Archiv "Verzögerungen beim morgendlichen Operationsbeginn" (05.04.2013)

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ORIGINALARBEIT

Verzögerungen beim

morgendlichen Operationsbeginn

Analyse von mehr als 20 000 Fällen in 22 deutschen Krankenhäusern Martin Schuster, Marco Pezzella, Christian Taube, Enno Bialas, Matthias Diemer, Martin Bauer

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Verzögerungen beim morgendlichen Operations(OP)-Beginn führen häufig zu Konflikten zwischen den am Prozess beteiligten Ärzten und Pflege- kräften. Bisher wurden nur Daten zu Verzögerungen beim morgendlichen OP-Beginn aus einzelnen Krankenhäusern publiziert, es fehlten belastbare Vergleichswerte aus einem größeren Kollektiv von Krankenhäusern.

Methoden: Auf Basis der OP-Dokumentation wurden die Prozesse von bis zu vier operativen Disziplinen (Allgemeinchirurgie, Unfall- und orthopädische Chirurgie, Gynäkologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde) in 22 deutschen Krankenhäusern in einem Zeitraum von 9 Monaten analysiert. Untersucht wurden Abweichungen von drei Prozesszeitpunkten (Einschleusen in den OP, Freigabe Anästhesie, Schnitt) für die jeweils ersten Positionen des Tages für jeden OP-Saal.

Ergebnisse: Insgesamt 21 357 erste Positionen wurden analysiert. Der Anteil verzögerter Fälle variierte für die untersuchten drei Prozesszeitpunkte erheblich. Der Anteil der Fälle mit einem verzögerten Zeitpunkt „Schnitt“ lag in den Bereichen der Allgemein- und Unfallchirurgie im Durchschnitt bei über 70 % und war im Bereich der Gynäkologie und HNO mit 61 ± 24 % und 42 ± 29 % etwas niedriger. Auch wenn nur Verzögerungen von mehr als 10 Minuten betrachtet wurden, ergaben sich Verzögerungshäufigkeiten von 20–40 %. Die durchschnittliche Verzögerung der verzögerten Fälle variierte nach Prozesszeit- punkt und Fachbereich zwischen 14,1 ± 5,4 und 21,6 ± 8,2 Minuten.

Schlussfolgerungen: Die morgendlichen Prozesse sind in den untersuchten Krankenhäusern noch nicht optimal ausgestaltet und durch sehr viele Verzöge- rungen gekennzeichnet.

►Zitierweise

Schuster M, Pezzella M, Taube C, Bialas E, Diemer M, Bauer M:

Delays in starting morning operating lists—an analysis of more than 20 000 cases in 22 German hospitals. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(14): 237−43.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0237

D

ie besondere Komplexität der Organisation von OP-Prozessen ergibt sich aus der Vielzahl der beteiligten Disziplinen, dem Zusammenwirken unterschiedlicher Berufsgruppen, der Vielzahl der Prozess-Schnittstellen im Operationssaal und der Tatsache, das fast alle Prozesse „just in time“ laufen müssen.

Der morgendliche OP-Beginn ist schon seit vielen Jahren ein wesentlicher Konfliktfokus im OP-Manage- ment (1–5). Verzögerungen am Morgen führen nicht nur zu einem relevanten Verlust an sehr teurer „Produk- tionskapazität“, sondern sind auch in einem besonderen Maße verantwortlich für Konflikte zwischen den Be- rufsgruppen (2, 5).

Der morgendliche Prozess besteht im Wesentli- chen aus drei Schritten:

●

Transfer des Patienten von der Station oder dem Holding-Bereich in den OP inklusive des Ein- schleusens in den OP

●

Vorbereitung und Einleitung der Anästhesie

●

Lagerung des Patienten für den Eingriff und steriles Abwaschen des OP-Gebietes durch den Operateur (Grafik 1).

Erst mit dem Schnitt ist die Vorbereitung des ersten Falls abgeschlossen. Bei jedem dieser Schritte kann es zu Verzögerungen kommen (6).

