Archiv "Therapie des Hallux valgus" (07.12.2012)

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Therapie des Hallux valgus

Nikolaus Wülker, Falk Mittag

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Der Hallux valgus ist mit einer Prävalenz von etwa 23–35 % die häufigste Vorfußdeformität und bereitet Beschwerden am Innenrand des Fußes, bei Belastung unter dem Fuß und an den kleinen Zehen. Die konservative Therapie zielt auf eine Minderung der Beschwerden. Eine dauerhafte Stellungskorrektur der großen Zehe ist damit nicht möglich. Die Operationsindikation kann gestellt werden, wenn regelmäßig Schmerzen auftreten. Aus einer großen Zahl von Operationsverfahren muss die richtige Technik ausgewählt werden.

Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Berücksich- tigung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie eigener Erfahrungen.

Ergebnisse: Zur Therapie des Hallux valgus existieren zahlreiche klinische Studien oder Beobachtungsstudien, wobei diese nur selten randomisiert sind und meist kleine Fall- zahlen aufweisen. Milde Deformitäten werden vorzugsweise durch eine distale Metatarsale-I-Osteotomie korrigiert, zum Beispiel die Chevron-Osteotomie. Bei schweren Deformitäten erfolgt die Korrektur durch einen Weichteil- eingriff am Großzehengrundgelenk und eine gleichzeitige Osteotomie an der Basis des Metatarsale I. Bei einer Ar- throse und bei alten Patienten eignet sich die Resektions- arthroplastik, bei körperlich aktiven Patienten auch eine Arthrodese. Nach Korrekturen eines Hallux valgus kann der Fuß in aller Regel in einem flachen Verbandsschuh voll belastet werden. Mit den geeigneten Operationsverfahren ist bei etwa 85 % der Patienten ein sehr gutes und gutes Ergebnis, bei weiteren 10 % ein befriedigendes Ergebnis zu erzielen.

Schlussfolgerung: Bei überwiegend guten klinischen Er- gebnissen bedarf es dennoch randomisierter Studien mit großen Fallzahlen, um die Effizienz der Vielzahl an Operati- onsverfahren und Fixationstechniken zu überprüfen.

►Zitierweise

Wülker N, Mittag F: The treatment of hallux valgus.

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(49): 857−68.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0857

K

eine Deformität am Vorfuß ist so häufig wie der Hallux valgus. In einer aktuellen Übersichtsar- beit wird die globale Prävalenz mit bis zu 23 % bei 18- bis 65-Jährigen und 35 % bei Älteren über 65 Jahren angegeben, wobei es naturgemäß schwierig ist, eine Grenze zwischen normaler und pathologischer Groß- zehenstellung zu ziehen (1). Warum der Hallux valgus entsteht, lässt sich im Einzelfall nur schwer klären:

Oft kann unsachgemäßes Schuhwerk verantwortlich gemacht werden, manchmal spielt eine familiäre Dis- position eine Rolle. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, weil sie häufig enge Schuhe mit hohem Absatz tragen und oft flexiblere Weichteile haben (2). Auch wenn der Hallux valgus im mittleren und höheren Lebensalter besonders häufig ist, sind oft schon junge Patientinnen und Patienten betroffen, häufiger nur auf einer Seite, manchmal beidseits (1–3, e1–e3).

Die Pathogenese des Hallux valgus ist komplex. All- gemein akzeptiert ist, dass es im Verlauf zu einer Dys- balance zwischen der extrinsischen und intrinsischen Fußmuskulatur sowie der Bandstrukturen kommt. Auch beim normalen Fuß sind die Streck- und Beugesehnen leicht nach lateral dezentriert. Dies wird jedoch durch andere Fußmuskeln und Bandstrukturen sowie die Konfiguration des Fußskeletts ausgeglichen, so dass insgesamt ein ausgeglichenes Kräfteverhältnis besteht.

Dieses Gleichgewicht reagiert empfindlich auf innere oder äußere Einflüsse (zum Beispiel Tragen von engen, hochhackigen und spitz zulaufenden Schuhen). Die notwendige Energie zur Aufrechterhaltung einer sich entwickelnden Deformität wird dabei immer kleiner.

Schließlich kommt es zu einer kontrakten valgischen Fehlstellung der Großzehe mit Verbreiterung des Vor- fußes (3–6, e3).

Beschwerden bereitet der Hallux valgus insbesondere an drei Stellen. Im Vordergrund stehen Schmer- zen am prominenten Ballen, also der druckschmerz- haften Vorwölbung medial am Metatarsale-I-Kopf.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

Beschwerden

Beschwerden bereitet ein Hallux valgus

insbesondere am vorgewölbten Ballen am

Fußinnenrand, bei Belastung unter dem Fuß

und an den kleinen Zehen.

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Hier drückt der Schuh. Zusätzlich führt die Valgusstel- lung der großen Zehe regelmäßig dazu, dass die kleinen Zehen nicht mehr genug Platz haben. Sie weichen dann meist nach oben aus, was zum Druck gegen den Schuh und gegen die benachbarten Zehen führt und als Hammerzehe oder Krallenzehe bezeichnet wird.

Schließlich ist die normale Funktion am Vorfuß wesentlich davon abhängig, dass die große Zehe beim Gehen gegen den Boden drückt. Da sie dies in einer Valgusstellung nicht mehr ausreichend kann, werden die Mittelfußköpfe II–IV mehr belastet. Die resultie- renden Schmerzen werden als Transfermetatarsalgie bezeichnet.

Lernziele

Lernziele für den Leser des Beitrags sind

●

die unterschiedlichen Varianten der Hallux-valgus-Deformität richtig einschätzen zu können

●

die Möglichkeiten und Grenzen der konservativen, symptomatischen Therapie des Hallux valgus zu erlernen

●

die Operationsindikation beim Hallux valgus stellen zu können

●

unterschiedliche Operationsverfahren einschließ- lich der differenzierten Indikation zur Therapie des Hallux valgus kennen zu lernen.

