ist Voraussetzung für optimale Sicht in der horizontalen Ebe- ne und Vermeidung von postoperativen Nuchalgien durch Verhinderung übermäßiger Inklination oder Reklination des Kopfes.
In 4,8% der Fälle (n=3) wurde eine dorsale Fusion nach Magerl [36] durchgeführt.
Die Indikationen hierfür sind traumatische, posttraumatische oder angeborene Insta- bilität des C1/2-Gelenkes. Kontraindikationen sind Jefferson- oder Hangman´s Frak- tur. Hierbei kamen bilaterale transarticuläre Schrauben C1/2 und ein Knochentrans- plantat mit Cerclage zum Einsatz. Es konnte in allen Fällen eine stabile Fusion erzielt werden.
Bei einem Patienten wurde eine dorsale Fusion nach Gallie [3] durchgeführt. Die In- dikationen und Kontraindikationen sind dieselben wie bei der Fusion nach Magerl.
Hierbei wird die Fusion durch das Befestigen eines Knochentransplantates mit Hilfe einer Cerclage durchgeführt, wahlweise aus der Crista iliaca. Die in der heutigen Zeit nur noch selten durchgeführte Operation nach Gallie zeigte in der vorliegenden Ar-
schließend eine transorale Schraube durch den vorderen Bogen des C1 in die Massa lateralis neu eingesetzt. Das Fragment heilte in anatomisch korrekter Stellung ein.
Die Hauptindikation für einen transoralen Zugang liegt jedoch bei Densfrakturen bei Polyarthritis mit Dislokation des Dens sowie einer raumfordernden Pannusbildung [44].
4 Patienten (6,4% der Fälle) erlitten Densfrakturen bei Plasmozytom mit Beteiligung des Dens bis zur Basis. Aufgrund der instabilen Situation wurde neben der transora- len Histologiegewinnung eine Vertebroplastie und bei Bedarf anschließend eine dor- sale C1/2 Fusion durchgeführt.
Bei 5 Patienten wurde eine transorale Resektion des Dens mit anschließender dor- saler Fusion C1/2 (8%) durchgeführt. In einem Fall kam es zu einer Osteolyse des Dens durch eine Metastase, in einem Fall bestand eine Pannusbildung aufgrund rheumatoider Arthritis. In 3 Fällen lag eine Pseudarthrose nach konservativer Be- handlung einer Densfraktur vor.
Bei der ventralen Fusion des Dens bei Anderson Typ 2a und 2b Frakturen besteht die Möglichkeit der Fixierung durch 1 vs. 2 Schrauben. In den vorliegenden Fällen wurden 4 Patienten mit einer ventralen Schraube und 13 Patienten mit 2 ventralen Schrauben versorgt. Soweit möglich, wurden abhängig von der Breite der Densbasis, 2 Schrauben von ventral eingebracht. Einen Unterschied bezüglich Fusionsrate, Komplikationen und Outcome im Vergleich 1 vs. 2 Schrauben gab es nicht. In der Literatur gibt es hierzu unterschiedliche Ergebnisse. Die meisten Veröffentlichungen sehen keinen Unterschied in der Verwendung von 1 bzw. 2 Schrauben. Die Fusions- raten waren in beiden Gruppen gleich [45, 46]. Nach Song et al. [47] ist die Versor- gung mit einer Schraube meist erfolgreich. Hier wurden 16 Patienten retrospektiv untersucht, die nur mit einer Schraube fixiert wurden. Die Fusionsrate betrug 94%.
Komplikationen traten nicht auf. Weitere Autoren berichten über eine höhere Fusi- onsrate durch Verwendung von 2 ventralen Schrauben [48]. Allerdings war hier das Patientenalter größer als 70 Jahre.
