MEDIZIN DIE UBERSICHT
Organspende von nicht
überlebensfähigen Neugeborenen aus juristischer Sicht*
Klaus Ulsenheimer
I. Rechtsgrundlage
Nachdem der erste Anlauf zur Schaffung eines bundeseinheitlichen Transplantationsgesetzes Ende 1980 nach langer, kontroverser Diskussion scheiterte, war es mehr als zehn Jah- re überaus still auf diesem Gebiet.
Inzwischen ist jedoch zur Beseitigung der Rechtsunsicherheit und zum Schutz vor Mißbrauch und Kommer- zialisierung von Organspenden der Kodifikationsgedanke wieder aufge- griffen worden und mit einer spezial- gesetzlichen Regelung der Gesamt- materie in absehbarer Zeit zu rech- nen (1), doch muß das genaue
„Wann" und „Wie" hier offenblei- ben.
1. Nach der gegenwärtigen Rechtsla- ge ist die Transplantatentnahme von lebenden Personen und die Organ- entnahme vom Toten streng zu un- terscheiden (2).
a) Die Lebendorganspende, das heißt die Entnahme von Organen oder Organteilen aus dem Körper ei- nes lebenden Menschen, stellt einen medizinisch nicht indizierten Eingriff dar, der den Tatbestand der vorsätz- lichen Körperverletzung (§§ 223, 224 StGB) in objektiver und subjektiver Hinsicht erfüllt und angesichts des Verbots der Tötung auf Verlangen (§ 216 StGB) das Weiterleben des Spenders voraussetzt. Dessen Einwil- ligung kann zwar die Lebendspende im Prinzip rechtfertigen, doch schei- det diese Möglichkeit beim Neugebo- renen aus grundsätzlichen rechtli- chen Erwägungen ohne jede Ein- schränkung zu seinen Lebzeiten un- beschadet aller körperlichen und gei- stigen Defekte mangels Einwilli- gungsfähigkeit von vornherein aus.
Die Entnahme von Organen aus dem Körper eines lebenden Men- schen ist auch bei nicht überlebensfä- higen Neugeborenen, beispielsweise dem Anenzephalus, uneingeschränkt rechtswidrig. Die postmortale Organ- entnahme hängt in gleicher Weise wie auch sonst vom zweifelsfreien Eintritt des Hirntodes und dem Vor- liegen eines Rechtfertigungsgrundes (Einwilligung, Notstand) ab.
Dies gilt auch dann, wenn die Spende der Lebensrettung eines Familien- mitglieds dienen sollte und von den Eltern befürwortet wurde, da wegen des Eingriffs in höchstpersönliche Rechte die notwendige Einwilligung des Spenders nicht durch Stellvertre- ter (Eltern, Vormundschaftsgericht) ersetzt werden kann (3).
b) Auf die Frage der Überle- bensfähigkeit kommt es dabei nicht an. Denn abgesehen davon, daß die- ser Begriff nicht sehr aussagekräftig und nur schwer exakt zu umreißen ist, schützen die Tötungs- und Kör- perverletzungstatbestände des Straf- gesetzbuchs jegliches menschliche Leben „jedweder Qualität" und gleichgültig, wie lang es andauerte (4). Auch ein Wesen, daß nach dem Beginn der Geburt außerhalb des Mutterleibes nur „piepsende Laute"
von sich gibt und „Bewegungen mehr zuckender Art" im Sinne von Refle- xen macht, ist deshalb nach höchst-
* Gekürzte und überarbeitete Fassung ei- nes Vortrages beim 16. Symposium fürJuri- sten und Arzte der Kaiserin-Friedrich-Stif- tung am 22./23. 1. 1993 zum Thema
„Rechtliche und medizinische Probleme zu Beginn des Lebens (4).
richterlicher Rechtsprechung ein Mensch, wenn es „unabhängig vom Leben der Mutter in menschlicher Weise, und sei es auch nur für kurze Zeit, lebt" (5). Auf die Dauer des Weiterlebenkönnens kommt es nach einhelliger Judikatur und Literatur für die Zuerkennung vollen straf- rechtlichen Schutzes gegen Angriffe auf das Leben oder die körperliche Unversehrtheit eines Menschen nicht an.
