4. Diskussion
4.4 Art und Anzahl der erlebten Traumata
Kessler et al (1995) berichteten in ihrer Studie „Post Traumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey“ , dass 61% der Männer und 51% der Frauen von mindestens einem traumatischen Erlebnis in ihrem Leben berichteten. Dabei wurde insgesamt am häufigsten erlebt, wie jemand anders verletzt oder getötet wurde, dass man selbst in eine Naturkatastrophe oder ein Feuer geraten war oder selbst in einen schweren Unfall verwickelt wurde. Sehr viel mehr Frauen als Männer waren außerdem von Raubüberfällen, sexuellem
Missbrauch oder Gewalt im Familienkreis betroffen, wohingegen die Männer eher noch von Kriegserlebnissen berichteten.
Auch Perkonigg et al (2000) kamen in ihrer Studie zu ähnlichen Ergebnissen, wobei hier Männer am häufigsten von gewalttätigen Angriffen, schweren Unfällen und Anwesenheit bei Verletzung oder Tötung anderer betroffen waren, Frauen hingegen meistens unter sexuellem Missbrauch im Familienkreis oder Überfällen zu leiden hatten. Hier berichteten 21,4% von mindestens einem Trauma in ihrem bisherigen Leben, welches die Kriterien des DSM-IV erfüllt. In der Studiengruppe, bei der dieses traumatische Erlebnis oder die Erinnerung daran Angst und Panik hervorrief, berichteten 79% von nur einem traumatischen Erlebnis, 15,6%
der Studienteilnehmer von mindestens zwei, und 4,5% der Patienten von drei oder mehr Traumata.
Vergleicht man diese Daten mit den Ergebnissen unserer Studie, muss daran gedacht werden, dass diese nicht ohne weiteres von der amerikanischen auf die deutsche Bevölkerung zu übertragen sind. Die Kriminalität ist in vielen amerikanischen Städten höher als in Deutschland, Naturkatastrophen kommen häufiger vor und die Soldaten des amerikanischen Militärs sind öfter von Auslandseinsätzen betroffen. Die Wahrscheinlichkeit in Amerika einem traumatischen Erlebnis laut Traumachecklist ausgesetzt zu sein, dürfte also etwas höher liegen als im deutschsprachigen Raum.
Allerdings fielen die Ergebnisse in unserer Studie ähnlich aus wie in amerikanischen Studien.
Die Patienten mit PTSD hatten im Schnitt 3,7 traumatische Erlebnisse, wobei die Frauen etwas höhere Mittelwerte hatten als die Männer, was in einigen anderen Studien nicht der Fall war. Interessant war, dass die Patienten mit Trauma, die keine PTSD entwickelt hatten, im Schnitt ca. ein traumatisches Erlebnis weniger erleben mussten, als die Patienten mit PTSD.
Daraus könnte man schließen, dass eventuell nicht nur die Schwere und die Art eines traumatischen Erlebnisses eine PTSD hervorrufen kann, sondern auch die Anzahl der traumatischen Ereignisse. Vielleicht hätte ein Patient nach dem ersten traumatischen Erlebnis, auch wenn es den Kriterien für eine PTSD entspricht, diese nicht ausgebildet. Folgten dem Erlebnis jedoch weitere traumatische Erfahrungen wäre es denkbar, dass die Folge durch die Summe der Ereignisse letztendlich doch die Diagnose PTSD bedeutete.
Von der Art der Ereignisse unterschieden sich unsere Ergebnisse kaum von denen anderer Studien dieser Art. Männer waren auch hier am häufigsten schweren Unfällen/Feuer und gewalttätigen Angriffen durch Fremde ausgesetzt, wohingegen Frauen eher sexuelle Erlebnisse und Gewalt durch Bekannte verarbeiten mussten. Da Frauen mehr als doppelt so häufig nach einem traumatischen Erlebnis eine PTSD entwickelten, liegt der Schluss nahe,
dass bestimmte Erlebnisse vielleicht schneller oder häufiger eine PTSD auslösen als andere.
Allerdings war der Unterschied in der Ausbildung der PTSD zwischen den Geschlechtern sicher auch von anderen Faktoren, wie der emotionalen Affektivität oder dem Umgang mit dem Trauma sowie dem Prozess der Verarbeitung, abhängig.
