Deutsches Ärzteblatt
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22. Dezember 2014 A 2277STUDIEN IM FOKUS
Körperlich fitte Patienten mit neu diagnostiziertem multiplen Mye- lom erhalten nach Induktionsthera- pie meist eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplan- tation. Ob neue Medikamente wie Proteasominhibitoren und Immun- modulatoren die Transplantation er- setzen können, war bislang unklar und Fragestellung der italienischen Myelom-Studiengruppe.
Insgesamt 273 Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom wurden nach Induktion mit Lenalidomid und niedrigdosiertem Dexametha- son zweimal randomisiert: Zur Konsolidierung erhielt die Hälfte von ihnen 200 mg/m2 Melphalan und eine Stammzelltransplantation, die andere Hälfte sechs vierwöchige Zyklen des MPR-Regimes (Mel - phalan 0,18 mg/m2 an den Tagen 1–4, Prednison 2 mg/kg an den glei- chen Tagen und Lenalidomid 10 mg an den Tagen 1–21). Innerhalb von drei Monaten nach Ende der Konso- lidierung wurden 251 Patienten er- neut randomisiert, eine Erhaltungs- therapie mit vierwöchigen Zyklen von Lenalidomid (10 mg Tage 1–21 bis zur Progression) oder keine Er- haltungstherapie zu erhalten.
Nach median 51,2 Monaten war das progressionsfreie Überleben im Transplantationsarm gegenüber MPR beinahe verdoppelt (median 43 vs. 22,4 Monate; Hazard Ratio [HR]: 0,44; 95-%-Konfidenzinter- vall [KI]: 0,32–0,61; p < 0,001).
Auch die Gesamtüberlebensrate war nach vier Jahren im Transplan- tationsarm signifikant verbessert (81,6 % vs. 65,3 %; HR: 0,55;
95-%-KI: 0,32–0,93; p = 0,02).
Unter Erhaltungstherapie mit Le- nalidomid verdoppelte sich das pro- gressionsfreie Überleben fast: von median 21,6 auf 41,9 Monate (HR:
0,47; 95-%-KI: 0,33–0,65;
p < 0,001). Beim Gesamtüberleben ergab sich ein numerischer, nicht- signifikanter Vorteil (88,0 % vs.
79,2 % nach 3 Jahren; HR: 0,64;
95-%-KI: 0,36–1,15; p = 0,14).
Die Melphalan-Hochdosisthera- pie war mit erheblich mehr Grad-3/4-Nebenwirkungen verbun- den, die aber insgesamt gut hand- habbar waren. In der Erhaltungs- phase waren unter Therapie mit Le- nalidomid mehr Grad-3/4-Toxizitä- ten zu beobachten; in 14,7 % der Fälle musste die Lenalidomid-Do- sis reduziert werden, aber nur 5,2 % der Patienten brachen die Behand- lung wegen Toxizität ab.
Fazit: Die Hochdosistherapie war in allen Patientensubgruppen einer Phase-3-Studie wirksamer als Pro- teasominhibition und Immunmodu- lation und bleibe damit Standard, resümiert Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt, Universitätsklinik Heidelberg. „Das Verschieben der Transplantation auf die Zweitlinie ist wahrscheinlich keine gute Opti- on.“ Nicht einmal zwei Drittel der Patienten aus dem MPR-Arm konn- ten sie bei Krankheitsprogress noch erhalten. In zwei von drei weiteren großen Studien, in denen diese Fra-
gestellung zurzeit untersucht wird, enthält die experimentelle Konsoli- dierungstherapie die Kombination Bortezomib plus Lenalidomid. Die Lenalidomid-Erhaltungstherapie verlängerte die Progressionsfrei- heit, während ein Überlebensvorteil nicht signifikant ausfiel, möglicher- weise aufgrund der relativ geringen Patientenzahlen. Von drei weiteren Studien zur Erhaltungstherapie mit Lenalidomid ergab nur eine einen signifikanten Überlebensvorteil.
Josef Gulden Palumbo A, et al.: Autologous transplantation and maintenance therapy in multiple myelo- ma. N Engl J Med 2014; 371: 895–905.