Diagnostik

Die Diagnose eines Hallux valgus wird gestellt, wenn der Patient barfuß steht. Die Abweichung der großen Zehe nach lateral ist offensichtlich (Abbildung 1). Zu- sätzlich kann der Winkel am Fußinnenrand mit Scheitel am Metatarsale-I-Kopf (Fußinnenrandwinkel) gemes- sen werden. Über 15° entspricht er nicht mehr der Norm, jedoch gibt es erhebliche interindividuelle Un- terschiede (3). Die Valgusstellung der großen Zehe ist nicht die einzige Deformität. In aller Regel ist der Mit- telfuß verbreitert, also aufgespreizt, was zusätzlich zur Prominenz des Ballens nach medial beiträgt. Außerdem ist die große Zehe häufig etwas gedreht, in Pronation, wobei der Nagel der großen Zehe dann nach medial zeigt. Bei der Untersuchung wird zusätzlich geklärt, ob die Deformität flexibel, also manuell zu korrigieren ist und ob die Beweglichkeit des Großzehengrundgelen- kes schmerzhaft eingeschränkt ist, was auf eine Arthro- se hindeutet. Weiterhin sollte die Stabilität des ersten Tarsometatarsalgelenkes geprüft werden. Ebenso ist eine Untersuchung der Fußwurzel und des Rückfußes erforderlich, um Begleitdeformitäten auszuschließen. Die Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität ist obligat.

Ein Röntgenbild im dorsoplantaren Strahlengang unter Belastung des Fußes wird benötigt. Eine zusätzliche seitliche oder schräge Aufnahme ist weniger hilfreich, da sich die Knochen überlagern. Als Belastungsaufnah- me kann sie jedoch Aufschluss über Kleinzehendefor- mitäten und Instabilitäten benachbarter Gelenke geben.

Nur auf einer belasteten Aufnahme kann der Winkel zwischen dem Metatarsale I und II (Intermetatarsalwin- kel) korrekt bestimmt werden. Auf dem Röntgenbild wird zusätzlich die Kongruenz des Grundgelenks beurteilt, also ob eine Subluxation vorliegt. Am Großzehen- grundgelenk müssen eventuell bestehende Anzeichen einer Arthrose (Gelenkspaltverschmälerung, subchon- drale Sklerosierung) gefunden werden.

Konservative Therapie

Die Stellung der großen Zehe lässt sich ohne Operation allenfalls beim wachsenden Skelett dauerhaft verbessern. In dieser Zeit können Nachtschienen verordnet werden, die die große Zehe nach medial zügeln. Nach Abschluss des Wachstums ist dies nicht mehr ausreichend möglich, so dass sich die konservative Therapie auf eine symptomatische Behandlung beschränkt.

Druckbeschwerden am Ballen haben meist schon dazu geführt, dass die Patienten weiche und weitere Schuhe

Röntgenbild

Auf einem Röntgenbild im Stehen werden der Winkel zwischen Metatarsale I und Metatarsale II beurteilt, außerdem die Kongruenz am Großze- hengrundgelenk und Anzeichen einer Arthrose.

Konservative Therapie

Durch Einlagen unter dem Vorfuß bei Belastungs- schmerzen können Beschwerden gelindert wer- den. Eine permanente Stellungsverbesserung der großen Zehe ist nicht möglich.

Abbildung 1: Hallux valgus mit einem Fußinnenrandwinkel von 20° und Druckbeschwerden am Ballen auf der Innenseite.

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Operationsverfahren

Den Operationsverfahren liegen unterschiedliche Prinzipien zugrunde, wie beispielsweise Korrektur - osteotomie, Resektionsarthroplastik oder Verstei- fung.

Nachteile einiger Operationstechniken

Ein Nachteil einiger Operationsmethoden ist die verminderte Durchblutung des Metatarsale-I-Kop- fes.

TABELLE 1

Auswahl bekannter Operationsverfahren in der Hallux-valgus-Chirurgie Nr.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Bezeichnung Akin

Arthrodese Grundgelenk

Basisosteo- tomie

Chevron

Hohmann

Hueter

Keller-Brandes

Kramer

Lapidus

McBride

Scarf

Weichteil- eingriff

Prinzip Korrektur- osteotomie Versteifung

Korrektur- osteotomie

Resektions- arthroplastik

Korrektur- osteotomie Versteifung

Weichteil- balancing mit Verlagerung der Adduktorensehne Korrektur- osteotomie

Weichteil- balancing

Lokalisation Grundglied

Metatarso- phalangeal- gelenk

Metatarsale I proximal

Metatarsale I distal

Metatarsale- I-Kopf

Grundglied proximal

Metatarsale I distal

Tarsometatar- salgelenk

Metatarsale I diaphysär

Literatur Akin (1925) (8), Arnold (2008) (e4), Chacon et al. (2012) (9) Kumar et al. (2010) (10)

Mann (1992) (11), Wülker (2005) (12)

Austin (1981) (13), Wülker (2005) (12)

Hohmann (1923) (14)

Hueter (1871) (15), Mayo (1908) (e6)

Keller (1904) (16), Brandes (1929) (17) Kramer (1990) (18)

Lapidus (1934) (19), Taylor et al. (2008) (20), Hyer et al. (2011) (e7)

McBride (1928) (21)

Patton et al. (1994) (e8),

Weil (2000) (22), Mann (1992) (4)

Vorteile/Nachteile

in Kombination mit anderen Techniken, Stabilität technisch schwierig

dauerhafte Korrektur, Aufgabe der Beweglichkeit, Anschlussarthrosen

in Kombination mit Weichteileingriff, Stabilität technisch schwierig, Implantat erforderlich,

nicht bei Instabilität des Tarsometatarsal- gelenks

zuverlässige Technik, wenig Weichteiltrauma, Implantat erforderlich, nicht bei starken Deformitäten, Metatarsale-I-Kopf-Durchblutung vermindert

wenig Stabilität mit Drähten oder Nähten,

Metatarsale-I-Kopf-Durchblutung vermindert

einfache Technik, fehlende Abstützung Metatarsale-I-Kopf, häufig Transfer-Me- tatarsalgie

einfache Technik, Funktionsverlust des Hallux, häufig Transfer-Metatarsalgie wenig Stabilität mit Drähten, Metatarsale-I-Kopf-Durchblutung vermindert

in Kombination mit Weichteileingriff, Implantat erforderlich,

Aufgabe der Beweglichkeit, technisch schwierig, Gefahr von Pseudarthrosen häufige Rezidive,

weil unzureichende Korrektur des Metatarsale I

genauer Korrekturwinkel, Implantat erforderlich, ausgedehnte Weichteilpräparation vollständige Weichteilkorrektur, zwei Hautschnitte erforderlich

