Name, Vorname, Anschrift des Patienten
geb. am
Patientenaufkleber
Hausarzt / Einweisender Arzt:
Diagnose / Primärerkrankung
Tag Monat Jahr
Datum der Diagnosestellung
Tumordiagnose (ICD-10)
C .
Tumorlokalisation:
C .
links rechts beids. Mittellinie multilok. syst.
Tumorhistologie
M /
nicht bestimmt
M /
Histopathologisches Grading
gut differenziert G 1 Low Grade
mäßig differenziert G 2 High Grade schlecht differenziert G 3
undifferenziert G 4 nicht bestimmbar G X
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis: Befund-Nr:
histol.:
zytol.:
sonographisch konv. radiologisch/CT/MRT endoskopisch Tumormarker
chirurgisch klinisch nuklearmed.
andere
Tumorklassifikation TNM nicht möglich
T ( ) N M
y/r c/p m C c/p C c/p C
L V
ResidualtumorR
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C PUL OSS HEP BRA LYM MAR PLE PER ADR SKI SPL OTH GEN
PR:
(0 - 12) oder positiv negativ
ER:
(0 - 12) oder positiv negativ
HER-2:
(1+ - 3+) oder positiv negativ
FISH: positiv negativ
Menopausenstatus: prä- post-
Körperlicher Leistungszustand (nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Geb.Name
Geschlecht m w
Staatsangehörigkeit
Mehrlingseigenschaften
Frühere (letzte) Tumorerkrankung Jahr
Anzahl Lebendgeburten Totgeburten Fehlgeburten
Ausgeübte Berufstätigkeit Dauer/Jahre
am längsten zuletzt
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
Krankenhaus Abteilung Chefarzt Straße, Hausrn.
PLZ Ort
<meldender Arzt>
Anlass für den Arztbesuch: Selbstuntersuchung Vorsorgeuntersuchung Tumorsymptomatik Nachsorgeuntersuchung andere ärztl. Unters.
Tumorlokalisation und Ausbreitung, histol. / zytol. Befund:
Hinweise zum Krankheitsgeschehen:
Sehr geehrte Frau Kollegin / Sehr geehrter Herr Kollege,
Wichtige Begleiterkrankungen:
Vorgesehene Therapie: kurativ palliativ symptomatisch keine Therapie
Operation Chemotherapie Strahlentherapie Hormontherapie Immuntherapie Knochenmarktranspl. Schmerztherapie AHB
andere Therapie Einwilligung zur Meldung an das Klinische Krebsregister:
Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor Patient wurde unterrichtet Datum: Patient wurde nicht unterrichtet nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen
Tag Monat Jahr
