Aus der Abteilung
Psychosomatik und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover
Die Posttraumatische Belastungsstörung und ihre begleitenden Symptome
bei Patienten einer psychosomatischen Poliklinik
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Bianca-Danielle Schwarze aus Hannover
Hannover 2005
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
am 20.07.06
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann
Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. Hans-Werner Künsebeck
Referent/Referentin: Prof. Dr. Uwe Hartmann
Koreferent/Koreferentin: Prof. Dr. Stefan Kropp
Tag der mündlichen Prüfung: 20.07.06
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Friedhelm Lamprecht Prof.’in Dr. Karin Weißenborn PD Dr. Burkhard Jäger
Erklärung über die selbstständige Anfertigung einer Dissertation
Ich erkläre, dass ich die der medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel
Die Posttraumatische Belastungsstörung und ihre begleitenden Symptome bei Patienten einer psychosomatischen Poliklinik
in der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie unter Betreuung von Professor Dr.
Künsebeck ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht.
Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe.
Bianca-Danielle Schwarze
Oldenburg, 31.07.06
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ... 1
1.1 Einführung ... 1
1.2 Historischer Abriss ... 2
1.3 Die Posttraumatische Belastungsstörung in den Klassifikationssystemen DSM und ICD... 4
1.4 Problemstellung ... 8
2. Material und Methoden ... 11
2.1 Material ...11
2.1.1 Fragebogen zur Sozialanamnese...11
2.1.2 BSI – Brief Symptom Inventory ...11
2.1.3 SOMS – Das Screening für somatoforme Störungen...12
2.1.4 TAS-20 – Toronto-Alexithymie-Skala ...13
2.1.5 FDS – Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen...13
2.1.6 PDS – Posttraumatic Stress Diagnostic Scale ...13
2.1.7 IES – Impact of Event-Skala ...14
2.1.8 Dokumentation (Therapeutenrating)...14
2.2 Datenerfassung und –auswertung ...15
3. Ergebnisse ... 16
3.1 Stichprobenbeschreibung – Soziodemographische Daten ...16
3.1.1 Geschlechterverteilung ...16
3.1.2 Alter ...17
3.1.3 Familienstand ...17
3.1.4 Schulabschluss ...18
3.1.5 Berufsabschluss ...19
3.1.6 Berufstätigkeit ...19
3.1.7 Berufsstellung...20
3.1.8 Einkommen ...21
3.2 Diagnosegruppen ...22
3.3 Auswertung verschiedener Traumata ...24
3.4 Anzahl der vom Patienten angegebenen traumatischen Erlebnisse ...27
3.5 Zusammenhang zwischen Trauma, PTSD und psychosozialen Symptomen...28
3.5.1 BSI – Einzelne Skalen und Gesamtwert...29
3.5.2 TAS ...31
3.5.3 FDS ...32
3.6 Somatische Beschwerden ...33
3.7 Lebenszufriedenheit der Teilnehmer ...35
3.7.1 Zufriedenheit in verschiedenen Lebensbereichen ...35
3.7.2 Lebenszufriedenheit insgesamt ...37
4. Diskussion... 38
4.1 Fragebogencharakteristika und Studiendesign ...38
4.2 Stichprobencharakteristika ...39
4.2.1 Alters- und Geschlechterverteilung ...39
4.2.2 Familienstand, berufliche Laufbahn, Einkommen ...40
4.3 Komorbide Störungen ...42
4.4 Art und Anzahl der erlebten Traumata ...43
4.5 Auffälligkeiten der Posttraumatischen Belastungstötung in den Fragebögen BSI, TAS und FDS ...45
4.6 Lebensqualität der Patienten ...48
5. Zusammenfassung ... 50
6. Anhang ... 52
Literaturverzeichnis ...53
Tabellenverzeichnis ...58
Abbildungsverzeichnis ...59
Lebenslauf...60
Fragebögen...61
1. Einleitung 1.1 Einführung
Wie viele Studien aus den letzten Jahren belegten, sind traumatische Erfahrungen in der Bevölkerung keine Seltenheit. Über die Hälfte aller Männer und Frauen zwischen 15 und 54 Jahren hatten im Laufe ihres Lebens mindestens ein traumatisches Erlebnis, welches die Stressorkriterien für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD, Posttraumatic Stress Disorder) nach DSM-III-R erfüllt (Kessler et al, 1995). Die Posttraumatische Belastungsstörung ist mit 7-8% Lebenszeitprävalenz (Kessler et al, 1995) eine häufig auftretende psychosomatische Störung, wobei ihre Dunkelziffer noch um einiges höher liegen dürfte. Lange wurde bezweifelt, dass traumatische Erlebnisse die Ursache für die Symptome einer PTSD sein können. Erst nach zahlreichen Studien und Rückschlägen in der Erforschung konnte die Diagnose sich schließlich mit festgelegten Kriterien und anerkanntem Krankheitswert durchsetzen. Allerdings gibt es auch heute noch viele Kritiker der PTSD, welche in erster Linie Anstoß an der Tatsache finden, dass oft eine monokausale Beziehung zwischen Trauma und Störung hergestellt werde, persönliche Charakteristika und die dadurch vielleicht verstärkte Bereitschaft zum posttraumatischen Reagieren dabei jedoch nicht berücksichtigt werden. Als gutes Beispiel hierfür nannte K. Heinrich in seinem Artikel (2004) die Studie von Schuster et al. (2001) über Stressreaktionen bei Amerikanern aus New York, welche die Anschläge des 11. September entweder selbst oder durch Medien, Erzählungen etc. miterlebt hatten. Hierbei stellte sich heraus, dass auch Menschen, die bei dem traumatischen Ereignis gar nicht anwesend waren, Belastungsreaktionen entwickelten und sich wie Traumaopfer fühlten. Dieses Beispiel zeigte wie viele andere, dass es von großer Wichtigkeit ist, die Diagnose PTSD nicht überzustrapazieren und sich an genauen Kriterien und Symptomen zur Diagnosestellung zu orientieren.
Ziel unserer Studie war es, bei Patienten einer psychosomatischen Poliklinik mit standardisierten Fragebögen das Auftreten der Posttraumatischen Belastungsstörung und damit in Zusammenhang stehende Symptome und Erkrankungen zu untersuchen.
1.2 Historischer Abriss
Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung wurde erstmals 1980 in das DSM-III der American Psychiatric Assoziation mit festgelegten Kriterien aufgenommen, 1992 folgte die Diagnosekategorie auch im ICD-10 (s. unten). Alle vorherigen Diagnosen, wie z.B. die „gross stress reaction" im DSM-I von 1952, beschrieben zwar ähnliche Krankheitsbilder und Symptome, waren aber ungenauer differenziert und beinhalteten keine festgelegten Kriterien, die zur Diagnose der Störung erfüllt sein mussten. Diese Diagnose ergab sich schließlich aus den Untersuchungen von Vietnam- Kriegsteilnehmern der USA. Erst im Laufe der Erforschung der Störung wurde klar, dass die psychischen Symptome von vergewaltigten oder misshandelten Opfern im Wesentlichen denen der Soldaten glichen (Morschitzki, 2000).
Doch schon lange bevor die PTSD in die gängigen Diagnosesysteme aufgenommen wurde, gab es Beobachtungen, dass völlig gesunde Menschen nach Konfrontationen mit außergewöhnlichen Belastungen mit bestimmten Symptomen reagieren. So beschrieb Samuel Pepys, ein Beamter der Majestät, sorgfältiger Tagebuchschreiber und Zeuge des Londoner Großbrandes 1666, dass ihn „nach diesem Erlebnis jedes Feuer, auch noch sechs Monate später, wieder in Aufregung und Angst versetzt" (Turnbull, 1998).
Auch Jacob Mendes da Costa, der während des amerikanischen Bürgerkrieges von 1833-1900 als Chirurg in der amerikanischen Armee diente, beschrieb, dass er einige Soldaten untersucht habe, die besonders unter Belastung an Atemnot, Herzklopfen, Brustschmerzen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen und Schwindel litten. Zum Teil führte er diese Symptome auf verschiedene Infektionen zurück, zum Teil aber beurteilte er sie auch als Folgen des Kriegsdienstes. Das Symptom wurde als „irritable heart", „soldier`s heart", „effort syndrome"
oder „Da Costa Syndrom" bezeichnet (Institut f. Psychotraumatologie Zürich, 2004).
