U
nter der diabetischen Neuro- pathie versteht man eine kli- nisch manifeste oder subklini- sche Erkrankung, die im Rah- men des Diabetes mellitus auftritt und auf keine anderen Ursachen einer peripheren Neuropathie zurück- zuführen ist. Die neuropathische Erkrankung umfaßt Manifestatio- nen im Bereich dersomatischen und/oder autonomen Anteile des peripheren Ner- vensystems (5). Das Krankheitsbild der diabetischen Neuro- pathie ist seit fast 200 Jahren bekannt (36).
Sie wird als die häu- figste Neuropathie- form in den westli- chen Industrielän- dern angesehen (16) und trägt als essenti- eller Faktor in der Pa- thogenese des diabe- tischen Fußes zur Amputation bei (4).
Die Beteiligung des autonomen Ner- vensystems kann mit einer erhöhten Mortalität einhergehen und hat häufig eine erektile Impotenz sowie schwer- wiegende physische Beeinträchtigun- gen wie orthostatische Hypotonie, Stuhlinkontinenz oder Blasenläh- mung und zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen wie den stummen Myokardinfarkt oder plötzlichen Tod zur Folge (50).
Klassifikation
Da eine Klassifikation der diabe- tischen Neuropathie nach pathogene- tischen Gesichtspunkten derzeit nicht möglich ist, muß die Einteilung der verschiedenen Organmanifestationen
nach klinischen Kriterien erfolgen.
Im klinischen Alltag hat sich die von Thomas (40) vorgeschlagene Klassifi- kation gut bewährt (siehe Textkasten).
Die häufigste Form ist die vorwiegend sensible, symmetrisch-distale Poly- neuropathie. Sie manifestiert sich ins- besondere in den distalen Abschnit- ten der unteren, nicht selten aber
auch der oberen Extremitäten mit ty- pischen Symptomen wie Schmerzen, Parästhesien, Hyperästhesien und Taubheitsgefühl. Häufig werden die Schmerzen als brennend (burning feet), bohrend, krampfartig oder ste- chend bezeichnet. Typisch ist die nächtliche Exazerbation der Be- schwerden sowie ihre Besserung beim Gehen. Nicht selten sind die Schmer- zen mit Hyperästhesien bei leichter Berührung verbunden. Klinisch fallen unter anderem abgeschwächte oder fehlende Muskeldehnungsreflexe, Sensibilitätsstörungen, Pallhypästhe-
sie und herabgesetzte Thermästhesie sowie verlangsamte Nervenleitge- schwindigkeit auf. Defizite mit Re- duktion oder Verlust der Temperatur, Schmerz- oder Berührungssensibilität sind von größter klinischer Bedeu- tung, da sie den Weg zu den neuropa- thisch bedingten Fußkomplikationen bis hin zur Amputation ebnen kön- nen. Deutlich selte- ner sind die foka- len und multifoka- len Neuropathien mit asymmetrischen Aus- fällen einzelner oder mehrerer Hirnnerven (am häufigsten N.
oculomotorius), thor- akoabdominaler Ner- venwurzeln und peri- pherer Nerven (zum Beispiel N. medianus, N. peronaeus). In die- se Kategorie mitein- bezogen werden dar- über hinaus die Syn- drome der diabe- tischen lumbosakra- len „Plexus-Neuropathie“ (Amyotro- phie) mit plötzlich auftretenden hef- tigen Schmerzen und Paresen (M.
quadriceps) und der sehr viel selte- neren „Plexus-Brachialis-Neuropa- thie“ (16, 48).
Bei neurophysiologischer Dia- gnostik läßt sich die diabetische Neu- ropathie in zwei Hauptklassen eintei- len (5). Die subklinische Neuropathie (Klasse I) umfaßt eine periphere Ner- venfunktionsstörung mit Verlang- samung der motorischen und/oder sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit und/oder pathologischen autonomen oder sensorischen Funktionstests oh- ne klinische Symptome oder neurolo- gische Defizite. Die klinische Neuro- pathie (Klasse II) ist zusätzlich zu den genannten Befunden durch Sympto-
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Klassifikation, Epidemiologie,
Prognose und sozialmedizinische Bedeutung
Dan Ziegler F. Arnold Gries
Diabetes-Forschungsinstitut, Klinische Abtei- lung (Direktor: Professor Dr. med. F. Arnold Gries), an der Heinrich-Heine-Universität Düs- seldorf
Klassifikation der diabetischen Neuropathie (nach P. K. Thomas) I. Symmetrische Polyneuropathien
1 Sensible oder sensomotorische Polyneuropathie 1 Akute oder subakute motorische Neuropathie*) 1 Autonome Neuropathie
II. Fokale und multifokale Neuropathien 1 Kraniale Neuropathie
1 Mononeuropathie des Stammes (Synonyme: trunkale Mono- neuropathie, Radikulopathie, thorakoabdominale Neuropa- thie) und der Extremitäten
1 Proximale motorische Neuropathie (Synonyme: diabetische Amyotrophie, lumbosakrale Plexusneuropathie)
*) Es ist nicht eindeutig geklärt, ob es sich bei dieser Form um eine eigenständige Entität handelt.