Die Fusionsrate nach ventraler Densverschraubung ist hoch. Platzer et al. [49] unter- suchte 110 Patienten mit einer Typ 2 Fraktur, die mit einer ventralen Densschraube fixiert wurden. Hier betrug die Fusionsrate 93%. In einer retrospektiven Analyse von Collins und Min [50] wurden 15 Typ 2 Densfrakturen analysiert, die eine Fusionsrate von nur 77% zeigten. Chi et al.[51] untersuchte 10 Patienten retrospektiv und konnte dabei eine Fusionsrate von 90% zeigen. Eine weitere retrospektive Analyse von 17 Patienten mit einer Typ II Fraktur untersuchten Bhanot et al. [52] 2006. Hier wurde eine solitäre Densschraube verwendet. Die Fusionsrate lag bei 94%. Eine retrospek- tive Analyse von Typ 2 und 3 Frakturen aus dem Jahr 2004 von Lee et al.[53] zeigte eine Fusionsrate von 96%. Auch hier wurden eine solitäre Densschraube verwendet.
Eine Studie von Komadina et al. [54], die ebenfalls Typ 2 und 3 Frakturen retrospek- tiv analysierten zeigte allerdings eine niedrigere Fusionsrate mit 85,7% im Vergleich zu Lee et al. [53]. Apfelbaum et al. [16] zeigte in einer retrospektiven Analyse mit ei- ner hohen Patientenzahl von 147 eine Fusionsrate von immerhin 88%. Eine ähnliche
Fusionsrate konnte Campanelli et al.[55] 2000 belegen. Der Erfolg lag hier bei 86%.
Eine ähnliches Patientenkollektiv mit einer höheren Fusionsrate von 94% zeigten Morandi et al. [56] 1999. Eine ähnliche Fusionsrate konnte Subach et al. [57] bei Typ 2 Frakturen belegen. Das mittlere Lebensalter betrug hier 35 Jahre mit einer Fusi- onsrate von 96%. Berlemann und Schwarzenbach [58] untersuchten Patienten über 65 Jahre mit einer Typ II Fraktur. Hier zeigte sich eine Fusionsrate von nur 84%. Eine ältere Untersuchung von Govender und Charles [59] aus dem Jahr 1988 beschreibt eine Fusionsrate von 73% für die Typ 2 Fraktur und 100% für die Typ 3 Fraktur. Die niedrigste Fusionsrate stammt aus einer Untersuchung aus dem Jahr 1982. Maiman und Larson [60] beschrieben eine Fusionsrate von nur 35%. Hier wurden die Patien- ten allerdings von dorsal durch eine Drahtstabilisierung behandelt. Von insgesamt 49 Patienten hatten 34 Patienten eine Typ 2 Fraktur. Viele weitere Studien, überwie- gend retrospektiv und mit unterschiedlicher Patientenzahl, beschreiben eine Fusions- rate von 100%[41, 42, 46, 61-67].
Höheres Alter des Patienten ist ein wesentlicher Faktor, der eine Pseudarthrose be- günstigt. Im Umkehrschluss haben jüngere Patienten eine höhere Fusionsrate [49].
In einer neueren Studie von Butler et al. [68] aus dem Jahr 2010 wurde das Patien- tenkollektiv abhängig vom Alter in zwei Gruppen eingeteilt. In die eine Gruppe wur- den Patienten unter 65 Jahre, in die andere Gruppe über 65 Jahre eingeteilt. Hier zeigte sich, dass die Pseudarthroserate bei Patienten über 65 Jahre 21% betrug, bei Patienten unter 65 Jahre nur 2%. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam Majercik et al.
[69]. Auch hier erfolgte eine Einteilung unter und über 65 Jahre. Eine erhöhte Pseu- darthroserate wurde hier beobachtet. Lennarson et al. [70] konnte ebenfalls zeigen, dass Patienten über 50 Jahre ein 21-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Pseudarthrose haben als Patienten unter 50 Jahre. Zu einem völlig anderen Ergeb- nis kamen Seybold und Bayley [71]. Hier wurden 37 Patienten mit einer Typ 2 und 20 Patienten mit einer Typ 3 Densfraktur retrospektiv nach konservativer Behandlung (mit Halo-Fixateur oder Halskrawatte) untersucht. Die Einteilung erfolgte in eine Gruppe über und unter 60 Jahre. Hier konnten hier keine Unterschiede der Fusions- rate im Vergleich beider Gruppen nachgewiesen werden. Die konservative Behand- lung einer Densfraktur kann durchaus zu einem Therapieerfolg führen und wurde in der Vergangenheit häufiger angewendet [67, 72-74]. Die Indikation hierzu sollte gründlich geprüft werden. Wegen der höheren Primärinstabilität und Fusionsrate wird aber die operative Therapie bei der Behandlung der Densfrakturen bevorzugt [75].