Abgesehen davon erlauben die heutigen Möglichkeiten der Intensiv- medizin kaum eine auch nur einiger- maßen sichere Eingrenzung dieses Zeitraums, und, selbst wenn eine be- stimmte Prognose möglich wäre, so würde doch der Maßstab fehlen, nach dem die Lebenserwartung als
„ausreichend groß" oder „zu gering"
zu qualifizieren ist (6).
Darüber hinaus — und dies ist das letztlich Entscheidende — verstie- ße jede Abstufung des Lebensschut- zes nach seiner prospektiven Dauer gegen das anerkannte Grundprinzip der Gleichwertigkeit allen menschli- chen Lebens und damit gegen das Verbot, nach sozialer Wertigkeit, gei- stigen und körperlichen Fähigkeiten oder Mängeln zu differenzieren. Mit dem Beginn des Lebens muß dessen Schutz absolut, das heißt „unabhän- gig von der Lebensdauer, Lebens- chance und Lebensqualität" (7) sein, um Mißbrauch und sachfremde, ver- fassungswidrige Abwägungskriterien radikal und von Anfang an auszu- schließen.
c) Rechtlich zulässig ist also im- mer nur die postmortale Organent- nahme vom Neugeborenen, so daß die entscheidende Frage in der Be- stimmung des Todeszeitpunkts liegt.
Ihre Beantwortung richtet sich nach dem Begriff des Todes, der nach ganz überwiegender Auffassung in Medi- zin und Rechtswissenschaft nicht als
Al-3156 (66) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 47, 26. November 1993
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ein „punktuelles Ereignis", sondern als ein „gradueller Prozeß" zu um- schreiben und deshalb normativ als der irreversible und vollständige Funktionsverlust des Gehirns im Sin- ne des Gesamthirntodes definiert wird (8).
d) Außer der zweifelsfreien Feststellung des Hirntodes muß je- doch im Hinblick auf das über den Tod hinaus fortwirkende allgemeine Persönlichkeits- und Selbstbestim- mungsrecht des Neugeborenen als weitere Voraussetzung für die Zuläs- sigkeit der Organspende ein Rechtfer- tigungsgrund, regelmäßig die Zustim- mung des oder der Sorgeberechtigten vorliegen. Ihr Fehlen macht die Transplantation aber nicht notwendi- gerweise rechtswidrig, vielmehr kommt neben der Einwilligung der Angehörigen (als Treuhänder des Totensorgerechts) die Rechtferti- gung aus dem Gesichtspunkt des Not- stands nach § 34 StGB in Betracht
(9). Diese Rechtfertigungsalternative ist jedoch nur dann gegeben, wenn man im Rahmen einer Rechtsgüter- abwägung bei gegenwärtiger, nicht anders abwendbarer Gefahr für das Leben oder die Gesundheit des Or- ganempfängers seinen Rechtsgütern eindeutig den Vorrang vor dem post- mortalen Selbstbestimmungsrecht des Spenders und dem Pietätsemp- finden der Angehörigen einräumt und die Organentnahme gern. § 34 Satz 2 StGB als „angemessenes Mit- tel" zur Lebensrettung beziehungs- weise Wiederherstellung der Ge- sundheit des Organempfängers er- scheint. Letzteres ist zu verneinen, wenn der Arzt gegen den — vor oder nach dem Tod des Neugeborenen er- klärten — Willen der Eltern die Organentnahme vornimmt
Daraus läßt sich allerdings für den transplantierenden Arzt keine allgemeine Konsultationspflicht der Eltern des Neugeborenen ableiten, obwohl ihm gerade wegen der Ge- fahr gerichtlicher Auseinanderset- zungen dringend dazu zu raten ist.
