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ehr als einhundert Operati- onsverfahren zur Korrektur des Hallux valgus wurden beschrieben, von Osteoto- mien am Metatarsale I oder an der Grundphalanx bis zu Weichteil- eingriffen am Metatarsophalangeal- gelenk der Großzehe. Einige dieser Verfahren wurden zeitweilig relativ undifferenziert angewendet, so daß al- le Patienten mit einem Hallux valgus mit der gleichen Operationstechnik behandelt wurden. Erst in jüngerer Zeit hat sich die Erkenntnis durchge- setzt, daß sich Art und Ausprägung der Deformität bei verschiedenen Füßen unterscheiden. Dies ist Voraus- setzung für eine sachgerechte Thera- pie des Hallux valgus. Eine der vielen angegebenen Techniken wird ohne Frage geeignet sein, die jeweils vorlie- gende Fehlstellung zu korrigieren. In der gegenwärtigen Zeit sind daher nicht neue Operationsverfahren ge- fragt. Vielmehr müssen die Kriterien für die Wahl der Operationstechnik bei der jeweiligen Deformität konkre- tisiert und standardisiert werden.Natürlich kann kein noch so de- taillierter Therapieplan die Erfahrung und die gründliche Abwägung des ope- rierenden Arztes ersetzen. Jede Thera- pie hat zum Ziel, eine normale Funkti- on der Großzehe und des gesamten Fußes wiederherzustellen. Vorausset- zung für eine Wiederherstellung der Funktion ist aber eine möglichst ge- naue Rekonstruktion der normalen Anatomie. Vor der Wahl der Operati- onstechnik müssen daher eine Reihe von Fragen geklärt werden. In welcher Art weicht der Hallux valgus von der normalen Anatomie ab? Welches der zahlreichen Operationsverfahren ist am besten geeignet, die normale Ana- tomie wiederherzustellen? Kann eine
Wiederherstellung überhaupt erwartet werden, oder machen arthrotische Ver- änderungen am Metatarsophalangeal- gelenk weniger ehrgeizige Behand- lungsziele erforderlich?
Das hier gezeigte Behandlungs- schema spiegelt die persönliche Er- fahrung der Autoren wieder. Andere Verfahren, die hier nicht aufgeführt sind, mögen in gleicher Weise zur Be- handlung des Hallux valgus geeignet sein. Voraussetzung ist jedoch, daß sie die jeweils vorliegende Deformität zielgerecht beseitigen.
Operationsindikation
Die Erfolgsaussichten einer Ope- ration, die Operationstechnik, mögli- che Komplikationen und die postope- rative Behandlung müssen mit dem Patienten diskutiert werden. Auch die Möglichkeit, den Hallux valgus nicht zu operieren, muß erwähnt wer- den. Konservative Behandlungen wie Schienen, Einlagen oder Kran- kengymnastik können die Deformität nicht korrigieren oder entscheidend verbessern. In der Regel führen fol- gende Beschwerden zur Operations- indikation:
1 Ein schmerzhafter Großze- henballen wird durch eine nach me- dial gerichtete Pseudoexostose am Metatarsale-I-Köpfchen verursacht.
Eine chronische Entzündung und Atrophie können zur Ulzeration führen. Verschiedene Polsterungen oder eine Veränderung des Schuh- werks verschaffen nur vorübergehend Linderung.
1 Die große Zehe weicht nach lateral ab und dreht sich in vermehrte Pronation. Dies führt zu Druckge- schwüren zwischen den Zehen, zu Hammer- und zu Krallenzehen mit ent- sprechenden Beschwerden. Oft kom- men die Patienten mit selbstgefertigten Polsterungen in die Sprechstunde, die allerdings nur vorübergehend eine Be- schwerdelinderung verschaffen.
1 Durch den Funktionsverlust der Großzehe beim Gehen verlagert sich die Belastung unter dem Fuß nach lateral, meistens unter die Köpf- chen der Metatarsale II und III. Kli- nisch bietet sich das Bild eines Spreiz- fußes. Stehen Belastungsbeschwer- den in dieser Region im Vordergrund, können Einlagen mit ausreichender Mittelfußpelotte und mit einer Vor- fußweichbettung zumindest vorüber- gehend zu einer Beschwerdelinde- rung führen.