Um die Prozesse besser zu organisieren, wurde in vielen Kliniken in den letzten 10 Jahren ein formales OP-Management etabliert, das die unterschiedlichen Interessen der beteiligten Gruppen moderieren und im Sinne des übergeordneten Interesses des Kran- kenhauses als Ganzes umsetzen soll. Für das Ma- nagement von Prozessen im OP ist die Verfügbarkeit objektiver Vergleichszahlen, sogenannte Bench- marks, von großer Bedeutung (7–9). Nur mit Hilfe dieser Benchmarks kann die einzelne Institution ob- jektivieren, wie die eigene Prozessperformance ein- zuschätzen ist. In Bezug auf den morgendlichen OP- Beginn existieren bislang nur Erhebungen einzelner Einrichtungen. Die Ermittlung von echten Bench- marks ist mit diesen Daten aus einzelnen Zentren aber nicht möglich.

Ziel der vorliegenden Studie war es, auf der Basis der Daten einer großen Anzahl unterschiedlicher

AG Prozess- und Kostenmanagement, Forum für Qualitätsmanagement und Ökonomie der

Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Bunds Deutscher Anästhesisten:

PD Dr. med. Schuster, Prof. Dr. med. Bauer

digmed Datenmanagement im Gesundheitswesen GmbH, Hamburg: Pezella BA, Dr. med. Bialas Verband für OP-Management e.V., Hannover: Dr. med. Taube, Diemer MBA

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Krankenhäuser objektive und differenzierte Ver- gleichszahlen zu Verzögerungen im morgendlichen OP-Prozess zu generieren. Die zugrundeliegende Frage war, ob die OP-Prozessorganisation mit der Vielzahl an beteiligten Mitarbeitern in der Lage ist, die selbstgesteckten Prozessziele zu erreichen.

Methoden

Seit 2010 wurde durch den Verband für OP-Manage- ment (VOPM), der Deutschen Gesellschaft für Anäs- thesiologie und Intensivmedizin (DGAI), dem Bund Deutscher Anästhesisten (BDA) und dem Bund Deutscher Chirurgen (BDC) ein Benchmark-Pro- gramm für OP-Prozesse etabliert. Dieses Bench- mark-Programm steht prinzipiell allen deutschen Krankenhäusern offen und ermöglicht es den beteiligten Krankenhäusern, ihre eigenen Prozesse mit den Prozessen andere Krankenhäuser zu vergleichen.

Die beteiligten Krankenhäuser liefern in monatli- chen Abständen standardisierte Prozessdaten ihrer

OP-Fälle an den unabhängigen IT-Dienstleister Digmed, der die Benchmark-Plattform entwickelt hat. Digmed bereitet diese Daten für das OP-Repor- ting und Benchmarking der Krankenhäuser auf. Eine Teilnahme erfolgt prinzipiell auf freiwilliger Basis.

Zum Zeitpunkt der Analyse lieferten insgesamt 58 Krankenhäuser Daten an das Benchmark-Programm.

Die Daten von 22 Krankenhäusern wurden für die Studie selektiert, da nur diese innerhalb des Analyse- zeitraums alle drei Zielzeiten definiert und in ihrer Routinedokumentation abgebildet hatten.

Für die vorliegende Studie wurden Daten von Ja- nuar bis September 2011 verwendet. Bei allen an der Studie beteiligten Krankenhäusern hatten die OP- Manager der Krankenhäuser bestätigt, dass ein zeit- gerechter morgendlicher OP-Beginn eine hohe oder sehr hohe Bedeutung für das Krankenhausmanage- ment habe. Es wurden vier operative Disziplinen zur Analyse ausgewählt, die in Krankenhäusern unterschiedlicher Größe häufig vertreten sind:

●

Allgemeinchirurgie (ACH)

●

Unfall- und orthopädische Chirurgie (UCH)

●

Gynäkolgie (GYN)

●

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO).

Untersucht wurden die drei Prozesszeitpunkte, die nach der Empfehlung der Fachgesellschaft eine hohe beziehungsweise die höchste Priorität bei der Doku- mentation der OP-Prozessabläufe haben:

●

Einschleusen

●

Freigabe Anästhesie

●

Schnitt.

Die Definition der Prozesszeitpunkte entspricht damit den Zeitpunkten P3, A7 und O8 der entsprechenden Empfehlung der Fachgesellschaften (10).

