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Pränatalzytogenetisches Labor Tel: 0391 - 67 15344 (Dr. Volleth) Tel: 0391 - 67 21237 (Labor) Fax. 0391 - 67 21234 Anforderungsschein pränatale zytogenetische Diagnostik Patientendaten: Name: Vorname:

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Pränatalzytogenetisches Labor

Tel: 0391 - 67 15344 (Dr. Volleth)

Tel: 0391 - 67 21237 (Labor)

Fax. 0391 - 67 21234

Anforderungsschein pränatale zytogenetische Diagnostik

Patientendaten:

Name: Vorname:

Geburtsdatum:

Adresse:

Kostenübernahme:

Überweisungsschein liegt bei Rechnung an Krankenhaus

Privatrechnung stationär Privatrechnung ambulant

Anlass zur pränatalen zytogenetischen Diagnostik / Fragestellung:

Anamnese:

L. R. Rechnerisches Schwangerschaftsalter:

Aborte: Totgeburten:

Ursachen: Ursachen:

Ultraschall:

Einling Zwillinge

SSL (mm):

BDP (mm):

TAD (mm):

FL (mm):

Plazenta:

Fruchtwassermenge:

Fehlbildungen/Auffälligkeiten:

Schwangerschaftsalter nach US:

Amniozentese:

Punktionsdatum: Punktion durch:

Fruchtwasser: ml

klar/gelb altblutig frischblutig

Einsendender Arzt

(bitte Stempel oder Druckschrift)

Name: Unterschrift:

Klinik:

Straße: Telefon:

Ort:

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Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg

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