1 Eine Subluxation oder eine Arthrose im Metatarsophalangealge- lenk der Großzehe führen zu Schmer- zen in diesem Gelenk bei Bewegung und beim Abrollen. Mit lokalen Anti- phlogistika und mit Abrollhilfen läßt sich wiederum nur eine kurzzeitige Beschwerdelinderung erreichen.
Kosmetische Aspekte spielen bei jedem Hallux-valgus-Patienten mehr oder weniger eine Rolle. Der Wunsch, wieder eine normale Fußform zu er- halten, kann allein schon als Indikati- on zur Operation ausreichen.
Kontraindikationen
Eine ausreichende, periphere Blutversorgung ist die wichtigste Voraussetzung für einen ungestör- ten, postoperativen Heilungsverlauf.
Nicht selten besteht am Vorfuß be-
Differenzierte Therapie des Hallux valgus
Nikolaus Wülker Carl Joachim Wirth
Obwohl bislang über einhundert Operationstechniken zur Therapie des Hallux valgus angegeben wurden, man- gelte es an einer gezielten, differenzierten Indikations- stellung einzelner Verfahren. Der Fuß kann eine normale Funktion nur dann wiedergewinnen, wenn die normale
Anatomie des Vorfußes wiederhergestellt wird. Die Art der Deformität beim Hallux valgus kann sich jedoch im Detail von Patient zu Patient sehr stark unterschei- den und muß anhand verschiedener Röntgenparameter bestimmt und dann zielgerichtet korrigiert werden.
Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift e. V. (Di- rektor: Prof. Dr. med. Carl Joachim Wirth)
reits eine Gefäßerkrankung, die sonst noch nicht in Erscheinung tritt. Zum präoperativen Gefäßstatus gehören in jedem Fall die Palpation der A. ti- bialis posterior, der A. dorsalis pedis und der Befund der Haut-
durchblutung. Liegen Zei- chen einer Minderdurch- blutung vor, sind weiter- führende Untersuchungen wie Doppler-Messungen oder eine Angiographie notwendig. Ein Diabetes mellitus stellt an sich keine Kontraindikation zur Ope- ration dar. Die häufig mit dem Diabetes mellitus ver- bundene Mikroangiopa- thie muß aber bei der Indi- kationsstellung berück- sichtigt werden.
Komponenten des Hallux valgus
Präoperativ werden Belastungsaufnahmen des Vorfußes in zwei Ebenen angefertigt. Auf diesen Aufnahmen wird die Art der Deformität mit ver- schiedenen Messungen be-
stimmt (18) (Grafik 1). Das wesentli- che Merkmal des Hallux valgus ist die Abweichung der Großzehe nach late- ral. Diese Abweichung kann klinisch mit dem Fußinnenrand-
winkel oder dem Hallux- valgus-Winkel erfaßt wer- den. Röntgenologisch mißt man den Hallux-valgus- Winkel (HV) zwischen der Grundphalanx und dem Metatarsale I. Beim Hallux valgus beträgt er mehr als fünf bis zehn Grad. Neben diesem Winkel müssen ei- ne Reihe anderer Faktoren beachtet werden. Die Di- vergenz zwischen den Me- tatarsalia I und II wird als Metatarsus primus varus bezeichnet. Normalerwei- se ist der Intermetatarsal- winkel (IM) zwischen die- sen beiden Knochen gerin- ger als acht bis zehn Grad auf der Belastungsaufnah- me (36, 42, 57, 60).
Der Intermetatarsalwinkel läßt sich durch die Position der Sesambei- ne im Verhältnis zum Metatarsale- I-Köpfchen abschätzen (15, 57).