Somatoforme Störungen hat es in der Geschichte schon immer gegeben, auch wenn Bezeichnungen, Erklärungen und Behandlungsmethoden unterschiedlich waren und sich der Entwicklung unterwarfen. Die heute so genannten somatoformen und dissoziativen Störungen beruhen auf dem Begriff „Hysterie", der auf das griechische Wort für Gebärmutter zurückgeht. Im alten Griechenland wurde eine herumwandernde Gebärmutter als Ursache für körperliche und psychische Auffälligkeiten bei Frauen verantwortlich gemacht, was als Hysterie bezeichnet wurde (Morschitzky, 2000).
Bis ins 15. Jahrhundert kamen zahlreiche Uterustheorien auf, die erstmals 1618 von dem französischen Chirurgen Lepoir widerlegt wurden, der alle hysterischen Symptome dem
Nervensystem zuordnete und die Hysterie nicht mehr nur bei Frauen sondern auch bei Männern fand.
Ende des 17. Jahrhunderts beschrieb der Engländer Sydenham die Hysterie als Störung im Gehirn und im Nervensystem, die drei Arten von Ursachen hatte: vorhergehende Ursachen (z.B. Vererbung), innere hervorbringende Ursachen (z.B. Gefühle wie Zorn, Eifersucht, Trauer) und hinzukommende vermischende Ursachen (z.B. psychosoziale Faktoren) (zit.n.
Morschitzki, 2000).
Zu Beginn des 19. Jahrhunderts begründete der Franzose Pinel die Psychiatrie.
1853 stellt der englische Chirurg Carter erstmals die psychosozialen Faktoren als Ursache für die Hysterie in den Vordergrund. Er stellt einen Zusammenhang zwischen Symptomen und emotionaler Labilität sowie traumatischen Erfahrungen her, womit Carter einen Zusammenhang zwischen Unterbewusstsein und Symptombildung herstellt.
1859 veröffentlicht der Pariser Psychiater Briquet eine Liste, in der er die verschiedenen Symptome der Hysterie sechs Gruppen zuordnete, und unternahm damit den ersten Klassifikationsversuch. Briquet unterschied zwischen prädisponierenden (z.B. weibliches Geschlecht, junges Alter, niedriger Sozialstatus) und auslösenden (z.B. Partner- und Familienkonflikte, Arbeitsplatzprobleme).
1889 führt der Neurologe Oppenheim den Begriff „Trauma" in die Neuropsychiatrie ein, wobei er die Ursachen traumatischer Neurosen in durch Erschütterung hervorgerufenen Funktionsstörungen im Bereich des ZNS sah (Priebe, 2002). Er beschrieb Desorientiertheit, Probleme zu sprechen und Schlafstörungen aufgrund von Eisenbahn- und Arbeitsunfällen, womit er das belastende Ereignis als Ursache der Erkrankung und somit eine Entschädigungspflicht anerkannte (Seidler, 2002). Die Schwierigkeit der Objektivierbarkeit der Symptome und der fehlenden Möglichkeit Simulanten von Nicht-Simulanten zu trennen rief nicht nur in der Ärzteschaft Konflikte hervor, sonder auch in der Politik. Begriffe wie
„Rentenneurose" wurden geprägt.
Etwa zur selben Zeit (1882) gründete Jean Martin Charcot, ein Pariser Arzt, die erste neurologische Klinik in Europa. Charcot war der Ansicht, dass die Hysterie, unter anderem verursacht durch traumatische Ereignisse, neurologischer Natur sei und wandte Hypnose an, um die Kranken zu studieren.
Einer von Charcots Schülern war Sigmund Freud, der am Anfang geprägt durch seinen Lehrer, die Ursachen hysterischer Phänomene in einem äußeren Ereignis, wie z.B. einem Unfall oder einer Vergewaltigung sah. Im Laufe der Zeit verlor dieser Aspekt für Freud jedoch seine Bedeutung und wurde durch innerseelische Mechanismen, wie Fantasien, ersetzt
(Institut f. Psychotraumatologie, 2004). Die psychotraumatologischen Erkenntnisse wurden durch die Psychoanalyse weitgehend ersetzt und gewannen erst mit den beiden Weltkriegen und dem Vietnam- Krieg wieder an Bedeutung.
Im ersten Weltkrieg wurden die neurologischen und psychologischen Auswirkungen kriegsbedingter Traumata beschrieben. Der Begriff „shell shock“ stand hier für Symptome wie Herzrasen, Herzschmerzen, Schweißausbrüche und Atemnot. Trotz der Fortschritte in der Psychiatrie wurden die Beschwerden der Soldaten im konservativen Deutschland nicht als Krankheit anerkannt.
Nach dem zweiten Weltkrieg wurde das Interesse an den psychischen Auswirkungen von Kriegserlebnissen noch mal wieder stärker. Sie wurden als „Kampfneurosen", „traumatische Kriegsneurosen", „akute Kampfreaktionen" oder „Granatschock" bezeichnet. Die Symptome bestanden in erster Linie in Unruhe, Aggressivität, Depressivität, Gedächtniseinbußen, Konzentrationsstörungen, Alpträumen, Ängsten und Phobien (Kardiner, Spiegler,1947;
Bronisch, 1997).
Aufgrund dieser und weiterer Studien, z.B. an Vietnam- Heimkehrern, wurde 1952 schließlich die Diagnose „gross stress reaction" ins DSM aufgenommen, aus der sich später die Posttraumatische Belastungsstörung entwickelte.
1.3 Die „Posttraumatische Belastungsstörung“ in den Klassifikationssystemen DSM und ICD
Das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wurde von der „American Psychiatric Assoziation" (APA) entwickelt und erschien erstmals als DSM-I 1952, wo die Diagnosekategorie „gross stress reaction" (schwere Belastungsreaktion) aufgenommen wurde.
In erster Linie bezog sich diese Diagnose auf Kriegsheimkehrer oder Menschen, die große Naturkatastrophen miterlebt hatten und somit starken psychischen Belastungen ausgesetzt waren. Es wurde aber auch anerkannt, dass Menschen ohne psychische Auffälligkeiten nach extremen Situationen ebenfalls entsprechende Symptome zeigten. Allerdings wurden die Störungen als vorübergehende Persönlichkeitsstörungen eingestuft, es wurden keine
Symptome benannt und anhaltende psychische Veränderungen wurden auf intrapsychische Konflikte, nicht auf die äußere Belastung, zurückgeführt.
Sowohl im DSM-II (1968) als auch im ICD-8 (International Classification of Diseases, 1965) wurde die Diagnose zugunsten der „transient situational disturbance" bzw. der
„vorübergehenden kurzfristigen Auffälligkeit, die mit situativen Belastungen in Zusammenhang steht," wieder aufgegeben (Bronisch, 1997), obwohl sie durch Zurückkehrende aus dem Koreakrieg und Konzentrationslagerhäftlingen wiederholt bestätigt wurde.
Das erste Mal trat die Posttraumatische Belastungsstörung im DSM-III (1980) mit festgelegten Kriterien auf, 1992 erschien sie dann auch im ICD-10.
Im DSM-III wurde das Krankheitsbild als Posttraumatische Belastungsreaktion bezeichnet.
Hier wurden vier Kriterien beschrieben, die erfüllt sein mußten, um die Diagnose zu stellen.
Jedoch schon 1987 gab die APA ein erweitertes Manual, das DSM-III-R heraus, in dem sie die Diagnosekriterien für die Posttraumatische Belastungsstörung, wie sie jetzt genannt wurde, ergänzte. Die einzelnen diagnostischen Kriterien sind im DSM-III-R sehr viel genauer definiert, basieren aber auf den Kriterien des DSM-III und unterscheiden sich inhaltlich nicht wesentlich voneinander.
Die heute aktuellen Diagnosesysteme sind das ICD-10 (1992) und das DSM-IV (1993).
Während die Posttraumatische Belastungsstörung im ICD-10 unter die Belastungs- und Anpassungsstörungen fällt, wird sie im DSM-IV den Angststörungen zugeschrieben.
Inhaltlich bestehen auch hier keine wesentlichen Unterschiede, wie man aus den folgenden Tabellen (1 u.2) entnehmen kann.
Tab. 1
Diagnostische Kriterien der „Posttraumatischen Belastungsstörung“ (F43.1) nach ICD-10 (Dilling, H.;2000):
1) Sie entsteht, als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung auslösen würde. Hierzu gehört eine durch Naturereignisse oder von Menschen verursachte Katastrophe, eine Kampfhandlung, ein schwerer Unfall oder Zeuge eines
gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus oder anderen Verbrechen zu sein. [...]