Der Zeitpunkt P3 erfasst Verzögerungen im Prozess vor der OP (insbesondere Patiententransport zum Transport in OP Vorbereitung

Anästhesie

Anästhesie- Einleitung Eintreffen

Schleuse

Beginn Anästhesie

Einleitung

Ende Einleitung/

Freigabe Schnitt

mögliche Ursachen für Verzögerungen Zeitpunkte

Prozesse Lagerung/

Abwaschen

fehlende Trans- portkapazität Verzögerung bei

Patientenvorbe- reitung auf Station

unvollständige Patientenunter-

lagen fehlende Labor-

werte zu späte Anwesen-

heit des Anäs- thesiepersonals

aufwändiges Anasthesiever-

fahren Probleme während

der Einleitung

unvollständige Patientenunter-

lagen komplexe Lagerungen fehlendes Material zu späte Anwesen- heit des Operateurs GRAFIK 1

Perioperativer Prozessablauf bis

zum Schnitt

TABELLE 1

Charakteristik der untersuchten OP-Bereiche und eingeschlossenen ersten Positionen

Allgemeinchirurgie Unfallchirurgie Gynäkologie

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Anzahl untersuchter OP-Bereiche

17 18 14 15

Anzahl eingeschlossener erster

Positionen 6 213 8 243 3 603 3 298

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OP). A7 erfasst vor allem Verzögerungen im anäs- thesiologischen Prozess und O8 erfasst Verzögerun- gen im chirurgischen Vorlauf.

Für die drei Prozesszeitpunkte wurden vom OP- Management schon vor Teilnahme am Benchmarking fach- und hausspezifisch Zielzeiten festgelegt, wobei Abweichungen an bestimmten Tagen möglich waren (zum Beispiel führen Fortbildungen an einem bestimmten Wochentag zu abweichenden Zielzeiten für diesen Tag). Die errechneten Verzögerungen in Minu- ten beziehen sich stets auf die vorab geplante Pro- zesszeit. Wenn also schon das Einschleusen zu spät erfolgte, stieg logischerweise die Wahrscheinlichkeit, die Zielzeit für die Freigabe nicht zu erreichen. Dies entspricht den Abläufen in den OPs, denn bei Verzö- gerungen bei einer vorgelagerten Zielzeit können die folgenden Zielzeiten nicht geändert werden, da es in der Regel technisch kaum möglich und in keinem Fall praktikabel ist, diese neuen Zielzeiten allen Pro- zessbeteiligten in Echtzeit zu kommunizieren.

Damit eine operative Disziplin eines Hauses in die Analyse eingeschlossen werden konnte, mussten für alle drei Zeitpunkte eine Zielzeit festgelegt und für mindestens 90 % der OP-Fälle alle drei Zeiten dokumentiert worden sein. Wie bei vergleichbaren retrospektiven Datenanalysen von OP-Fällen üblich, wurden Fälle mit Abweichungen von > 90 Minuten von der Zielzeit von der Analyse ausgeschlossen, da es sich in der Regel um Fälle mit verändertem Prozess- pfad handelt (zum Beispiel verzögerter OP-Beginn bei Transplantation eines soliden Organs mit Wartzeit auf das Organ; gesperrter Saal wegen technischen De- fekts) (11). Eingeschlossen wurden nur erste Positio- nen mit einer geplanten Einschleuszeit vor 9:00 Uhr.

Die Datenanalyse erfolgte mit Microsoft Excel.

Dargestellt sind, wenn nicht anders angegeben, Mit- telwerte und Standardabweichungen. Da es sich bei den verwendeten Daten um anonyme Prozesszeiten ohne jeglichen Bezug zu konkreten Patientenidentitä- ten handelte, wurde das Votum einer Ethikkommissi- on nicht als notwendig angesehen und nicht eingeholt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 21 357 erste Positionen in die Analyse eingeschlossen. Die Anzahl der eingeschlossenen OP-Bereiche für beide Gruppen und die Anzahl der Fälle in den entsprechenden Gruppen sind in Tabelle 1 angegeben. Die Anzahl von Fällen in den Fachdiziplinen lag minimal bei 3 298 Fällen (HNO) und maximal bei 8 243 Fällen (Unfallchirur- gie).