Kommentar

Anwendung beim Hallux valgus interphalangeus

Anwendung bei schweren Deformitäten und/oder Hallux rigidus

geeignet zur Korrektur schwerer Deformitäten

Anwendung bei milden Deformitäten

kaum noch gebräuchlich

nicht mehr gebräuchlich

Anwendung bei älteren und inaktiven Patienten kaum noch gebräuchlich

Anwendung bei instabilem TMT-I-Gelenk oder Arthrose

kaum noch gebräuchlich, wurde durch

Weichteileingriff ersetzt

geeignet zur Korrektur milder bis moderater Deformitäten

meist in Kombination mit Basisosteotomie

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tragen, die dem Hallux ausreichend Platz lassen. Ring- polster und vergleichbare Zurichtungen tragen eher noch mehr auf und sind meist nicht erfolgreich. Lokal kann auch mit entzündungshemmenden Salben gearbeitet werden, systemisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika.

Beschwerden an den kleinen Zehen kann mit Polstern und Zehenrichtern entgegengewirkt werden. Auch hier sind weite und weiche Schuhe hilfreich, wenn sie den kleinen Zehen ausreichend Platz lassen. Allerdings ist die Grenze zur Operation regelmäßig dann erreicht, wenn sich Hammerzehen oder Krallen zehen gebildet haben.

Eine Metatarsalgie lässt sich nach Erfahrung der Au- toren im Rahmen der symptomatischen Therapie gut mit Einlagen behandeln (7). Sie müssen eine Pelotte haben, die die Mittelfußknochen proximal zu den druckempfindlichen Köpfen nach oben drückt. Oft reicht es auch, wenn man mit den Patienten über Schuhwerk mit weicher Sohle und ohne übermäßigen Absatz (maximal 4 cm) spricht. Die Fehlstellung der großen Zehe selbst lässt sich naturgemäß mit Einlagen alleine nicht beheben.

Studienlage

Zur operativen Therapie des Hallux valgus sind über 150 Operationsverfahren beschrieben worden. Eine Auswahl bekannter Verfahren sind in Tabelle 1 und Ab- bildung 2 dargelegt.

Prospektive randomisierte Studien zum Vergleich verschiedener Operationsverfahren beziehungsweise zur konservativen Therapie finden sich in der Litera- tur nur spärlich (Tabelle 2). Nur bei vier Studien (23, 29, 30, 31) in der gesamten verfügbaren Literatur wurden Operationstechniken verglichen, alle ohne klares Ergebnis. Hier zeigen sich die Grenzen der ge- genwärtigen wissenschaftlichen Durchdringung, besonders bei speziellen, chirurgischen Fragestellun- gen. Ob zum Beispiel die Adduktorensehne durchtrennt werden muss, oder ob der Intermetatarsalwin- kel zu korrigieren ist, muss anhand der jeweiligen Deformität entschieden werden. Diese Techniken zu randomisieren, ohne die jeweilige Deformität zu be- rücksichtigen, ist sehr problematisch. Hierzu wären angesichts der Vielgestaltigkeit der Deformitäten

Metatarsalgie

Diese lässt sich nach Erfahrung der Autoren im Rahmen der symptomatischen Therapie gut mit Einlagen behandeln. Sie müssen eine Pelotte ha- ben, die die Mittelfußknochen proximal zu den druckempfindlichen Köpfen nach oben drückt.

Studienlage

Prospektive randomisierte Studien zum Vergleich verschiedener Operationsverfahren beziehungs- weise zur konservativen Therapie finden sich in der Literatur nur spärlich. Vier Studien verglichen Operationstechniken, alle ohne klares Ergebnis.

Abbildung 2:

Operative Ansatz- punkte in der Hallux-valgus-

Chirurgie.

Die Nummerierung entspricht der ersten Spalte in Tabelle 1.

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Operationstechniken

Ob zum Beispiel die Adduktorensehne durchtrennt werden muss, oder ob der Intermetatarsalwinkel zu korrigieren ist, muss anhand der jeweiligen Deformität entschieden werden.

Studien

Alle randomisierten kontrollierten Studien hatten keine hinreichend großen Fallzahlen und einen zu geringen Nachbeoachtungszeitraum.

TABELLE 2

Randomisierte klinische Studien in der Hallux-valgus-Chirurgie Studie [Literatur]

Klosok et al.

(1993) [23]

Resch et al.

(1994) [24]

Connor et al.

(1995) [25]

Easley et al.

(1996) [26]

Calder et al.

(1999) [27]

Torkki et al.

(2003) [28]

Faber et al.

(2004) [29]

Saro et al.

(2007) [30]

Deenik et al.

(2008) [31]

Tonbul et al.

(2009) [32]

du Plessis et al.

(2011) [33]

Pentikäinen et al.

(2012) [34]

Untersuchung

Chevron-Osteotomie versus Wilson-Osteotomie

Chevron-Osteotomie mit versus ohne Adduktorentenoto- mie

Nachbehandlung nach Chevron-Osteotomie mit versus ohne kontinuierliche Bewegung

bogenförmige versus proximale Chevron- Osteotomie

Faden versus

Schraubenfixation bei der Mitchell-Osteotomie Operativ versus ein Jahr konservative Behandlung mit oder ohne Orthese

Hohmann-Osteotomie versus Lapidus-Operation

Lindgren versus Chevron-Osteotomie

Scarf-Osteotomie versus Chevron-Osteotomie

Schraube versus K-Drähte zur Stabilisierung;

bogenförmige, distale Metatarsale-Osteotomie Bewegungsübung versus Nachtschiene in der konservativen Hallux-valgus-Therapie Chevron-Osteotomie mit Fixation (resorbierbarer Stift) versus ohne Fixation, mit Gips versus elastische Bandage postoperativ

Untersuchte Patienten (n)

87

84

39

97

30

209

101

100

136

16

30

100

Ergebnis

schnellerer Arbeitsbeginn bei der Chevron-Osteotomie, funktionelle Ergeb- nisse besser bei der Wilson-Osteotomie Hallux-Korrektur 9,8°/7,5° mit/ohne Teno- tomie, sonst keine Unterschiede

Beweglichkeit mit kontinuierlicher Bewe- gung besser

keine signifikanten Unterschiede bzgl.