2) Typische Merkmale: wiederholtes Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen oder in Träumen, vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von betäubt sein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen können. [...]
3) Gewöhnlich tritt ein Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. [...]
4) Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann (doch selten mehr als 6 Monate nach dem Trauma). Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine dauernde Persönlichkeitsstörung über.
Tab. 2
Diagnostische Kriterien für 309.81 (F43.1) – Posttraumatische Belastungsstörung nach DSM-IV
A) Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:
1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzungen oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalten.
2) Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern.
B) Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mind. eine der folgenden Weisen wiedererlebt:
1) Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken und Wahrnehmungen umfassen können [...]
2) Wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis [...]
3) Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden, einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder bei Intoxikationen auftreten) [...]
4) Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern
5) Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.
C) Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allg. Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor:
1) Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen
2) Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma hervorrufen
3) Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern
4) Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten 5) Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen
6) Eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden)
7) Gefühl der eingeschränkten Zukunft [...]
D) Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:
1) Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen 2) Reizbarkeit oder Wutausbrüche
3) Konzentrationsschwierigkeiten
4) Übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz) 5) Übertriebene Schreckreaktion
E) Das Störungsbild (Symptome unter B, C und D) dauert länger als einen Monat
F) Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
Von einer akuten PTSD spricht man, wenn die Symptome weniger als drei Monate andauern.
Chronisch wird die Posttraumatische Belastungsstörung bei Anhalten der Symptome über drei Monate hinaus. Bei einer PTSD mit verzögertem Beginn liegt das Auftreten der Symptome mindestens sechs Monate nach dem Belastungsfaktor.
1.4 Problemstellung
Eine der größten Studien zur Posttraumatischen Belastungsstörung war die von Kessler et al (1995), in der 5877 Männer und Frauen zwischen 15 und 54 Jahren der USA-Bevölkerung untersucht wurden. Hierbei fand man heraus, dass 61% der Männer und 51% der Frauen mindestens ein traumatisches Erlebnis in ihrem Leben gehabt hatten, welches außerhalb der normalen menschlichen Erfahrungen lag. In der Studie wurde für die Diagnose einer PTSD von den DSM-III-R- Kriterien für traumatische Erlebnisse ausgegangen. Des Weiteren wurde festgestellt, dass die Lebenszeitprävalenz nach einem solchen Trauma eine PTSD zu entwickeln im Zeitraum von 09/1990 bis 02/1992 bei 7,8% lag, wobei Frauen in ihrem Leben mehr als doppelt so oft erkrankten wie Männer (10% bei den Frauen im Vergleich zu 5% bei den Männern).
Auch Breslau et al kamen in ihrer Studie über psychiatrische Erkrankungen bei Frauen mit PTSD zu ähnlichen Ergebnissen. Hier wurde eine Wahrscheinlichkeit von 40% im Laufe des Lebens einer Frau ein traumatisches Erlebnis zu haben festgestellt. Die Lebenszeitprävalenz für eine PTSD (ebenfalls nur für Frauen) lag bei 13,8%.
In einer weiteren Studie über Geschlechtsunterschiede beschrieben Breslau et al (1997), dass zwar die Möglichkeit einem traumatischen Erlebnis im Leben ausgesetzt zu sein für beide Geschlechter etwa gleich hoch war (62%), das Risiko danach an einer PTSD zu erkranken für Frauen (30%) jedoch mehr als doppelt so hoch war wie für Männer (13%). Außerdem stellten Breslau et al (1997) fest, dass bei der Anzahl der traumatischen Erlebnisse zwischen den
Geschlechtern keine Unterschiede bestanden, 94% der Männer und Frauen berichteten von einem oder zwei Erlebnissen.
Die meisten bisher gesammelten epidemiologischen Daten zur Posttraumatischen Belastungsstörung stammen aus den USA. Da man vermutet, dass in den unterschiedlichen Erdteilen die Störung je nach Lebensumständen und politischer Situation unterschiedlich ausgeprägt ist, lassen sich die Ergebnisse nicht ohne weiteres auf andere Teile der Welt übertragen, da diese Unterschiede in die einzelnen Erhebungen mit einfließen.
Ein weiterer Forschungsschwerpunkt in Bezug auf die PTSD ist die Komorbidität. Eine große Anzahl von Patienten mit PTSD wiesen neben der Hauptdiagnose andere Krankheitsbilder auf, besonders häufig waren Angststörungen, affektive Störungen (besonders Depressionen), Substanzmissbrauch und Somatisierung. Allerdings wurde nicht immer ausreichend belegt, ob die PTSD selbst oder die komorbide Störung zuerst bestand, da bereits bestehende Störungen die Möglichkeit traumatische Erlebnisse zu erleben und danach eine PTSD zu entwickeln erhöhen können (Ehlers, 1999). Fest steht, dass sich die einzelnen Symptome der PTSD oft nicht von den Symptomen anderer psychischer Störungen unterschieden und oft erst in ihrem Gesamtbild die Posttraumatische Belastungsstörung ergaben. Außerdem wurden viele Patienten nicht primär durch ihre PTSD auffällig, sondern durch hierbei entstehende komorbide Störungen.
Tagay et al (2004) beschrieben in ihrer Studie, dass sich Patienten mit PTSD sehr viel häufiger durch somatoforme Beschwerden auszeichneten als Patienten ohne PTSD, wobei neurologische Symptome im Vordergrund standen, gefolgt von gastrointestinalen und kardiopulmonalen Beschwerden, Schmerzen und sexuellen Dysfunktionen. Des Weiteren fanden sie heraus, dass Patienten, deren PTSD durch ein Trauma sexueller oder körperlicher Gewalt ausgelöst wurde häufiger unter somatoformen Beschwerden litten, als Patienten mit Traumata, die nicht durch Menschen ausgelöst wurden.
Studien an Patienten mit PTSD haben auch gezeigt, dass das Risiko an einer schweren Depression oder Alkoholmissbrauch zu erkranken signifikant anstieg (Breslau et al; 1997), ebenso wie Ehe- und Familienprobleme, gewalttätiges Verhalten (Jordan et al; 1992) und starkes Rauchen (Beckham et al; 1997). Auch Ouimette et al (2004) bestätigten in ihrer Studie, dass PTSD- Patienten häufiger Rauchen, meist einen höheren BMI hatten und eher zu muskuloskelettalen Störungen neigten als Patienten ohne PTSD.
Vor dem Hintergrund dieser Forschungsergebnisse war es Ziel dieser Untersuchung bei einer konsekutiven Stichprobe der Patienten einer psychosomatischen Poliklinik das Auftreten der
Art und Häufigkeit erlebter traumatischer Belastungen und das Vorliegen einer PTSD zu analysieren. Im einzelnen sollten folgende Fragestellungen bearbeitet werden:
1) Welche Zusammenhänge bestehen zwischen soziodemographischen Variablen wie Geschlecht, Familienstand, Schulabschluss und beruflichem Status und dem Vorhandensein von traumatischen Erlebnissen bzw. einer PTSD?
2) Welcher Zusammenhang besteht zwischen traumatischen Erlebnissen bzw. einer PTSD und anderen komorbiden Störungen?
3) Welcher Zusammenhänge bestehen zwischen der Art sowie der Anzahl traumatischer Erfahrungen und dem Auftreten einer PTSD?
4) Welche Zusammenhänge bestehen zwischen verschiedenen psychischen und somatischen Symptomen und der PTSD?
5) Welche Zusammenhänge bestehen zwischen einer PTSD und dem Auftreten von dissoziativen Symptomen und Zeichen der Alexithymie?
6) Welche Zusammenhänge bestehen zwischen einem Trauma bzw. einer PTSD und der subjektiv empfundenen Lebensqualität der Patienten?
2. Material und Methoden 2.1 Material
Das Material umfasste die einzelnen Anteile des Fragebogen. Die Daten der Patienten wurden mit Hilfe standardisierter Selbstbeurteilungsbogen erhoben, die der Patienten ausgehändigt bekam.
Zusätzlich zu den Fragebogendaten gingen in die Auswertung noch Einschätzungen der Therapeuten ein, die nach einem Erstgespräch von diesen in den Dokumentationsbogen
„Basis-Dokumentation“ (Therapeutenrating) eingetragen wurden.
