Archiv "Reisemedizin: Medizinische Ausrüstung an Bord teilweise suboptimal" (10.10.2014)

A 1752 Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Implantierbare Zweikammer-Kardio- verter-Defibrillatoren (ICD) und De- fibrillatoren zur kardialen Resyn- chronisationstherapie (CRT-D) sind immer häufiger mit Telemonitoring- funktionen ausgestattet. Ob sich eine Verschlechterung des Zustands herz- insuffizienter Patienten mit Hilfe solcher Telemonitoringfunktionen so rechtzeitig feststellen lässt, dass eine präemptive Intervention möglich ist, die die Gesamtmortalität reduziert, war Fragestellung der randomisier- ten, kontrollierten, aber unverblinde- ten IN-TIME-Studie*. 664 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse-II/III-Symptomatik), einer Ejektionsfraktion von ≤ 35 % unter optimaler pharmakologischer Therapie und kürzlicher Implantati- on von ICD oder CRT-D wurden nach einer Run-in-Phase von einem Monat randomisiert in eine Gruppe mit täglichem Telemonitoring zu- sätzlich zur Standardtherapie (n = 333) und eine Kontrollgruppe ohne Telemonitoring (n = 331). Beim Te- lemonitoring werden Daten zu Ar- rhythmien und Funktionsparametern des Geräts automatisch an ein Daten- center übermittelt und die behan- delnden Ärzte informiert.

Die Teilnehmer, durchschnittlich 65,5 Jahre alt, hatten eine durch- schnittliche Ejektionsfraktion von 26 %. 390 Patienten (58,7 %) war ein CRT-D implantiert worden, das

follow-up betrug 1 Jahr. Der primä- re Endpunkt war zusammengesetzt aus Tod jeglicher Ursache, stationä- re Aufnahme für mindestens eine Nacht wegen Herzversagens, einem Wechsel der NYHA-Klasse und ei- ner Beurteilung des Gesundheitszu- stands durch die Patienten selbst.

Mit Telemonitoring verschlech- terte sich die Herzinsuffizienz selte- ner als ohne (18,9 % versus 27,2 %;

Odds Ratio für Erreichen des pri- mären klinischen Endpunktes Be- handlungs- vs. Kontrollgruppe:

0,63; 95-%-Konfidenzintervall:

0,43 – 0,90; p = 0,013). 10 versus 27 Patienten (Telemonitoring vs. Kon- trolle) starben in der Nachbeobach- tungszeit. Vor allem bei Vorhofflim- mern in der Anamnese war das Fernnachsorgesystem vorteilhaft.

Fazit: Bei herzinsuffizienten Pa- tienten mit implantierten Defibril- latoren verbessert eine tägliche Übertragung von klinischen und technischen Daten der Geräte an die Ärzte das Behandlungsergeb- nis signifikant. Die Autoren ver- muten, dass der Beginn oder die Verschlechterung ventrikulärer und atrialer Tachyarrhythmien frühzeitig erkannt und die Thera- pie rechtzeitig angepasst werden konnten. Europäische und deut- sche Fachgesellschaften empfeh- len eine Fernnachsorge zur Früher- kennung medizinischer und techni- scher Probleme. „Die Studie ist ein Meilenstein in der Versorgung schwer herzkranker Patienten mit ICD, nicht nur für Deutschland“, meint Prof. Dr. med. Jörg O.

Schwab von der Universitätsklinik Bonn. „Für eine flächendeckende Versorgung sind die Schulung der beteiligten Kardiologen und ihrer Mitarbeiter und eine angemessene Vergütung im ambulanten Sektor eine ,conditio sine qua nonʻ: Nur so kann der wissenschaftliche Fortschritt zur spürbaren Verbesse- rung der Versorgung führen.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, et al: Im- plant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a rando- mised controlled trial. Lancet 2014; 384:

583–90

*IN-TIME: Influence of home monitoring on mortality and morbidity in heart failure patients with impaired left ventricular function

GRAFIK

Überlebenswahrscheinlichkeit (Kaplan-Meier-Kurven) für Patienten mit täglichem Telemonitoring oder ausschließlicher Standardbetreuung (Kontrolle)

TELEMONITORING IN DER KARDIOLOGIE

Der Nutzen bei chronischer Herzinsuffizienz ist belegt

Statistisch ist bei einem von 14 000 bis 39 000 Flugpassagieren medizi- nische Hilfe an Bord erforderlich.