Ein weiterer Einflussfaktor besteht eventuell in der subjektiven Einschätzung der Schwere des Traumas. Je belastender ein Patient das Trauma empfindet, desto eher mag sich eine PTSD entwickeln. Wie auch Breslau et al (2004) in einer ihrer Studien über die PTSD beschrieben, ist der Zusammenhang zwischen PTSD und dem von einem Patienten als für ihn am schlimmsten bezeichnetem Trauma höher (13,6%), als die Assoziation zwischen einem zufällig ausgewählten Trauma einer Traumaliste eines Patienten und der PTSD (9,2%). Diese Ergebnisse deuteten darauf hin, dass das subjektive Empfinden der Schwere eines Traumas mit der Ausbildung der PTSD zusammenhing.
4.5 Zusammenhänge der Posttraumatischen Belastungsstörung mit psychischer
Beeinträchtigung (BSI), Alexithymie (TAS – 20) und Dissoziation (FDS)
Betrachtet man den Brief Symptom Inventory (BSI) mit seinen neun Skalen fällt zuerst auf, dass die Patienten mit PTSD bei beiden Geschlechtern die höchsten Mittelwerte hatten.
Sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen hatte die größte Anzahl an Patienten Probleme in den Bereichen „Zwanghaftigkeit", „Unsicherheit im Sozialkontakt",
„Ängstlichkeit" und „Depressivität". Vergleicht man diese Werte mit den Kriterien für die PTSD nach ICD-10 und DSM-IV kann man feststellen, das unsere Ergebnisse hiermit sehr gut übereinstimmen. So beschreiben die diagnostischen Leitlinien, dass sich bei der PTSD eine Entfremdung von anderen Personen und ein deutlicher Interessenverlust an wichtigen Aktivitäten feststellen ließen sowie eine Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen und eine erhöhte Schreckreaktion. Außerdem beschreiben die Leitlinien, dass Angst und Depressionen häufige Begleiterscheinungen waren. Die Zwanghaftigkeit wird deutlich in dem unbedingten Vermeiden von Erinnerungen und Gedanken an das Trauma.
Während bei den Frauen die Patientinnen mit PTSD höhere Mittelwerte hatten als die Patientinnen ohne PTSD und die Patientinnen mit Trauma wiederum höhere Werte hatten als die Patientinnen ohne Trauma, verhielt sich das bei den Männern unserer Stichprobe anders.
Auch hier hatten die Patienten mit PTSD durchweg die höchsten Mittelwerte, was sich gut mit unseren als auch mit Ergebnissen anderer Studien deckt (Tagay et al, 2004; Breslau et al, 1997).
Die Patienten ohne Trauma lagen mit ihren Werten jedoch in allen Bereichen über den Werten der Patienten mit Trauma, was auch im Gesamtwert des BSI deutlich wurde. Ähnlich verhielt es sich bei den somatischen Beschwerden, wo die Männer ohne traumatische Erfahrungen in allen fünf Symptomgruppen mehr Beschwerden hatten als die Männer ohne Trauma. In Bezug auf andere Studien ist dies ein eher ungewöhnliches Ergebnis, da in der Mehrzahl der Fälle die traumatisierten Patienten, auch wenn sie nicht an einer PTSD litten, häufiger an somatischen Beschwerden oder unter psychosozialen Störungen litten als Patienten ohne Trauma. Allerdings gab es bei den Männern ohne Trauma schon nach dem Erstgespräch mit dem Therapeuten bei über 35% Hinweise auf „Somatisierungsstörungen"
oder „somatoforme Störungen", was die Häufigkeit an somatischen Beschwerden in dieser Patientengruppe erklären könnte. Insgesamt sprechen die durchgehend hohen Werte der männlichen Patienten ohne Trauma in den Skalen des BSI für eine hohe psychische und körperliche Belastung dieser Patientengruppe. Um zu klären, warum die Werte höher liegen als die der Trauma-Patienten müsste man eine Studie planen, die den Einfluss des Krankheitsbildes auf die Symptome des BSI untersucht.