Der Anteil verzögerter Fälle für die untersuchten drei Zielzeiten (Einschleusen, Freigabe Anästhesie, Schnitt) ist in Grafik 2 dargestellt. Der Anteil der Fälle mit einer verzögerten Schnittzeit war im Be- reich der Allgemein- und Unfallchirurgie mit mehr als 70 % am höchsten und lag im Bereich der Gynä- kologie und HNO etwas niedriger. In der Allgemein- und Unfallchirurgie zeigte sich ein Anstieg des An- teils der verzögerten Fälle in der Abfolge der drei

Zeiten, wohingegen dies in der HNO nicht zu beobachten war. Die durchschnittliche Verzögerung der verzögerten Fälle ist in Tabelle 2 zu sehen und variierte nach Prozesspunkt und Fachbereich zwischen 14,1 ± 5,4 und 21,6 ± 8,2 Minuten.

Um den Effekt von minimalen Verzögerungen auf die Verzögerungshäufigkeit zu eliminieren, wurde die Analyse für die Fälle wiederholt, die eine Verzö- gerung von mehr als 10 Minuten aufwiesen. Dadurch sank die Verzögerungshäufigkeit deutlich, lag aber noch immer bei 20–40 % (bezogen auf den Schnitt) (Grafik 3). Die im Verlauf ansteigende Verzöge- rungshäufigkeit ist vor allem in der Unfallchirurgie sehr deutlich zu sehen.

TABELLE 2

Verzögerungen nach Fachgebieten*

* dargestellt sind die Mittelwerte der Verzögerungsdauer in min (± Standardabweichung) der einzelnen Fachgebiete

Allgemeinchirurgie Unfallchirurgie Gynäkologie

Einschleusen zu spät

19,7 ± 10,5 17,5 ± 7,6 21,6 ± 8,2 16,9 ±10,5

Freigabe Anästhesie zu spät 17,7 ± 5,5 18,3 ± 2,6 16,1 ± 5,3 16,0 ± 4,4

Schnitt zu spät

21,4 ± 5,2 18,9 ± 4,2 18,6 ± 3,5 14,1 ± 5,4 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

ACH UCH GYN HNO Einschleusen zu spät

Freigabe Anästhesie zu spät Schnitt zu spät

GRAFIK 2

Verspätungen insgesamt bei der ersten Position. Dargestellt ist der Anteil der verzögerten Fälle an allen ersten OP-Fällen eines OP-Tages in den vier untersuchten operativen Disziplinen für die drei Zielzeiten: Einschleusen, Freigabe Anästhesie und Schnitt.

ACH = Allgemeinchirurgie, UCH = Unfallchirurgie; GYN = Gynäkologie;

HNO = Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.

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Da sich eine Verzögerung beim Einschleusen auf die späteren Prozesse auswirkt, und sehr häufig ver- zögertes Einschleusen zu beobachten war, wurden in einer weitere Analyse nur die Fälle betrachtet, bei denen es zu keinen Verzögerungen beim Einschleu- sen gekommen war (Grafik 4). Dies betraf 12 249 Fälle. Es zeigen sich weiterhin sehr hohe Verzöge- rungshäufigkeiten sowohl für die Zielzeit „Freigabe Anästhesie“ als auch für die Zielzeit „Schnitt“.

Ob die Zielzeit eingehalten werden kann, hängt auch von der vorab geplanten Dauer der Prozess- schritte (Anästhesieeinleitung, Lagerung/steriles Ab- waschen des OP-Gebiets) ab (Tabelle 3). Die von den Krankenhäusern gewählte Planungsvorgabe für die Anästhesieeinleitung lag im Mittel zwischen 24,0

± 5,2 Minuten (HNO) und 26,7 ± 6,2 Minuten (UCH), unterschied sich demnach nur wenig vonei- nander. Etwas deutlicher unterschieden sich die geplanten Zeiten für die operative Vorbereitungszeit, die zwischen 13,0 ± 4,7 Minuten (HNO) und 19,7 ± 6,2 Minuten (UCH) variierte.

Diskussion

Verzögerungen beim morgendlichen OP-Beginn gehören zu den häufigsten Konfliktfeldern im OP- Management. Der verzögerte OP-Beginn führt unter bestimmten Umständen (Operationssaal mit Über- auslastung, konsekutive Überstunden) unmittelbar zu Mehrkosten. Noch wesentlicher aber sind aus Sicht vieler OP-Manager die indirekten Kosten, die

durch Frustrationen und Konflikte zwischen den Mitarbeitern entstehen und durch das kontra - produktive Signal, das von den Verzögerungen gleich zu Beginn des Tages ausgeht und sich auf die Arbeitsmoral des gesamten OP-Teams überträgt.