2.1.1 Fragebogen zur Sozialanamnese
Der Patienten-Fragebogen ist ein standardisierter Fragebogen, der einen Überblick über Gesundheitszustand und Lebensverhältnisse des Patienten vermitteln soll.
Abgefragt wurden persönliche Daten wie Geburtsdatum, Familienstand, Wohnsituation, beruflicher Werdegang und Elternhaus, als auch Angaben zur Krankheit des jeweiligen Patienten. Hierbei wurde vor allem nach Beschwerden in verschieden Bereichen des Lebens, sowie nach vorherigen Arztbesuchen, Psychotherapien und Krankenhausaufenthalten gefragt.
Außerdem interessierte der Behandlungswunsch des Patienten genauso wie die Lebenszufriedenheit.
2.1.2 BSI – Brief Symptom Inventory
Das BSI ist eine Kurzform der Symptom-Checkliste SCL-90-R (Derogatis,1992). Es ist ein Selbstbeurteilungsverfahren, welches zum ersten Mal 1917 von Robert Woodworth erarbeitet und seit dem immer wieder modifiziert wurde. Erfasst wird die ,,subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch 53 körperliche und psychische Symptome“ (Franke,1999) in den letzten sieben Tagen. Insgesamt gibt das BSI ,, Informationen über die psychische Belastung in Bezug auf neun Skalen: Somatisierung, Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depressivität, Ängstlichkeit, Aggressivität, phobische Angst, paranoides Denken und
Psychotizismus“ (Franke, 1999). Bei jeder der 53 Fragen kann der Patient die ,,individuelle psychische Belastung“ (Franke,1999) auf einer fünfstufigen Likert-Skala angeben, die von
„gar nicht“ – „ein wenig“ – „ziemlich“ – „stark“ - bis – „sehr stark“ - geht. Jede der 53 Antworten erhält einen bestimmten Punktwert aus welchem schließlich der Gesamtsummenwert resultiert, der die psychische und körperliche Verfassung des Patienten wiederspiegeln soll.
2.1.3 SOMS – Das Screening für somatoforme Störungen
Dieser Fragebogen ist ein Screening- Instrument für körperliche Beschwerden, die sich nicht auf organische Ursachen zurück führen lassen. Es umfasst ,,alle körperlichen Symptome, die für eine Somatisierungsstörung nach DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), ICD-10 oder für die somatoforme autonome Funktionsstörung“ (Rief, et al. 1997) wichtig sind. Er enthält 53 Fragen, die sich auf die letzten 7 Tage beziehen, wobei wie beim BSI jede Frage auf einer fünfstufigen Likert-Skala beantwortet werden kann.
In Anlehnung an die Studie von Tagay et al (2004) wurden die einzelnen Symptome, die der Fragebogen berücksichtigt, in fünf Gruppen zusammengefasst:
1. Schmerzsymptome (Kopf-, Rücken-, Gelenkschmerzen; Schmerzen in den Extremitäten oder beim Wasserlassen)
2. gastrointestinale Beschwerden (Schmerzen in Bauch, Magen, Enddarm; Übelkeit;
Erbrechen; Völlegefühl; Aufstoßen; Unverträglichkeiten; schlechter Geschmack;
Durchfall; belegte Zunge; Flüssigkeitsaustritt aus dem Darm)
3. kardiopulmonale Beschwerden (Brustschmerzen; Herzrasen; Druck in Herzgegend;
Schweißausbrüche; Hitzewallungen; Atemnot; Schnelles Atmen)
4. sexuelle Symptome (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr; sex. Gleichgültigkeit;
unangenehme Empfindungen im Genitalbereich)
5. neurologische Auffälligkeiten (Gleichgewichtsstörungen; Lähmungen und Muskelschwächen; Schluckschwierigkeiten o. Kloßgefühl; Stimmverlust;
Sinnestäuschungen; unangenehme Kribbelempfindungen; Doppelbilder; Blindheit;
Hörverlust; Krampfanfälle; Gedächtnisverlust; Bewusstlosigkeit)
2.1.4 TAS-20 – Toronto-Alexithymie-Skala
Der Begriff Alexithymie bedeutet wörtlich übersetzt „keine Worte für Gefühle“ (Sifneos, 1977). Er hat ein Persönlichkeitsprofil geprägt, welches sich durch folgende drei Faktoren charakterisieren lässt: 1. „die Schwierigkeit, Gefühle zu identifizieren und von körperlichen Sensationen zu unterscheiden“; 2. „die Schwierigkeit, Gefühle auszudrücken“; 3. „eine konkretistische extern orientierte Denk- und Sprechweise, die nur geringe Verbindungen zu affektiven Komponenten sowie einen Mangel an Phantasie aufweist“.
(M. Bach, D. Bach, 1996). Die Toronto-Alexithymie-Skala, die inhaltlich auf diesen drei Faktoren beruht, besteht aus 20 Fragen, die jeweils auf einer fünfstufigen Skala (trifft überhaupt nicht zu - trifft selten zu - trifft teilweise zu - trifft oft zu - trifft vollständig zu) einzuschätzen sind. Aus den Antworten ergibt sich wie bei den anderen Fragebögen auch ein Gesamtsummenwert an Punkten, aus dem die Ausprägung der Alexithymie hervorgeht.
2.1.5 FDS – Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen
Der FDS ist die deutsche Übersetzung der Dissociative Experiences Skale, die 1986 von Bernstein und Putnam zur „quantitativen Erfassung dissoziativer Phänomene“ (Freiberger, et al., 1999) entwickelt wurde. Es handelt sich ebenfalls um ein Selbstbeurteilungsverfahren, welches sich auf „ dissoziative Phänomene im Bereich des Bewusstseins, der Wahrnehmung, des Gedächtnisses, der Identität und der Kognition“ (Bernstein, Putnam, 1986) bezieht. 28 Fragen über Erfahrungen und Erlebnisse, die der Patient möglicherweise aus seinem alltäglichen Leben kennt, können jeweils auf einer Skala von 0% (nie) bis 100% (immer) in Zehnerschritten beantwortet werden. Das Zeitfenster beinhaltet hier die letzten vier Wochen.
Episoden, in denen der Patient unter Alkohol, Drogen oder Medikamenten stand sollen unberücksichtigt gelassen werden.
2.1.6 PDS – Posttraumatic Stress Diagnostic Scale
Auch dieser Fragebogen ist ein Selbstbeurteilungsbogen, der 1993 von Foa et al entwickelt und von Ehlers et al 1996 ins Deutsche übersetzt wurde. Er umfasst 49 Items zur Erhebung von Traumatisierungen nach den Kriterien des DSM-IV, zu peritraumatischen
Belastungsfaktoren, zum Vorliegen und dem Ausmaß einer PTSD und zur Beeinträchtigung verschiedener Lebensbereiche durch die PTSD. Dieser Fragebogen kann sowohl zur Diagnosestellung genutzt werden, als auch eine Einschätzung des Schweregrades der PTSD oder der einzelnen Symptombereiche geben. Ob ein Trauma vorliegt wird entsprechend den 12 Traumakriterien (s. 3.3) durch Ja/Nein abgefragt, die Symptombelastung kann auf einer 4- stufigen Likert-Skala (überhaupt nicht - manchmal - mehrmals pro Woche - 5 Mal pro Woche - oder öfter) angegeben werden. Die PDS fragt hierbei alle 17 Symptome der Intrusion, Vermeidung und Übererregung ab, ebenfalls nach den Kriterien des DSM-IV.
2.1.7 IES – Impact of Event-Skala
Diese Skala ist als ein ,, Maß individueller Belastungsreaktionen im Angesicht belastender Lebensereignisse” (Ferring, Filipp, 1994) eingeführt worden. Sie beruht auf dem Phasenmodell von Horowitz (1980), welches „Beeinträchtigung“ und „Vermeidung“
(Horowitz, Wilner, 1980) als zwei zentrale Phasen in dem Prozess der Auseinandersetzung mit belastenden Lebensereignissen beschreibt. Die IES erfasst zum einen die Symptombelastung traumaspezifischer Beschwerden und kann zum anderen zur Verlaufsuntersuchung der PTSD verwendet werden. Klinischen Beobachtungen zugrunde liegend wurden die jeweils „am häufigsten genannten Reaktionen“ (Horowitz, Wilner, 1980) auf diese beiden Verhaltensphänomene Beeinträchtigung und Vermeidung gesammelt und als Items der IES verwendet. Heraus kamen 15 Aussagen, die der Patient jeweils auf einer Skala von – „überhaupt nicht“ – „selten“ – „manchmal“ - bis „oft“ - beantworten kann. Hierbei werden nur die letzten 7 Tage berücksichtigt.
