Archiv "Wirksame Alternativen" (20.04.2012)

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Deutsches Ärzteblatt

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20. April 2012 301

M E D I Z I N

DISKUSSION

Kombinationstherapie riskant

In dem Übersichtsartikel zum Thema „Vorhofflim- mern“ (2) wird die ACTIVE-A-Studie erwähnt. Auch wenn hier keine deutliche Position bezogen wird, sug- geriert die Darstellung, dass ASS plus Clopidogrel einer alleinigen Gabe von ASS bei Patienten mit Vorhof- flimmern (mit Indikation für eine Cumarin-Therapie bei gleichzeitigen Kontraindikationen oder Ablehnen der Therapie) überlegen ist. Dies ist aber bei Berück- sichtigung des Nutzen/Risiko-Verhältnisses anhand der Daten der zitierten Studie nicht ableitbar. Wie auch im Arzneimitteltelegramm (1) dargestellt, ist das Blutungsrisiko natürlich unter der dualen Plättchen- hemmung deutlich höher, so dass insgesamt ein Vorteil der Kombination in der untersuchten Patienten-Gruppe nicht belegt ist. Dass im aktuellen Artikel nicht einmal das erhöhte Risiko der Kombinationstherapie erwähnt wird, ist nicht nachvollziehbar.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0301a

LITERATUR

1. Arzneimitteltelegramm 2009; 40: 45–6.

2. Trappe HJ: Atrial fibrillation: established and innovative methods of evaluation and treatment. Dtsch Artzebl Int 2012; 109(1–2): 1–7.

Dr. med. Bernhard Lache Bremen

bernhard.lache@gmx.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Neuigkeiten

Ich möchte darauf hinweisen, dass ich in dem sehr inte- ressanten und ausführlich beschriebenen Artikel etwas

„Neues“ vermisse.

Vorhofflimmern findet man gehäuft bei Patienten mit Schlafapnoe (1). Jede Form des Vorhofflimmerns, sei es paroxysmal oder permanent bei fehlender struk- tureller Herzerkrankung sollte nicht nur hinsichtlich einer Hyperthyreose abgeklärt werden, sondern auch hinsichtlich einer eventuellen Schlafapnoe. Wenn diese vorliegt, muss mit CPAP-Geräten („continued positive airwax pressure“) therapiert werden. Man wird dann sehen, dass nicht wenige Patienten kein Vorhofflim- mern mehr haben beziehungsweise auf die im Artikel angeführten Antiarrhythmika wesentlich häufiger an- sprechen.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0301b

Wirksame Alternativen

Auch Allgemeinärzte sind mit dem Thema nahezu täglich konfrontiert und müssen Entscheidungen so- wohl in der Akutsituation als auch in der dauerhaften Versorgung fällen. Insofern ist der vorliegende Bei- trag von Herrn Prof. Trappe außerordentlich wichtig und lesenswert.

Einige Anmerkungen sind aus meiner Sicht den- noch notwendig:

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Es erscheint diskussionswürdig und hier nur un- zureichend klar beantwortet, ob es nach den vorliegenden und hier ausführlich referierten Studienergebnissen überhaupt sinnvoll ist, eine medikamentöse Rhythmuskontrolle durchzu- führen.

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Ich halte die Einlassungen zu Dronedaron für geradezu euphemistisch, wenn der Autor sagt, dass „... aus der wissenschaftlichen Datenlage ...

die exponierte Stellung von Dronedaron ... nicht ab(zu)leiten (sei).“ Nach dem Abbruch der PALLAS-Studie (clinicaltrials.org) ist offen- sichtlich auch mit diesem anfänglich provokativ beworbenen Medikament eine weitere poten- zielle Behandlungsmöglichkeit des permanen- ten Vorhofflimmerns nicht mehr verfügbar.

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Ich hätte mir noch klarer eine fachkardiologi- sche Einschätzung zur Frage des Einsatzes der Pulmonalvenenisolation gewünscht.

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Ich frage mich, welche Ethikkommission es zu- lässt, dass ein Mittel wie Vernakalant in offen- bar mindestens drei Studien gegen Plazebo (!) getestet worden ist bei Vorhandensein wirksa- mer Alternativtherapeutika, für die Konversi- onsraten in der Akutbehandlung von 40 bis 60 % beschrieben und belegt sind. Mehr ist mit der teuren Neuerung auch nicht zu erreichen.