Mit der hier vorgestellten Studie werden erstmals umfangreiche Vergleichsdaten zur Verfügung ge- stellt, die die morgendlichen OP-Prozesse in unterschiedlichen operativen Fachdisziplinen in Kranken- häusern verschiedener Größe darstellen. Insbesonde- re im Vergleich zu den bislang publizierten Arbeiten aus einzelnen Kliniken ist der Umfang der Stichpro- be und die Anzahl an beteiligten Kliniken und operativen Disziplinen eine Stärke der vorliegenden Ar- beit.

Die in der Studie gefundene Häufigkeit verzöger- ter Prozesse ist mit 40–70 % sehr hoch. Selbst wenn nur Verzögerungen von mehr als 10 Minuten berück- sichtigt wurden, kam es in 20–40 % der Fälle zum Zeitpunkt „Schnitt“ zu Verzögerungen.

Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass es nicht das Ziel der Studie war, die Prozesseffizienz in den Kliniken untereinander oder zwischen den operativen Disziplinen direkt zu vergleichen. Um über die Effizienz der Prozesse in einzelnen Krankenhäusern Aussagen machen zu können, müsste eine Vielzahl von weiteren Details erfasst werden, wie zum Bei- spiel die Verfügbarkeit von Transportpersonal, die Anzahl und Besetzung der OP-Schleusen und die La- gerungsart. Ziel der vorliegenden Studie war es le- 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

ACH UCH GYN HNO Einschleusen > 10 min zu spät

Freigabe Anästhesie > 10 min zu spät Schnitt > 10 min zu spät

GRAFIK 3

Verspätungen > 10 Minuten bei der ersten Position.

Dargestellt ist der Anteil der länger als 10 Minuten verzögerten Fäl- le an allen ersten OP-Fällen eines OP-Tages in den vier untersuchten operativen Disziplinen für die drei Zielzeiten: „Einschleusen“, „Freigabe Anästhesie“ und „Schnitt“. ACH = Allgemeinchirurgie, UCH = Unfallchirurgie; GYN = Gynäkologie; HNO = Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

ACH UCH GYN HNO Freigabe Anästhesie zu spät

trotz pünktlichem Einschleusen

Schnitt zu spät trotz pünktlichem Einschleusen GRAFIK 4

Verspätungen bei Freigabe Anästhesie und Schnitt trotz zeitgerechtem Einschleusen des ersten OP-Falls. Dargestellt ist der Anteil der verzögerten Fälle an allen ersten OP-Fällen eines OP-Tages in den vier untersuchten operativen Disziplinen für die beiden Zielzeiten „Freigabe Anästhesie“ und „Schnitt“.

Berücksichtigt wurden hierbei nur die Fälle, die zeitgerecht einge- schleust wurden. ACH = Allgemeinchirurgie, UCH = Unfallchirurgie;

GYN = Gynäkologie; HNO = Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

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kehrt wird ein früh im OP präsenter Operateur häufi- ger warten müssen, als ein spät erscheinender, aber auch seltener selbst Ursache für eine weitere Verzö- gerung sein. Dieses psychologische Moment, eigene Wartezeiten auf jeden Fall vermeiden zu wollen und dadurch Wartezeiten des anderen zu provozieren, könnte ein wesentlicher Grund sein, dass Verzöge- rungen beim morgendlichen OP-Beginn derart häu- fig vorkommen.

In der Kommunikation über Zielzeiten des Prozes- ses ist es eine wesentliche Herausforderung, diese ge- genseitigen Abhängigkeiten der Teilprozesse deutlich zu machen. Wie in Grafik 5 zu sehen, folgt die Vertei- lung des Teilprozesses „Freigabe Anästhesie“ annä- hernd einer Gauß-Kurve. Wenn die Beteiligten im Durchschnitt aller Fälle pünktlich sind, sind sie aus rein mathematischen Gründen in der Hälfte der Fälle zu spät und in der anderen Hälfte der Fälle zu früh.

diglich, zu untersuchen, ob die geplanten Prozesszei- ten mit den tatsächlichen Abläufen übereinstimmen, was offensichtlich nur unzureichend der Fall ist.