Auch die TAS-20 (Toronto Alexithymie Skala) zeigte uns ähnliche Ergebnisse. Bei den Frauen lagen die PTSD-Patientinnen wieder deutlich über den anderen beiden Gruppen, die Patientinnen mit Trauma und ohne Trauma unterschieden sich allerdings kaum voneinander, obwohl die Unterschiede statistisch gesehen signifikant waren. Der geringe Unterschied mochte daran liegen, dass die PTSD selbst und nicht das Trauma an sich die Schwierigkeit Gefühle zu identifizieren und auszudrücken auslöste. Dies wurde allerdings von der Männergruppe nicht bestätigt, lagen hier doch alle drei Gruppen mit ihren Mittelwerten sehr dicht beieinander.
Betrachtet man andere Studien zeigt sich, dass die TAS-20 signifikante Korrelationen mit den Faktoren „Somatisierung“ (Taylor, 1992), „Zwanghaftigkeit“ (Wiese, 1990) und
„Ängstlichkeit“ (Bagby, 1994) aufwies, welche wie oben erwähnt häufige Merkmale der PTSD waren. Die Tatsache, dass Patienten mit PTSD oft nicht in der Lage waren zu beschreiben, was sie fühlen, und sich von ihrer Sprach- und Denkweise distanzieren, passt insgesamt sehr gut in das Krankheitsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung.
Der Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS) fiel ähnlich aus wie die beiden vorherigen, die Werte der Patienten mit PTSD lagen auch hier deutlich über denen der anderen beiden Gruppen.
Verschiedene klinische Studien versuchten den Zusammenhang zwischen Traumata und dissoziativen Symptomen zu untermauern (Sanders et al, 1991; Zlotnik et al, 1996).
Betrachtet man die weiblichen Patientinnen unserer Stichprobe, schien auch hier zwischen traumatischem Erlebnis und dissoziativen Phänomenen eine Verbindung zu bestehen. Bei den Männern hingegen unterschieden sich die traumatisierten Männer nicht von den Männern ohne Trauma. Schon im BSI und in der TAS-20 waren die Ergebnisse für die Männer ohne Trauma unserer Stichprobe im Vergleich zu anderen Studien eher ungewöhnlich, da die Werte in allen drei Fragebögen über denen der Patienten mit Trauma lagen. Auf der anderen Seite kann man die Ergebnisse auch dahingehend deuten, dass ein Trauma an sich, aus dem sich keine PTSD entwickelt, zwar Folgen wie Alexithymie, Dissoziation oder körperliche und psychische Symptome nach sich ziehen kann, ein kausaler Zusammenhang aber nicht gegeben ist. Auch Giesbrecht et al (2004) beschrieben in ihrer Studie über die Beziehung zwischen Dissoziation und Trauma, dass dieser Zusammenhang nicht so eindeutig war, wie einige andere Studien darstellten, da wichtige weitere Einflussgrößen wie die Neigung zu fantasieren, kognitive Fehler, Suggestibilität und ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus mit hohen Korrelativen zur Dissoziation oft nicht berücksichtigt wurden.
Betrachtet man allerdings die Werte der PTSD-Patienten, fällt der Unterschied zu den anderen beiden Gruppen schon deutlich ins Auge. Es fanden sich bei dieser Gruppe in allen ausgewerteten Fragebogen keine Abweichungen, die Patienten mit PTSD hatten immer die höchsten Werte, die meisten Symptome und die geringste Lebenszufriedenheit, sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen. Die Vermutung, dass dissoziative Phänomene ein Bestandteil des Symptomenkomplexes der PTSD sind, jedoch nicht unbedingt durch ein traumatisches Erlebnis hervorgerufen werden müssen, wird durch unsere Ergebnisse verstärkt.