Weicht der erste Strahl beim Metatar-
sus primus varus nach medial ab, ver- bleiben die Sesambeine in unverän- dertem Abstand zum Metatarsale-II- Köpfchen. Das Korrekturergebnis
nach der Operation kann anhand der Rezentrierung der Sesambeine unter dem Metatarsale-I-Köpfchen beur- teilt werden. Der Winkel zwischen der distalen Gelenkfläche (DGW) des Metatarsale I und ei- ner Senkrechten zur Schaftachse des Metatar- sale I wird auf der antero- posterioren Belastungs- aufnahme gemessen (Ab- bildung 1). Normal ist eine Neigung der Gelenkfläche um weniger als zehn Grad nach lateral. Bei Hallux- valgus-Patienten kann die laterale Kippung 30 und mehr Grad betragen.
Normalerweise be- trägt der Winkel zwischen der proximalen Gelenk- fläche (PGW) der Grund- phalanx und der Senkrech- ten zur Schaftachse weni- ger als zehn Grad. Ist der Winkel vergrößert, spricht man von einem Hallux val- gus interphalangeus.
Beim Hallux valgus besteht oft eine Subluxa- tion des Metatarsopha- langealgelenks nach late- ral, die sich auf der an- teroposterioren Belastungsaufnah- me besonders deutlich zeigt. Sie führt zur Fehlbelastung und zur In- stabilität. Das Ausmaß der Subluxa- tion wird ermittelt, indem man die Ränder der Ge- lenkflächen am Köpfchen des Metatarsale I und an der Grundphalanx mit Punkten markiert (Abbil- dung 2). Bei einem Hallux valgus ohne Subluxation des Metatarsophalangeal- gelenks ist der distale Ge- lenkflächenwinkel in der Regel vergrößert.
Bei älteren Patienten besteht gleichzeitig zum Hallux valgus häufig eine Arthrose des Metatarso- phalangealgelenks. Sie verursacht belastungsab- hängige Schmerzen, insbe- sondere während der Ab- stoßphase beim Gehen.
Das Bewegungsausmaß des Gelenks ist meist ver-
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
Hallux valgus
Grundgelenks- Arthrose
Resektions- Arthroplastik
Hallux valgus interphalangeus
Osteotomie proximale Phalanx
Kongruentes Grundgelenk keine Grundgelenks-
Arthrose
Chevron Osteotomie Inkongruentes
Grundgelenk
Distaler Weichteileingriff
Intermetatarsal- winkel (IM)
<10° 10°-15° >15°
ohne ggf. mit Basisosteotomie
MT-I
Distaler Gelenk- flächenwinkel (DGW)
<10° >10°
ohne mit Mediale Keilentnahme Grafik 1
Schematische Darstellung der differenzierten Therapie des Hallux valgus
Abbildung 1: Der distale Gelenkflächen- winkel (DGW) auf der ap-Belastungs- aufnahme (normal ,10 Grad). A kenn- zeichnet die Metatarsale-I-Schaftachse und B die Ausrichtung der distalen Ge- lenkfläche des Metatarsale I.
Abbildung 2: Subluxation des ersten Me- tatarsophalangealgelenks auf der ap- Belastungsaufnahme. Die weißen Punk- te markieren die Begrenzung der Ge- lenkflächen am Metatarsale-I-Köpfchen und an der Grundphalanx.
mindert, manchmal ist eine Krepitati- on bei Bewegung tastbar. Röntgeno- logisch bestehen eine Gelenkspalt- verschälerung, Osteophyten und eine Sklerosierung des subchondralen Knochens.
Operationsverfahren
Die geeignete Operationstechnik bei Hallux valgus wird nach einer Rei- he von Befunden ausgewählt, die mit einem Therapieschema erfaßt werden können (Grafik 1).
Weichteileingriffe zur Korrektur der Großzehenstellung wurden zu- erst im angloamerikanischen Schrift- tum beschrieben. Silver (49) kombi- nierte die Resektion der Pseudo- exostose am Metatarsale-I-Köpfchen mit einem Release der Sehne des M. adductor hallucis. Die Gelenk- kapsel wurde lateral entfächert und medial gerafft. Dieses Verfahren wurde später mehrfach modifiziert (17, 36, 37, 60), wobei teilweise das fi- bulare Sesambein reseziert (37) und das Lig. metatarsale transversum durchtrennt wurden (36).
