Archiv "Myokardischämien: Pharmakologische Prävention nach aortokoronarer Bypassoperation" (24.02.1995)

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MEDIZIN ZUR FORTBILDUNG

Myokarcischämien

Pharmakologische

Prävention nach aortokoronarer Bypassoperation

Waltraud Hannes, Rainald Seitelberger und Roland Fasol

Im Rahmen einer prospektiven, randomisierten Studie mit 91 Patienten, die sich einer aortokoronaren Bypassoperation unterzogen, wurde ein Teil der Patienten mit Diltiazem, der andere Teil mit Nitroglycerin, beginnend mit der extrakorpo- ralen Zirkulation, über 24 Stunden behandelt. Hinsichtlich der präoperativen kli- nischen und der operativen Daten gab es zwischen beiden Gruppen keine signifi- kanten Unterschiede. Im Ergebnis schnitt die Diltiazemgruppe gegenüber der Nitroglyceringruppe signifikant besser ab.

T

rotz der verbesserten Operati- onstechniken und intraopera- tiver Myokardprotektion mittels kardioplegischer Lösun- gen ist die akute Myokardischämie (Myokardinfarkt, transiente Isch- ämie) immer noch diejenige Kompli- kation, die am häufigsten nach aortokoronarer Bypassoperation auftritt (1, 4, 5, 6).

Deshalb ist es sinnvoll zu prüfen, ob die Inzidenz einer perioperativen Myokardischämie mittels pharmako- logischer Intervention reduziert werden kann. Es wurden zwei Substanz- gruppen miteinander verglichen, mit denen die Angina pectoris behandelt wird: den Kalziumantagonisten Dil- tiazem und Nitroglycerin. Diltiazem verbessert die myokardiale Perfusion durch Vasodilatation der Koronarar- terien. Verglichen mit Nifedipin ver- zögert Diltiazem die Erregungslei- tung im AV-Knoten, so daß es auch zur Therapie tachykarder supraven- trikulärer Herzrhythmusstörungen geeignet ist (2, 7, 8). Nitroglycerin verringert vornehmlich über eine Vorlastsenkung das linksventrikuläre Volumen und damit die myokardiale Wandspannung. Hierdurch verbessert sich der diastolische Blutein- strom besonders in den endokardna- hen Schichten (9).

Um die klinische Relevanz der pharmakologischen Intervention zu prüfen, wurde eine prospektive, ran- domisierte Studie durchgeführt.

Material und Methoden

Von 91 Patienten erhielten 44 Patienten Diltiazem (0,1 mg/kg/h) und 47 Patienten Nitroglycerin (1 µg/kg/min)

Bei Beginn der extrakorporalen Zirkulation bis postoperativ über 24 Stunden wurde dies intravenös infun- diert.

Hämodynamik

Hämodynamische Messungen wurden präoperativ 2, 4, 8, 12, 16, 20 und 24 Stunden nach Eröffnung der Aortenklemme durchgeführt.

Herzfrequenz, mittlerer arterieller Druck, mittlerer Pulmonalarteri- endruck, pulmonaler kapillarer Ver- schlußdruck, zentralvenöser Druck und Herzindex der Probanden wurden aufgezeichnet beziehungsweise errechnet.

Abteilung für Herz^-und Gefäßchirurgie (Ärzt- licher Direktor: Prof. Dr. med. Volker Schlos- ser), Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Langzeit-EKG und 12-Kanal-EKG

Zwei Stunden nach Eröffnung der Aortenklemme wurde eine kontinuierliche 3-Kanal-Langzeit-EKG- Aufzeichnung über 24 Stunden durchgeführt. Die Elektroden wurden so plaziert, daß Kanal I und II den Ableitungen V2 und V5 des 12- Kanal-EKG entsprachen. Kanal III entsprach der Extremitätenableitung II und wurde für die Rhythmusanaly- se verwendet. Es wurde eine Analyse der ST-Streckenhebungen und -sen- kungen sowie der supraventrikulären und ventrikulären Arrhythmien durchgeführt.