2.1.8 Dokumentation (Therapeutenrating)
Auf diesem Dokumentationsbogen soll der behandelnde Arzt zum einen die Diagnose eintragen, zum anderen werden Einschätzungen zur akuten Suizidalität, zur Behandlungsempfehlung, zur psychotherapeutischen Prognose und zur Psychotherapie- Motivation gefordert.
2.2 Datenerfassung und -auswertung
Die Datenerfassung wurde mit dem Programm „Visual dBase“ durchgeführt. Hierbei wurden die einzelnen Antwortmöglichkeiten und nicht beantwortete Fragen entsprechend der Auswertungsrichtlinien der einzelnen Fragebögen kodiert.
Die Berechnung der Skalenwerte und alle statistischen Auswertungen erfolgten mit dem Programm SPSS (Statistical Package for Social Sciences) für Windows (Version 11).
Unterschiede von Häufigkeitsverteilungen wurden mit Hilfe von chi²-Tests erhoben, Mittelwertunterschiede zwischen unabhängigen Gruppen erfolgten mit Varianzanalysen. Das Signifikanzniveau wurde auf p< ,05 festgesetzt.
3. Ergebnisse
Die Teilnehmer unserer Studie waren Patienten, die im Zeitraum von August 2002 bis Dezember 2003 zu einem Erstgespräch in die psychosomatisch-psychotherapeutische Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover gekommen sind. Die Stichprobe umfasste insgesamt 561 Patienten, die alle den Fragebogen der Abteilung ausgefüllt haben.
Die Studienteilnehmer wurden in drei Gruppen eingeteilt:
1) Patienten, die noch kein Trauma gemäß der PDS-Traumacheckliste erlebt hatten
2) Patienten, die bereits mindestens ein Trauma gemäß der PDS- Traumacheckliste erlebt hatten, aber daraufhin keine Posttraumatische Belastungsstörung nach DSM-IV oder ICD-10 entwickelten
3) Patienten, die eine Posttraumatische Belastungsstörung nach DSM-IV oder ICD-10 entwickelt hatten
3.1 Stichprobenbeschreibung – soziodemographische Daten
3.1.1 Geschlechterverteilung
Die Geschlechtsverteilung innerhalb der Gesamtstichprobe sah folgendermaßen aus: 142 von 561 Teilnehmern waren männlich, also 25,3%. Die Frauen waren mit 419 Teilnehmern (74,7%) deutlich stärker vertreten. Von den Männern hatten 43 (30,3%) bisher kein Trauma erlebt, 74 (52,1%) hatten bereits ein Trauma erlebt und 25 (17,6%) der männlichen Teilnehmer litten an einer posttraumatischen Belastungsstörung. Bei den Frauen wurde bei 123 (29,3%) Teilnehmerinnen eine PTSD diagnostiziert, 204 (48,7%) hatten bereits ein Trauma und 92 (22,0%) Frauen mussten noch nie eine traumatische Erfahrung machen.
Männer
30%
52%
18%
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Frauen 22%
49%
29%
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Abb. 1 u. 2: Anzahl der Männer und Frauen ohne/mit Trauma und PTSD-Erkrankung
3.1.2 Alter
Das Alter der Patienten lag in der gesamten Stichprobe bei einem Mittelwert von 36,8 Jahren.
Hierbei waren die Männer im Durchschnitt 41,1 (±12,80) Jahre alt, die Frauen hingegen 35,4 (±12,56) Jahre alt. Die Patienten ohne Trauma waren im Durchschnitt 35,6 (± 13,69) Jahre und damit die jüngste Patientengruppe, wohingegen die Patienten mit Trauma im Schnitt 37,6 (± 12,98) Jahre und die mit PTSD 36,5 (± 11,58) Jahre alt waren. Insgesamt fielen die Unterschiede zwischen den drei Gruppen gering aus.
3.1.3 Familienstand
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148)
ledig 62,2% (84) 55,4% (145) 45,3 (67)
verheiratet 24,4% (33) 28,8% (80) 23,0% (34)
geschieden 11,1% (15) 12,6% (35) 26,4% (39)
wieder verheiratet 0,7% (1) 1,8% (5) 4,7% (7)
verwitwet 1,5% (2) 1,4% (4) 0,7% (1)
Tab. 3: Familienstand
Wie aus Tabelle 3 hervorgeht, war sowohl bei den nicht traumatisierten Patienten, als auch bei den traumatisierten Patienten und denen mit PTSD die Mehrzahl ledig (insgesamt 54,4%).
Auch waren in allen drei Gruppen ca. ein Viertel der Teilnehmer verheiratet (insgesamt 26,2%), wobei es bei den geschiedenen Personen schon deutlichere Unterschiede gab. Hier waren bei den Patienten ohne Trauma 11,1% geschieden, bei denen mit Trauma schon 12,6%
und bei den Patienten mit PTSD 26,4% geschieden. Die Unterschiede zwischen den drei Gruppen waren signifikant (chi²= 25,37; df= 8; p= ,00).
3.1.4 Schulabschluss
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148) noch in der Schule 5,2% (7) 2,2% (6) 1,4% (2) Sonderschule/kein
Abschluss
1,5% (2) 1,8% (5) 2,7% (4)
Hauptschule 20,7% (28) 24,1% (67) 27,0% (40)
Realschule 25,9% (35) 35,3% (98) 46,6% (69)
Abitur 44,4% (60) 31,7% (88) 20,3% (30)
anderer Abschluss 2,2% (3) 5,0% (14) 2,0% (3) Tab. 4: Schulabschluss
Auch beim Schulabschluss gab es zwischen den einzelnen Gruppen signifikante Unterschiede (chi²= 31,04; df= 10; p= ,00).
In allen drei Gruppen besaßen die Teilnehmer überwiegend einen Haupt- oder Realschulabschluss bzw. Abitur. Allerdings hatten die Patienten mit PTSD im Gegensatz zu den Patienten ohne Trauma nur zu 20,3% Abitur (im Gegensatz zu 44,4%), während sehr viel mehr Personen in der PTSD- Gruppe einen Realschulabschluss hatten (46,6% zu 25,9%).
Nur wenige Patienten befanden sich noch in der Schule, hatten einen Sonderschul- oder keinen bzw. einen anderen Abschluss.
3.1.5 Berufsabschluss
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148) noch in der
Berufsausbildung
14,8% (20) 12,2% (34) 6,8% (10)
Lehre 31,9% (43) 37,4% (104) 39,9% (59)
Meister/ Fachschule 7,4% (10) 7,2% (20) 6,8% (10) Fachhochschule/
Universität
23,7% (32) 20,1% (56) 11,5% (17)
ohne Abschluss 15,6% (21) 17,3% (48) 25,0% (37) anderer Abschluss 6,7% (9) 5,8% (16) 10,1% (15) Tab. 5: Berufsabschluss
Beim Berufsabschluss waren in der Gruppe der PTSD-Patienten 39,9% noch in der Lehre, in der Patientengruppe ohne Trauma waren es 31,9% und in der Trauma- Gruppe 37,4%. Wie aus Tabelle 5 hervorgeht hatten in der Gruppe der PTSD- Patienten im Vergleich zu den anderen beiden Gruppen 25,0% keinen Abschluss (im Vergleich zu 15,6% bzw. 17,3%) und nur 11,5% einen Fachhochschul- oder Universitätsabschluss (im Vergleich zu 23,7% und 20,1%). Obwohl die Unterschiede hier nicht ganz so groß waren wie beim Schulabschluss oder beim Familienstand, waren sie immer noch signifikant (chi²= 18,68; df= 10, p= ,04).