Ob es im Vergleich zu Flecainid respektive Pro- pafenon tatsächlich Vorteile aufweist, ist daher ungeklärt.

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Nach meinem Dafürhalten fehlt bei Dabigatran der wichtige Hinweis auf das signifikant erhöh- zu dem Beitrag

Vorhofflimmern – Gesichertes und Neues

von Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe in Heft 1–2/2012

LITERATUR

1. Bitter T, Langer C, Vogt J, Lange M, Horstkotte D, Oldenburg O: Sleep disordered breathing in patients with atrial fibrillation and normal systolic left ventricular function. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(10):

164–70.

Dr. med. Arved Weisswange 16, rue Hoche

F-30220-Aigues Mortes Interessenkonflikt

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302 Deutsches Ärzteblatt

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M E D I Z I N

te Risiko der Provokation von Myokardin- farkten (Uchino K, Hernandez AV: Circulation 2011; 124: Abstract 15500), das die Entschei- dung zusätzlich beeinflussen sollte.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0301c

LITERATUR

Dr. med. Joachim Pries Korbach

priesj@staff.uni-marburg.de

Schlusswort

Übersichtsarbeiten im Deutschen Ärzteblatt werden so umfassend wie möglich, aber komprimiert publiziert.

Deshalb können nicht alle Aspekte des jeweiligen The- mas berücksichtigt werden.

Vorhofflimmern (VHF) wird in den aktuellen Leitli- nien ausführlich besprochen (60 Seiten), besonders auch Fragen der Antikoagulation (1). Für die ESC- Empfehlungen standen große Datensätze der BAFTA-, ACTIVE W- oder einer japanischen Studie zur Verfü- gung, die zeigten, dass eine orale Antikoagulation einer Plättchenhemmung, einschließlich der dualen Plätt- chenhemmung überlegen ist, dass andererseits Acetyl- salizylsäure bezüglich der Prognose nicht besser als Plazebo ist. Es ist selbstverständlich, dass das Blu- tungsrisiko mit steigender „Aggressivität“ der Antiko- agulation steigt (2).

Obstruktive schlafbezogene Atemstörungen (OSA) haben eine erhöhte Prävalenz bei VHF-Patienten (3).

Bitter und Mitarbeiter wiesen bei 150 Patienten mit VHF nach, dass 74 % der Patienten eine OSA hatten.

Ein Einfluss von OSA auf VHF-Rezidive wurde auch nach Kardioversionen dokumentiert: 82 % der VHF-

Patienten mit unbehandelter OSA hatten VHF-Rezidive im Vergleich zu 42 %, die mittels CPAP-Geräten therapiert wurden. Bei VHF-Patienten ist ein „Schlaf-Scree- ning“ (gegebenenfalls mit Behandlung) sinnvoll.

Die Erwartungen in neue medikamentöse Konzepte haben sich nicht erfüllt: Dass Vernakalant nicht nur sehr teuer ist, sondern nur Konversionsraten von etwa 50 % hat, limitiert den Einsatz im Vergleich zur elek- trischen Kardioversion. Auch Dronedaron hat nach an- fänglicher Euphorie enttäuscht, besonders nach den Ergebnissen der Pallas-Studie, die bei Patienten mit permanentem VHF erhöhte Raten von Tod, Schlagan- fall und Herzinsuffizienz unter Dronedaron (im Ver- gleich zu Plazebo) zeigte und abgebrochen werden musste. Die Pulmonalvenenisolation ist ein etabliertes interventionelles Verfahren mit Erfolgsraten von 70 %, das für symptomatische VHF-Patienten in Betracht kommt.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0302

LITERATUR

1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Euro- pean Society of Cardiology (ESC): Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429.

2. Kirchhof P, Goette A, Gulba D, Hindricks G, Hohnloser SH: Kommentar zu den Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern. Kardiologe 2012; 6:

12–27.

3. Bitter T, Langer C, Vogt J, Lange M, Horstkotte D, Oldenburg O: Sleep disordered breathing in patients with atrial fibrillation and normal systolic left ventricular function. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(10):

164–70.

Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe

Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie) Ruhr-Universität Bochum

Hans-Joachim.Trappe@ruhr-uni-bochum.de

Prof. Trappe erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten von St.

Jude Medical, Boston Scientific für ESC und DGK Mannheim. Ebenso erhielt er Honorare für wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen von St. Jude Medical und Boston Scientific.