Serie: Diabetische Neuropathie
me oder Defizite gekennzeichnet. Die autonome diabetische Neuropathie (ADN) manifestiert sich durch man- nigfaltige Funktionsstörungen (Tabel- le 1), die häufig keine Symptome ver- ursachen. Sie wird seit 1945 (37) als klinische Entität aufgefaßt. Noch im Jahre 1978, als erstmals in Deutsch- land ein internationales Symposium zu diesem Thema abgehalten wurde (17), spielte die ADN unter den diabe- tischen Komplikationen bei Diabeto- logen und Neurologen eine kaum be- achtete Rolle. Erst in letzter Zeit wur- de der wichtige Einfluß der ADN auf die Morbidität und Mortalität des Diabetikers erkannt. Prinzipiell kann jedes autonom innervierte Organ von der ADN betroffen sein. Sie kann in folgende Subtypen eingeteilt werden:
1.) subklinische ADN, die nur durch Tests diagnostiziert wird, und
2.) klinische ADN, die mit Sym- ptomen oder klinischen Zeichen ein- hergeht (34).
Epidemiologie
Nach zwei neueren populations- basierten Tür-zu-Tür-Untersuchungen ist die diabetische Neuropathie in der Allgemeinbevölkerung in der Grö- ßenordnung von 268 beziehungsweise 371 Fällen pro 100 000 Einwohner an- zutreffen (2, 39). Im klinischen Kran- kengut schwanken die Angaben zur Prävalenz zwischen zehn Prozent und 100 Prozent (41). Diese extreme Varia- bilität ist unter anderem auf das Fehlen einer verbindlichen Definition der dia- betischen Neuropathie, ein uneinheitli- ches diagnostisches Vorgehen und eine unterschiedliche Selektion der unter- suchten Populationen zurückzuführen (27, 28). So reicht die Palette der vorge- schlagenen minimalen diagnostischen Kriterien von der Beschränkung der Diagnose auf „diejenigen Fälle, die aufgrund der neuropathischen Sym- ptome medizinische Hilfe beanspru- chen“ bis hin zu mindestens zwei pa- thologischen Befunden im Bereich auf- wendiger Scores für Symptome und Defizite bei quantitativen neurophy- siologischen Funktionstests (8). Die Einführung der letztgenannten Metho- den trägt dazu bei, daß auch asympto- matische Stadien erfaßt werden, wo- durch die Erkrankung häufiger nach-
gewiesen wird. Die Evaluation der dia- betischen Neuropathie wird durch die Vielfalt der klinischen Syndrome und die relativ geringe Kenntnis ihres natürlichen Verlaufs erschwert. Poten- tielle Einflußfaktoren (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Diabetesdauer, Stoffwechseleinstellung, Diabetestyp, Körpergröße) sind zu berücksichtigen.
Im Licht dieser komplexen Pro- blematik ergaben populationsbasierte Studien (9, 14, 18, 23, 26, 30, 43, 44, 45) Prävalenzraten der distalen symmetri- schen diabetischen Polyneuropathie bei Typ-I-Diabetikern zwischen 12,7 und 54 Prozent und bei Typ-II-Diabe- tikern zwischen 17,2 und 45 Prozent (Tabelle 2). Eine landesweite Untersu- chung bei 6 487 Patienten, an der 107 Diabeteszentren in Großbritannien beteiligt waren, ergab eine Prävalenz der peripheren Neuropathie von 22,7
Prozent bei Typ-I-Diabetikern und 32,1 Prozent bei Typ-II-Diabetikern (47). In einer Studie an 22 Zentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz bei 1171 Diabetikern wurde die periphere Neuropathie bei 17,1 Prozent der Typ-I- und 34,8 Prozent der Typ-II-Diabetiker festgestellt (49).