12-Kanal-EKG wurden prä- operativ 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24 und 48 Stunden nach Eröffnung der Aorten- klemme abgeleitet. Drei verschiede- ne Formen der myokardialen Isch- ämie wurden definiert:

Transiente Ischämie (TIE):

horizontale oder deszendierende ST- Streckensenkung von > 1 mm in zumindest einer Ableitung, deren Dau- er mindestens eine Minute beträgt, gemessen 60 bis 80 msec nach dem J- Punkt.

Transienter Koronarspasmus (TKS): monophasische ST-Strecken- hebung > 2 mm in zumindest einer A-524 (58) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995

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Ableitung, gemessen 60 bis 80 msec nach dem J-Punkt.

C> Myokardinfarkt (MI): Auf-

treten neuer Q-Zacke (Dauer > 0,04 sec, Amplitude> ¹/4 der folgenden R- Welle) oder persistierende, negative T- Welle > 3 mm während der 48stün- digen Observationsperiode.

Biochemische Analysen

Kreatininkinase (CK, IU/ml) und das MB-Isoenzym der CK (CK- MB, IU/ml) wurden präoperativ 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24 und 48 Stunden nach Eröffnung der Aortenklemme enzymflourometrisch bestimmt.

Statistische Analysen

ZUR FORTBILDUNG

Tabelle 1 : Klinische und operative Daten Variable

Patienten (n) Alter (J)

3-Gefäßerkrankung (%) Hauptstammstenose (%) Präoperativer MI (%)

.,... Präoperative Therapie:

Kalziumantagonisten (%) Beta-Blocker(%)

.,... Operation:

AKZ(min)

Anzahl Anast./Patient (n) Anzahl IMA-Bypässe (%) Mortalität (n)

Diltiazem Nitroglycerin

44 47

62 ±. 7 62 ±. 8 35 (79,5) 36 (76,6)

11 (25) 12 (26)

32 (72,7) 27 (57,4)

22 (50) 30 (63)

22 (50) 23 (48)

63,2 ±. 27,3 68,8 ±. 30,7 3,21 ±. 0,8 3,48 ±. 0,8

30 (68,2) 33 (70,2)

0 0

Alle Daten werden als Mittel-

wert ± Standardabweichung präsen- MI: Myokardinfarkt, AKZ: Aortenklemmzeit; IMA: Arteria mammaria interna Tabelle 2: Hämedynamische Daten

Präop. 2Std. 4 Std. 8 Std. 12Std. 16 Std. 20 Std. 24 Std.

Herzfrequenz (f · min-¹)

D 56,7 :±: 7,4 76,8 :±: 19,4 81,4 :±: 15,2# 80,4 :±: 15,7 78,6 :±: 14,9# 80;3 :±: 15.4* 79,4 ::':: 14,7# 82,5 ::':: 14,5#

N 61,1 :±: 14,8 80,9 ::':: 22,0 97,3 ::':: 18,6 91,7 ::':: 13,8 91,5 ::':: 13,0 88,2 ::':: 12,7 89,3 :±: 13,4 90,9 :±: 11,7

Mittlerer arterieller Blutdruck

(mmHg)

D 75,6 ::':: 9,2 76,1 ::':: 11,7 78,8 :±: 11,0 72,1 ::':: 11,0 69,4 ::':: 9,0 70,0 ::':: 11,1 75,9 ::':: 10,5 81,0 ::':: 13,4

N 77,9 ::':: 10,0 77,4 ::':: 12,6 77,8 ::':: 10,5 70,0 ::':: 8,4 68,9 ::':: 8,4 69,4 ::':: 8,1 75,0 ::':: 8,4 81,4 ::':: 11,7

Zentralvenöser Druck (mmHg)

D 6,9 ::':: 2,4 4,5 ::':: 3,6 3,8 ::':: 3,1 3,4 ::':: 3,2 2,7 ::':: 2,4 3,8 ::':: 2,3 4,9 ::':: 2,8 4,8 ::':: 2,7

N 7,2 ::':: 2,9 4,2::':: 3,7 4,0 ::':: 4,0 3,2 ::':: 3,4 4,1 :±: 3,5 5,1 ::':: 3,4 5,0 ::':: 2,9 5,4 ::':: 3,1

Pulmonaler kapillarer Wedge Druck

(mmHg)