Sie erfordert allerdings ein Mini- mum an Ausstattung und Medika- mentenvorrat, der in Passagierflug- zeugen vorgeschrieben ist.

Wie es um diese Notfallausrüs- tung bei deutschen Fluggesell- schaften bestellt ist, hat jetzt eine Autorengruppe unter Federführung des Instituts für Anästhesiologie

der Universität Köln untersucht.

13 deutsche Fluggesellschaften wurden befragt, darunter große Fluggesellschaften wie Lufthansa, Air Berlin, Condor und German- wings. Die Mindestausstattung, ei- nen Erste-Hilfe-Kasten, hatten alle an Bord; dieser enthält meist leich- te Pharmaka unter anderem gegen Schmerzen und Übelkeit. 7 Air- lines gaben an, Material zur Ve- nenpunktion und damit zur intra- REISEMEDIZIN

Medizinische Ausrüstung an Bord teilweise suboptimal

1,00 0,95 0,90 0,85 0

0 100 200 300 400 500

Zeit (Tage)

Telemonitoring

Kontrolle Hazard Ratio:

0,36; 95-%-Konfidenzintervall 0,17–0,74

modifiziert nach: Lancet 2014; 384: 583–90

M E D I Z I N R E P O R T

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ten oder für Infusionen bereit zu halten, 6 haben Laryngoskope, En- dotrachealtuben und Anästhetika an Bord. Bei 6 Gesellschaften flie- gen Instrumente für die „kleine Chirurgie“ mit wie Skalpell, Sche- re und Nahtmaterial. Die Möglich- keit, ein EKG zu erheben und eine Defibrillation durchzuführen, bie- ten 4 Fluggesellschaften, 7 sind auf eine Verbindung zu einem medizi- nischen Zentrum über Satellit zum Beispiel eingerichtet, das der zu ei- nem Notfall an Bord gerufene Me- diziner konsultieren kann. Die Au- toren merken an, dass die gesetzli- chen Regelungen von allen 13 be- fragten Gesellschaften eingehalten werden, dass es jedoch deutliche Unterschiede gebe: Einige Airlines seien hervorragend, andere nur

„marginal“ ausgestattet.

Fazit: Vor dem Hintergrund des de- mografischen Wandels einerseits und dem Wunsch vieler Menschen, auch im höheren Alter Fernreisen zu machen, besteht aus ärztlicher Sicht die Notwendigkeit – insbe- sondere auf Langstrecken – den zu einem Notfall gerufenen Ärzten ei- ne optimale medizinische Ausrüs- tung zur Verfügung zu stellen, so die Autoren. „Der internationale Versicherungsschutz für die Ärzte muss zum Beispiel bei der Lufthan- sa auch schriftlich den aktiv wer- denden Kolleginnen und Kollegen übergeben werden“, betont Dr.

med. Walter Gaber, Leitender Arzt der Fraport AG in Frankfurt am Main. Dr. med. Ronald D. Gerste

Hinkelbein J, et al.: Emergency medical equipment on board of german airliners.

J Travel Med 2014;

DOI: 10.1111/jtm.12138

Für die initiale HIV-Therapie emp- fehlen internationale und nationale Leitlinien eine Kombination aus zwei nukleosidalen/nukleotidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und einer dritten Substanz:

entweder einem nicht-nukleosida- len Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI), einem mit Ritonavir (r) geboosterten Proteaseinhibitor (PI/r) oder einen Integrasehemmer (INI).