Beim distalen Weichteileingriff wird die Sehne des M. adductor hallu- cis zunächst scharf von ihrer knöcher- nen Insertion an der Grundphalanx abgelöst (Abbildung 3). Anschlie- ßend wird das tiefe, transverse Meta- tarsalligament, das unmittelbar plan- tar zur Adduktorensehne
liegt (51), scharf durch- trennt. Die kontrahierte Kapsel des Metatarsopha- langealgelenks wird lateral gelöst. Medial wird durch eine Längsinzision die Gelenkkapsel mit einem vertikalen Schnitt etwas proximal zum Gelenkspalt eröffnet. Hier wird die Pseudoexostose am Me- tatarsale-I-Köpfchen mit einem Meißel abgesetzt.
Anschließend wird ein fünf bis zehn Millimeter breiter, vertikaler Kapsel- streifen reseziert, so daß die Großzehe nach der Kapselnaht in achsenge- rechter Stellung gehalten wird.
Dieses Verfahren ist allein nur er- folgreich, wenn kein Metatarsus pri-
mus varus von mehr als 10 bis 15 Grad vorliegt. Andernfalls muß gleichzeitig eine Osteotomie an der Basis des Me- tatarsale I erfolgen. Ein postoperati- ver Redressionsverband und ein Ver- bandsschuh mit verstärker Sohle wer- den bis sechs Wochen postoperativ beibehalten. Der Fuß kann voll bela- stet werden.
Eine Kippung der Gelenkfläche am Metatarsale-I-Köpfchen nach la-
teral wird durch eine Osteotomie im distalen Metaphysenbereich korri- giert. Retrokapitale Osteotomien des Metatarsale I wurden zuerst von Ludloff (33) vorgestellt. In Europa fanden die Hohmann-Osteotomie und die Kramer-Osteotomie weite Verbreitung. Bei der Hohmann- Osteotomie wird etwas proximal
zum Metatarsale-I-Köpfchen ein Knochenkeil mit nach medial und plantar gerichteter Basis entfernt
(10, 22, 43, 47, 61, 62). Hohmann ver- zichtete ursprünglich auf eine innere Fixierung und behandelte postopera- tiv im Gips. Heute wird die Großze- he überwiegend mit Kirschnerdräh- ten stabilisiert, und die Patienten können den Fuß in einem Fersen- schuh belasten. Kramer (26, 28, 47, 61, 62) legt eine Osteotomie an glei- cher Stelle und im rechten Winkel zur Schaftachse. Proximal zu dieser Osteotomie wird ein medialba- siger Keil entnommen, dessen Winkel der Valgusfehlstellung der Großzehe entspricht. Das distale Fragment wird nach la- teral und plantar verschoben und mit einem Kirschnerdraht fixiert, der neben dem Knochen durch die Weichteile der Groß- zehe und intraossär eingebracht wird. Die Chevron-Osteotomie (Abbildung 4, Grafik 2) wurde zunächst von Austin und Le- venten (2) und von Corless (11) beschrieben. Durch einen me- dialen Hautschnitt wird ein nach proximal geöffneter, V- förmiger Knochenschnitt mit Zen- trum in der Mitte des Metatarsale-I- Köpfchens gelegt. Das Kopffrag- ment wird nach lateral verschoben.
Eine innere Fixierung mit Schraube oder Draht, auf die von den Erstbeschreibern verzichtet wurde, ist heute allgemein gebräuchlich. Die Chevron-Osteotomie wurde bislang
nur für geringe bis mäßi- ge Hallux-valgus-Deformi- täten empfohlen (Hallux- valgus-Winkel , 30 Grad, Intermetatarsalwinkel ,12 Grad). Durch zwei Modifi- kationen wurde der Indika- tionsbereich in den letzten Jahren erweitert: 1. Mann (35) entfernt einen medial- basigen Knochenkeil, durch den die Ausrichtung der Gelenkfläche des Metatar- sale-I-Köpfchens korrigiert wird; 2. Cracchiolo (12) plaziert die Schenkel des V-förmigen Sägeschnitts asymmetrisch, was die Fi- xierung der Fragmente er- leichtert. Mit diesen Modi- fikationen kann die Chevron-Osteo- tomie auch bei stärkerer Deformität eingesetzt werden. Zahlreiche ande- Abbildung 3: Laterales Weichteilrelease nach dorsalem Haut-
schnitt im ersten Interdigitalraum. Die Adduktorensehne (A) ist von der Grundphalanx abgelöst worden. Das tiefe transver- se Metatarsal-Ligament (L) ist hier noch intakt.