4.6 Lebensqualität der Patienten
In Hinblick auf die Lebenszufriedenheit der Patienten konnte man feststellen, dass sich die Patienten unserer Studie, die an einer Posttraumatischen Belastungsstörung litten, in allen aufgeführten Lebensbereichen eingeschränkter fühlten als diejenigen ohne PTSD. Die Patienten mit Trauma hatten wiederum etwas niedrigere Mittelwerte als die Patienten ohne Trauma. Bezieht man in die Beobachtungen allerdings mit ein, dass ein Wert von null „sehr unzufrieden" und ein Wert von eins gerade mal „unzufrieden" bedeutet, sind die Werte in Bezug auf die Lebenszufriedenheit der einzelnen drei Gruppen nicht weit voneinander entfernt. Auch die Patienten ohne Trauma erreichten im besten Fall („Unterstützung durch andere") einen Mittelwert von 2,2 Punkten, was „eher zufrieden" bedeutet. In vielen anderen Bereichen hatten aber auch die Patienten, die kein Trauma erleiden mussten, sondern aus einem anderen Grund in die psychosomatische Poliklinik geschickt wurden, Werte unter zwei, teilweise sogar unter eins. Auch wenn die Patienten mit PTSD insgesamt in allen Bereichen die niedrigsten Werte hatten, wobei der Unterschied in sieben von 14 Bereichen statistisch signifikant war, zeigte sich die Lebensqualität der Patienten mit und ohne Trauma stark durch die jeweilige Krankheit beeinträchtigt. Auffällig ist, dass in dem Bereich „finanzielle Situation" der Unterschied zwischen den drei Gruppen hoch signifikant war, was gut zu dem Ergebnis passt, dass viele der PTSD-Patienten arbeitslos sind oder in einer beruflich niedrigen Position arbeiteten. Auch in den Bereichen „Unterstützung durch andere" und „Freunde /Bekannte" sind die Unterschiede sehr deutlich, was wiederum damit übereinstimmt, dass sich Patienten mit PTSD oft von anderen Menschen in ihrer Umgebung entfremden und das Interesse an gemeinsamen Aktivitäten verloren.
Insgesamt waren die Patienten mit PTSD unzufriedener als die Patienten mit oder ohne Trauma, wobei die Frauen mit PTSD noch niedrigere Werte haben als die Männer dieser Gruppe. Im Bereich der „Lebenszufriedenheit insgesamt" waren die Männer ohne Trauma unzufriedener als die Männer mit Trauma, was zu den Ergebnissen des BSI, der TAS und den somatischen Beschwerden passte. In Hinblick auf die Geschlechterunterschiede im Bereich Lebenszufriedenheit ließ sich zumindest im Gesamtwert der einzelnen Bereiche kein signifikanter Unterschied erkennen, was darauf hindeutete, dass sowohl Männer als auch Frauen mit PTSD gleichermaßen unzufrieden waren.
Auch Mendlowicz und Stein (2000) beschrieben in ihrer Studie über Frauen aus Kriegsgebieten, dass die Lebensqualität in den Bereichen „Tage, an denen sie in den letzten
drei Monaten nicht aus dem Bett aufgestanden sind“, „Vorbildfunktion“, „subjektives Wohlbefinden“, „subjektives Gesundheitsgefühl“, „objektive Gesundheit“ und
„Gewaltbereitschaft gegenüber anderen Personen“ signifikant eingeschränkt war.
Vergleichbare Muster waren auch bei männlichen Vietnam-Veteranen entdeckt worden, wie die Studie von Zatzick et al (1997) beschrieb. Hier hatten männliche Veteranen mit PTSD im Vergleich zu denen ohne PTSD signifikant höhere Werte in den Bereichen „vermindertes Wohlbefinden“, „Krankheitsgefühl“, „momentan nicht am Arbeiten“ und „körperliche Einschränkungen“. Auch unsere Ergebnisse zeigten einen höheren Anteil an arbeitslosen oder krank geschriebenen Patienten in der von PTSD betroffenen Gruppe im Vergleich zu den beiden Vergleichsgruppen. Zum einen verursacht dies durch die Krankentage oder die Arbeitslosigkeit Kosten im sozialen System, zum anderen wirkte es sich negativ auf die Zufriedenheit und Ausgeglichenheit der Patienten aus. Sie verhalten sich oft aggressiver und sind schneller gereizt. In einer Studie von Jordan et al (1992) wurde herausgefunden, dass männliche Vietnam-Veteranen mit PTSD sehr viel häufiger von Problemen in der Familie oder Ehekrisen berichteten als Patienten ohne PTSD. Dies bedeutet, dass nicht nur die Patienten selbst unter den Auswirkungen der Krankheit zu leiden haben, sondern auch das familiäre Umfeld, der Freundeskreis und nicht zuletzt das Arbeitsverhältnis, was auch in unseren Ergebnissen deutlich wurde.