3.1.6 Berufstätigkeit
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148)
vollzeit 37,8% (51) 37,8% (105) 36,5% (54)
teilzeit 17,8% (24) 19,1% (53) 14,9% (22)
nicht erwerbstätig 25,9% (35) 21,6% (60) 20,3% (30)
arbeitslos 8,1% (11) 11,9% (27) 21,6% (32)
berentet 10,4% (14) 9,7% (27) 6,8% (10)
Tab. 6: Berufstätigkeit
Die überwiegende Anzahl von Patienten gingen insgesamt gesehen einer Vollzeitbeschäftigung nach (37,4%). Bei den Patienten ohne PTSD waren die Patienten am zweithäufigsten nicht erwerbstätig, gefolgt von den teilzeit arbeitenden Personen. Bei den PTSD-Patienten hingegen waren 21,6% arbeitslos und bildeten damit in dieser Gruppe die zweitgrößte Mehrheit, in den anderen beiden Patientengruppen waren nur 8,1% bzw. 11,9%
ohne Job. Trotz der Unterschiede in diesem Bereich waren die Ergebnisse insgesamt nicht signifikant (chi²= 14,0; df= 8; p= ,08).
3.1.7 Berufsstellung
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148)
(Fach-)Arbeiter 13,4% (18) 15,9% (44) 21,8% (32) Einf. Angestellter 32,8% (44) 42,6% (24) 38,1% (56) Höherer
Angestellter
12,7% (17) 8,7% (24) 5,4% (8)
Selbstständiger 6,7% (9) 4,3% (12) 4,8% (7)
Schulausbildung oder Studium
20,1% (27) 11,2% (31) 7,5% (11)
Berufsausbildung 6,0% (8) 8,7% (24) 8,8% (13)
Hausfrau 4,5% (6) 5,1% (14) 8,2% (12)
sonstiges 3,7% (5) 3,6% (10) 5,4% (8)
Tab. 7: Berufstellung
In allen drei Gruppen waren die meisten Patienten einfache Angestellte (insg. 39,1%). Bei den Patienten ohne Trauma folgten mit 20,1% die, welche sich noch in der Schulausbildung oder im Studium befanden (20,1%), gefolgt von den (Fach-)Arbeitern und den höheren Angestellten. Die Patienten mit Trauma waren am zweithäufigsten (Fach-) Arbeiter (15,9%) oder befanden sich noch in der schulischen bzw. universitären Ausbildung (11,2%).
Anschließend folgten die Berufsstellungen einfacher Angestellter oder noch in der Berufsausbildung (je 8,7%). Die Patienten, die an PTSD litten waren nach den einfachen Angestellten am häufigsten Arbeiter (21,8%), noch in der Berufsausbildung (8,8%) oder
Hausfrau (8,2%). Nur 7,5% der Patienten befanden sich noch in der Schule oder der Universität, was sehr viel weniger waren, als bei den Patienten ohne Trauma. Auch arbeiteten in der Gruppe der PTSD-Patienten weniger als höhere Angestellte als in den anderen beiden Gruppen. Die Unterschiede waren jedoch noch signifikant (chi²= 24,32; df= 14; p= ,04).
3.1.8 Einkommen
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148)
durch Arbeit 46,2% (61) 47,3% (131) 38,4% (56) Unterhalt
vom Ehepartner
9,1% (12) 10,5% (29) 7,5% (11)
Rente 10,6% (14) 10,8% (30) 10,3% (15)
Unterstützung durch Eltern
19,7% (14) 8,3% (23) 6,8% (10)
Arbeitslosengeld 5,3% (7) 7,6% (21) 13,7% (20)
Sozialhilfe 2,3% (3) 4,3% (12) 7,5% (11)
anderes
(z.B. Krankengeld)
6,8% (9) 11,2% (31) 15,8% (23)
Tab. 8: Einkommen
In allen drei Gruppen wurde das Einkommen in erster Linie durch Arbeit gesichert. Bei den Patienten ohne Trauma wurden 19,7% von den Eltern unterstützt, in den anderen beiden Gruppen waren das sehr viel weniger (mit Trauma: 8,3%; PTSD: 6,8%). 15,8% der Patienten mit PTSD gaben an, dass sie eine andere Einkommensquelle haben, wie z.B. Krankengeld.
Dies waren in den anderen beiden Gruppen weniger Patienten, bei denen mit Trauma 11,2%, bei denen ohne Trauma nur 6,8%. Auch bezogen mit 13,7% sehr viel mehr Patienten die an PTSD erkrankt waren Arbeitslosengeld als bei den Patienten ohne PTSD (ohne Trauma:
5,3%; mit Trauma: 7,6%). Auch im Signifikanztest wurden diese Unterschiede deutlich (chi²=
31,812; df= 12; p= ,00).
3.2 Diagnosegruppen
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148)
Depressive Störung 14,1% (19) 26,3% (73) 20,9% (31)
Angststörung 14,1% (19) 15,1% (42) 15,5% (23)
Anorexie 11,9% (16) 7,9% (22) 3,4% (5)
Bulimie 11,1% (15) 10,4% (29) 4,7% (7)
Somatisierungsstörung 9,6% (13) 11,5% (32) 3,4% (5)
Posttraumatische Belastungsstörung
3,0% (4) 9,0% (25) 41,2% (61)
Anpassungsstörung 5,2% (7) 7,6% (21) 8,1% (12)
Körpererkrankung 22,2% (30) 7,2% (20) 2,0% (3)
Somatoforme Störung 8,9% (12) 5,0% (14) 0,7% (1)
Tab. 9: Diagnosegruppen; gesamt
ohne Trauma (n= 135)
mit Trauma (n= 278)
PTSD (n= 148)
Männer (n= 43)
Frauen (n= 92)
Männer (n= 74)
Frauen (n= 204)
Männer (n= 25)
Frauen (n= 123) depressive Störungen 16,3%(7) 13,0%(12) 21,6%(16) 27,9%(57) 24,0% (6) 20,3%(25)
Angststörung 16,3% (7) 13,0%(12) 13,5%(10) 15,7%(32) 16,0% (4) 15,4%(19)
Anorexie 4,7% (2) 15,2%(14) 4,1% (3) 9,3% (19) 0% (0) 4,1% (5)
Bulimie 0% (0) 16,3%(15) 4,1% (3) 12,7%(26) 0% (0) 5,7% (7)
Somatisierungsstörung 18,6% (8) 5,4% (5) 17,6%(13) 9,3% (19) 4,0% (1) 3,3% (4)
PTSD 4,7% (2) 2,2% (2) 10,8% (8) 8,3% (17) 44,0%(11) 40,7%(50)
Anpassungsstörung 4,7% (2) 5,4% (5) 8,1% (6) 7,4% (15) 8,0% (2) 8,1% (10)
somatoforme Störung 16,3% (7) 5,4% (5) 10,8% (8) 2,9% (6) 0% (0) 0,8% (1)
Körpererkrankung 18,6% (8) 23,9%(22) 9,5% (7) 6,4% (13) 4,0% (1) 1,6% (2) Tab. 10: Diagnosegruppen; Männer und Frauen getrennt betrachtet
Kommen die Patienten zu einem Erstgespräch in die psychosomatische Poliklinik der MHH, stellt der behandelnde Therapeut nach dem Gespräch eine vorläufige Diagnose. Um einen besseren Überblick zu haben, wurden für unsere Studie die verschiedenen Krankheitsbilder in neun einzelne Gruppen zusammengefasst, so dass ein Oberbegriff immer mehrere Störungen dieser Art in sich vereint.
Wie Tabelle 9 zu entnehmen ist, wurden die Beschwerden der Patienten ohne Trauma am häufigsten der Diagnosegruppe „Körpererkrankung“ zugeordnet (22,2%). Bei den Patienten mit Trauma ohne PTSD hingegen stuften die Therapeuten nach dem Erstgespräch die größte Anzahl unter „depressiver Störung“ ein (26,3%), wohingegen bei den Patienten mit PTSD zu 41,2% schon nach dem Erstgespräch der Verdacht, dass die Patienten an einer
„posttraumatischen Belastungsstörung“ leiden, geäußert wurde.
Bei den Patienten ohne Trauma folgten dann in relativ großem Abstand die „depressiven Störungen“ und die „Angststörungen“ mit jeweils 14,1%. In der Gruppe der Patienten mit Trauma ohne PTSD wurde am zweithäufigsten „Angststörungen“ diagnostiziert (15,1%), gefolgt von den „Somatisierungsstörungen“. Die an PTSD erkrankten Patienten bekamen nach dem Erstgespräch am zweithäufigsten die vorläufige Diagnose „depressive Störung“
(20,9%), danach folgte die „Angststörung“ (15,5%).