Bei sieben Patienten fanden wir in postoperativen Funktionsaufnahmen eine verblie- bene Gefügelockerung bis zu 3 mm. Bei Beschwerdefreiheit wurde hier keine Revisi- on durchgeführt, im weiteren Verlauf zeigte sich keine Zunahme der Gefügelocke- rung. Wir würden daher die Toleranz für eine residuale Gefügelockerung bis 3 mm akzeptieren.
Bei einem Patienten mit Anderson II-Fraktur lockerte sich eine der beiden Dens- schrauben nach knöcherner Ausheilung der Fraktur, die Schraube wurde wegen Missempfindungen und Schluckstörungen entfernt, die 2. Densschraube in situ be- lassen. Im weiteren Verlauf stabile Ausheilung und Beschwerdefreiheit des Patien- ten.
Verletzungen der Arteria vertebralis kamen bei 3 Patienten vor. In zwei Fällen führten wir eine transartikuläre C1/2-Verschraubung durch, diese war durch vermehrte Brustkyphose der Patientin und hierdurch eingeschränkter Angulierungsmöglichkeit der Schraube bedingt. Die Blutungen aus dem Knochenkanal der Arteria vertebralis sistierten sofort nach Eindrehen der Schrauben. In einem Fall verursachte der Ge- windeschneider die Vertebralisverletzung und nicht der Spiralbohrer, da er die Arteria vertebralis am Rand des Bohrkanals erfasste. Auch hier Sistieren der Blutung durch Einbringen der Schraube. Die Vertebralisverletzung verlief in einem Fall asymptoma- tisch, bei dem anderen Patienten partieller Kleinhirninfarkt mit hierdurch verursachter Gangstörung und verlängerter Rehabilitationszeit.
In einem Fall trat die Vertebralisverletzung bei einer ventralen transartikulären Ver- schraubung nach Barbour auf, hierbei wurde eine Apfelbaum-Zugschraube verwen- det, die sich im Schraubenzieher nur locker fixieren lässt und damit nicht sicher ach- sengerecht führen lässt. Die Schraube verfehlte den mit dem Diamantbohrer korrekt vorgebohrten Kanal und glitt nach lateral ab. Die Blutung aus der Arteria vertebralis konnte mit temporärer Tamponade gestillt werden, anschließend Wechsel auf die besser zu führenden Olerud-Schrauben. Erholung der Patientin ohne Ausfallser- scheinungen.
Die transartikuläre C1/2 Verschraubung ist sowohl dorsal als auch ventral an- spruchsvoll und aufgrund des variantenreichen Verlaufs der Arteria vertebralis auch bei großer Erfahrung des Operateurs mit Risiken behaftet. Eine direkte Versorgung der Arteria vertebralis ist nicht möglich, Blutstillung erreicht man in der Regel sicher durch Knochenwachs, Gelita und Einbringen der Schraube in das vorgesehene Bohr- loch. Wenn bereits beim Setzen der 1. Schraube eine Vertebralisverletzung eintritt muss man auf der 2. Seite absolut defensiv vorgehen und sollte lieber statt einer transartikulären Schraube eine Pedikelschraube wählen, bei der das Risiko einer Vertebralisverletzung wesentlich geringer ist.