Insgesamt gibt es zahlreiche Studien über den Zusammenhang zwischen PTSD bei verschiedenen Patientengruppen (z. B. Vietnam Veteranen, Überlebende nach sexuellen Übergriffen, Kriegsflüchtlinge) und der Lebensqualität (D´Ardenne et al, 2005; Zatzick et al, 1997; Miller et al, 2002). Wie auch wir in unserer Studie kam die Mehrzahl zu dem Schluss, dass es zahlreiche Hinweise für Einschränkungen in fast allen Lebensbereichen und eine deutlich verminderte Lebensqualität der PTSD-Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Posttraumatische Belastungsstörung gab.
5. Zusammenfassung
In einer konsekutiven Querschnittstudie wurden 561 Patienten, die zwischen August 2002 und Dezember 2003 zum Erstgespräch in eine psychosomatische Poliklinik kamen, mittels standardisierter Fragebögen untersucht. Ziel war es, die Häufigkeit der Posttraumatischen Belastungsstörung in Beziehung zu anderen Symptomen/Merkmalen zu analysieren.
75% der Studienteilnehmer waren Frauen, 25% Männer. Der Altersdurchschnitt lag bei ca. 37 Jahren, wobei die Männer durchschnittlich ca. 6 Jahre älter waren als die Frauen. 52% der Männer und 49% der Frauen gaben an, in ihrem Leben einem traumatischen Erlebnis ausgesetzt gewesen zu sein, wobei nach den DSM-IV Diagnosekriterien bei den Frauen in 29% der Fälle, bei den Männern in 18% der Fälle von einer PTSD auszugehen war. Bei der Art der traumatischen Erlebnisse wurde von den Männern am häufigsten Unfällen/Feuer und Gewalt durch eine fremde Person, von den Frauen hingegen die meisten Erfahrungen in den Bereichen sexuelle Übergriffe und Gewalt im Freundes-/Familienkreis angegeben.
In Hinblick auf soziale Faktoren wiesen PTSD-Patienten im Vergleich zu Patienten mit und ohne Trauma sowohl eine höhere Scheidungsrate, als auch vermehrt Arbeitslosigkeit auf.
Traumatisierte Patienten mit und ohne PTSD klagten vermehrt über Ängstlichkeit und Depressivität. PTSD-Patienten berichten im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen vermehrt somatische Störungen, im Vordergrund standen hierbei Schmerzen jeglicher Art.
Im BSI wurde deutlich, dass PTSD-Patienten vermehrt unter Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Ängstlichkeit und Depressivität klagten. Anzeichen der Alexithymie (TAS-20) konnten nur bei Frauen mit PTSD durch signifikant erhöhte Werte im Vergleich zu den anderen beiden Gruppen festgestellt werden, nicht jedoch für die Männer. Auch die dissoziativen Symptome (FDS) scheinen mit der PTSD in Zusammenhang zu stehen, da auch hier diese Patienten die höchsten Werte aufwiesen.
Die Lebensqualität zeigte sich in allen drei Gruppen deutlich eingeschränkt, wobei die PTSD-Patienten am wenigsten zufrieden waren. Besonders in den Bereichen finanzielle Situation, Unterstützung durch andere und Freunde/Bekannte kam die Unzufriedenheit bei Männern und Frauen gleichermaßen zum Ausdruck.
Insgesamt unterstreichen alle Ergebnisse die Komplexität und Variabilität in der Ausprägung der Posttraumatischen Belastungsstörung. Die Krankheit hat Einfluss auf die verschiedensten Lebensbereiche der Patienten und kann sich in den unterschiedlichsten Symptomen äußern.
Besonders der Vergleich zu traumatisierten Patienten ohne PTSD zeigte deutlich, dass eine
Abgrenzung manchmal schwer ist. Die hohe Anzahl von komorbiden Störungen und die Vielfalt der Symptome erfordern eine genaue Diagnose und eine individuell gestaltete Therapie der Erkrankungen und ihrer Begleiterscheinungen.
6. Anhang
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