D 8,8 ::':: 3,4* 10,7 ::':: 3,7 10,9 ::':: 5,1 9,6 ::':: 3,6 9,4 ::':: 3,5 8,6 ::':: 2,3 10,1 ::':: 3,2 12,1 ::':: 3,9

N 10,6 ::':: 4,5 10,3 ::':: 4,5 10,4 ::':: 5,4 10,7 ::':: 4,7 10,4 ::':: 4,6 9,8 ::':: 4,8 9,8 ::':: 4,7 9,3 ::':: 4,4

Mittlerer Pulmonal- arteriendruck

(mmHg)

D 14,0 ::':: 3,9* 16,6 ::':: 4,8 18,7 ::':: 5,1 17,7 ::':: 4,3 16,6 ::':: 3,4 15,7 ::':: 3,1 15,9 :±: 3,7 17,6 ::':: 4,7 N 16,4 ::':: 5,6 17,4 ::':: 6,2 17,9::':: 6,8 17,8 ::':: 5,5 16,9 ::':: 4,9 15,8 ::':: 5,4 16,5 ::':: 5,3 15,8 ::':: 7,5

Herzindex (I ·min-I . m-2)

D ^{1,9 ::'::}^0,4 2,6 ::':: 0,8 2,8 ::':: 0,9 2,7 :±: 0,8 2,8 ::':: 0,7 2,9 ::':: 0,9 2,9 ::':: 0,9 2,9 ::':: 0,7 N 1,9 ::':: 0,4 2,3 ::':: 0,5 2,6 ::':: 0,7 2,7 ::':: 0,6 2,8 ::':: 0,7 2,6 ::':: 0,7 2,7 ::':: 0,7 2,7 ::':: 0,6

D: Diltiazemgruppe (n = 44); Nitroglyceringruppe (n = 47)

hämodynamische Parameter vor und während der ersten ²⁴Stunden nach Öffnung der Aortenklemme

* Wert unterscheidet sich signifikant von dem der Nitroglyceringruppe (p < 0,05)

#Wert unterscheidet sich signifikant von dem der Nitroglyceringruppe (p < 0,01)

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995 (59) A-525

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Tabelle 4: Myokardiale lschämie

Variable TIE TKS MI

Inzidenz (%)

D 8 (18%) 1 (2,3%)* 2 (4,5%)

N 4 (8,5%) 5 (10,6%) 4 (8,5%)

Anzahl (n)

D 3,4 ± 1,2* 1 ± 0

N 9,8 ± 4,5 5,5 ± 3,4

Dauer (min)

D 73 ± 24* 10 ± 0

N 252 ± 68 651 ± 151

TIE: transientes ischämisches Ereignis: TKS: transienter Koronarspasmus;

MI: Myokardinfarkt; D: Diltiazemgruppe; N: Nitroglyceringruppe

* Wert unterscheidet sich signifikant von dem der Nitroglyceringruppe (p < 0,05)

Variable Diltiazem Nitroglycerin

Vorhofflimmern (%) AV-Block I° (%)

38 (80,9) 18,1 ± 30,0 36 (81,8)

12,1 ± 13,6 VES (%)

VES/Stunde (n)

21 (44,7) 6,5 ± 10,8 ventrikuläre Salven (%)

ventrikuläre Salven (n) VES > 30/Stunde (%) VES > 30/Stunde

VES/ST-Streckensenkungen

5 (11,4) 41,1 ± 12,2

39,2

7 (14,9) 66,8 ± 43,8

51,5 9 (19,1)

4 (8,5) 2 (4,5)*

5 (11,3)

21 (47,7) 2,5 ± 1,8

Tabelle 3: Postoperative supraventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen

VES: ventrikuläre Extrasystolen

* Wert unterscheidet sich signifikant von dem der Nitroglyceringruppe (p < 0,05) MEDIZIN

tiert. Für die Analyse wurden die Rohdaten für jeden Zeitpunkt und die Spitzenwerte jedes Parameters für jeden Patienten verwendet. Da- tengruppen wurden mit einem unge- paarten t-Test verglichen. Standard X2 wurde für den Vergleich der Aus- gangswerte anumerischer Faktoren und für die Evaluierung der Inzidenz ischämischer Ereignisse verwendet.