Wie die Fallbeispiele zeigen ist das Patientengut sehr heterogen. Diese Arbeit soll allerdings nicht die Ergebnisse der Versorgung unkomplizierter Anderson II- Frakturen untersuchen, von denen in der Neurochirurgie und Unfallchirurgie des Kli- nikums weit mehr Patienten behandelt worden sind, sondern speziell die komplizier- ten Fälle, für die wir individuelle Lösungen suchen müssen. Hierbei ist durch neuere Implantate, insbesondere die Verwendung dorsaler Minifixateure, eine sehr gute Er- weiterung des Behandlungsspektrums möglich geworden, das sich bereits in vielen Zentren etabliert hat.
Zu diskutieren ist die generelle Verwendung von Pedikelschrauben bei C1/2, die in der Regel zu einer guten Fusion führen. Einige Zentren verwenden ausschließlich diese Technik. Nachteil ist allerdings das Risiko einer Pedikelfraktur bei dünnem oder osteoporotischen Knochen, das Abgleiten der Schraube mit Arteria vertebralis Ver- letzung und die enge Nachbarschaft des Fixateur interne-Systems zur Nervenwurzel C2. Bei solidem Atlasbogen, der auch bei Osteoporose-Patienten oft sehr stabil ist,
sehe ich immer noch eine sehr gute Behandlungsoption in der Verwendung des O- lerud-Fixateur-interne mit einer kräftigen, gut arretierbaren Atlaskralle kombiniert mit langen transartikulären C1/C2 Schrauben nach Magerl. Das modulare System führt zu einer kombinierten dorsoventralen Stabilisierung mit hoher Sofortfestigkeit über einen ausschließlichen dorsalen Zugang. Mit den Minikrallen des Vertex-Fixateur interne-Systems ist diese hohe Sofortfestigkeit nicht möglich. Das Olerud-System ist in Deutschland wenig gebräuchlich und schwieriger zu montieren als das Vertex- System, es ermöglicht allerdings exzellente individuelle Lösungen.
Voraussetzung für die sichere Durchführung von C1/2 Fusionen sind ein durchleuch- tungsfähiger Operationstisch, bei Bauchlagerung die Verwendung einer Carbon- Mayfield-Klemme, die auch bei Rückenlagerung zur Extension und Reposition ver- wendet werden kann. Bei ventralem Vorgehen verwenden wir simultan 2 Bildwand- ler, bei dorsalem Vorgehen in der Regel nur einen Bildwandler, in seitlicher Position mit a.p.- Stellungskontrolle nach Setzen der Schrauben. Zukünftig werden die opti- male Navigationen mit operativen Abgleich sowie intraoperatives CT und 3D- Bildwandler Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Schraubenplatzierung verbessern.
Erste positive Erfahrungen zeigen Vorteile zierlichen Pedikeln und atypischem Ver- tebralisverlauf.
Densfrakturen können oft über Jahre übersehen werden, Reposition und Fusion sind dann deutlich schwieriger.
Beim Os odontoideum ist die Abgrenzung von einer Densfraktur gelegentlich schwie- rig, da das Os odontoideum nicht zwangsläufig immer zur Densbasis hin gerundet sein muss. Die Fusion muss hier von dorsal erfolgen, da ventral keine genügend großen Kontaktflächen des Knochens vorliegen. Hier bietet sich die dorsale C1/2- Fusion unter Erhaltung des Atlasbogens mit Olerud-Fixateur interne an.
Die modifizierte Rankin-Skala ist unseres Erachtens sehr gut zur Differenzierung von residualen Beeinträchtigungen geeignet, sie ist differenzierter als die Glasgow- Outcome-Scale oder der Oswestry-Disability-Index, der weder völlig beschwerdefreie noch verstorbene Patienten gesondert erfasst. Beim Vergleich der drei Gruppen ist die Fusionsrate beim dorsalen Vorgehen höher, es gibt aber auch mehr Patienten mit residualen Beeinträchtigungen durch die stärkere Bewegungseinschränkung und die narbenbedingten Nackenschmerzen. Beim ventralen Vorgehen haben wir mehr völlig schmerzfreie Patienten und insgesamt geringere Bewegungseinschränkungen, dafür mehr Patienten mit residualer Gefügelockerung oder sogar Implantatlockerung und der Notwendigkeit einer Revision. Durch den ventralen Zugang bedingt treten selten Atemstörungen, Schluckbeschwerden und Heiserkeit auf. Bei ventralen Eingriffen wurde kein Wundinfekt beobachtet, bei dorsalen in einem Fall eine Sekundärheilung.