Korrektur, jedoch kürzere und zuverlässi- gere Heilung mit der proximalen Chevron- Osteotomie

bessere Ergebnisse mit Schrauben

Operation ist konservativem Vorgehen nach einem Jahr überlegen, kein Unter- schied nach zwei Jahren

kein signifikanter Unterschied, auch nicht bezüglich Hypermobilität 1. Tarsometatar- salgelenk

keine signifikanten Unterschiede, beide Verfahren nur für milde Deformitäten geeignet

keine signifikanten Unterschiede mit guten Ergebnissen in beiden Gruppen

kein Unterschied zwischen den Gruppen

Verschiebung der Osteotomie 3,9 mm mit Fixation versus 3,1 mm ohne Fixation (statistisch signifikant), kein Unterschied bei postoperativer Behandlung

Bewertung

Nachuntersuchungszeit drei Jahre, Wilson-Osteotomie heute kaum noch gebräuchlich

begrenzte Relevanz, weil Kapsel nicht durchtrennt

Nachuntersuchungszeit nur 90 Tage, geringe Relevanz der Fragestellung

Nachuntersuchungszeit nur zwei Jahre, unterschiedliche Fixationstechniken, begrenzte Relevanz der Fragestellung

überlegene Stabilität von Schrauben war zu erwarten, Mitchell-Osteotomie wenig gebräuchlich

unklare Interpretation der Daten

keine schweren Deformitäten eingeschlossen, Nachuntersuchungszeit nur zwei Jahre

lange Nachuntersuchungszeit von sechs Jahren; Vergleich von zwei sehr ähnlichen Techniken;

Lindgren-Technik wenig gebräuchlich Vergleich von zwei sehr ähnlichen Techni- ken; Autoren empfehlen Chevron-Osteoto- mie, weil diese technisch einfacher ist.

Gruppengröße zu gering, geringe Relevanz der Fragestellung

Gruppengröße zu gering

Genauigkeit der Messmethode nicht dargestellt, gemessener Unterschied klinisch nicht relevant

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sehr große Fallzahlen und daher multizentrische Ko- operationen nötig. Daher beschäftigen sich prospektive, randomisierte Studien mit operationstechnischen Details oder mit Verfahren, die einander sehr ähneln.

Die eigentliche Auswahl des Verfahrens über die ge- samte Palette aller Hallux-valgus-Deformitäten wird daher wesentlich von der Erfahrung des Experten bestimmt.

In der Cochrane Datensammlung wurden 2004 und 2009 insgesamt 21 randomisierte oder „quasi randomisierte“ klinische Studien von einer Gruppe von Po- diatern in London ausgewertet, deren operationstech- nischer Anteil im Wesentlichen den Studien in Tabel-

le 2 entspricht: „Die methodische Qualität der Studi- en war allgemein schlecht und die Gruppengröße war klein“. Zwischen konservativer Therapie und keiner Therapie ergab sich kein Unterschied. Empfehlungen zur Auswahl von Operationstechniken werden nicht gegeben. Studien zu Operationstechniken lieferten uneinheitliche Ergebnisse, keine Technik war der anderen überlegen. Bemerkenswert war, dass in einigen Studien 25–33 % der Patienten mit der Operation nicht zufrieden waren, obwohl die maßgeblichen Winkel verbessert waren. Kritisiert wurde die maxi- male Nachuntersuchungszeit von drei Jahren, gefor- dert wurden 20–30 Jahre (35).

Von der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF), Sektion der Deutschen Gesell- schaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC), existiert eine S1-Leitlinie „Hallux valgus“ (36). Anhand von Evidenzlevel-III- und IV-Stu- dien wurde ein Algorithmus erstellt, der zwischen milden, moderaten und schweren Deformitäten unter- scheidet und distale, diaphysäre und proximale Os- teotomien sowie eine Arthrodese des ersten Tarsome- tatarsalgelenks als Therapien aufführt. Jedes Verfah- ren ist für alle Deformitäten anwendbar, nur bei milden Deformitäten nicht die proximale Osteotomie/

Arthrodese und für schwere Deformitäten nicht die distale Osteotomie. Eine Durchtrennung der Weich- teile lateral zum Grundgelenk soll bei schweren De- formitäten gemacht werden, eine retrokapitale Kor- rekturosteotomie bei abgewinkelter Gelenkfläche, eine Resektionsarthroplastik bei geringer Mobilität und bei Arthrose des Grundgelenks eine Verkürzung des Metatarsale I, was nicht mit Literaturstellen begrün- det wird. Obwohl die Leitlinie also recht allgemein gefasst ist, werden hier Empfehlungen gegeben, die im Wesentlichen den Angaben in der vorliegenden Arbeit entsprechen. Ein Beispiel für andere Über- sichtsarbeiten zum Thema wäre die Arbeit von Wani- venhaus et al. (37).

Angesichts der Vielzahl der bekannten Operations- verfahren und dem meist geringen Evidenzgrad der veröffentlichten Untersuchungen ist es sehr schwierig, Therapieempfehlungen auf hohem Evidenzniveau zu geben. Die in dieser Übersicht dargestellten Opera- tionsverfahren reflektieren die Vorgehensweise an der eigenen Klinik. Andere, hier nicht aufgeführte Ver- fahren, können in gleicher Weise geeignet sein, wobei sie die jeweilige Deformität zielgerichtet beseitigen müssen.

Algorithmus

Grundgelenk mit oder ohne Arthrose, kongruentes oder inkongruentes Grundgelenk, Patienten mit hoher oder geringer körperlicher Aktivität.

Evidenzgrad

Angesichts der Vielzahl der bekannten Operati- onsverfahren und dem meist geringen Evidenz- grad der veröffentlichten Untersuchungen ist es sehr schwierig, Therapieempfehlungen auf hohem Evidenzniveau zu geben.