Im Signifikanztest wurde deutlich, dass sich die drei Patientengruppen in Bezug auf die Erstdiagnosen deutlich voneinander unterschieden (chi²= 150,37; df= 16; p= ,00). Besonders gut sichtbar ist dies zum einen in der Diagnose der „depressiven Störung“, die bei Patienten mit Trauma und mit PTSD sehr viel häufiger diagnostiziert wurde als bei Patienten ohne Trauma, zum anderen wurde die PTSD bei den Patienten, bei denen nach weiteren diagnostischen Gesprächen eine PTSD als vorhanden galt, auch schon nach dem Erstgespräch sehr häufig vermutet, bei den anderen Gruppen hingegen kaum.
Betrachtet man Männer und Frauen der einzelnen Gruppen getrennt voneinander (Tabelle 10) lässt sich erkennen, dass die Männer ohne und mit Trauma nach dem Erstgespräch sehr viel häufiger die Diagnose „Somatisierungsstörung“ (ohne Trauma: 18,6%; mit Trauma: 17,6%;
Frauen: 5,4% / 9,3%) oder „somatoforme Störung“ ( ohne Trauma: 16,3%; mit Trauma:
10,8%; Frauen: 5,4% / 2,9%) bekamen als die weiblichen Patientinnen. Die Frauen hingegen zeigten in allen drei Gruppen mehr Symptome von Essstörungen wie Bulimie und Anorexie als die Männer.
Auch hier zeigte der Signifikanztest, dass sich sowohl die Männer (chi²= 33,31; df= 16; p=
,01) als auch die Frauen der drei Gruppen (chi²= 124,52; df= 16; p= ,00) signifikant voneinander unterschieden.
3.3 Auswertung verschiedener Traumata
Um einen Zusammenhang zwischen einem traumatischen Erlebnis und einer Diagnose herstellen zu können wurde zunächst ausgewertet, wie viele Patienten ein bestimmtes belastendes Ereignis in der Vergangenheit erlebt hatten, persönlich oder als Zeuge. Dabei betrachteten wir hier die Patienten, die bereits ein Trauma erlebten, bei denen jedoch keine PTSD diagnostiziert wurde und die Patienten, die unter einer PTSD litten. Die Auswertung beruht auf dem ersten Teil der „Posttraumatic Diagnostic Scale“ (s.o. 2.2.6), die insgesamt zwölf traumatische Erlebnisse beschreibt, auf die im folgenden genauer eingegangen wurde.
0 10 20 30 40 50 60 70
anderes traumatisches Erlebnis lebensbedrohliche Krankheit Folter Gefangenschaft Kriegserlebnis sexueller Angriff Fremder sexueller Angriff Bekannter Naturkatastrophe schwerer Unfall/Feuer
Trauma Männer PTSD Männer Trauma Frauen PTSD Frauen
Abb. 3: Häufigkeit verschiedener Traumata (in %)
Wie aus Abbildung 3 ersichtlich wird, kam es bei den einzelnen traumatischen Erlebnissen zu recht unterschiedlichen Ergebnissen.
Die Frauen, bei denen eine PTSD diagnostiziert wurde, erreichten die höchsten Werte in den Bereichen „gewalttätiger Angriff durch eine Person aus dem Bekannten- oder Freundeskreis“
(61,0%), „anderes traumatisches Erlebnis“ (58,5%) und „sexueller Kontakt unter 18 mit einer mind. 5 Jahre älteren Person“ (55,3%). Auch die Frauen , bei denen das Trauma keine PTSD zur Folge hatte, erreichten die höchsten Werte in diesen drei Bereichen, wobei alle Werte deutlich unter denen von Frauen mit PTSD liegen. Zusätzlich wurde in dieser Gruppe mit am häufigsten das Trauma „schwerer Unfall/ Feuer/ Explosion“ angegeben (40,7%).
Die niedrigsten Werte erreichten die Frauen beider Gruppen bei „Naturkatastrophen“
(Trauma: 7,4%; PTSD: 8,1%), „Kampfeinsatz bzw. Aufenthalt in Kriegsgebieten“ (Trauma:
4,4%; PTSD: 2,4%), „Gefangenschaft“ (Trauma: 3,9%; PTSD: 8,1%) und „Folter“ (Trauma:
1,5%; PTSD: 5,7%).
Bei den Männern mit PTSD hatten die meisten Erfahrungen im Bereich „gewalttätiger Angriff durch eine fremde Person“ (64,0%), „anderes traumatisches Erlebnis“ (44,6%) und
„schwerer Unfall/ Feuer/ Explosion“ (48,6%). Wie bei den Frauen hatten die Männer ohne PTSD ebenfalls die höchsten Werte in diesen drei Bereichen, wobei jene auch hier unter denen der Männer mit PTSD lagen.
In den Bereichen „sexueller Angriff durch jemanden aus dem Familien- oder Bekanntenkreis“
oder „durch eine fremde Person“, „Kriegserlebnisse“, „Gefangenschaft“ und „Folter“
erreichten beide Männergruppen die niedrigsten Werte, die alle um 10% oder darunter lagen.
Vergleicht man die Geschlechter miteinander, gibt es in manchen Bereichen signifikante Unterschiede, in anderen nicht. Sowohl bei den Patienten mit Trauma als auch bei den Patienten mit PTSD unterschieden sich Männer und Frauen in den Bereichen „gewalttätiger Angriff durch eine fremde Person“ (Trauma: chi²= 6,48; p= ,011; PTSD: chi²= 6,87; p= ,01),
„sexueller Angriff durch jemanden aus dem Familien- oder Bekanntenkreis“ (Trauma: chi²=
17,26; p= ,000); PTSD: chi²= 13,21; p= ,000) und „sexueller Angriff durch eine fremde Person“ (Trauma: chi²= 9,04; p= ,00; PTSD: chi²= 6,38; p= ,01) signifikant.
In der mit PTSD erkrankten Patientengruppe unterschieden sich die Geschlechter außerdem in dem Bereich „Kriegserlebnisse“ (chi²= 4,88; p= ,03), in der unter einem Trauma leidenden Gruppe in den Bereichen „sexueller Kontakt unter 18 mit einer mind. 5 Jahre älteren Person“
(chi²= 12,39; p= ,00) und „Naturkatastrophe“ (chi²= 7,78; p= ,01).
3.4 Anzahl der vom Patienten angegebenen traumatischen Erlebnisse
Bei der Frage, wie viele traumatische Erlebnisse die Patienten unserer Studie in ihrem Leben bisher gehabt hatten, gaben die Patienten mit Trauma, aber ohne PTSD, im Mittel 2,63 (±
1,55) traumatische Erlebnisse an. Die Patienten mit PTSD hingegen hatten in ihrem Leben im Durchschnitt bisher 3,78 (± 1,95) traumatisierende Erfahrungen machen müssen, also etwa ein Erlebnis mehr als die zu vergleichende Gruppe. Dieser signifikante Unterschied wurde auch im T-Test deutlich: T= -6,26; df= 248,21; p= ,00.
Betrachtet man die Geschlechter getrennt voneinander fällt auf, dass auch hier die Frauen höhere Mittelwerte hatten als die Männer, sowohl bei den Patienten ohne PTSD (m: 2,38 (±
1,53); w: 2,72 (± 1,55)), als auch bei denen, die daran erkrankt waren (m: 3,56 (± 1,90); w:
3,83 (± 1,96)). Im Signifikanztest wird klar, dass sich sowohl bei den Männern die Patienten mit und ohne PTSD deutlich voneinander unterschieden (T= -2,82; df= 35,21; p= ,01), als auch bei den Frauen (T= -5,36; df= 213,32; p= ,00).
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Frauen Männer
mit PTSD ohne PTSD
Abb.4: Anzahl der traumatischen Erlebnisse bei Männern und Frauen mit und ohne PTSD
3.5 Zusammenhang zwischen Trauma, PTSD und psychosozialen Symptomen
Insgesamt füllten 142 Männer und 419 Frauen dieser Gesamtstichprobe das BSI aus, wovon 135 Patienten kein Trauma hatten, 278 schon mal ein Trauma hatten, aber keine PTSD entwickelt haben, und 148 Patienten eine PTSD aufwiesen.
Die TAS wurde von 142 Männern und 410 Frauen beantwortet, hier hatten 133 Personen noch nie ein traumatisches Erlebnis, 273 hatten ein Trauma ohne PTSD und 146 Patienten litten an einer Posttraumatischen Belastungsstörung.