Abbildung 4: Modifizierte Chevron-Osteotomie. Links präoperatives Röntgenbild unter Belastung; Rechts postoperatives Röntgenbild unter Belastung
re Techniken zur Korrektur des distalen Gelenkflächenwinkels wur- den beschrieben (4, 5, 6, 13, 19, 20, 21, 34).
Ein vergrößerter Intermetatar- salwinkel wird durch eine basisnahe
Osteotomie des Metatarsale I korri- giert (Abbildung 5) (3, 9, 29, 35, 37, 44, 48, 53, 55, 60). Sie erfolgt in der Regel in Kombination mit einem distalen Weichteileingriff (siehe oben). Die Osteotomie wird mit ei- ner Schraube fixiert. Postoperativ kann der Fuß voll belastet werden.
Ein Verbandsschuh wird bis sechs Wochen postoperativ getragen. Bei leichter Varusfehlstellung des Meta- tarsale I (Intermetatarsal-
winkel unter 10 bis 15 Grad) können gelegentlich auch kräftige Raffnähte zwischen der Kapsel des er- sten und des zweiten Meta- tarsophalangealgelenks zur Korrektur des Metatarsus primus varus ausreichen.
Eine erhebliche Achsen- abweichung der Grund- phalanx zur Gelenkfläche des Metatarsophalangeal- gelenks ist weniger häufig und wird durch eine Osteo- tomie der Grundphalanx korrigiert (1, 50), gegebe- nenfalls in Kombination mit anderen Eingriffen zur
Korrektur der Großzehenstellung.
Die Resektionsarthroplastik des Metatarsophalangealgelenks wurde ursprünglich von Keller (24), von Brandes (7) und anderen Autoren (14, 31) angegeben. Die Resektions- arthroplastik ist ein bewährtes Verfahren für Patienten nach dem 60. Lebensjahr.
Zusätzlich zur Verkür- zung der Großzehe wird jedoch die Kraft- entwicklung, insbe- sondere bei Ab- stoßung nach plantar, deutlich geschwächt.
Bei jüngeren Patien- ten muß diese Technik daher sehr zurückhal- tend gebraucht wer- den (16, 25, 41, 52, 54, 56). Das proximale Drittel des Grund- glieds wird entfernt.
Ein gestielter Weich- teillappen wird in den Resektionsspalt einge- schlagen. Eine Fixie- rung mit einem durch die Großzehe eingebrachten Kir- schnerdraht über zwei Wochen wird empfohlen.
Ergebnisse
Im Patientengut der Autoren (58) konnte bei 39 Füßen durch einen distalen Weichteileingriff, gegebe- nenfalls mit Basisosteotomie des Me-
tatarsale I, der Hallux-valgus-Winkel von 35,2 Grad auf 13,4 Grad korri- giert werden, der Intermetatarsalwin- kel von 16,5 auf 9,0 Grad. 87 Prozent der Patienten waren zufrieden. Zhu- ber und Salzer (60) berichteten über 32 Füße mindestens ein Jahr nach dem gleichen Verfahren. Durch eine Basisosteotomie konnte der Interme- tatarsalwinkel in allen Fällen korri- giert werden. Nur ein Patient war mit dem Ergebnis unzufrieden. Mann et al. (35) berichteten über Ergebnisse nach distalem Weichteileingriff mit Basisosteotomie des Metatarsale I. In diesem Klientel waren 93 Prozent der Patienten zufrieden. Schlechte Ergeb- nisse beruhten auf Schmerzen im Me- tatarsophalangealgelenk und auf ei- ner verbleibenden Deformität. Bei 76 Prozent der Patienten wurde der Hal- lux-valgus-Winkel auf 16 Grad oder weniger korrigiert.
