Erklärung über vorhandenes Einkommen des Hilfesuchenden bzw. der gesamten Bedarfsgemeinschaft

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V 117

Sozialamt - 50/2-_________ Bottrop, _______________

Erklärung über vorhandenes Einkommen des Hilfesuchenden bzw. der gesamten Bedarfsgemeinschaft

Name, Vorname:

Anschrift:

ja nein monatlicher Betrag (EUR) 1. Erzielen Sie Erwerbseinkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit?

2. Erzielen Sie Einkommen aus selbständiger Tätigkeit?

(z. B. Gewerbebetrieb, Land- u. Forstwirtschaft, sonst. selbständige Tätigkeit?

3. Erzielen Sie Einkommen aus Kapitalvermögen (z. B. Zinserträge) oder aus Vermietung / Verpachtung?

4. Erhalten Sie Krankengeld oder Übergangsgeld?

5. Erhalten Sie Alters-, Erwerbsminderungs-, Werks-, Witwen-, Wai- sen-, Unfall-, Invaliditäts-, Zusatzrente, sonstige Renten oder Pen- sionen?

6. Erhalten Sie landwirtschaftliches Altersgeld o. Deputate (Lebensunterhalt in Naturalien)?

7. Erhalten Sie eine Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG) oder vergleichbare Leistungen?

8. Erhalten Sie Kindergeld?

9. Erhalten Sie Leistungen des Arbeitsamtes oder des Jobcenters wie Arbeitslosengeld, ALG II (Hartz IV) Eingliederungsgeld, Insolvenz- geld, Unterhaltsgeld, Berufsausbildungsbeihilfe oder andere Leis- tungen?

10. Erhalten Sie privatrechtliche Unterhaltszahlungen?

11. Erhalten Sie Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

12. Erhalten Sie Leistungen nach dem Unterhaltsbeihilfegesetz oder nach dem BAföG?

13. Haben Sie Anspruch auf vertragliche Leistungen, z. B. freie Kost o. freies Wohnrecht?

14. Erhalten Sie Wohngeld?

15. Erhalten Sie Pflegegeld oder sonstige Leistungen wegen Pflegebe- dürftigkeit?

16. Erhalten Sie Blindengeld?

17. Erhalten Sie Elterngeld?

18. Haben Sie für das vergangene Jahr eine Einkommenssteuererstat- tung erhalten oder haben Sie noch einen Anspruch darauf?

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V 117

ja nein Betrag 20. Beziehen Sie sonstiges Einkommen, das oben nicht erwähnt wird?

Art des Einkommens: _______________________________________ monatlich:

21. Sind eine oder mehrere der oben aufgeführten Leistungen beantragt aber bislang noch nicht bewilligt worden?

ja nein

Art der Leistung: ____________________________________________________

beantragt bei. ____________________________________________________

22. Haben Sie in der Vergangenheit auf Einkommen der og. Art oder sonstige Ansprüche verzichtet (z. B. Wohn- oder Verpflegungrechte aus Übertragsverträgen o. ä.)

ja nein

Art: ______________________________________________________ Höhe/Wert

Bitte legen Sie zur Bestätigung Ihrer obigen Angaben vollständige Nachweise vor!

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und wahrheitsge- mäß sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Anga- ben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch) und dass ich zu Un- recht erhaltene Sozialhilfeleistungen zu erstatten habe (§§ 45, 50 Sozialgesetzbuch X / § 103 SGB XII).

Sollten sich während des Sozialhilfebezuges die Einkommensverhältnisse verän- dern, so habe ich dieses umgehend dem Sozialamt mitzuteilen (§ 60 Sozialgesetz- buch I).

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