Hallux valgus

Grundgelenksarthrose keine

Grundgelenksarthrose

kongruentes Grundgelenk wenig aktiver Patient körperlich aktiver Patient

Resektions-Arthroplastik Arthrodese

Hallux valgus interphalangeus

inkongruentes Grundgelenk

Chevron-Osteotomie Osteotomie

proximale Phalanx

distaler Weichteil- eingriff

< 10º

Intermetatarsalwinkel

Basisosteotomie MT- I

< 10º 10º –15º > 15º ohne ggf. mit

distaler Gelenkflächenwinkel

medialer Keilentnahme

< 10º > 10º ohne mit GRAFIK

Klinikinterner Algorithmus der Autoren zur Einteilung des Hallux valgus mit geeigneten operativen Therapieverfahren. Der Algorithmus entspricht im Wesentlichen anderen Empfehlun- gen (36). Distale und proximale Umstellungsoperationen am Metatarsale I sowie die Arthro- dese des Großzehengrundgelenkes können mit verschiedenen Osteotomien und Fixations- techniken realisiert werden. MT-I, Metarstasale I.

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Operationsindikation

Kosmetische Operationen beim Hallux valgus sind nicht sinnvoll. Die Gefahr ist viel zu groß, dass ein beschwer- defreier Patient dann für Wochen und Monate nach dem Eingriff Schmerzen hat. Vielmehr müssen Beschwerden bestehen, die durch einen einfachen Wechsel des Schuh- werks oder durch andere, konservative Therapien nicht zu beheben sind. Außerdem müssen die Beschwerden regelmäßig auftreten und zu einer spürbaren Funktions- beeinträchtigung des betroffenen Fußes führen.

Dabei muss die große Zehe selbst nicht unbedingt schmerzhaft sein. Oft klagen Patienten mit einem Hallux valgus zunächst über Beschwerden an den kleinen Ze- hen, die vielleicht schon als Hammerzehen oder Krallen- zehen nach oben getreten sind. Dann ist es nicht sinnvoll nur die Deformität der kleinen Zehen zu korrigieren.

Vielmehr muss auch der Hallux valgus beseitigt werden.

Die wesentliche Kontraindikation zur Operation ist eine arterielle Verschlusserkrankung (e10). Da der Hal- lux am Fuß ist, der vom Herz am weitesten entfernt ist, äußert sich die Minderdurchblutungen hier als erstes.

Wenn die Fußpulse nicht eindeutig sind, muss eine Ab- klärung des Gefäßstatus erfolgen. Nur wenn sich hier eine ausreichende Perfusion erkennen lässt, kann operiert werden.

Ein Diabetes, auch mit beginnender Polyneuropathie, ist noch keine Kontraindikation. Auch ein Hallux valgus bei einer chronischen Polyarthritis oder sonstigen rheu- matischen Erkrankung ist keine Kontraindikation. Aller- dings muss hier die Wahl des Operationsverfahrens ent- sprechend ausgerichtet sein.

Operationstechnik

Der Weichteilmantel am Fuß ist denkbar dünn, was die Wundheilung beeinträchtigt. Außerdem ist der Fuß am schlechtesten durchblutet, weil die Entfernung zum Her- zen am größten ist. Schließlich ist die mechanische Be- lastung am Fuß von allen Körperabschnitten am höchs- ten. Wundheilungsstörungen am Fuß sind daher, anhän- gig vom Umfang der Operation und den Vorerkrankun- gen des Patienten, häufiger als an den meisten anderen Körperregionen. Angestrebt wird jedoch eine unkompli- zierte Wundheilung bei über 99 % der Patienten, was den eigenen Erfahrungen entspricht. Bei Operationen am Hallux muss daher besonders schonend vorgegangen werden. Die Zeit der Blutleere muss so kurz wie mög- lich gehalten werden. Dies erreicht man am besten, in- dem man den Fuß nach der sterilen Abdeckung mit einer Gummibinde auswickelt. Der Schnitt muss direkt zum

Ziel führen, ohne übermäßige Präparation von Weichtei- len. Eine Blutstillung mit dem Elektrokauter sollte unter- bleiben. An den Haken darf nicht übermäßig gezogen werden. Auf eine sorgfältige Kompression durch den postoperativen Verband ist Wert zu legen. Es dürfen nur trockene Verbände angelegt werden, um eine Mazerati- on der Hautränder zu verhindern. Die Wundfäden sollen bis zum 14. Tag nach der Operation verbleiben. Auch wenn eine funktionelle Nachbehandlung unter voller Belastung in aller Regel möglich ist, muss der Fuß hoch gelagert werden, um eine übermäßige Schwellung zu verhindern.

Operationsverfahren

Jeder Operateur muss etwa vier Verfahren beherrschen, um alle Varianten des Hallux valgus behandeln zu können.

Dabei liegt der grundsätzliche Unterschied zwischen Ope- rationen, die die normale Anatomie am Vorfuß wieder her- stellen und daher insbesondere bei jüngeren Patienten in Betracht kommen, und Verfahren, bei denen das Gelenk geopfert wird (also reseziert oder versteift), was insbesondere bei älteren Patienten und bei einer Arthrose des Groß-

Operationstechnik nach Deformität

Entscheidend für den Erfolg einer Operation ist die richtige Auswahl der Operationstechnik nach der jeweils vorliegenden Deformität.

Kontraindikation

Die wesentliche Kontraindikation zur Operation ist eine arterielle Verschlusserkrankung.

Abbildung 3: Röntgenaufnahme eines Fußes einer Patientin mit einer milden Deformität.

a) Milde Deformität mit einem Intermetatarsalwinkel von 13°, einem kongruenten Grundge- lenk und einer redressierbaren Fehlstellung.

b) Korrektur durch die Chevron-Osteotomie, bei der der Metatarsale-I-Kopf um 5 mm nach lateral verschoben und die Kapsel auf der Medialseite des Großzehengrundgelenkes gerafft wurde.

a b

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zehengrundgelenks in Betracht kommt (12, 38, 39). Für die hier beschriebenen Operationsverfahren benötigt ein geübter Operateur etwa 30–45 Minuten.