In der Studie von Pirart (33) stieg die Prävalenz der Neu- ropathie von acht Prozent bei Dia- gnosestellung des Diabetes auf 50 Prozent nach 25 Jahren. Anamne- stisch bekannte be- ziehungsweise ak- tuell diagnostizierte diabetische Fußul- zera sind in popula- tionsbasierten Stu- dien bei 5 bis 7,4 Prozent anzutreffen (23, 44, 45). Die Prävalenz der foka- len und multifoka- len Neuropathien betrug in einer kürzlich publizier- ten Untersuchung jeweils maximal zwei Prozent (9). Es wird allgemein ak- zeptiert, daß die Prävalenz der Neu- ropathie mit stei- gendem Alter, zu- nehmender Diabe- tesdauer und bei langfristig unzurei- chender Stoffwech- seleinstellung signi- fikant zunimmt (48, 49). Als weitere kli- nische Korrelate sind die mikrovas- kulären Komplikationen (Retinopa- thie, Nephropathie) zu nennen (49), während die Bedeutung von Geschlecht, Körpergröße oder Alko- hol- beziehungsweise Nikotinkonsum noch nicht eindeutig belegt worden ist.
Prognose
In einer Untersuchung von Na- varro et al. (31) wiesen Diabetiker mit abnorm verlangsamter gegenüber de-
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(46) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 11, 15. März 1996 Tabelle 1
Klinische Manifestationen der autonomen diabetischen Neuropathie
1 Kardiovaskuläres System
Ruhetachykardie, Reduktion der Herzfrequenzvariabilität und der zirkadianen Frequenz- und Blutdruckrhythmik, schmerzarme Myokardischämien bzw. -infarkte, orthostati- sche Hypotonie, verminderte Belastungstoleranz, periopera- tive Labilität, maligne Arrhythmien (?), plötzlicher Tod (?) 1 Respiratorisches System
Zentrale Fehlregulation der Atmung mit herabgesetztem Atemantrieb gegenüber Hyperkapnie bzw. Hypoxämie, Schlafapnoe (?), Atemstillstand (?)
1 Gastrointestinaltrakt
Störungen der Ösophagusmotilität, diabetische Gastropa- rese, Gallenblasenatonie, diabetische Enteropathie (Diar- rhö), Hypomotilität des Kolons (Obstipation), anorektale Dysfunktion (Inkontinenz)
1 Urogenitaltrakt
Diabetische Zystopathie (Blasenentleerungsstörung), erek- tile Impotenz, retrograde Ejakulation
1 Thermoregulation
Störungen der Sudorimotoren (distale Hypo- oder Anhidro- se, „gustatorisches Schwitzen“) und Vasomotoren (Vasodila- tation, arteriovenöse Shunts, neuropathisches Ödem) 1 Pupillenmotorik
Pupillenreflexstörungen, verminderte Dunkeladaptation 1 Neuroendokrines System
Hypoglykämieassoziierte autonome Dysfunktion (Redukti- on oder Fehlen der hormonellen Gegenregulation und Hy- poglykämiewahrnehmung), verminderte Katecholaminse- kretion unter orthostatischer und körperlicher Belastung.
nen mit normaler Nervenleitgeschwin- digkeit ein dreifach erhöhtes Morta- litätsrisiko über fünf Jahre auf. In den letzten Jahren wurde insbesondere die ungünstige Prognose der kardiovas- kulären ADN erkannt. Die Morta- litätsraten über Zeiträume von bis zu zehn Jahren betrugen durchschnittlich 29 Prozent bei Patienten mit kardio- vaskulärer ADN im Vergleich zu sechs Prozent bei Diabetikern ohne Hinwei- se für kardiovaskuläre ADN (11, 12, 19, 22, 25, 31, 32, 35, 38). Im Rahmen einer 24-h-EKG-Registrierung bei 6 693 Personen wurde kürzlich ein 2,6fach erhöhtes relatives Risiko eines plötzlichen Todes innerhalb von zwei Jahren nach Adjustierung um Alter, linksventrikuläre Dysfunktion und anamnestisch bekannten Myokardin-
farkt bei Patienten mit reduzierter Herzfrequenzvariabilität (HRV) nach- gewiesen. Unter den 193 plötzlich ver- storbenen Patienten fanden sich 18 Diabetiker (9,3 Prozent), wohingegen nur 3,5 Prozent der überlebenden Pati- enten Diabetiker waren (1).