MULTIPLES MYELOM BEI JÜNGEREN PATIENTEN
Hochdosistherapie bleibt zur Konsolidierung notwendig
Tätowierungen bei jungen Erwach- senen sind eher die Regel als die Ausnahme. Lokal entfernte und da- mit ungewöhnliche Nebenwirkun- gen von Tattoos sind an der Johns Hopkins University in Baltimore beschrieben worden. Binnen 18 Monaten wurden 7 Patienten mit Hautreaktionen im Bereich der Tat- toos und simultanen Uveitiden (Entzündung von Iris und/oder Aderhaut) behandelt: Bei 5 Patien- ten lag eine chronisch-granuloma- töse Entzündung und bei 2 eine nichtgranulomatöse vor, jeweils bi-
lateral. Am ausgeprägtesten war ei- ne Visusreduktion auf 0,2 und 0,05.
Bei allen Patienten lag die Täto- wierung mindestens 6 Monate zu- rück und war nicht mit ungewöhnli- chen Beschwerden verbunden. Die Uveitiden waren meist schwer und führten bei 5 Patienten zu potenziell visusbedrohlichen Komplikationen wie Iris bombé, Netzhautabhebung und zystoidem Makulaödem. Diese Patienten wurden oral mit Predniso- lon hochdosiert therapiert, bei leichteren Uveitiden wurden Steroi- de lokal ins Auge appliziert. Auf RISIKEN VON TÄTOWIERUNGEN
Visusbedrohende Uveitis als Folge großflächiger Tattoos
GRAFIK
Gesamtüberleben 5 Jahre nach der Diagnose multiples Myelom
Wahrscheinlichkeit des 5-Jahres-Gesamtüberlebens 100
75
50
25
0
Monate
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 ––– Hochdosis-Melphalan plus Lenalidomid-Erhaltung ––– Hochdosis-Melphalan ohne Erhaltung
- - - MPR plus Lenalidomid-Erhaltung - - - MPR ohne Lenalidomid-Erhaltung
modifiziert nach: N Engl J Med 2014; 371: 895–905
M E D I Z I N R E P O R T
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22. Dezember 2014 Exzision der Tattoos wurde ihrergroßen Ausdehnung wegen ver- zichtet.
Fazit: In einer größeren Serie von Patienten mit Uveitissymptomen wie Verschwommensehen, Schmer- zen und Lichtempfindlichkeit wur- de eine Assoziation zwischen Täto- wierung und schweren intraokula- ren Entzündungen gefunden. Als
Ursache vermuten die Autoren toxi- sche Inhaltsstoffe schwarzer Tat- toofarbe wie polyzyklische aroma- tische Kohlenwasserstoffe und Phe- nole. Sie lösen vermutlich Immun- reaktionen aus, die sich als systemi- sche Sarkoidose mit Granulomen manifestieren. Dr. med. Ronald D. Gerste Ostheimer TA, et al.: Tattoo-Associated Uveitis.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55: E-Ab - stract 2507.
Die Inzidenz der Tuberkulose geht weltweit zurück. Es steigt aber die Rate der Infektionen mit resistenten Erregern in Europa: Zwischen 2009 und 2013 erhöhten sich multiresis- tenten Tuberkulosen (MDR-Tbc) um circa 62 % auf 45 136 Isolate (MDR-Tbc: Resistenz mindestens gegen Isoniazid und Rifampicin;
extensive XDR-Tbc: MDR plus
≥ 1 Fluorochinolon, Amikacin, Ca- preomycin oder Kanamycin). In Deutschland liegt die Inzidenz der pulmonalen Tuberkulose bei 5,2/
100 000 Einwohner, 2012 waren 2,3 % dieser Patienten mit MDR- Erregern infiziert, bei 12,7 % betraf die Resistenz mindestens ein Anti- biotikum. 78,7 % der Lungentuber- kulosen waren offene Formen (1).