Die sehr hohe Häufigkeit von Verzögerungen mag auf den ersten Blick erstaunlich erscheinen, liegt aber durchaus im Bereich der bisher veröffentlichten Daten (2–4, 6), die Verzögerungen von 28 %, 66 % sowie 78,7 % aller ersten OP-Fälle beschrieben. Die Ursachen für Verzögerungen sind vielfältig. In frühe- ren, meist US-amerikanischen Publikationen, erwie- sen sich als wesentliche Ursache für Verzögerungen beim OP-Start die nicht rechtzeitige Verfügbarkeit der Operateure und Verzögerungen beim Patienten- transport (2–4). Die Autoren fokussierten daher vor allem auf edukative Maßnahmen zur Reduktion der Verzögerungen.

In einer 2009 publizierten Studie untersuchten Unger et al. (6) in einer Universitätsklinik, wie häu- fig und aus welchen Gründen der in der OP-Ge- schäftsordnung festgelegte Zeitpunkt zur OP-Freiga- be durch die Anästhesiologie nicht eingehalten wurde. Nach Zusammenfassung ähnlicher Angaben blie- ben als hauptsächliche Gründe für verzögerte Freiga- ben

●

organisatorische Ursachen wie:

– Probleme beim Transport von Patienten in den Operationssaal

– Programmumstellungen

– unvollständige Patientenevaluation und -un- terlagen

– fehlende Verfügbarkeit von anästhesiologi- schem Personal

●

Verzögerungen bei anästhesiologischen Proze- duren.

Insgesamt lag die Gesamthäufigkeit von verzöger- ten Freigaben durch den Anästhesisten in dieser Stu- die bei 27,5 %, mit einer durchschnittlichen Verzö- gerungzeit von 19,3 Minuten. In der Folge wurden von der Arbeitsgruppe Modifikationen beim Patien- tentransport durchgeführt, eine frühere Allokation von Anästhesisten bei komplexen Einleitungen vorgenommen und durch tägliches Reporting ein höhe- rer organisatorsicher Fokus auf die Einhaltung der Zielzeiten gelegt. In einer Folgeerhebung zwei Jahre später zeigte sich eine Reduktion von verzögerten Einleitungen auf 13,4 % (unveröffentlichte Daten).

Anästhesieeinleitungen unterscheiden sich in ihrer Dauer erheblich, wobei neben der Technik auch der Weiterbildungsstand des Anästhesisten eine signifikante Rolle spielt (12, 13). Die Dauer der An- ästhesieeinleitung korrekt vorherzusagen, fällt auch erfahrenen Anästhesisten schwer (14). Auch die Not- wendigkeit zur Supervision von Assistenzärzten kann zu Verzögerungen führen (15).

Eine hohe Zielerreichungsquote bei der rechtzeiti- gen Freigabe durch den Anästhesisten ist immer mit dem Risiko der zu frühen Freigabe assoziiert: Be- ginnt der Anästhesist zu früh, um unbedingt rechtzei- tig fertig zu sein, wird er mit hoher Wahrscheinlich- keit auf den Operateur warten müssen (16). Umge-

TABELLE 3

Geplante Prozesszeiten in Minuten*

* dargestellt sind die Mittelwerte (± Standardabweichung) der einzelnen Fachbereiche Allgemeinchirurgie

Unfallchirurgie Gynäkologie

Einleitungszeit (in min) 25,8 ± 5,7 26,7 ± 6,2 24,3 ± 5,8 24,0 ± 5,2

operative Vorbereitung (in min) 14,8 ± 5,4 19,7 ± 6,2 13,9 ± 6,0 13,0 ± 4,7

4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0

–30 –20 –10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Freigabe Anästhesie Schnitt

Abweichung zur Zielzeit (0 = Zielzeit) Anzahl erste Positionen

GRAFIK 5

Verteilung der Zeit bis zur Freigabe Anästheisie und der Zeit bis zum Schnitt der unfallchirurgischen Fälle in Bezug auf die Zielzeit. Dargestellt sind getrennt für die Zielzeit Freigabe Anäs- thesie (olivegrün) und Schnitt (blau) die Häufigkeitsverteilung der Zeitabweichung von der Zielzeit, geclustert in 5-Minuten-Intervallen.