Denn wenn auch die Notstandsrege- lung des Gesetzes einen eigenständi- gen Rechtfertigungsgrund bildet, sind dessen Voraussetzungen doch von Wertungen abhängig und mit be- achtlichen Zweifeln behaftet, so zum Beispiel das Erfordernis der „gegen-
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wärtigen, nicht anders abwendbaren"
Gefahr für das bedrohte Rechtsgut in
§ 34 Satz 1 StGB und die Prüfung der Angemessenheit der Organentnahme nach § 34 Satz 2 StGB unter dem Aspekt der „anerkannten Wertvor- stellungen der Allgemeinheit".
2. Besondere Probleme wirft im Rahmen der Organspende von nicht überlebensfähigen Neugeborenen der sogenannte Anenzephalus auf, bei dem die Schädeldecke mit ausge- dehnten Teilen des Gehirns fehlt, der aber im übrigen einen funktions- tüchtigen Hirnstamm hat und lebend mit Atmungs-, Herz- und Kreislauf- funktion zur Welt kommen kann, al- lerdings ohne Chance zum Überle- ben nach Stunden, Tagen oder Wo- chen, in seltenen Fällen aber auch erst nach Monaten oder gar Jahren stirbt (10). Die Kontroverse um den Anenzephalus als Organspender schlug in der Bundesrepublik hohe Wellen, als im Klinikum der Univer- sität Münster drei Nierentransplan- tationen erfolgten (11), wobei die Organe von zwei anenzephalen Neu- geborenen stammten. Deren Eltern hatten zwar der Organspende nach eingehender Aufklärung ausdrück- lich zugestimmt, doch vermag dies al- lein ja das Vorgehen der Ärzte nicht zu rechtfertigen. Entscheidend ist vielmehr die Grenzziehung zwischen Leben und Tod.
a) Der von medizinischer Seite aus unternommene Versuch, statt auf den Gesamthirntod auf den soge- nannten Kortikal- oder Teilhirntod abzustellen und das menschliche Le- ben nicht „biologisch", sondern „per- sonal" zu definieren, vermag nicht zu überzeugen. Denn abgesehen davon, daß unter dieser Prämisse die Todes- feststellüng unsicher ist und sach- fremde Erwägungen, möglicherweise sogar Willkür in die Entscheidung einfließen können, wird dadurch nicht nur der Anspruch auf absoluten Lebensschutz, sondern auch das Ver- trauen der Gesellschaft in die Trans- plantationsmedizin gefährdet. Denn diese Argumentation wäre ja kaum auf die zahlenmäßig kleine Gruppe der anenzephalen Neugeborenen be- schränkbar, sondern würde auch die Appalliker und andere dezerebrierte Patienten erfassen, also „Menschen, die heute noch Wochen, Monate
oder Jahre existieren, aus dem Kreis der Lebenden" ausscheiden und „zur Beerdigung" freigeben (12).
Dies läßt sich auch nicht da- durch verhindern, daß man für den Anenzephalus eine eigene Kategorie bildet, sei es die des „Hirnlosen", der dem Hirntoten gleichsteht, oder des
„klinisch Toten mit zunächst noch aufrecht erhaltenen Lebensfunktio- nen". Denn auch die Zuerkennung eines solchen „Sonderstatus" schließt die Gefahr der Präzedenzwirkung und Bezugnahme nicht aus und ist daher abzulehnen.
b) Derartige Hilfskonstruktio- nen führen deshalb ebensowenig wei- ter wie die unterschiedlichen Defini- tionsversuche des Anenzephalus in der medizinischen Wissenschaft.
Denn solange der Hirnstamm des an- enzephalen Neugeborenen noch Ak- tivitäten zeigt, der Anenzephalus — zwar ohne Großhirn — trinkt, Stuhl- gang und Temperaturregulation hat, solange ist der Tod nach den aner- kannten Hirntodkriterien noch nicht eingetreten. Deshalb erfüllt die Or- ganentnahme in diesem Stadium, wenn sie ursächlich zum Tod des An- enzephalus führt, den Tatbestand des Totschlags.