Eine autonome Dysfunktion kann jedoch auch unabhängig vom Diabetes im Rahmen von häufig vor- kommenden kardiovaskulären Er- krankungen wie koronare Herzkrank- heit (KHK), Myokardinfarkt und Herz- insuffizienz auftreten. Bei diesen Er- krankungen wurde eine Reduktion der HRV ebenfalls als unabhängiger prognostischer Indikator identifiziert (42). Da kardiovaskuläre Erkrankun- gen die Haupttodesursache bei Diabe- tikern bilden (21), können sich die
Auswirkungen des Diabetes und bei- spielsweise der KHK auf das autono- me Nervensystem im Einzelfall überla- gern. Für einen unabhängigen Einfluß spricht allerdings indirekt der Nach- weis eines erhöhten Mortalitätsrisikos bei Patienten mit autonomer Dysfunk- tion aufgrund von chronischen Leber- erkrankungen mit oder ohne chroni- schen Alkoholabusus (6, 20).
Sozialmedizinische Bedeutung
Trotz der Fortschritte in der me- dizinischen Versorgung von Diabeti- kern mit Fußkomplikationen bleiben diese weiterhin ein wesentliches ge- sundheitspolitisches und sozialmedizi-
nisches Problem. Das altersbereinigte Risiko einer Amputation der unteren Extremität ist bei Diabetikern im Ver- gleich zur Allgemeinbevölkerung zir- ka 15fach erhöht, und 40 bis 70 Pro- zent aller nichttraumatischen Ampu- tationen werden bei Diabetikern vor- genommen (29). Die Überlebensraten von Diabetikern, die sich einer Ampu- tation der unteren Extremität unter- zogen, liegen nach drei Jahren bei 50 Prozent, und das Risiko einer zweiten Amputation ist erhöht (15, 24). Insbe- sondere bei Typ-II-Diabetikern prä- disponieren Sehprobleme und soziale Isolation sowie Neuropathie und Ma- kroangiopathie zu ernsthaften Fuß- komplikationen. In Großbritannien wird mehr als 50 Prozent des sta- tionären Bettenbedarfs für Diabetiker
in Zusammenhang mit Fußproblemen benötigt (46). In den USA wurden 1988 für die Versorgung von Diabeti- kern mit diesen Problemen etwa 500 Millionen Dollar ausgegeben (3). Vor diesem Hintergrund ist mit Nach- druck die 1989 in der St.-Vincent-De- klaration auf Initiative der Internatio- nalen Diabetes-Föderation (IDF) und der Weltgesundheitsorganisation, Re- gion Europa, erhobene Forderung ei- ner Senkung der Amputationsrate we- gen diabetischer Gangrän um die Hälfte innerhalb von fünf Jahren (7) zu realisieren. Prospektive Untersu- chungen zeigen, daß dieses Ziel durch konsequente Betreuung der Patienten in spezialisierten Diabetes-Fuß- Sprechstunden einschließlich Schu- lung hinsichtlich sachgemäßer Fuß-
pflege zu erreichen ist (10, 13). Eine Schlüsselrolle kommt der Prävention und Früherkennung der diabetischen Neuropathie als dem wichtigsten pa- thogenetischen Faktor zu.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-680–684 [Heft 11]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dan Ziegler Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität Auf’m Hennekamp 65 40225 Düsseldorf
A-684
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(48) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 11, 15. März 1996 AKTUELL
Tabelle 2
Populationsbasierte Studien zur Prävalenz der diabetischen Polyneuropathie (PNP)
Publikation Region Studienpopulation Prävalenz der PNP
IDDM (n) NIDDM (n) IDDM NIDDM
(in Prozent) (in Prozent)
Maser, Diabetes, 1989 Allegheny County, PA, USA 400 – 34 –
Franklin, Am J Epidemiol,
1990 Alamosa & Conejo, CO, USA – 279 – 25,8
Walters, Diabetic Med, 1991 Poole, East Dorset, GB 213 864 12,7 17,2
Verhoeven, Diabetic Med, 1991 Heerde, Niederlande – 137 – 18*
Dyck, Neurology, 1993 Rochester, MN, USA 102 278 54 45
Veglio, Diabetes Care, 1993 Piemonte, Italien 379 – 28,5 –
Harris, Diabetes Care, 1993 NHIS, USA 124 2268 30,2* 37,9*
Müller, Diab Stoffw, 1993 Jena 131 – 37,3* –
Kumar, Diabetic Med, 1994 Manchester, Salford,
Sheffield, GB – 811 – 41,6
NHIS: National Health Interview Survey; *) Prävalenz der Symptome der peripheren Neuropathie