Mit der Chevron-Osteotomie wurden bei über 80 Prozent der Pa- tienten gute und sehr gute Ergebnisse erzielt (23, 30). Der Hallux-valgus- Winkel konnte im Mittel um 13 bis 15 Grad korrigiert werden.
Diskussion
Der Hallux valgus ist eine kom- plexe Deformität, bei der mehr als nur die Abweichung der Großzehe nach lateral eine Rolle spielt. Die un- terschiedlichen Erscheinungsformen des Hallux valgus können nicht mit nur einer einheitlichen Operations- technik behandelt werden. Die große Zahl von unterschiedlichen Operationstechniken spie- gelt eher die Schule des je- weiligen Urhebers als einen differenzierten Therapie- ansatz wider. Hallux-val- gus-Patienten unterschei- den sich im Hinblick auf die Deformität, das Alter, den Zustand der Gelenkflächen und die Erwartungen von der Operation. Unter- schiedliche Patienten be- dürfen auch einer angepaß- ten, differenzierten Thera- pie. Wird ein Verfahren zwar technisch korrekt, aber bei falscher Indikation angewendet, kann dies zu
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
Abbildung 5: Distaler Weichteileingriff mit Basisosteotomie des Metatarsale I. Links präoperatives und rechts postoperatives Röntgenbild unter Belastung
Grafik 2
Modifizierte Chevron-Osteotomie mit Stellungskorrektur der Metatarsale- I-Gelenkfläche und asymmetrischer Lage der Osteotomie. Die Schema- zeichnung zeigt die Darstellung des Knochenkeils vor seiner Entfernung (schraffiert). Die Osteotomie wird nach der Keilentnahme und Reposition durch eine von dorsal eingebrachte Schraube fixiert.
einer noch größeren Abweichung von der normalen Anatomie führen. Die möglichst genaue Rekonstruktion der normalen Anatomie ist aber Voraus- setzung für eine dauerhafte Wieder- herstellung der Funktion des Fußes.
Die präoperative Diagnostik, die für eine differenzierte Therapie des Hallux valgus notwendig ist, ist nicht aufwendig oder teuer.
Neben einer ausführlichen Anam- neseerhebung und klinischen Untersu- chung sind lediglich Röntgenaufnah- men in zwei Ebenen unter Belastung notwendig. Hier können alle Messun- gen vorgenommen werden, die für die Wahl der Operationstechnik von Be- deutung sind.
Operationen, bei denen das erste Metatarsophalangealgelenk geopfert wird, müssen streng indiziert werden.
Dies gilt insbesondere für die Resek- tionsarthroplastik. Kein anderes Ge- lenk des menschlichen Körpers wird so häufig reseziert wie das Metatarso- phalangealgelenk, und nirgendwo sonst am menschlichen Skelett wird ein Gelenk nur wegen einer Achsen- fehlstellung entfernt.
Obwohl eine Rekonstruktion der normalen Vorfußanatomie insbeson- dere bei jüngeren Patienten in aller Regel möglich ist, finden sich in Spe- zialsprechstunden immer wieder jun- ge Patienten mit stark verkürzter,
schmerzhafter Großzehe nach Resek- tionsarthroplastik. Diesen Patienten kann in der Regel nur mit aufwen- digen Rekonstruktionsmaßnahmen weitergeholfen werden.
Endoprothesen des ersten Meta- tarsophalangealgelenks gehören nicht zur Therapie des Hallux valgus.
Der Ersatz des Gelenks allein korri- giert die Fehlstellung der Großzehe nicht. Anders als an der Hüfte und am Knie ist der Gelenkersatz langfristig schon bei achsengerechten Großze- hen nur wenig erfolgreich (27, 32, 45).
Die Fehlstellung des Gelenks beim Hallux valgus vermindert die Erfolgs- aussichten noch weiter.
