Archiv "Psychoonkologie: Halten und Aushalten" (10.02.2006)

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nig attraktiv. Der Zwiespalt ist deutlich erkennbar. Einerseits braucht ein moder- nes Krankenhaus eine hohe Behand- lungsqualität, um wettbewerbsfähig zu bleiben, was aufgrund der erforderlichen Anstellung und Weiterbildung von quali- fiziertem Personal eine Erhöhung des Personalaufwands bedeutet. Anderer- seits zwingen die Rahmenbedingungen durch den Wettbewerbsdruck zur Ko- stenreduzierung.

Um sich den Luxus des gut ausgebil- deten Personals leisten zu können, ist es erforderlich, die Leistungsprozesse zu optimieren, und dadurch Kosten zu spa- ren. Eine Möglichkeit ist die Standardi- sierung von patientenorientierten Be- handlungsabläufen. Im Ergebnis bedeutet dies eine noch kürzere Verweildauer bei einer qualitativ hochwertigen Versor- gung. Der Informationszuwachs gibt dem Patienten Sicherheit und Vertrauen und macht den Ablauf für ihn kontrol- lierbar und qualitativ einschätzbarer.Auf diese Weise wird der Patient mit in das Behandlungsteam integriert. Ziel ist die Steigerung der Patienten-, aber auch der Mitarbeiterzufriedenheit. Die Zufrieden- heit der Mitarbeiter ergibt sich zum Bei- spiel aus der Qualität der Behandlung, dem reibungslosen Ablauf und nicht zu- letzt aus der Zufriedenheit der Patienten.

Ersparnisse ergeben sich aus der Verkür- zung der Verweildauer, der Vermeidung von Doppeluntersuchungen und der Ressourcenreduzierung auf den notwen- digen Bedarf. Die aufgezeigten Konzepte und Rationalisierungsmöglichkeiten be- weisen, dass es möglich ist, ethische und wirtschaftliche Anforderungen gewinn- bringend zu kombinieren.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2006; 103(6): A 320–2.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit0606

Anschriften der Verfasser:

Carsten Krüger Suhrenkamp 22 b 22335 Hamburg

E-Mail: carsten.krueger@mediclin.de Dr. Boris Rapp

MediClin AG, Stab Strategische Planung Okenstraße 27

77652 Offenburg

E-Mail: boris.rapp@mediclin.de

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A322 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 6⏐⏐10. Februar 2006

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rotz Verbesserung von Patienten- aufklärung und Vorsorgeuntersu- chung und stetig erweiterter Be- handlungsmöglichkeiten in der Krebs- erkennung und -behandlung wird die Diagnose Krebs auch heute noch von den meisten gleichgesetzt mit einer Ver- urteilung – letztlich mit dem Todesur- teil. Im Zuge der immer größeren Machbarkeit in der Medizin wachsen auf der anderen Seite Ängste vor einem Verlust an Menschlichkeit. Die unleugbare Tatsache

von Vergänglichkeit und Tod – trotz aller medizinischen Fort- schritte – erzeugt Ohnmachtserleben bei Ärzten und Pati- enten. Mit der zu- nehmenden Forde- rung ganzheitlicher Behandlung gerade

in der Behandlung von Krebspatienten kommt der psychoonkologischen Be- gleitung und Behandlung eine wichtige Bedeutung zu.

Die Psychoonkologie richtet ihren Blick auf die Befindlichkeit des krebs- kranken Patienten in seiner jeweiligen Lebenssituation und auf seine Bezüge innerhalb des sozialen Umfelds. Daraus kann sie ein Verständnis entwickeln für die individuelle Reaktion auf Diagnose, Behandlung und Krankheitsverlauf sowie die möglichen Probleme. Als Teil- gebiet der Psychosomatik beschäftigt sie sich mit dem kranken Menschen im Gegensatz zur Behandlung kranker Or- gane. Längst überholt ist die Idee von der Krebspersönlichkeit, die an Krebs erkrankte Menschen vor allem als ag- gressionsgehemmte und emotional un- befriedigte Persönlichkeiten beschrieb.

Allerdings ist die Vorstellung von Schuld und Verschulden immer noch

verbreitet bei Patienten und teilweise auch bei Ärzten – vermutlich als (unbewusster) Schutz gegen die eigene Ohn- macht.