c) Mag der Anenzephalus auch lebens- und empfindungsunfähig sein: Er steht als mit funktionsfähi- gen Organen zur Welt gekommener, atmender Mensch — wie jedes andere Neugeborene mit von vornherein be- grenzter Lebenserwartung auch — un- ter dem absoluten Lebensschutz. Eine Organentnahme ist daher stets und ausnahmslos erst dann erlaubt, wenn der „vollständige und irreversible Zusammenbruch der Gesamtfunkti- on des Gehirns" und damit der Ge- samthirntod feststeht. „Leben, und sei es noch so geschädigt, muß davor geschützt werden, daß es funktionali- siert und damit zu einem Instrument für Zwecke anderer degradiert wird, auch wenn dieser Zweck ein unbe- streitbar guter ist" (13), beispielswei- se auf Wunsch der Eltern andere todkranke Kinder gerettet werden könnten.
d) Da jeder ärztliche Eingriff aus medizinischer Sicht indiziert sein muß, erfüllt der Arzt den Tatbestand der vorsätzlichen Körperverletzung, wenn er den Anenzephalus nach der Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 47, 26. November 1993 (67) A1-3157
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Geburt durch intensivmedizinische Maßnahmen für eine gewisse Zeit am Leben erhält, um zu verhindern, daß die zur Entnahme bestimmten Organe während der Zeitdauer der Todesfeststellung für Transplantati- onszwecke unbrauchbar werden (14).
Denn die Intensivbehandlung zu dem ausschließlichen Zweck der Organer- haltung im Interesse des Organemp- fängers hat keinen therapeutischen Nutzen für den Spender, ist also aus der Sicht des Anenzephalus nicht in- diziert.
Dasselbe gilt für Eingriffe, die vor der Hirntoddiagnose vorgenom- men werden, um den Todeszeitpunkt möglichst früh festzustellen und möglichst frische Organe des Anen- zephalus für die Transplantation zu erlangen.
II. Konsens
Kein Zweifel: Die Fortschritte der modernen Transplantationsme- dizin haben einen wachsenden Be- darf an Organen geschaffen. Dieser Druck darf jedoch nicht dazu führen, den Begriff des Lebens beziehungs- weise Todes eines Menschen aus Zweckmäßigkeitserwägungen und al- truistischen Motiven für bestimmte Fälle um- und neu zu definieren. Mit Recht hat deshalb Zenker betont, ge- rade „auf dem Feld der Organtrans- plantation" müsse „unsere Achtung nicht allein dem Empfänger, dem le- benden Kranken, sondern auch dem Spender, dem Gebenden, sei er ein Lebender oder ein Toter, gelten"
(15). Auch das nicht überlebensfähi- ge Neugeborene ist deshalb, solange es trotz schwerster Miß- und Fehlbil- dungen lebt, kein „bloßes Ersatzteil- lager", keine bloße „biologische Res- source", die zugunsten des „wertvol- leren" Kranken nach Belieben ausge- schlachtet werden kann Mögen auch menschlich oder ethisch hochstehen- de, medizinisch oder philosophisch vielleicht durchaus verständliche Er- wägungen dem bisweilen entgegen- stehen, so darf doch kein Zweifel darüber aufkommen, daß auch beim nicht überlebensfähigen Neugebore- nen eine Organentnahme nur in Be- tracht kommt, wenn sein Tod zwei- felsfrei feststeht und ein Rechtferti-
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gungsgrund vorliegt. Allen Aufwei- chungstendenzen gilt es mit Nach- druck entgegenzutreten.
Deutsches Ärzteblatt
90 (1993) A 1 -3156-3158 [Heft 47]
Literatur:
1. Entwurf eines Mustergesetzes der Länder über die Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz) 2. Ulsenheimer, in: Laufs/Uhlenbruck, Hand-
buch des Arztrechts, 1992, § 142
3. Ulsenheimer, a.a.O., § 142 Rdnr. 23 ff;
Uhlenbruck, in: Laufs/Uhlenbruck, Hand- buch des Arztrechts, 1992, § 131 Rdnr. 18 ff; Laufs, NJW 1988, 1501; Laufs, a.a.O., 1501 Anm. 38; Deutsch, VersR 1987, 951 4. von Loewenich, in: Grenzen der Behand- lungspflicht schwerstgeschädigter Neuge- borener, 1987, S. 132; Isemer/Lilie, MedR 1988, 68; Rudolphi, in: SK StGB, § 218 Rdnr. 5 m.w.N.
5. BGH 10, 291, 292; RG DR 1939, 365 Nr.
13
6. Peters, Der Schutz des Neugeborenen, ins- besondere des mißgebildeten Kindes, 1988,
Prä-Hospital- Thrombolyse beim akuten Myokardinfarkt
In einer großen europäischen prospektiven doppelblinden Multi- centerstudie wurde der präklinische Einsatz der Thrombolyse beim aku- ten Myokardinfarkt untersucht. Als Einschlußkriterien galten eine Schmerzzeit von bis zu sechs Stunden sowie typische EKG-Veränderungen im 12-Kanal-EKG. 2750 Patienten in der Verum-Gruppe erhielten vor sta- tionärer Aufnahme 30 IU Anistrepla- se, gefolgt von einer Plazebogabe im Krankenhaus, die 2719 Patienten der Kontrollgruppe erhielten präklinisch Plazebo und nach Krankenhausauf- nahme 30 IU Anistreplase. Im Mittel wurde bei diesem Protokoll die prä- klinische Thrombolyse 55 Minuten früher durchgeführt als die Kranken- hausthrombolyse.
In der präklinischen Thromboly- segruppe zeigte sich eine nicht signi-
249; Jähnke in: Grenzen der Behandlungs- pflicht schwerstgeschädigter Neugebore- ner, 1987, S. 100
7. Wolfslast, Transplantationsrecht im euro- päischen Vergleich, Zeitschrift für Trans- plantationsmedizin 1989, S. 167
8. vgl. dazu Uhlenbruck, a.a.O., § 131 Rdnr.
4
9. vgl. dazu Uhlenbruck, a.a.O., § 131 Rdnr.
16
10. vgl. Wolfslast, MedR 1989, 164; Uhlen- bruck, a.a.O., § 131 Rdnr. 5
11. Holzgreve/Beller, The New England Jour- nal of Medicine, Bd. 316, S. 1069 ff; Holz- greve/Beller, a.a.O., S. 1069
12. Pichelmayr/Honecker/Wolfslast, in: Lexi- kon Medizin — Ethik — Recht 1989, Stich- wort Organtransplantation, S. 766 13. Wolfslast, a.a.O., S. 167
14. Ulsenheimer, a.a.O., § 142 Rdnr. 5; Wolf- last, a.a.O., S. 164
15. Zenker, FS für Bockelmann, 1979, S. 486
Anschrift des Verfassers:
Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr.
Klaus Ulsenheimer Maximiliansplatz 12/IV 80333 München
fikante Reduktion der 30-Tage-Mor- talität von 11,1 Prozent auf 9,7 Pro- zent (Risiko-Reduktion 13 Prozent).
Die kardiale Letalität in den ersten 30 Tagen war dagegen signifikant von 9,8 Prozent auf 8,3 Prozent gesunken (Risiko-Reduktion 16 Prozent). Ne- benwirkungen traten mit Ausnahme symptomatischer Hypotensionen (diese häufiger bei der präklinischen Thrombolyse) bei beiden Behand- lungsarmen gleich häufig auf, bei der präklinischen Thrombolyse jedoch auch häufiger vor Aufnahme in das Krankenhaus.
Die Autoren folgern, daß die präklinische Thrombolyse beim aku- ten Myokardinfarkt in geübten Hän- den sicher durchführbar ist und die Letalität kardialer Komplikationen senkt, obwohl sich ein positiver Ef- fekt auf die Gesamt-Mortalität in dieser Studie nicht erbringen läßt.
acc European myocardial infarction project group: Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myo- cardial infarction. N. Engl. J. Med. 329 (1993) 383-389.
EMIP Group, Unite de Pharmacologie Clinique, B. P. 3041, 69394 Lyon CE- DEX 03, France.
A1-3158 (68) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 47, 26. November 1993