Eine Option ist der INI Dolute- gravir. Die Substanz war in zwei Pla cebo-kontrollierten, doppelblin- den Phase-III-Studien bei unvorbe-

handelten HIV-Patienten gegenüber dem NNRTI Efavirenz überlegen und gegenüber dem INI Raltegravir nicht unterlegen (jeweils kombi- niert mit 2 Nukleosidanaloga). Die aktuelle Auswertung der offenen, randomisierten Studie FLAMINGO ergab nach 48 Wochen für eine Do- lutegravir-haltige initiale Therapie eine Überlegenheit gegenüber einer initialen Therapie, die den PI/r Da- runavir/r enthielt.

In der auf Nicht-Unterlegenheit ausgerichteten Studie FLAMINGO erhielten jeweils 242 unvorbe -

handelte Patienten Dolutegravir (1 × täglich 50 mg) oder Daruna- vir/r (1 × täglich 800 mg/100 mg) in Kombination mit den beiden kofor- mulierten NRTIs Tenofovir/Emtri- citabin oder Abacavir/3TC, auch je- weils 1 × tägliche Einnahme. Nach 48 Wochen lag bei 90 % der Patien- ten unter Dolutegravir und 83 % unter Darunavir/r die Viruslast un- ter der Nachweisgrenze von 50 HIV-RNA-Kopien/mL Plasma. Da- mit war der INI im primären End- punkt dem PI/r nicht unterlegen und in der sekundären Auswertung sig- nifikant überlegen (p = 0,025). Die Überlegenheit beruhte vor allem darauf, dass weniger Patienten aus dem Dolutegravir-Arm wegen Ne- benwirkungen die Studie vorzeitig abbrachen (2 % versus 4 %) und mehr Patienten mit einer Viruslast von > 100 000 Kopien/mL zu Stu- dienbeginn nach 48 Wochen

< 50 Kopien/mL erreichten (93 % versus 70 %). Die häufigsten Ne- benwirkungen waren Diarrhoe (Do- lutegravir 16 % versus Darunavir/r 29 %), Übelkeit (16 % versus 18 %) und Kopfschmerzen (15 % versus 10 %). Jeweils zwei Patienten (1 %) beendeten in jeder Gruppe die Stu- die vorzeitig wegen eines virologi- schen Nicht-Ansprechens. Viren mit Resistenz-assoziierten Mutatio- nen konnten nicht nachgewiesen werden.

Fazit: „Die Substanzklasse der Inte- grasehemmer hat aufgrund ihrer ausgezeichneten Verträglichkeit im Vergleich zu anderen empfohlenen Firstline-Kombinationen in der Langzeittherapie Vorteile“, kom- mentiert Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh von der Universitätskli- nik Bonn. Für die Praxis sei das sehr wichtig, da eine HIV-Therapie mehrere Jahrzehnte dauere und der Langzeiterfolg auch von der Ver- träglichkeit abhänge. Eine Dolute- gravir-basierte Therapie sei eine einfach einzunehmende, sehr gut verträgliche Option für die initiale HIV-Therapie. Andrea Warpakowski

Clotet B, et al.: Once-daily Dolutegravir versus Darunavir plus ritonavir in antiretroviral-naïve adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 week results from the randomised open-label phase 3b study. Lancet 2014; 383: 2222–31.

HIV-INFIZIERTE PATIENTEN

Integrasehemmer ist Alternative zum Proteasehemmer

GRAFIK

Anteil der Patienten mit weniger als 50 HIV-1-RNA-Kopien pro mL Plasma

Anteil Patienten (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Wochen

Baseline 4 8 12 16 24 36 48

Dolutegravir Darunavir + Ritonavir Differenz Dolutegravir – Darunavir/

Ritonavir zu Woche 48: 7,1 %;

95-%-Konfidenzintervall: 0,9–13,2; p = 0,025

modifiziert nach: Lancet 2014; 383: 2222–31

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