Einen Überblick zur Einteilung des Hallux valgus sowie gängige Operationsverfahren, welche in der Folge nä- her erläutert werden, gibt die Grafik.

Milde Deformitäten

Milde Deformitäten kommen überwiegend bei jungen Frauen vor (Abbildung 3a). Sie klagen vorwiegend über Druckbeschwerden am Ballen, der mäßig prominent ist.

Die Deformität ist flexibel, das heißt der Hallux kann manuell ohne wesentlichen Widerstand in die korrekte Positi- on gebracht werden. Außerdem ist der Mittelfuß nur wenig verbreitert, so dass der Intermetatarsalwinkel auf der Belastungsaufnahme kleiner als 15° ist. Die Beweglich- keit im Großzehengrundgelenk ist nicht eingeschränkt, eine Arthrose im Röntgenbild besteht nicht. Milde Deformi- täten eigenen sich für distale Metatarsale-I-Osteotomien, zum Beispiel die Chevron-Osteotomie (Abbildung 3b).

Sie ist seit 1962 bekannt, zunächst unter dem Namen Aus- tin-Osteotomie (13). Mit diesem Verfahren wird der Meta- tarsale-I-Kopf mit einem V-förmigen Knochenschnitt

durchtrennt und um ein Drittel bis die Hälfte nach lateral verschoben, wodurch der Intermetatarsalwinkel korrigiert wird. Zusätzlich werden medial am Metatarsale-I-Kopf die Exostose abgetragen und die Kapsel so gerafft, dass die große Zehe zum Abschluss der Operation sachgerecht steht. Eine Fixation mit kleinen Implantaten ist notwen- dig, weil es ansonsten zu einem Repositionsverlust kommen kann. Dabei reichen eine kostengünstige Kleinfrag- mentschraube oder ein Draht aus. Die Durchführung eines zusätzlichen lateralen Release bei inkongruentem Grund- gelenk wird kontrovers diskutiert. Die Autoren führen dies im Rahmen der Chevron-Osteotomie nicht durch, weil es zum einen bei milden Deformitäten nicht nötig ist beziehungsweise bei schwereren Deformitäten auf andere Verfahren ausgewichen werden kann und zum anderen die Gefahr einer Minderdurchblutung des Metatarsale-I- Kopfes mit folgender Nekrose erhöht wird. Nach dem Eingriff muss die Zehe für sechs Wochen mit einem redressierenden Verband in der achsengerechten Position gehalten werden. In dieser Zeit ist ein flacher Verbands- schuh erforderlich, in dem der Fuß voll belastet werden kann.

Schwere Deformitäten

Schwere Deformitäten betreffen meist Menschen im mittleren und höheren Lebensalter, überwiegend Frauen (Ab- bildung 4a) (1). Die große Zehe kann nicht mehr vollstän- dig manuell korrigiert werden und das Gelenk ist im Rönt- genbild inkongruent, das heißt das Grundglied ist nach lateral auf dem Metatarsale-I-Kopf subluxiert. Der Mittel- fuß ist deutlich verbreitert, was zur Prominenz des Ballens auf der Innenseite des Metatarsale-I-Kopfes beiträgt. Auf dem Röntgenbild unter Belastung liegt der Intermetatar- salwinkel bei 15° und mehr (3). In diesem Fall müssen die Weichteile auf der lateralen Seite des Großzehengrundge- lenkes durchtrennt werden, was als laterales Release bezeichnet wird. Vorläufer vom Weichteileingriff sind schon lange bekannt und wurden insbesondere von McBride empfohlen (21). Die heute am weitesten verbreitete Tech- nik wurde von Mann geprägt (11). Ein Intermetatarsalwin- kel von 15° und mehr erfordert zusätzlich eine Korrektu- rosteotomie an der Basis des Metatarsale I, da hier das Korrekturpotenzial größer ist (Abbildung 4b). Zahlreiche unterschiedliche Techniken der Osteotomie wurden beschrieben. Grundsätzlich sind hier aufklappende Osteoto- mien einfacher, in die dann medial Knochen eingebracht wird, zum Beispiel von der resezierten Exostose. Gleich- zeitig sind Osteotomien in zwei Ebenen stabiler als in einer Ebene, da dies die knöcherne Auflagefläche erhöht

Milde Deformitäten

Bei milden Deformitäten eignen sich vorzugswei- se Osteotomien distal am Metatarsale I, insbeson- dere die Chevron-Osteotomie.

Schwere Deformitäten

Schwere Deformitäten erfordern einen Weichteil- eingriff am Großzehengrundgelenk und in aller Regel eine Osteotomie an der Basis des Metatar- sale I.

Abbildung 4: Röntgenaufnahme eines Patienten mit einer nicht redressierbaren Fehlstellung.

a) Schwere Deformität mit einem Intermetatarsalwinkel von 19°, einem inkongruenten Ge- lenk und einer nicht redressierbaren Fehlstellung.

b) Hier erfolgte die Korrektur durch einen distalen Weichteileingriff mit Entfächerung der Weich- teile auf der lateralen Seite und Raffung der Weichteile medial zum Zehengrundgelenk. Zu- sätzlich Korrektur der Stellung des Metatarsale I durch eine Osteotomie an dessen Basis.

a b

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und die Gefahr einer Dislokation verringert wird. Die Os- teotomie muss nach der Korrektur mit einem Implantat stabilisiert werden. Auch hier reicht eine kostengünstigere Spongiosaschraube. Aufwendige Implantate, zum Bei- spiel winkelstabile Platten, sind aus Sicht der Autoren nicht erforderlich. Beim Verschluss der Kapsel auf der medialen Seite des Metatarsophalangealgelenks muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass die Kapsel ausreichend angespannt wird, nachdem die Pseudoexostose knöchern reseziert wurde.