Negative Werte bedeuten Erreichen der Zielzeit vor, positive Werte nach der eigentlich geplanten Zeit.

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Sollen die Prozesse wirklich weitgehend verzöge- rungsfrei ablaufen, muss der vorliegende Teilprozess mit einer Wahrscheinlichkeit von zum Beispiel 90 % beendet sein, bevor der nächste beginnt. Es ist dann unvermeidlich, dass einer der Prozessbeteiligten auf den anderen Prozessbeteiligten wartet, wobei die Dauer des Wartens nur vom Mittelwert und der Stan- dardabweichung der Prozessdauer abhängig ist (16).

Methodische Limitationen

Die Untersuchung von OP-Prozessen unterliegt inhä- rent methodischen Limitationen, die sich auch in der vorliegenden Arbeit widerspiegeln. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Verzerrung durch den Be- obachter-Effekt (sogenannter Hawthorne Effekt):

Die Tatsache, dass die Prozessperformance beobach- tet und dokumentiert wird, kann zu einer erheblichen Veränderung der Ergebnisse führen. Die Autoren der vorliegenden Arbeit haben für ihre Fragestellung daher retrospektiv Routinedaten ausgewertet, so dass ein Beobachtereffekt ausgeschlossen werden kann.

Der Nachteil einer solchen retrospektiven Analyse von Routinedaten liegt in der Gefahr der nichtreprä- sentativen Datenauswahl und einer mangelnden Da- tenqualität.

Kritisch muss angemerkt werden, dass bei den vorliegenden Daten keine Adjustierung für die Fall- schwere vorgenommen werden konnte. Es ist zwar zu vermuten, dass in größeren Häusern mehr schwie- rige Fälle operiert wurden, diese Informationen lagen in der Studie aber in Bezug auf die untersuchten ersten Positionen nicht vor.

Im Hinblick auf die Anästhesie ist bekannt, dass der Umfang invasiver Maßnahmen die Prozesszeiten determiniert (12). Ob und in welchem Umfang die Fallschwere (zum Beispiel am „Case Mix Index [CMI]“ orientiert) die sonstigen Prozesszeiten vor Schnitt beeinflusst, ist aber nicht untersucht worden.

So gehen in den CMI viele Faktoren ein, die unab- hängig vom operativen Prozess sind (Intensivkosten, Implantatkosten, stationäre Verweildauer). Gerade in der Unfallchirurgie gibt es zudem viele Fälle mit niedrigem CMI, die sehr lange Vorbereitungsphasen benötigen. Auch dürften Lagerung und steriles Ab- waschen des OP-Gebiets vor einer umfangreichen und komplexen Laparotomie nicht länger dauern, als bei einer laparoskopischen Appendektomie.

Resümee

Ein verzögerungsfreier OP-Beginn am Morgen ist auch bei exzellenter Planung und sehr guten Prozes- sen nicht immer erreichbar. Allerdings zeigen die Daten der vorliegenden Studie, dass das Prozess - management in deutschen Krankenhäusern in dieser Hinsicht noch deutliches Verbesserungspotenzial hat. Aus der vorliegenden Untersuchung können die Ursachen der Verzögerungen und die konkreten He- bel für eine Verbesserung nicht abgeleitet werden.

Allerdings erscheint – ausgehend von Literaturdaten – eine Reduktion der Verzögerung erreichbar.

Neben der Definition von klaren Zielen für jede einzelne operative Disziplin ist die Motivation aller am Prozess Beteiligten essenziell. Ein regelmäßiges Reporting der morgendlichen Prozesszeiten und der Einhaltungsquoten, respektive der Verzögerungen, erscheint zwingend notwendig, um den Teufelskreis von Verzögerungen und durch erwartetete Verzöge- rung induzierte Verspätungen zu durchbrechen.

