Tumorzytogenetisches Labor Tel: 0391 - 67 17235 (Dr. Pelz) Tel: 0391 - 67 17233 (Labor) Fax. 0391 - 67 17270 Anforderungsschein tumorzytogenetische Diagnostik Entnahme und Versand: Wir bitten, Material, da

Tumorzytogenetisches Labor

Tel: 0391 - 67 17235 (Dr. Pelz)

Tel: 0391 - 67 17233 (Labor)

Fax. 0391 - 67 17270

A n f o r d e r u n g s s c h e i n t u m o r z yt o g e n e t i s c h e D i a g n o s t i k

Entnahme und Versand: Wir bitten, Material, das von Montag bis Freitag ab 15:00 Uhr und außerhalb der regulären Dienstzeit (Montag bis Freitag 7:00-15:30 Uhr) ankommt, auf jeden Fall unter 0391-6717233 anzumelden. Untersuchungsmaterial: 5-10ml Knochenmark (2.Portion bei Punktion) oder 10-20ml Blut, Antikoagulans Heparin (Verhältnis 1:10 zu Knochenmark, kein EDTA, kein Citrat, kein NH4); Versand möglichst per 24h-Express, bei Versand am (Donnerstag und) Freitag unbedingt Samstagszustellung ankreuzen

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Patientendaten:

Name: Vorname:

Geburtsdatum: männlich weiblich

Adresse:

Kostenübernahme:

Überweisungsschein liegt bei Rechnung an Krankenhaus Privatrechnung stationär Privatrechnung ambulant

Anlass zur tumorzytogenetischen Diagnostik / Fragestellung:

Zeitpunkt der Diagnosestellung:

Medikamente:

Strahlentherapie:

Aktueller Zustand:

Krankheitsphase:

Leukozytenzahl:

Differentialblutbild:

Blastenanteil:

Eingesandtes Material:

Knochenmark peripheres Blut anderes

Materialentnahme:

(Datum)

Einsendender Arzt

(bitte Stempel oder Druckschrift)

Name: Unterschrift:

Klinik:

Straße: Telefon:

Ort:

(für Rückfragen)

Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg