Krankenkasse (auch PKV), wenn möglich Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.:
Kassen-Nr.:Name, Vorname, Anschrift des Patienten
Geb.Datum
Geb.Name
Geschlecht m w
Hausarzt / Einweisender Arzt:
Nachrichtlich an: Klinisches Krebsregister Magdeburg Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
Diagnose / Primärerkrankung
Tag Monat Jahr
Datum der Diagnosestellung Tumordiagnose (ICD-10) C . Tumorlokalisation
:C .
links rechts beids. Mittellinie multilok. syst.
Tumorhistologie M /
nicht bestimmt
M / Histopathologisches Grading
gut differenziert G 1 Low Grade
mäßig differenziert G 2 High Grade schlecht differenziert G 3
undifferenziert G 4 nicht bestimmbar G X
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis: Befund-Nr:
histol.:
Pathologie Ernst von Bergmann H
zytol.:
sonographisch konv. radiologisch/CT/MRT
endoskopisch Tumormarker
chirurgisch klinisch nuklearmed.
andere
Tumorklassifikation TNM nicht möglich
T ( ) N M
y/r c/p m C c/p C c/p C
L V Residualtumor R
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C PUL OSS HEP BRA LYM MAR PLE PER ADR SKI SPL OTH GEN
PR: (0 - 12) oder positiv negativ ER: (0 - 12) oder positiv negativ HER-2: (1+ - 3+) oder positiv negativ
FISH: positiv negativ
Menopausenstatus: prä- post-
Körperlicher Leistungszustand
(nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
(Bei Erstkontakt mit dem Register bzw. Änderung unbedingt auch die IK-Nr. des Krankenhauses, Lebens- lange Arztnummer, Betriebsstättennummer oder Zahnarztnummer)
Staatsangehörigkeit
Mehrlingseigenschaften
Frühere (letzte) Tumorerkrankung Jahr
Anzahl Lebendgeburten Totgeburten Fehlgeburten
Ausgeübte Berufstätigkeit Dauer/Jahre
am längsten
zuletzt
Anlass für den Arztbesuch: Selbstuntersuchung Vorsorgeuntersuchung Tumorsymptomatik Nachsorgeuntersuchung andere ärztl. Unters.
Tumorlokalisation und Ausbreitung, histol. / zytol. Befund:
Hinweise zum Krankheitsgeschehen:
Wichtige Begleiterkrankungen:
Vorgesehene Therapie: kurativ palliativ symptomatisch keine Therapie
Operation Chemotherapie Strahlentherapie Hormontherapie Immuntherapie Knochenmarktranspl. Schmerztherapie AHB
andere Therapie
Einwilligung zur Meldung an das Klinische Krebsregister:
Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor Patient wurde unterrichtet Datum: Patient wurde nicht unterrichtet nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen
Tag Monat Jahr