Bei dorsalen Operationen waren keine Revisionen erforderlich. Sowohl das Olerud- System mit C1/2 transartikulärer Verschraubung und Atlaskralle als auch das transpedikuläre Vorgehen bei C1/2 mit Mini-Fixateur-interne erwiesen sich als au- ßerordentlich stabil. Vorteil des Olerud-Systems ist eine Erhaltung des Atlasbogens
Beim Olerud-System mit Atlaskralle hätte man bei instabilem Atlasbogen noch die Option, C1-Pedikelschrauben zu setzen. Der Olerud-Fixateur mit Atlaskralle ist nicht verwendbar, wenn zusätzlich eine Jefferson-Fraktur oder isolierte Atlasbogenfraktur vorliegt. Bei Jefferson-Fraktur und Verwendung von C1-Pedikelschrauben sollte ein Querverbinder angebracht werden.
5. Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit untersucht retrospektiv 62 Fälle komplexer Atlas- und Dens- frakturen, die von 1996 bis 2016 im Klinikum Braunschweig behandelt wurden und analysiert Ergebnisse und Komplikationen. Davon waren 44 weiblich und 18 männ- lich. Das Geschlechterverhältnis beträgt 70:30%. Drei männliche Patienten und sie- ben weibliche Patientinnen waren jünger als 30 Jahre, nur 2 jünger als 15 Jahre. In der Altersgruppe zwischen 30 und 60 Jahren waren sieben männliche Patienten und sieben weibliche Patienten. In höherem Lebensalter (älter als 60 Jahre) waren 10 männliche Patienten und 28 weibliche Patientinnen. Somit überwiegen die älteren und weiblichen Patientinnen.
Bezüglich der Frakturtypen gibt es eine heterogene Verteilung. In 16 Fällen wurde eine Typ 2 Fraktur nach Anderson behandelt, in einem Fall eine Typ 3 Fraktur nach Anderson. Komplexere Frakturformen mit Beteiligung von C1 und C2 wurden in 14 Fällen behandelt. Densfrakturen mit zusätzlicher Fraktur des Atlasbogens und des Gelenkes C1/2 wurden in drei Fällen behandelt. Anomalien, wie das Os odontoide- um, lagen in drei Fällen vor. Pseudarthrosen nach auswärtiger Vorbehandlung wurde in elf Fällen behandelt. Entzündliche Erkrankungsbilder, wie rheumatoide Arthritis, die eine Destruktion des Dens verursacht hatten, wurden in vier Fällen operiert. In 5 Fällen behandelten wir osteolysebedingte Frakturen des Dens und Corpus C2. In einem Fall wurde eine Gelenkfraktur des C1 operativ mit einer transoralen Schraube stabilisiert. C2/3 Luxationen wurden in zwei und C0/C1 Dislokationen ebenfalls in zwei Fällen behandelt. 23 Patienten wiesen Frakturen bei Osteoporose auf. Tumore wurden in sechs Fällen operativ behandelt.
Je nach Verletzungsmuster wurden verschiedene operative Techniken angewandt:
Der Dens wurde in 17 Fällen von ventral verschraubt. Bei der ventralen Fusion des Dens bei Anderson Typ 2a und 2b Frakturen besteht die Möglichkeit der Fixierung durch 1 vs. 2 Schrauben. 2 parallele Schrauben sollten bei einem Durchmesser von 3,5mm mit verwendet werden, wenn der Dens einen Querdurchmesser von mindes- tens 9mm hat. Die Fusionsrate betrug 92%. Komplikationen traten in 5 Fällen (8%) auf. Bei 2 dorsalen C 1/2 Verschraubungen kam es zu Verletzung der Arteria verteb- ralis. In einem Fall verursachte dies zu einen partiellen unilateralen Kleinhirninfarkt.
