AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft
Name, Vorname, Anschrift des Patienten
geb. am
Kassen-Nr.: Versicherten-Nr.: Status:
Vertragsarzt-Nr.: VK-gültig bis: Datum:
Hausarzt / Einweisender Arzt:
Behandlung
Zeitraum der tumorspezifischen Behandlung:
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr von/
am
bis
Tumordiagnose (ICD-10)
C .
Primärtumor / Systemerkrankung
C .
Tumorlokalisation: (Bei Systemerkr. Manifestationsort)
links rechts beids. Mittellinie multilok. syst.
Tumorhistologie
M /
nicht bestimmt
M /
Grading/Malignität:
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis Befund-Nr:
histol.:
zytol.:
Untersuchte/befallene Lymphknoten: /
SN: ja nein
Untersuchte/befallene SN: /
Lymphknoten-Level: Level I Level II Level III Rezidiv neue Metastasen Progress
Lokalisation Seite Diagnosedatum
1.
2.
3.
Tumorhistologie
M /
Grading/Malignität:
Tumorklassifikation TNM nicht möglich
T
( ) NM
y/r c/p m C c/p C c/p C
L V
ResidualtumorR
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C PUL OSS HEP BRA LYM MAR PLE PER ADR SKI SPL OTH GEN
Wichtige Begleiterkrankungen:
Körperlicher Leistungszustand (nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Geb.Name
Geschlecht m w
Nachrichtlich an
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
Krankenhaus Abteilung Chefarzt/in Strasse Hausnr.
PLZ Ort
<meldender Arzt/in>
kurativ adjuvant palliativ neoadjuvant sym-
ptom.
Beginn Fortsetzung Wechsel Abschluss
der Behand- lung von
Primärerkrankung Rezidiv Lokoreg. LK- Metast.
Fernmetastasen nicht entscheidbar
Tumorlokalisation und Ausbreitung; histol. / zytol. Befund:
Operation: (1. Eintrag Haupt-OP) OPS: Datum:
Resektionsrand: mm
Radiotherapie/Nukleartherapie: von bis Zielgebiet / Methode / Gesamtdosis / Aktivität
Medikamentöse Therapie:
C
hemo,H
ormon,E
ndokrin,I
mmun,S
chmerz Kennz. Protokoll / Präparat / Anzahl Zyklen von bis
Studienteilnahme: ja nein welche:
Nebenwirkungen / Bemerkungen:
Tumorstatus posttherapeutisch:
Vollremission Teilremission min. Anspre-
chen keine Änderung
Progression divergentes Geschehen nicht abgeklärt Weiteres Vorgehen: Therapie, welche
Konsilium
erneute Diagnostik Anschlussheilbehandlung Reha.-Maßnahme onkolog. Nachsorge Entlassung in hausärztliche Betreuung
Einwilligung zur Meldung an das Klinische Krebsregister:
Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor Patient wurde unterrichtet Patient wurde nicht unterrichtet nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen
Tag Monat Jahr