Für die wiederholten hämodynami- schen Messungen und Enzymwerte wurde eine Varianzanalyse (ANO- VA) durchgeführt.

Ergebnisse

Hinsichtlich der präoperativen klinischen und der operativen Daten gab es zwischen beiden Gruppen kei- ne signifikanten Unterschiede (Ta- belle I).

Der Vergleich mit der Nitrogly- ceringruppe ergab: Bis auf einen deutlich geringeren Anstieg der postoperativen Herzfrequenz hatte Diltiazem keinen signifikanten Ein- fluß auf hämodynamische Parameter (Tabelle 2).

Die antiarrhythmische Wirksam- keit von Diltiazem zeigte sich in einer signifikanten Verringerung der Inzi- denz des postoperativen Vorhofflim- merns (4,5 vs. 19,1 Prozent), verglichen mit der Nitroglyceringruppe.

Hinsichtlich der postoperativen Inzi- denz eines AV-Blocks I. Grades wurde zwischen beiden Behandlungs- gruppen kein signifikanter Unter- schied festgestellt. Die Anzahl ventri-

ZUR FORTBILDUNG

kulärer Salven und ventrikulärer Ex- trasystolen pro Stunde und auch die Anzahl ventrikulärer Extrasystolen während ischämischer Episoden war in der Diltiazemgruppe deutlich ge- ringer (Tabelle 3).

Diltiazem zeigte eine stärkere antiischämische Wirkung, denn so- wohl die Inzidenz des perioperativen Myokardinfarktes (4,5 vs. 8,5 Pro- zent) als auch die Inzidenz des postoperativen transienten Koronarspas- mus (2,3 vs. 10,6 Prozent) war signifikant niedriger. Obwohl die Inzidenz der postoperativen transienten Myo- kardischämie in der Diltiazemgruppe höher war als in der Nitroglycerin- gruppe (18 vs. 8,5 Prozent), lagen Anzahl (3,4 ± 1,2 vs. 9,8 ± 4,5) und Dauer (73 ± 24 vs. 252 ± 68 min)

transienter ischämischer Episoden deutlich unter denen der Nitroglyce- ringruppe (Tabelle 4).

Die CK-MB-Werte waren wäh- rend der ersten acht Stunden nach Eröffnung der Aortenklemme in beiden Gruppen etwa gleich hoch. Da- nach kam es zu einem weiteren deut- lichen Anstieg der Parameter in der Nitroglyceringruppe, während die CK-MB-Werte in der Diltiazemgrup- pe konstant blieben (Abbildung).

Diskussion

Die kontinuierliche intravenöse Applikation des Kalziumantagoni- sten Diltiazem während der peri- und frühen postoperativen Phase nach aortokoronarer Bypassoperation be- wirkte im Vergleich zu einer mit Nitroglycerin behandelten Kontroll- gruppe einen deutlich geringeren Anstieg der postoperativen Herzfre- quenz und eine signifikante Redukti- on der Inzidenz des postoperativen Vorhofflimmerns. Diese Wirkungen werden durch die Verzögerung der Erregungsleitung im AV-Knoten her- vorgerufen. In der verwendeten Do- sierung führte Diltiazem nicht zu einer Senkung des mittleren arteriellen Druckes oder des Herzindexes.

In der Regel werden ventrikulä- re Rhythmusstörungen nur selten durch Kalziumantagonisten suppri- miert. Ischämieinduzierte tachykarde Rhythmusstörungen jedoch können A-526 (60) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995

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CK-MB (IU/ML) 30

• Nitroglycerin O Diltiazem

_T_

1

₄ ₈ 12

1

Stunden

16 20 24 48 10

0 pOP

_I_ -I-

1 1

20-

_T_

Abbildung: Perioperative CK-MB-Werte: Diltiazem- gruppe (n = 44), Nitra- glyceringruppe (n = 47);

pOP = präoperativ, 1 bis 48 h = Abnahme- zeitpunkte nach Eröff- nung der Aortenklemme;

* p < 0,05 (signifikanter Unterschied zur Nitro- glyceringruppe) DIZIN

durch Diltiazem wirksam unter- drückt werden, da Kalziumantago- nisten vom Typ Verapamil/Diltiazem die ischämiebedingte Leitungsverzö- gerung im Ischämiegebiet verbessern (3, 10).