Die Psychoonkologie als psychothe- rapeutische Disziplin interessiert sich vor allem für das subjektive Erleben des Patienten mit einer Krebserkran- kung, dafür, welche Bedeutung er der Krankheit verleiht (subjektive Krank- heitstheorie) und von welchen Fakto- ren das Krankheitserleben beeinflusst wird. Ihr Ziel ist es, eine wirksame Hilfe zu geben zur mög- lichst weitgehenden Erhaltung oder Wie- derherstellung der Lebensqualität.Hier- bei spielen Verände- rungen und Störun- gen im Körperbild und Köpererleben sowie im Selbstbild und Selbsterleben, die einer Neuorientierung und Reinte- gration bedürfen, eine große Rolle. Ne- ben der Angst vor Sterben und Tod und den Belastungen durch die Verletzung der körperlichen Integrität leiden die Patienten vor allem unter Angst vor Au- tonomieverlust, sozialer Isolierung und der Bedrohung der sozialen Identität.

Kein psychotherapeutisches Verfah- ren kann Krebs heilen, wie gelegentlich enthusiastisch verkündet wurde, aber das Erleben der Krankheit und der Le- benszeit mit der Krankheit kann we- sentlich beeinflusst und verbessert werden. Das wichtigste Instrument der Psy- choonkologie ist, wie überhaupt in der Psychotherapie, die Beziehung zum Pa- tienten. Unabdingbar ist die Bereit- schaft des Therapeuten, sich mit seinen Konzepten von Krankheit und Tod aus- einander zu setzen und die eigenen, durch den Patienten und dessen Krank-

Psychoonkologie

Halten und Aushalten

Psychoonkologische Begleitung kann Krebs nicht heilen, aber das Leben mit der Erkrankung leichter machen. Die Bedeutung dieses ganzheitlichen Behandlungsansatzes nimmt zu.

„Warum können die Ärzte nicht erkennen, dass gerade der Augenblick, in dem sie sonst nichts mehr

zu bieten haben, der Augenblick ist, in dem man

sie am nötigsten hat?“

Irvin D. Yalom

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heit ausgelösten inneren Reaktionen und Gefühle wahrzunehmen und zu bearbeiten. Der Therapeut muss sich seinen Ängsten, depressiven Gefühlen und Aggressionen stellen, das heißt, er muss sie wahrnehmen, aushalten und so bearbeiten, dass er sie von den Ge- fühlen des Patienten trennen kann. Ge- lingt dies nicht, dann ist der Therapeut unbewusst damit beschäftigt, eigene, bedrohliche Gefühle, die mit Krankheit und Tod unweigerlich verbunden werden, abzuwehren, sich dagegen zu schützen und sich zu distanzieren. Da- mit steht er für die tatsächlichen Fragen und Bedürfnisse des Patienten nicht zur Verfügung. Dies gilt für jede Arzt-Pati- ent-Beziehung.

In der psychotherapeutischen, also auch der psychoonkologischen Be- handlung ist der Behandler selbst das wichtigste Arbeitsinstrument mit seinen Fähigkeiten, sich einzulassen und doch die inneren Grenzen zu halten oder wiederherzustellen. Sich einlassen bedeutet vor allem eine aufnehmende, um Verstehen bemühte Haltung. Ver- stehen heißt, die hinter konkreten Aus- sagen und Fragen, zum Beispiel hinter scheinbaren Informationsfragen, stehenden Gefühle, Wünsche und Fantasi- en des Patienten zu erkennen, ihnen Raum zu geben und sie, wenn nötig, zu benennen. Es muss garantiert sein, dass der Patient Gefühle und auch negative Gefühle in einer wohlwollenden At- mosphäre straffrei äußern kann. Halten

und Aushalten sind die wichtigsten und zugleich schwierigsten Aufgaben des Psychoonkologen. Erst an zweiter Stel- le, gleichsam auf dieser Basis, sind alle anderen psychotherapeutischen Me- thoden und Angebote, verbale und non- verbale, bedeutsam und wirksam.

Gezielte Krisenintervention

Psychoonkologische Betreuung oder Begleitung beginnt mit dem Zeitpunkt der Diagnosestellung. Die Mitteilung einer Krebsdiagnose kann Verzweif- lung und extreme Angst und Hilflosig- keit auslösen, ein inneres und manchmal auch äußeres Chaos auf der emo- tionalen, der kognitiven und der Verhal- tensebene. Es bedarf in diesen Fällen einer gezielten Krisenintervention, die als

„psychische Erste Hilfe“ von allen be- handelnden Ärzten erlernt werden sollte. Gefragt ist dabei gewöhnlich nicht

ein Mehr an Informationen, denn diese werden als überschwemmend erlebt, sondern es bedarf einer gezielten Hilfe zur Selbsthilfe, das heißt zur Nutzung und Aktivierung vorhandener und zum Einsatz neuer, angemessener Bewälti- gungsstrategien (Ressourcen) unter Einbeziehung des sozialen Netzes mit dem Ziel der Linderung und des Er- träglichmachens der akuten Situation.

