Krankenkasse (auch PKV), wenn möglich Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.: Kassen-Nr.:
Name, Vorname, Anschrift des Patienten
Geb.Datum
Geb.Name
Geschlecht m w
Hausarzt / Einweisender Arzt:
Nachrichtlich an: Klinisches Krebsregister Magdeburg Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
Behandlung
Zeitraum der tumorspezifischen Behandlung:
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr
von/
am
bis
Tumordiagnose (ICD-10)
C .
Primärtumor / Systemerkrankung Tumorlokalisation:
(Bei Systemerkr. Manifestationsort)
C .
links rechts beids. Mittellinie multilok. syst.
Tumorhistologie
M /
nicht bestimmt
M /
Grading/Malignität:
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis Befund-Nr:
histol.:
zytol.:
Untersuchte/befallene Lymphknoten: /
SN: ja nein
Untersuchte/befallene SN: /
Lymphknoten-Level: Level I Level II Level III
Rezidiv neue Metastasen Progress
Lokalisation Seite Diagnosedatum
1.
2.
3.
Tumorhistologie
M /
Grading/Malignität:Tumorklassifikation TNM nicht möglich
T ( ) N M
y/r c/p m C c/p C c/p C
L V Residualtumor R
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C PUL OSS HEP BRA LYM MAR PLE PER ADR SKI SPL OTH GEN
Wichtige Begleit- und Folgeerkrankungen:
Körperlicher Leistungszustand
(nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
(Bei Erstkontakt mit dem Register bzw. Änderung unbedingt auch die IK-Nr. des Krankenhauses, Lebens- lange Arztnummer, Betriebsstättennummer oder Zahnarztnummer)
Beginn Fortsetzung Wechsel Abschluss
der Behand- lung von
Primärerkrankung Rezidiv
Lokoreg. LK-Metast.
Fernmetastasen
kurativ adjuvant palliativ neoadjuvant symptom.
nicht entscheidbar
Tumorlokalisation und Ausbreitung; histol. / zytol. Befund:
Operation: (1. Eintrag Haupt-OP) OPS: Datum:
Resektionsrand: mm
Radiotherapie/Nukleartherapie: von bis Zielgebiet / Methode / Gesamtdosis / Aktivität
Medikamentöse Therapie: Chemo, Hormon, Endokrin, Immun, Schmerz
Kennz. Protokoll / Präparat / Anzahl Zyklen von bis
Studienteilnahme: ja nein welche:
Nebenwirkungen / Bemerkungen:
Tumorstatus posttherapeutisch:
Vollremission Teilremission min. Ansprechen keine Änderung Progression divergentes Geschehen nicht abgeklärt
Weiteres Vorgehen: Therapie, welche
Konsilium
erneute Diagnostik Anschlussheilbehandlung Reha.-Maßnahme onkolog. Nachsorge Entlassung in hausärztliche Betreuung
Einwilligung zur Meldung an das Klinische Krebsregister:
Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor Patient wurde unterrichtet Patient wurde nicht unterrichtet nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen
Tag Monat Jahr
Datum/Arztstempel/Unterschrift
