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P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 8, 21. Februar 1997 (27) Wer die Präventionsmethoden
der heutigen Medizin aus der Sicht reiner Kosten-Nutzen-Bilanzen sieht, erlebt meist eine Ernüchterung. Vor- beugung ist – wenn sie auf Medika- menten beruht – fast immer viel teu- rer als die „Reparaturmedizin“. Eine Kalkulation des Institutes für Versi- cherungsbetriebslehre der Univer- sität Hannover zeigt, daß diese Regel auch für den Einsatz des HMG-CoA- Reduktase-Hemmers Simvastatin in der sekundären Prävention der koro- naren Herzkrankheit gilt. Allerdings zeigte die auf einer Pressekonferenz des Deutschen Grünen Kreuzes in Hamburg vorgestellte Analyse auch, daß bei einer strikten Beschränkung auf Hochrisikogruppen die Statine im Spektrum der Prävention nicht allzu schlecht liegen – und wie die Bilanz ausgeglichen gestaltet werden könnte.
Die Kosten-Nutzen-Berechnun- gen, die Prof. J.-Matthias Graf von der Schulenburg (Universität Hannover) erläuterte, beruhen auf der Grundlage der skandinavischen „4 S“-Studie, in der Simvastatin bei Patienten mit ho- hen Cholesterinwerten und bereits symptomatischer KHK getestet wur-
de; 80 Prozent hatten bereits einen Myokardinfarkt. Während der knapp fünf Jahre dauernden Studie starben 8,2 Prozent der mit Simvastatin behan- delten Patienten gegenüber 11,2 Pro- zent unter Plazebo. Zusätzlich ging in der Simvastatin-Gruppe die Zahl der Krankenhauseinweisungen und Lie- getage um mehr als 30 Prozent zurück, weil die Herzinfarktrate sank und et- wa ein Drittel weniger Angina-pecto- ris-Behandlungen, Ballondilatationen und Bypassoperationen nötig waren.
Kritische Größen der Bilanz
Auf das deutsche Gesundheits- wesen umgerechnet, summierten sich diese Einsparungen auf durchschnitt- lich etwa 2 500 DM pro Patient. Das reichte aber bei weitem nicht aus, um Medikamentenkosten von etwa 7 000 DM wettzumachen: es blieben Netto- Kosten von 4 500 DM für eine Fünf- Jahres-Therapie.
Mit diesem finanziellen Einsatz gewann der „durchschnittliche 4-S- Patient“ in fünf Therapiejahren etwa
90 Tage an Lebenszeit. Pro gewon- nenem Lebensjahr kostet die Vor- beugung mit Simvastatin demnach etwa 18 500 DM, wobei die Spann- breite zwischen dem „best case“- und
„worst case“-Szenario von 9 300 und bis fast 30 000 DM reicht.
Dieser Aufwand entspricht nach von der Schulenburgs Ansicht durch- aus dem, was auch andere im Herz- Kreislauf-Bereich eingesetzte medika- mentöse Vorbeugemaßnahmen ko- sten. Nach schwedischen Analysen, die Dr. Terje Pedersen (Aker-Hospital Oslo) vorstellte, kostet etwa die The- rapie der Hypertonie zwischen 10 000 und 40 000 DM pro gerettetem Le- bensjahr (Alter 45 bis 69, diastolischer Blutdruck 95 bis 99 mm Hg).
Lehrreich ist ein Blick auf zwei kritische Größen hinter solchen Ko- stenbilanzen. Erstens: Wie viele Pa- tienten müssen wie lange ein Medika- ment nehmen, um ein Ereignis zu ver- meiden? Schon bei mittleren Risiken, wie sie etwa im Bereich der primären Prävention typisch sind, fällt die Ko- sten-Nutzen-Relation der Statine steil auf mehrere hundertausend Mark pro gerettetem Lebensjahr ab.
Zweitens: Was kostet das Medi- kament? Anhand obiger Zahlen läßt sich leicht errechnen, daß in der Sekundärprävention – und nur da – die Kosten-Bilanz der Statine dann annähernd ausgeglichen sein wird, wenn die Firmen die Preise auf ein Drittel des heutigen Niveaus gesenkt
haben. Klaus Koch
folgende Parameter im Urin innerhalb von zirka drei Minuten nachweisen können: Amphetamine, Metamphet- amine, Barbiturate, Benzodiazepine, Kokain, Opiate, Cannabinoide und Methadon. Vom Kosten-Nutzen- Aspekt betrachtet, ist zu sagen, daß die verschiedenen Substanzen hierbei mit jeweils einem eigenen Teststreifen nachgewiesen werden, der allerdings pro nachzuweisender Substanz etwa sieben DM kosten soll.
Die Firma Mahsan bietet eben- falls immunchromatographische Test- streifenverfahren an, die in unter- schiedlicher Zusammenstellung ei- nen ähnlichen Substanzbereich ab- decken können (Amphetamine, Ko-
kain, THC und Opiate kombiniert für zirka 28 DM – Einzelnachweis für et- wa 7,20 DM). Auch dieses Verfahren arbeitet mit Urin-Samples und ist von Aufwand und Ergebnis vergleichbar mit dem oben genannten.
Als vierter Anbieter ist die Firma Boehringer mit einem Test namens FrontlineTM auf dem Markt. Hier können nach ähnlichem Schema in- nerhalb von zwei Minuten Opiate, THC und Kokain in Einzeltests nach- gewiesen werden. Dieser Test kostet zur Zeit pro nachzuweisender Sub- stanz etwa 7,70 DM.
Ferner bietet die Firma Biomar einen Screeningtest zum Nachweis der obengenannten Drogen in Spei-
chel und Urin an (ToxiquickTM); hier liegen die Ergebnisse nach etwa zehn Minuten vor. Es handelt sich um eine Einzelbestimmung zum Preis von fünf bis sechs DM pro Substanz.
Es gibt also sowohl relativ kosten- günstige Nachweismöglichkeiten für Einzelsubstanzen, die mittels einer Urinprobe je nach Fragestellung auch kombiniert werden, als auch breiter angelegte Übersichtsscreenings, die etwas längere Zeit benötigen und dementsprechend teurer sind. Bei der Preisgestaltung ist Verhandlungsge- schick kostensenkend. Die Tests las- sen sich nach EBM ungedeckelt mit 170 Punkten – maximal 850 Punkten – abrechnen. Thomas W. Heinz