Vor allem bedarf es des zuverlässigen Beziehungsangebotes, des Kontakthal- tens trotz – meist unbewusster – Ten- denzen und Wünsche, den Patienten zu meiden, dem man nicht als „omnipoten- ter Heiler“ entgegentreten kann. Auch im palliativen Stadium ist es nicht rich- tig, dass man „nichts mehr machen“

kann. Allerdings ist das, was man machen kann, nämlich die Symptome lin- dern und die Beziehung halten, eine sehr schwere, persönliches Engagement erfordernde Aufgabe.

Die Krisenintervention umfasst einige gezielte und zeitlich begrenzte Ge- spräche, die entweder genügend Stabi- lität (wieder)herstellen oder in eine fachkompetente, meist längere Be- handlung übergehen. Das psychoonkologische Erstgespräch dient gewöhnlich neben entlastenden Interventionen vor allem der Diagnostik und der Herstel- lung eines Kontakts, an den später, wenn nötig, angeknüpft werden kann. Die Ab- schätzung des Risikos einer psychopa- thologischen Entwicklung geschieht auf dem Weg einer sorgfältigen psychodia- gnostischen Anamnese- und Befunder- hebung, einschließlich der sozialen Anamnese. Frühere psychische Störun- gen oder Vorbelastungen prädisponie- ren zur Exazerbation oder Dekompen- sation unter den Belastungen im Zu- sammenhang mit der Krebserkran- kung. Vorbestehende Konflikte im sozialen Umfeld oder die nicht seltene Koinzidenz der Krebserkrankung mit einem anderen Trauma wie Verlust oder Trennung von nahe stehenden Perso- nen erhöhen das Risiko einer Komorbi- ditätsentwicklung.

Statistiken sprechen von bis zu 40 Prozent behandlungsbedürftiger psy- chischer Erkrankungen im Verlauf von Krebserkrankungen. Die häufigsten Störungen sind Depression und Angst.

Das so genannte Fatigue-Syndrom ist eher den Depressionen zuzurechnen, T H E M E N D E R Z E I T

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Bilder von Patientinnen einer therapeutischen Malgruppe während

der Chemotherapie-Phase

Quelle:Katholisches Klinikum Mainz

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abgesehen von den vielfachen somatischen Mitursachen. Depressionen kommen vor als Folgeerkrankung, das heißt als Reaktion auf die Erkran- kung, als Nebenwirkung bestimmter Medikamente (zum Beispiel einiger Chemotherapeutika, Kortison, Inter- feron) oder als erneute depressive Episode bei entsprechender Prädispo- sition. Zum Teil handelt es sich um schwere Depressionen mit manifester Suizidalität.

Depression und Angst zeigen sich nicht nur in ihren typischen, bekannten klinischen Symptomen, sondern kön- nen sich hinter vielerlei somatischen Beschwerden oder auch kontrapho- bisch-hypomanischem oder auffällig aggressiv-kritischem Verhalten verber- gen. Die Behandlung sollte in vielen Fällen zweigleisig erfolgen: medika- mentös und psychotherapeutisch. Me- dikamentös kommen vor allem Antide- pressiva aus der Gruppe der Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) zur Anwendung sowie Anxiolytika. Dabei ist zu unterscheiden, ob eine anxiolyti- sche Basismedikation erwünscht ist oder eine punktuelle Entlastung bei be- stimmten, mit Panik erwarteten (Nach-) Untersuchungen oder Behandlungs- maßnahmen.

Begleitende Psychotherapie

Psychotherapeutisch können, abgesehen von der bereits genannten Krisen- intervention, eine supportive kurzzei- tige oder längerfristige Begleitung, eine strukturierende, verhaltensorien- tierte oder eine längerfristige tiefen- psychologisch fundierte oder analyti- sche Therapie, teilweise auch unter Einbeziehung des Partners und/oder der Familie indiziert sein. Langzeit- therapien sind in der Regel ambulant zu vermitteln und durchzuführen. Ent- spannungsverfahren, insbesondere in Kombination mit Visualisierungen, werden von vielen Patienten als hilf- reich erlebt. Mehr noch als im direk- ten Gespräch werden mithilfe künst- lerisch-gestalterischer und körperori- entierter Methoden Gedanken und Fantasien zum Krankheitsgeschehen, Wünsche und Bedürfnisse sowie auch unbewusste Fantasien zu Krankheits-

verlauf und Tod zum Ausdruck ge- bracht, die dann im Einzel- oder Grup- pengespräch aufgenommen und be- sprochen werden können. Günstig ist auf jeden Fall ein multimodaler An- satz. Manchmal zeigt sich die Behand- lungsbedürftigkeit erst Monate nach einer erfolgten und sogar erfolgrei- chen somatischen Behandlung.