Postoperativ darf eine übermäßi- ge Immobilisation dem Ziel einer ra- schen Rehabilitation nicht im Wege stehen. Vollbelastung des Fußes in ei- nem Verbandsschuh mit besonders versteifter Sohle ist nach Operationen an der Großzehe die Regel. Dies ver- mindert die postoperative Atrophie und Bewegungseinschränkung.
Die Erwartungshaltung des Pati- enten muß bei der Wahl der Therapie berücksichtigt werden. Wenn sich übertriebene Erwartungen nicht kor- rigieren lassen, sollte von einer Ope- ration Abstand genommen werden.
Dies betrifft insbesondere das Schuh- werk, das der Patient nach der Opera- tion tragen kann. Zu enge Schuhe mit
hohen Absätzen spielen bei der Pa- thogenese des Hallux valgus eine wichtige Rolle. Der Patient muß ver- stehen, daß solche Schuhe auch nach erfolgreicher Operation nicht regel- mäßig getragen werden dürfen.
Die Entscheidung zur Therapie berücksichtigt auch, wie invasiv jede einzelne Maßnahme ist. Dies betrifft die Länge des Hautschnitts, die Ope- rationszeit, die postoperative Immo- bilisation und Belastbarkeit und den Zeitraum bis zur vollständigen Reha- bilitation. Eine Regionalanästhesie ist für Vorfußeingriffe in der Regel aus- reichend. Manche Eingriffe können auch ambulant durchgeführt werden, wenn eine ausreichende Nachsorge gewährleistet ist.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1111–1115 [Heft 17]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Nikolaus Wülker Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift e. V.
Postfach 61 01 72 30625 Hannover
Über zehn Jahre lang sind im Rahmen einer großangelegten epide- miologischen Studie an approbierten Krankenschwestern die Zusammen- hänge zwischen Kaffeekonsum ei- nerseits und koronarer Herzerkran- kung oder Myokardinfarkt anderer- seits untersucht worden.
Das Ergebnis war, daß bei 85 747 Schwestern zwischen 34 und 59 Al- tersjahren ohne koronare, Schlagan- fall- oder Krebsvorgeschichte sich keine Korrelation fand. Selbst bei denjenigen Schwestern, die täglich mehr als sechs Tassen Kaffee oder das Koffeinäquivalent an Tee oder Cola konsumierten, war das korona- re Risiko nicht größer als bei Nicht- Kaffeetrinkerinnen. Eine ähnliche Autorengruppe hatte 1990 bereits
ein ähnliches Ergebnis bei Männern gefunden, allerdings an einer kleine- ren Gruppe und über einen Zeitraum von nur zwei Jahren.
Demgegenüber gibt es eine An- zahl anderer Studien, in denen ein koronares Risiko bei Kaffeekonsum durchaus bejaht wird.
In einigen dieser Untersuchun- gen könnte dies, so die Autoren, dar- an liegen, daß in den untersuchten Ländern (Griechenland, Norwegen) der Kaffee nicht gefiltert, sondern aufgekocht wird; dabei behält das Getränk möglicherweise eine lipid- lösliche Fraktion, die den Choleste- rinspiegel erhöhen kann.
In den USA wird jedoch seit zwanzig Jahren fast ausschließlich Filterkaffee getrunken. Die zuneh-
mende Beliebtheit von Espresso und ähnlichen Getränken, die nicht gefil- tert werden, betrachten die Autoren deshalb mit Skepsis.
Da bei der „Nurses’ Health Stu- dy“ auch andere Risikofaktoren er- hoben werden, konnten dies bei der Beurteilung des Kaffeekonsums her- ausgerechnet werden – hier spielt be- sonders das Zigarettenrauchen eine Rolle: Es zeigte sich, daß höherer Kaffee- auch mit höherem Zigaret- tenkonsum korreliert, was in ande- ren Studien die Ergebnisse beein-
flußt haben könnte. bt
Willet WC et al: Coffee Consumption and Coronary Heart Disease in Women.
A Ten-Year Follow-up. JAMA 1996; 275:
458–462.
Dr Walter C Willet, Channing Labora- tory, 818 Longwood Ave., Boston, MA 02115, USA