Bei einem Tumorpatienten kam es zu einer chronischen Wundfistelung nach dorsaler Fusion.
Abhängig von der Breite der Densbasis, wurde der Dens mit einer oder zwei Schrau-
lenk, wenn auch im geringen Ausmaß als bei der dorsalen C1/2 Fusion. Hier kommt der Vernarbung der großflächig abgelösten Muskulatur eine entscheidende Bedeu- tung bei.
Eine Olerud-Klammer in Kombination mit einer dorsalen transartikulären C1/2- Verschraubung wurde in 19 Fällen verwendet. In drei Fällen wurde ein Olerud Sys- tem von C0 bis 5 implantiert. C1/2-Pedikelschrauben in Kombination mit Vertex- und Olerud-System wurden in sechs Fällen verwendet. In einem Fall wurde ein dorso- ventraler Zugang mit der Anlage eines Halo angewandt. Eine Tumorresektion mit anschließender Vertebroplastie wurde in vier Fällen durchgeführt. In fünf Fällen wur- de eine transorale Resektion von Pannus am Dens mit anschließender dorsaler C1/2 Fusion durchgeführt.
Die ventrale Densverschraubung ist die beste operative Methode bei horizontal oder schräg verlaufenden Frakturlinien und intaktem Ligamentum transversum. Diese Me- thode ist besonders gut geeignet bei einer Anderson Typ 2a und 2b Fraktur ohne Zeichen einer Bandruptur oder Dislokation. Bei komplexeren Frakturen, z.B. einer Jefferson-Fraktur kombiniert mit einer Densfraktur ist ein kombinierter dorso-ventraler Eingriff indiziert. Bei älteren Patienten kann zur Minimierung der Morbidität und Mor- talität eine rein ventrale Stabilisierung nach Barbour durchgeführt werden. Hierbei wird nicht nur der Dens von ventral fusioniert (1 oder 2 Schrauben), sondern durch zwei transarticuläre Schrauben eine Fusion von C1 zu C2 gewährleistet.Bei komple- xen C1/2 Frakturen mit intakter Lamina C1 wurde eine dorsale Fusion mit Hilfe eines Olerud-Fixateurs mit Atlaskralle durchgeführt. Diese führt zu einer hohen sofortigen Stabilität und solider Fusion in allen Fällen. In Fällen mit Jefferson Fraktur und Hangman´s Fraktur kann diese Methode nicht angewendet werden. Hier ist eine dor- sale Fusion mit z.B. einer Olerudschraube und einem Vertexfixateur (C1 transarticu- lär, C2 transpedikulär) notwendig. Die Indikationen für die Osteosynthese nach Ma- gerl sind eine traumatische, posttraumatische oder angeborene Instabilität des C1/2- Gelenkes. Kontraindikationen sind eine Jefferson- oder Hangman´s Fraktur. Hierbei kommt jeweils eine transarticuläre Schraube C1/2 mit einer Fixierung durch ein Kno- chentransplantat und einer Cerclage zum Einsatz. Die Fusion mit primärer Verriege- lung der Gelenkflächen C1/2 ist wesentlich stabiler als die Fusionen mit Drahtcerkla- gen, z.B. nach Gallie oder Dickmann und Sonntag. Die Fusionsrate nach Kombinier- ter ventraler und dorsaler Densverschraubung liegt in der vorliegenden Studie bei 100%. Operative Revisionen waren nicht erforderlich. Eine Pseudarthrose nach ope- rativer Versorgung wurde nicht beobachtet. Das Alter des Patienten ist ein wesentli- cher Faktor, der eine Pseudarthrose begünstigt. Im Umkehrschluss haben jüngere Patienten eine höhere Fusionsrate.
Bei komplexen C1/2-Frakturen, ist eine individuell angepasste, effektive operative Versorgung auszuwählen. Besonders wichtig sind Alter und Knochenfestigkeit, die einen wesentlichen Einfluss auf das Outcome haben. Die Erfahrung des Operateurs spielt eine wichtige Rolle.