Der Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen (FDS) wurde von insgesamt 558 Teilnehmern beantwortet, wovon 141 Männer und 417 Frauen waren. 132 der Patienten hatten nie ein Trauma erlebt, 278 hatten ein Trauma ohne PTSD und 148 Patienten hatten eine PTSD entwickelt.
Im folgenden wurde nun auf die einzelnen Skalen und Faktoren dieser drei Fragebogen in Hinsicht auf unsere Patientengruppe genauer eingegangen:
3.5.1 BSI – einzelne Skalen und Gesamtwert
0 0,5 1 1,5 2 2,5
Som atisie
rung Zwan
ghaftig keit Unsic
herh eit im
Sozialk onta
kt
Phobis che A
ngst Para
noid es D
enken Psyc
hotizism us Frauen
ohne Trauma mit Trauma PTSD
0 0,5 1 1,5 2 2,5
Som atisie
rung Zwan
ghaftig keit Unsic
herh eit im
Sozialk onta
kt Phobis
che A ngst Para
noid es D
enken Psyc
hotizism us Männer
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Abb. 5 u. 6: Ausprägung körperlicher und psychischer Symptome bei Frauen und Männern mit und ohne Trauma, sowie mit PTSD
0 0,5 1 1,5 2
Männer Frauen
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Abb. 7: Gesamtwert aller neun Skalen des BSI
Die Abbildungen 2 und 3 vergleichen die Mittelwerte von Patienten mit und ohne Trauma sowie mit PTSD in den neun Skalen des BSI, bei Männern und Frauen. Abbildung 4 fasst die neun Skalen des BSI zusammen und zeigt somit den Gesamtwert. Die Mittelwerte sind die durchschnittlichen Werte, welche die Patienten in den einzelnen Skalen erreicht hatten. Sie wurden anhand der Punktwerte für einzelne Fragen des BSI errechnet.
Sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen war ersichtlich, dass die Patienten mit PTSD immer die höchsten Mittelwerte aller drei Gruppen erreichten. Die Werte waren für alle neun Skalen und den Gesamtwert signifikant (BSI gesamt: F= 34,09; df= 2; p= ,00). Bei den Frauen lagen die Mittelwerte der Patientinnen ohne Trauma immer unter denen mit Trauma, bei den Männern hingegen war dies nicht der Fall (s. Diskussion). Betrachtet man alle neun Skalen gemeinsam sieht man, dass die Mittelwerte der Frauen (gesamt: 1,36 (± 0,74)) signifikant (F= 9,98; df= 1; p= ,00) über denen der Männer lagen (gesamt: 1,02 (± 0,66)).
Sowohl bei den Frauen als auch bei den Männern erreichten alle drei Patientengruppen die höchsten Mittelwerte in den Bereichen „Unsicherheit im Sozialkontakt“, „Depressivität“,
„Ängstlichkeit“ und „Zwanghaftigkeit“. Die geringsten Werte erreichten Männer und Frauen ohne PTSD im Bereich „phobische Angst“, die Patienten mit PTSD hatten bei beiden Geschlechtern die niedrigsten Werte in den Bereichen „Psychotizismus“ und
„Somatisierung“.
3.5.2 TAS
0 10 20 30 40 50 60
Männer Frauen
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Abb. 8: Gesamtwert der drei Skalen des TAS
Die TAS umfasst insgesamt drei Skalen, 1. die Schwierigkeit, Gefühle zu identifizieren, 2. die Schwierigkeit, Gefühle auszudrücken, und 3. eine extern orientierte Denk- und Sprechweise (s.o.). In der Abbildung 5 sind alle drei Skalen zusammen dargestellt. Der Mittelwert wurde auch hier aus Punktwerten für die 20 Fragen der TAS ermittelt und auf der y-Achse dargestellt.
Bei den Männern unterschieden sich die Mittelwerte für alle drei Gruppen kaum voneinander, bei den Frauen hingegen hatten die Patientinnen mit PTSD eindeutig den höchsten Mittelwert (56,31 (± 11,84)).
Prüft man die Signifikanzen wird deutlich, dass sich die drei Patientengruppen signifikant voneinander unterschieden (F= 5,44; df= 2; p= ,01), die Geschlechter hingegen nicht.
Allerdings beeinflussten sich Geschlecht und PTSD gegenseitig signifikant (F= 4,64; df= 2;
p= ,01), was man daran sieht, dass die Frauen mit PTSD einen deutlich höheren Mittelwert hatten (56,31 (± 11,84)) als die Männer dieser Gruppe(48,40 (± 11,36)).
3.5.3 FDS
0 5 10 15 20 25
Männer Frauen
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Abb. 9: Gesamtwert der drei Skalen des FDS
Auch beim FDS gibt es insgesamt drei Skalen (wie oben beschrieben), in dieser Abbildung sind sie alle drei gemeinsam dargestellt.
Es wird deutlich, dass auch im Bereich der dissoziativen Phänomene die Patienten mit PTSD signifikant höhere Werte hatten (F= 19,57; p= ,000), als die Patienten der anderen beiden Gruppen. Dieser Unterschied wurde bei den Frauen noch sehr viel deutlicher als bei den Männern, wobei beim weiblichen Geschlecht auch der Unterschied zwischen traumatisierten Patienten ohne PTSD (10,93 (± 9,64)) und nicht traumatisierten Patienten (7,71(± 7,88)) sehr viel größer war, als bei den Männern (mit Trauma: 7,94 (± 7,87); ohne Trauma: 7,92 (±
7,46)). Insgesamt konnte festgestellt werden, betrachtet man die Geschlechter getrennt voneinander, dass die Mittelwerte der Frauen mit Trauma (10,93 (± 9,64)) und derer mit PTSD (21,61 (± 15,61)) höher lagen als bei den Männern der beiden Gruppen (mit Trauma:
7,94 (± 7,87); PTSD: 12,14 (± 8,69)). Dass die Geschlechter sich wesentlich voneinander unterschieden, wurde auch im Signifikanztest bestätigt (F= 13,03; p= ,00).
Hinzu kommt noch, dass sich im FDS insgesamt Geschlecht und die Posttraumatische Belastungsstörung gegenseitig beeinflussen (F= 5,04; p= ,01). Wie aus der Graphik hervorgeht, erreicht die Kombination Frau + PTSD den höchsten Mittelwert.
3.6 Somatische Beschwerden
ohne Trauma mit Trauma PTSD Signifikanz Schmerzsymptome 0,83 (± 0,87) 0,95 (± 0,80) 1,31 (± 0,84) F= 7,59; p= ,00 Gastrointestinale
Symptome
0,72 (± 0,70) 0,67 (± 0,64) 0,99 (± 0,75) F= 5,49; p= ,00
Kardiopulmonale Symptome
0,66 (± 0,72) 0,80 (± 0,82) 1,23 (± 0,92) F=10,92; p= ,00
Sexuelle Symptome
0,44 (± 0,66) 0,58 (± 0,80) 0,97 (± 0,89) F= 6,22; p= ,00
Neurologische Symptome
0,32 (± 0,40) 0,33 (± 0,40) 0,59 (± 0,50) F=11,38; p= ,00
Tab. 11: Somatische Beschwerden auf Grundlage des SOMS in fünf Gruppen eingeteilt;
gesamt
ohne Trauma mit Trauma PTSD
Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
Schmerz- Symptome
0,86 (± 0,87)
0,82 (± 0,88)
0,72 (± 0,69)
1,04 (±0,83)
1,18 (± 0,93)
1,34 (± 0,84)
Gastrointestinale Symptome
0,68 (± 0,76)
0,73 (± 0,67)
0,5 (± 0,44)
0,73 (± 0,68)
0,78 (± 0,72)
1,03 (± 0,77)
Kardiopulmonale Symptome
0,68 (± 0,75)
0,64 (± 0,70)
0,66 (± 0,73)
0,85 (± 0,85)
1,13 (± 0,87)
1,25 (± 0,93)
Sexuelle Symptome
0,5 (± 0,67)
0,41 (± 0,66)
0,33 (± 0,58)
0,68 (± 0,85)
0,6 (± 0,62)
1,06 (± 0,92)
Neurologische Symptome
0,45 (± 0,50)
0,26 (± 0,33)
0,27 (± 0,32)
0,35 ( ± 0,42)
0,54 (± 0,49)
0,61 (± 0,51)
Tab. 12: Somatische Beschwerden auf Grundlage des SOMS in fünf Gruppen eingeteilt;
Männer und Frauen getrennt betrachtet