Während zu Beginn der Erkrankung und Behandlung, oft nach einer extrem belastenden Zeit des Wartens auf Un- tersuchungsergebnisse, die Konzentra- tion auf den Körper im Vordergrund steht mit der Bewältigung von Ope- rationen, Schmerzen, Nebenwirkun- gen eingreifender Behandlungsmaßnah- men, setzt die bewusste Wahrnehmung von Gefühlen wie Angst, Niederge- schlagenheit, Ohnmacht und Ausgelie- fertsein oft erst einige Zeit später ein.

Diese Gefühle müssen von manchen Patienten – zeitweise von jedem Krebs- kranken – verleugnet werden, damit sich nicht zur Hilflosigkeit des Körpers die psychische Hilflosigkeit addiert und so zur unerträglichen Bedrohung für die Person mit dem völligen Verlust der Selbstbestimmtheit wird. Diese Ver- leugnung muss unbedingt respektiert, manchmal sogar gestützt werden, weil sie für manchen Patienten überlebens- notwendig ist.

Gerade den in der Klinik so ange- nehmen „kooperativen und einsichti- gen“ Patienten und solchen, die ihrem Image von Stärke und Stabilität nach dem Motto „Du schaffst das schon“ fol- gen müssen, wird nicht selten erst länge- re Zeit später bewusst, wie sehr sie sich bedroht fühlen von der Erkrankung, wie unberechenbar sie ihr Lebenskon- zept im Angesicht der Diagnose erleben, wie folgenreich sie sich für das wei- tere Leben erweist (Verstümmelung des Körpers, Verlust der Generativität, Verlust des Berufes) – selbst bei gutem Behandlungsergebnis und bei guter Prognose. Während die Umgebung längst wieder zur Tagesordnung über- gegangen ist und die Krankheit für ab- geschlossen hält, fühlen die Betroffe- nen mehr oder weniger dauerhaft und intensiv das Damoklesschwert der Dia- gnose Krebs. Jede Nachuntersuchung, jede Veränderung im Körper wird be- gleitet von der bangen Frage nach einer Metastase oder einem Rezidiv.

Ältere Menschen erleben nicht selten eine Reaktivierung von Erlebnissen von Ausgeliefertsein und Hilflosigkeit im Zusammenhang mit Kriegserlebnis- sen in der Kindheit und brauchen dazu Bewältigungshilfe.

Notwendige Trauerphase

Eine psychoonkologische Betreuung umfasst auch die Begleitung in der Ter- minalphase, in der es für manche Pati- enten noch vieles zu klären und zu ord- nen gilt. In jeder Lebensphase gibt es für den Menschen eine Entwick- lungschance und -fähigkeit. So ist die Trauer um das Zurücklassen-Müssen der nahe stehenden, geliebten Personen und die Trauer um sich selbst, um den Verlust des eigenen Lebens, ein wichti- ger Entwicklungsschritt hin zu innerem Abschiednehmen vom Leben. Inner- seelische (intrapsychische) wie inter- personelle Versöhnungen etwa stellen eine Voraussetzung dar für ein friedvol- les Sterben, das für den Sterbenden ein letzter Zugewinn an Lebensqualität ist – und für die Zurückgebliebenen eine Hilfe zur Bewältigung des Verlustes.

Zur Aufgabe des Psychoonkologen gehört es auch, Ärzten und Pflegeper- sonal Fortbildung und Supervision be- ziehungsweise Fallbesprechung anzu- bieten. Der tägliche Umgang mit krebs- kranken Patienten bedeutet eine erheb- liche psychische Belastung und stellt nicht selten eine chronische Überfor- derung dar mit der Folge depressiver Erkrankungen oder „Burn-out“. Das Erkennen eigener, zum Teil sehr un- terschwellig wirksamer Gefühle wie Angst, Aggression, Schuldgefühle und die Befähigung zur Auseinanderset- zung und zum Umgang damit bringen eine wesentliche Entlastung und ver- bessern die Kommunikationsfähigkeit mit dem Patienten und im Team. Eine Einbindung des Psychoonkologen in die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Tumorboard könnte zur Optimie- rung des Behandlungsplans im Sinne eines ganzheitlichen Ansatzes beitragen.

Literatur bei der Autorin

Dr. med. Christa Hack Breite Straße 29 55124 Mainz T H E M E N D E R Z E I T

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