Für Patienten mit MDR-Tbc ist vor kurzem das Diarylchinolin Be- daquilin zugelassen worden. Es darf angewandt werden als Teil ei-
ner Kombinationsmedikation, wenn keine andere wirksame Behandlung wegen Resistenz oder Unverträg- lichkeit möglich ist. Bedaquilin hemmt die mykobakterielle ATP- Synthase und damit die Energiege- winnung des Erregers. In einer dop- pelblinden, placebokontrollierten Phase-2b-Studie (2) sind 160 Pa- tienten mit neu diagnostizierter spu- tumpositiver MDR-Tbc randomi- siert worden in eine Gruppe mit 400 mg Bedaqulin oral 1/Tag für 2 Wochen gefolgt von 200 mg 3/
Woche für 22 Wochen oder Place- bo. Die Teilnehmer erhielten in bei- den Armen zusätzlich eine Zweitli- nientherapie aus 5 Medikamenten.
Primärer Endpunkt waren die Spu- tumkulturkonversionen mit Evalua- tion (24 Wochen) und 120 Wochen Beobachtungszeit.
Im Vergleich zu Placebo redu- zierte Bedaquilin die mediane Zeit
bis zur Sputumkulturkonversion von 125 Tagen (Placebo) auf 83 Ta- ge (Hazard Ratio: 2,44; 95-%-Kon- fidenzintervall: 1,57–3,80; p < 0,001).
Die Heilungsrate, definiert nach WHO-Kriterien, betrug 58 % in der Bedaquilingruppe und 32 % unter Placebo (je Woche 120; p = 0,003).
Die Inklusion von Bedaquilin war mit einem erniedrigten Risiko für präextensive oder extensive Resis- tenzen assoziiert, die Inzidenz uner- wünschter Wirkungen vergleichbar.
Unter Verum traten 12 Todesfälle nach 120 Wochen auf, unter Place- bo 3, die Ursache für die erhöhte Mortalität unter Bedaquilin sei un- klar, so die Autoren.
Fazit: Bei Patienten mit pulmonaler MDR-Tuberkulose erhöht Hinzufü- gen von Bedaquilin zu einer Kom- binationstherapie die Heilungsrate und reduziert die Zeit bis zur Spu- tumkulturkonversion und das Risi- ko für die Evolution von Subtypen mit ausgeprägterer Resistenz. Die Zulassung des Medikaments ist an die Verpflichtung zur weiteren Prü- fung von Nutzen und Risiko (Pha- se-3-Studien) gebunden. „Wegen der Entwicklung von antibiotikare- sistenten Stämmen von M. tubercu- losis ist ohne effektive Vakzine zur Prävention die Elimination der Tu- berkulose wenig wahrscheinlich“, meint Prof. Dr. med. Christoph Lange, Forschungszentrum Borstel.
„Die Zunahme der Resistenzen, be- sonders stark in Osteuropa, wo sie in letzter Zeit durch politische und soziale Krisen weiter forciert wer- den, macht uns Sorgen. Eine frühe Detektion von resistenten Tuberku- losen und eine adäquate Therapie ist zurzeit die effektivste Methode, die Übertragung des Erregers und Resistenzen zu vermeiden. Dies ist nun die erste Zulassung eines gegen Tuberkulose neuartig wirkenden Medikaments seit Jahrzehnten und als solche ist sie zu begrüßen.“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
1. Welttuberkulosetag 2014. Robert Koch- Institut, Epidemiologisches Bulletin 11/12 2014: 91–3.
2. Diacon AH, Pym A, Grobusch MP, et al.:
Multidrug-resistant tuberculosis and culture conversion with bedaquiline. N Engl J Med 2014; 371: 723–32.
PULMONALE TUBERKULOSE MIT MULTIRESISTENTEN ERREGERN
Raschere Sputumkulturkonversion durch Bedaquilin
GRAFIK
Zeit bis zur Sputumkulturkonversion
Erregerpositive Sputumkulturen (in %)
100
80
60
40
20
0
Wochen
0 4 8 12 16 20 24
Placebo plus Kombination
Bedaquilin plus Kombination
modifiziert nach: N Engl J Med 2014; 371: 723–32