Diltiazem zeigte eine deutliche antiischämische Wirkung, da die Inzi- denz des perioperativen Myokardin- farktes und des transienten Koronar- spasmus gesenkt sowie Anzahl und Dauer transienter myokardialer Ischämien reduziert werden konnten.

Auch repräsentieren die signifikant niedrigeren CK-MB-Werte der Dil- tiazemgruppe eine geringere post- ischämische myokardiale Nekrose und zeigen, daß die direkte koronar-

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8. Talajic M, Papadatos D, Villemaire Ch, Nayebpour M, Nattel S: Antiarrhythmic

ZUR FORTBILDUNG / FÜR SIE REFERIERT

dilative Wirkung von Diltiazem of- fensichtlich eine bessere mykoardiale Perfusion bewirkt.

Die dem Nitroglycerin vergleich- baren hämodynamischen Eigenschaf- ten sowie die größere antiarrhythmische und antiischämische Potenz des Kalziumantagonisten Diltiazem le- gen daher den routinemäßigen Ein- satz in der frühen postoperativen Phase nach aortokoronarer Bypass- operation nahe.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1995; 92: A-524-527 [Heft 8]

actions of diltiazem during experimental atrioventricular reentrant tachycardias — importance of use-dependant calcium channelblocking properties. Circulation 1990; 81: 334-342

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Failure of intravenous nitroglycerin to pre- vent intraoperative myocardial ischemia during fentanyl-pancuronium anesthesia.

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LS: Reproducibility and treatment of exer- cise induced ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1984; 53: 751-756

Anschrift für die Verfasser:

Privat-Dozent Dr. med.

Roland Fasol, F.I.C.A.

Herz- und Gefäßchirurgie Rhönklinikum AG Salzburger Leite 1 97616 Bad Neustadt

Natürlicher Verlauf von Lebermetastasen des kolorektalen

Karzinoms

Über den natürlichen Verlauf des kolorektalen Karzinoms mit Le- bermetastasen existieren bislang nur historische Daten, die die verbesserte Diagnostik durch moderne bildge- bende Verfahren noch nicht berück- sichtigen.

Die Autoren führten eine prospektive Studie an 1 099 Patienten durch, die in den Jahren 1980 bis 1990 zur Beobachtung kamen und von denen 566 (51,5 Prozent) keine Behandlung erfuhren. 484 dieser Pa- tienten konnten bis zu ihrem Tod oder bis zum ersten Juli 1993 nachbe- obachtet werden, nur ein nicht be- handelter Patient war noch am Le- ben. Uni- und multivariate Analysen ergaben sechs unabhängige progno- stische Terminanten, nämlich Tumor- volumen in der Leber, Malignitäts- grad des Primärtumors, Nachweis ex- trahepatischer Metastasen, Befall der Mesenteriallymphknoten, Serum- CEA-Spiegel und Alter.

Die Autoren haben auch einen Entscheidungsbaum aufgestellt, je nach dem, ob mehr oder weniger als 25 Prozent des Lebervolumens von Tumor befallen ist, und konnten für die unterschiedlichen Subgruppen eine durchschnittliche Überlebenszeit zwischen 3,8 und 21,3 Monaten nach- weisen. Vielen Patienten oder An- gehörigen von Tumorpatienten, die sich nach der voraussichtlichen Le- benserwartung eines an Lebermeta- stasen Erkrankten erkundigen, läßt sich anhand des Prognosebaums eine recht verläßliche Auskunft geben. W

Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charn- ley RM, Scheele J: Factors influencing the natural history of colorectal liver me- tastases. Lancet 1994; 343: 1405-1410 Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg, Maximi- liansplatz 1,91054 Erlangen

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995 (61) A^-527