Hallux valgus et rigidus

Patienten mit einer Arthrose im Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus) sind in der Regel älter. Bei genauer Be- trachtung weisen die meisten Patienten ab einem Alter von 65 Jahren beim Hallux valgus bereits degenerative Verän- derungen auf (Abbildung 5a). Hier sind rekonstruktive Verfahren nicht mehr sinnvoll, weil sich die Gelenkbe- weglichkeit meist nicht ausreichend erholt und häufig Schmerzen verbleiben. Bei körperlich inaktiven Patienten greift man daher vorzugsweise auf ein sehr altes Operati- onsverfahren zurück: die Resektionsarthroplastik mit Ent- fernung der Basis des Grundglieds der großen Zehe (16, 17). Das Verfahren ist einfach und die Rehabilitationszeit kurz. Nach Erfahrung der Autoren sind die Patienten in- nerhalb von 4–6 Wochen wieder ohne spezielles Schuh- werk mobil. Nachteilig ist allerdings der fast vollständige Funktionsverlust der großen Zehe, die nicht mehr ausreichend beim Abrollen auf den Boden drückt. Häufige Fol- ge sind Schmerzen unter den mittleren Mittelfußköpfen, was als Transfermetatarsalgie bezeichnet wird. Auch star- ke Deformitäten können korrigiert werden, wobei dann in der Regel gleichzeitig eine Osteotomie an der Basis des Metatarsale I erfolgen muss (Abbildung 6).

Bei körperlich sehr aktiven Patienten kommt alternativ eine Versteifung (Arthrodese) des Gelenks in Betracht.

Entgegen der häufigen Erwartung ist die Arthrodese eine Operation, die funktionelle Aspekte berücksichtigt, da die große Zehe im Anschluss als fester Hebel beim Abrollen auf den Boden kommt und die kleinen Mittelfußköpfe ent- lastet. So ist in der Regel auch eine alltagssportliche Be- lastung gut möglich. Ein Vorteil ist auch die endgültige Positionierung der großen Zehe. So kommt die Arthrodese insbesondere bei sehr ausgeprägten Deformitäten in Be- tracht. Dabei muss bei einem stark vergrößerten Interme- tatarsalwinkel darauf geachtet werden, dass der Mittelfuß bei der Arthrodese komprimiert wird, um den Winkel zwischen Grundglied und Metatarsale I sachgerecht einzustel- len. Die Fixation erfolgt vorzugsweise mit einer dorsal

aufgebrachten Platte (Abbildung 5b). Dies entspricht zwar nicht strengen, biomechanischen Prinzipien, ist jedoch praktikabel und erfolgreich. Auch eine Zugschraube kann zusätzlich verwendet werden.

Spezialfälle

Selten gibt es speziellere Indikationen. Wenn bei Patienten das Endglied der großen Zehe nach lateral ausgebogen ist, muss (in der Regel zusätzlich zu den genannten Verfah- ren) eine Osteotomie des Grundglieds mit Entnahme eines medialbasigen Keils erfolgen (8). Eine winkelgenaue Kor- rektur ist so zwar nicht möglich, bei einer Basis des Keils von ein bis drei Millimetern reicht die Korrektur in der Regel jedoch aus. Zur Stabilisierung stehen sehr aufwendige Implantate (Klammern, Schrauben) zur Auswahl. Es reicht aber auch eine einfache und kostengünstige Fixati- on mit einem Faden, der durch Bohrlöcher geführt wird.

Selten ist die Gelenkfläche am Metatarsale-I-Kopf nach lateral abgekippt, insbesondere wenn der Hallux valgus bereits während der Jugendzeit entstanden ist. Dann muss die Ausrichtung der Gelenkfläche durch Entnahme eines medialbasigen Keils bei der distalen Metatarsale-I-Osteo- tomie korrigiert werden.

Arthrose

Bei einer Arthrose des Großzehengrundgelenkes und bei sehr alten Patienten führen die Resekti- onsarthroplastik oder eine Arthrodese des Großze- hengrundgelenks zu dem besten Ergebnis.

Hallux valgus et rigidus

Hier sind rekonstruktive Verfahren nicht mehr sinnvoll, weil sich die Gelenkbeweglichkeit meist nicht ausreichend erholt und häufig Schmerzen verbleiben.

Abbildung 5: Röntgenaufnahme eines Fußes mit Hallux valgus bei einem 68-jährigen Patienten.

a) bei Arthrose des Großzehengrundgelenkes mit Verschmälerung des Gelenkspaltes b) operative Therapie durch eine Arthrodese mit anschließender, uneingeschränkter Belast-

barkeit des Fußes im Verbandschuh mit einer steifen Sohle, der für sechs Wochen zu tragen ist.

a b

(10)

Nachbehandlung

Bei allen Vorfußeingriffen ist in der Klinik der Autoren die volle Belastung in einem Verbandsschuh, eine Art Halb- schuh mit flacher und steifer Sohle, gestattet, der für sechs Wochen getragen wird. Aufgrund der Schwellneigung wird den Patienten empfohlen, den Fuß für zwei Wochen viel hoch zu lagern. Rekonstruktive Eingriffe müssen bis sechs Wochen nach der Operation mit redressierenden Verbänden gesichert werden, bis die Weichteile in der ge- wünschten Position verheilen. Diese werden vom Patien- ten täglich neu angelegt. Nach 8–12 Wochen sind die Pa- tienten in der Regel wieder uneingeschränkt gehfähig. Ei- ne Entfernung des eingebrachten Osteosynthesematerials kann ab sechs bis neun Monaten postoperativ durchge- führt werden. Falls es keine Beschwerden bereitet, wird es bei älteren Patienten auch belassen.

Fazit

Gut kontrollierte, prospektive Studien finden sich in der Literatur praktisch nicht, insbesondere kein Vergleich un- terschiedlicher Therapieverfahren. Die große Zahl von re-

trospektiven Untersuchungen mit einer Nachuntersu- chungszeit von bis zu fünf Jahren zeigt bei allen Verfahren etwa 85 % zufriedene Patienten mit klinisch gutem Ergeb- nis, 10 % weniger zufriedene Patienten mit eingeschränk- tem Ergebnis und 5 % schlechte Ergebnisse. Dies entspricht den Erfahrungen der Autoren. Komplikationen bei rekonstruktiven Verfahren sind insbesondere Rezidive, manchmal infolge einer unzureichenden Korrektur bei der Operation, manchmal infolge der nicht präzise vorherzu- sagenden Weichteilheilung (40). Die Häufigkeit von Wundheilungsstörungen wird generell mit 2–4 % angegeben, wobei diese jedoch in der Erfahrung der Autoren geringer sein sollte. Pseudarthrosen und Kopfnekrosen des Metatarsale I sind selten (e11, e12).