KERNAUSSAGEN

●

Zeitliche Verzögerungen bei der ersten OP am Morgen sind eine häufige Konfliktursache in deutschen Kran- kenhäusern

●

Die wichtigsten drei Zeitpunkte zur Analyse von Verzögerungen beim morgendlichen OP-Beginn sind:

Zeitpunkt des Einschleusens in den OP-Saal, Freigabe des Falls durch die Anästhesiologie und Schnitt durch den Operateur. Korrespondierend sind die wesentlichen Verzögerungsursachen der Logistik vor dem Einschleu- sen, den anästhesiologischen Prozessen und den chirurgischen Prozessen zuzuordnen.

●

In den über 21 000 untersuchten Fällen aus 22 Kran- kenhäusern fanden sich in weit über der Hälfte der Fälle Zeitverzögerungen beim morgendlichen OP-Beginn.

Verzögerungen traten in jedem Prozessschritt auf.

●

Eine stringente, datengetriebene Planung der OP-Prozesse ist eine Grundvoraussetzung für eine gute Prozessperformance der OP-Organisation.

●

Die exakte Umsetzung der geplanten Prozessketten und eine sehr gute Disziplin der Prozessorganisation sind notwendig, um die Verzögerungen in einem akzep- tablen Rahmen zu halten.

Interessenkonflikt

PD Dr. Schuster und Prof. Bauer sind als Vertreter des Bundes Deutscher Anästhesisten, Dr. Taube und Diemer MBA als Vertreter des Verbands für OP-Management Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Benchmark-Programms.

Pezzella BA und Dr. Bialas sind Mitarbeiter der digmed GmbH.

Manuskriptdaten

eingereicht: 30. 5. 2012, revidierte Fassung angenommen: 14. 1. 2013

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Martin Schuster

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Fürst-Stirum-Klinik Bruchsal

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg Gutleutstraße 1–14

76646 Bruchsal

martin.schuster@kliniken-lk.de.

Zitierweise

Schuster M, Pezzella M, Taube C, Bialas E, Diemer M, Bauer M: Delays in starting morning operating lists—an analysis of more than 20 000 cases in 22 German hospitals. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(14): 237−43.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0237

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www.aerzteblatt-international.de

Sechs Gründe für Autorinnen und Autoren, wissenschaftliche Übersichts- und Originalarbeiten in der Rubrik Medizin im Deutschen Ärzteblatt zu publizieren

1. Die Reichweite des Deutschen Ärzteblattes

– Das Deutsche Ärzteblatt ist mit einer Auflage von mehr als 400 000 Exemplaren nicht nur die mit Abstand größte medizinische Zeitschrift in Deutschland, sondern auch eine der größten Fachzeitschriften der Welt.

– Einen cme-Artikel im Deutschen Ärzteblatt bearbeiten im Durchschnitt mehr als 19 000 Teilnehmer.

– Der wissenschaftliche Teil des Deutschen Ärzteblattes wird mit steigender Tendenz auch in der meinungsführenden Publikumspresse als wichtige Quelle wahrgenommen.

2. Die englische Ausgabe: Deutsches Ärzteblatt International

Alle wissenschaftlichen Artikel des Deutschen Ärzteblattes werden vollständig und kostenfrei übersetzt und in unserer

englischen Online-Zeitschrift Deutsches Ärzteblatt International publiziert. Damit sind Artikel im Deutschen Ärzteblatt international zitierfähig.

3. Die Präsenz in allen wichtigen Datenbanken

Alle wissenschaftlichen Artikel im Deutschen Ärzteblatt sind durch ihre Publikation in der englischen Ausgabe Deutsches Ärzteblatt International in Medline gelistet und darüber hinaus in 15 weiteren Datenbanken vertreten.

4. Der Impact-Faktor

Deutsches Ärzteblatt International ist in den Datenbanken Web of Knowledge und Journal Citation Report gelistet. Der aktuelle Impact-Faktor beträgt 2,920 (JCR 2011).

5. Das Autorenhonorar

Das Deutsche Ärzteblatt zahlt allen korrespondenzführenden Autoren von wissenschaftlichen Übersichts- und Originalarbeiten in der Rubrik Medizin ein Honorar von 1 000 Euro nach Publikation.

6. Der freie Zugang zu allen Artikeln

Alle Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sind im Internet frei zugänglich (open access). Dies gilt für die deutsche und für die englische Fassung.

Die Redaktion freut sich auch über unverlangt eingereichte Übersichts- und Originalarbeiten.

Für interessierte Autoren sind wir jederzeit ansprechbar.