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung ist in aller Regel sehr funk- tionell, meist mit voller Belastung in einem fla- chen Verbandsschuh.

Wundheilungsstörungen

Die Häufigkeit von Wundheilungsstörungen wird generell mit 2–4 % angegeben.

Abbildung 6: Röntgenaufnahmen des Fußes einer 75-jährigen Patientin

a) Hallux valgus mit leichter Verschmälerung des Gelenkspaltes. Der Intermetatarsalwinkel beträgt 17°.

b) Da in diesem Alter intraoperativ regelmäßig degenerative Veränderungen der Gelenkfläche zu finden sind, erfolgte die Korrektur durch eine Resektionsarthroplastik mit Basisosteoto- mie zur Korrektur des Intermetatarsalwinkels.

a b

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 30. 3. 2012, revidierte Fassung angenommen: 9. 10. 2012

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Nikolaus Wülker Orthopädische Universitätsklinik Hoppe-Seyler-Straße 3 72076 Tübingen

wuelker@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise

Wülker N, Mittag F: The treatment of hallux valgus. Dtsch Arztebl Int 2012;

109(49): 857−68. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0857

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4912

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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2013 an dieser Stelle veröffentlicht.

Die cme-Einheit „Diagnostik und Intervention bei Rechenstörung“ (Heft 45/2012) kann noch bis zum 21. 12. 2012 bearbeitet werden.

Für Heft 1–2/2013 ist das Thema „Herz und Sport“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2012:

Schmidt-Chanasit J, et al.: Importierte Virusinfektionen: Was muss ein niederge- lassener Arzt wissen?

Lösungen: 1e, 2c, 3c, 4d, 5e, 6a, 7c, 8c, 9e, 10d

(12)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Die Hallux-valgus-Deformität besteht überwiegend aus einer Abweichung der großen Zehe nach lateral. Zusätzlich gibt es jedoch noch weitere Abweichungen von der normalen Vorfußanatomie.

Was ist eine dieser Abweichungen?

a) eine Vorwölbung des Metatarsale-V-Kopfs nach medial b) eine Verkürzung der Achillessehne

c) eine Pronationsstellung des gesamten Fußes d) eine Verbreiterung des Mittelfußes (Spreizfuß) e) ein zu kurzes Metatarsale IV

Frage Nr. 2

Wenn die Indikation zur operativen Korrektur des Hallux valgus gestellt wird, muss zusätzlich zur klinischen Untersuchung eine weitere Diagnostik erfolgen. Was ist hier erforderlich?

a) ein Röntgenbild im dorsoplantaren Strahlengang unter Belastung b) eine Kernspintomographie des Vorfußes

c) eine Knochenszintigraphie

d) eine seitliche Röntgenaufnahme des Vorfußes ohne Belastung e) eine Sonographie des Großzehengrundgelenkes

Frage Nr. 3

Wie kann eine dauerhafte Korrektur der Hallux-valgus-Deformität beim Erwachsenen mittels konservativer Therapie erreicht werden?

a) Einlagen mit Pelotte b) weiche Schuhe c) Nachtschienen

d) kann nicht erreicht werden e) Spreizfuß-Bandage

Frage Nr. 4

Wann wird die Indikation zur operativen Korrektur eines Hallux valgus gestellt?

a) wenn keine Schuhe mit hohem Absatz mehr getragen werden können b) die Beschwerden regelmäßig zu einer spürbaren Einschränkung

im Alltag führen

c) die Röntgenaufnahme einen Hallux-valgus-Winkel von mehr als 20° zeigt d) Nachtschienen die Stellung der großen Zehe nicht verbessern konnten e) auf der Kernspintomographie degenerative Veränderungen am

Großzehengrundgelenk zu sehen sind

Frage Nr. 5

Was ist am ehesten eine Kontraindikation zur operativen Korrektur eines Hallux valgus?

a) eine periphere Durchblutungsstörung b) eine chronische Polyarthritis c) ein Diabetes mellitus d) ein beidseitiger Hallux valgus

e) eine Arthrose des Großzehengrundgelenkes

Frage Nr. 6

Wodurch zeichnet sich eine milde

Hallux-valgus-Deformität unter anderem aus?

a) eine Bewegungseinschränkung im Großzehengrundgelenk

b) eine gleichzeitig bestehende Krallenzehe c) eine flexible Deformität

d) einen Intermetatarsalwinkel von über 15°

e) eine Arthrose des Großzehengrundgelenkes im Röntgenbild

Frage Nr. 7

Welcher Befund kann bei schweren Hallux-valgus- Deformitäten unter anderem erhoben werden?

a) eine Inkongruenz (Subluxation) des Großzehengrundgelenkes im Röntgenbild b) ein Intermetatarsalwinkel von unter 10°

c) eine Osteoporose d) fehlende Fußpulse e) ein gleichzeitiger Senkfuß

Frage Nr. 8

Welches Operationsverfahren beim Hallux valgus eignet sich insbesondere beim älteren, inaktiven Menschen, wenn gleichzeitig eine schmerzhafte Arthrose des Großzehengrundgelenkes besteht?

a) Chevron-Osteotomie

b) distaler Weichteileingriff mit Basisosteotomie c) distale Metatarsale-I-Osteotomie

d) Korrekturosteotomie des Grundglieds e) Resektionsarthroplastik

Frage Nr. 9

Was sollte bei der allgemeinen Operationstechnik beim Hallux valgus beachtet werden?

a) ausgiebige Blutstillung mit dem Elektrokauter b) lockerer Wundverband ohne Kompression c) möglichst geringe Präparation von Weichteilen d) Blutleere so lange wie möglich

e) Fadenentfernung nach circa einer Woche

Frage Nr. 10

Was ist ein Vorteil bei der Chevron-Osteotomie?

a) vollständige Weichteilkorrektur

b) Anwendung bei schweren Deformitäten möglich c) kein Implantat erforderlich

d) wenig Weichteiltrauma

e) gute Metatarsale-I-Kopf-Durchblutung

(13)

Therapie des Hallux valgus

Nikolaus Wülker, Falk Mittag

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Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme