Archiv "Telematikinfrastruktur: Individualvergütung für die Ärzte" (12.09.2003)

T H E M E N D E R Z E I T

N

ach dem Willen der Gesundheits- politiker soll die elektronische Ge- sundheitskarte ab 2006 flächen- deckend eingesetzt werden. Unklar ist dabei bislang, wer die Investitionsko- sten von bis zu 200 Millionen Euro in- nerhalb der Apotheken und Arztpra- xen zu tragen hat. Alle Interessengrup- pen sind sich einig, dass durch den Ein- satz der Telematik Kosten gespart, Ab- läufe optimiert und die Behandlungs- qualität verbessert werden können. Da- mit hört die Einigkeit aber auch schon auf. Um die geeigneten Wege wird in- haltlich und politisch heftig gerungen.

Im Hinblick auf die Realisierung kann es nicht bei den bisherigen Unverbind- lichkeiten bleiben. Vielmehr sind kon- krete Schritte erforderlich, die (viel) Geld kosten, Arbeit und Umgewöh- nung für die Betroffenen bedeuten, In- vestitionen bedingen und damit auch spürbare Auswirkungen haben werden.

Zurzeit sind es drei Initiativen, die die Entwicklung vorantreiben:

> Das Bundesministerium für Ge- sundheit und Soziale Sicherung (BMGS) hat mit der im Frühjahr 2003 berufenen

„Projektgruppe Telematik“ eine Aus- schreibung für ein längerfristiges Unter- stützungsprojekt zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und des elektronischen Rezeptes (e-Re- zept) auf der Basis eines „Card enabled Network“ (1, 2) abgeschlossen. Der Zeit-

plan sieht eine flächendeckende Ein- führung ab 2006 vor.

> Das Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen (ATG; http://atg.

gvg-koeln.de) bündelt die Telematik- aktivitäten der Selbstverwaltung und hat fast zeitgleich zum BMGS einen Planungsauftrag für die Einführung von eRezept und elektronischem Arztbrief ausgeschrieben. Hierbei steht der Ein- satz vernetzter Strukturen im Vorder- grund. Die flächendeckende Einfüh- rung der eGK ist keine Voraussetzung.

> Die Hersteller von Software- und Kommunikationslösungen im Gesund- heitswesen haben ihre Aktivitäten im Spitzenverband Informationstechnolo- gie im Gesundheitswesen (svitg; www.

svitg.de) zusammengefasst. Diesem gehören der Verband der Arztpraxis- Softwarehersteller, der Verband Deut- scher Dentalsoftware Unternehmen und der Verband der Hersteller von IT- Lösungen im Gesundheitswesen (über- wiegend Hersteller von Klinik-EDV) und die Arbeitsgemeinschaft deutscher Apotheken-Softwarehäuser an. Ge- meinsam haben die Verbandsmitglieder ein Konzept zur flächendeckenden Um- setzung von Telematik im Gesundheits- wesen erarbeitet und im Juni 2003 dem BMGS übergeben.

Nur eine enge Zusammenarbeit der Beteiligten und die Vereinigung der be- sten Teilkonzepte zu einer Gesamtlö- sung werden die Realisierung der er- hofften positiven Aspekte innerhalb ei- nes überschaubaren Zeitraumes er- möglichen. Der Erfolg hängt dabei A

A2356 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003

„DIE PATIENTEN

SELBER“

Gesundheitswesen als ein komplexes adaptives System zu erkennen, das den regulierenden Einfluss sozial verant- wortlicher Politiker fordert, die zielge- richtet darauf hinwirken, dass es weiter- hin als ein solidarisches System erhalten bleibt. Gefragt sind eben auch solche Politiker, die es verstehen, in einem lo- kal vernetzten und konsequent auf die Rückmeldung der Patienten reagieren- den Gesundheitssystem mit minimalen Forderungen kreative Prozesse aus- zulösen.

Traurig stimmt die Erfahrung, dass die Patienten ihre eigene Sprache verlo- ren haben. Statt von ihren Kreuz- schmerzen zu reden, beschreiben sie ihre prolabierten Bandscheiben; statt vom jahrelangen Schuften auf dem Bau zu berichten, klagen sie über Arthrosen der Kniegelenke. Und als Beweis für ihr Leiden schleppen sie große Tüten mit Röntgenbildern ihrer Wirbelsäule mit sich herum und dicke Aktenordner mit allen Befunden der letzten Kranken- hausaufenthalte. Auch sie verwechseln die Augenblicksbilder, die eine Spiral- Computertomographie macht, mit dem komplexen Film des wirklichen Lebens.

Auch sie bevorzugen einfache Antwor- ten auf komplexe Fragen. Auch sie wei- chen der Widersprüchlichkeit des Le- bens aus: Angst und Vertrauen, Trauer und Glück, Tod und Leben sind wichti- ge Eckpunkte unseres Lebens. Unsere Lebenswelt kann mit vielen Farben ge- malt werden. Patienten geben sich beim Arzt – und vielleicht auch in ihrem Le- ben – mit zu wenig Farben zufrieden, in Norwegen wie in Deutschland.

Natürlich lassen sich die Lösungen eines Gesundheitswesen nicht ohne weiteres auf ein anderes übertragen – dazu sind die Geographie, die Kulturen, die Geschichte zu unterschiedlich.Aber aus Unterschieden kann man lernen.

Vielleicht ist ja die Geschichte des Ge- sundheitswesens in der DDR noch nicht so alt, dass sie, mit der Flexibilität der westlichen Marktwirtschaft und der Kreativität eines demokratischen Pati- entenbewusstseins gepaart, ein besseres Gesundheitswesen ergeben könnte.

Aber das ist eine andere Geschichte, die ich nicht am eigenen Leib erfahren

habe. Harald Kamps

E-Mail: harald.kamps@t-online.de

Telematikinfrastruktur

Individualvergütung für die Ärzte

Für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ist eine Vergütung telematischer Leistungen als Investitions- anreiz notwendig. Anhand des elektronischen Rezeptes lässt sich hierfür ein Geschäftsmodell erstellen.

Frank Warda

¹

, Guido Noelle

²

1Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln

2Fachhochschule Bonn-Rhein-Sieg, Fachbereich Angewandte Informatik, St. Augustin

maßgeblich von der Akzeptanz sämtli- cher Beteiligten ab. Dies sind in erster Linie Ärzte, Apotheker und Patienten.

Motivation und Ausgangslage sind für alle unterschiedlich.

Für die Patienten steht der individu- elle Krankheits- beziehungsweise Ge- sundheitsaspekt im Vordergrund, wo- hingegen Ärzte und Apotheker ihren Lebensunterhalt mit der Ausübung ihrer Profession verdienen. Patienten werden im ersten Schritt überwiegend von einer Stärkung des informellen Selbstbestimmungsrechtes mit Einblick in ihre medizinischen Daten und weni- ger Doppeluntersuchungen sowie grö- ßerer Sicherheit der Arzneimittelver- ordnungen profitieren. Der finanzielle Aspekt steht bei ihnen im

Hintergrund.

Anders ist die Situation für die Apotheker: Sobald das erste eRezept im Um- lauf ist, müssen die Apo- theken dieses unabhängig von der dann geltenden Rechtslage auch anneh- men. Andernfalls drohen Umsatzeinbußen. Für den Apotheker sichert also die Investition in die Infra- struktur für eRezept und eGK die Existenz. Die Frage, ob die Investition sinnvoll ist, stellt sich da- bei nicht. Im Durchschnitt ist je Apotheke von zwei benötigten neuen Karten- lesern zum Stückpreis*

von circa 150 Euro auszugehen. Damit wären mit einer eGK transportierte eRezepte einlösbar – ohne Nutzung einer Online-Kommunikation. Diese ist jedoch spätestens dann unabdingbar, wenn eRezepte netzbasiert über Server übermittelt werden. Sollte in der Apo- theke noch kein Kommunikations-PC vorhanden sein oder die Infrastruktur nicht genutzt werden können, sind circa 1 750 Euro Kosten für den PC mit Rou- ter sowie circa 300 Euro für zwei neue Kartenleser anzusetzen. Es ist davon auszugehen, dass erforderliche Soft- warekomponenten von den Herstellern

der Apothekensoftware kostenfrei oder im Rahmen der Softwarepflege zur Ver- fügung gestellt werden. Bei 22 000 Apo- theken ergibt sich deshalb ein maxi- males initiales Investitionsvolumen in Höhe von 45 Millionen Euro, wenn alle Apotheken einen neuen Kommunikati- ons-PC erwerben würden. Kosten für Schulung, Beantragung eines ISDN- Anschlusses und anderes sind dabei noch nicht berücksichtigt.

Für Apotheker ist kein unmittelba- rer betriebswirtschaftlicher Nutzen mit dem Einsatz von eGK und eRezept ver- bunden. Die Online-Prüfung bei der Abgabe von Medikamenten verhindert unerwünschte Wirkungen und verbes- sert die Beratungssituation. Dies spart

der Versichertengemeinschaft Kosten, führt jedoch zu keiner Umsatz- oder Ertragsoptimierung des Apothekers.

Organisationsverbesserungen durch lesbare Rezepte oder schnellere Über- nahme der Abgabe in das Warenwirt- schaftssystem sind möglich, werden je- doch zu keinen Kosteneinsparungen im Sinne von Personalreduktion innerhalb einer Apotheke führen.

Kliniken und Krankenhausärzte werden erst dann von der eGK berührt, wenn medizinische Kommunikation – zum Beispiel in Form von Arztbriefen oder Überweisungen zwischen Klinik und niedergelassenen Ärzten – stattfin- det. Investitionen in eine technische In- frastruktur (Kartenleser, Heilberu- feausweise) des Krankenhauses sind

dabei vom finanziellen Volumen eher gering. Kommunikations-PCs und On- line-Anschlüsse sind in der Regel vor- handen, die Vernetzung innerhalb der Klinik ist aus anderem Grund erforder- lich.

Niedergelassene Ärzte als „kritischer Faktor“

Im Bereich der niedergelassenen Ärzte dagegen arbeiten rund 80 Prozent der 100 000 Praxen zwar bereits mit einem Computersystem, aber nur die Hälfte davon mit einem modernen Windows- Betriebssystem. Auch wenn schon rund 50 Prozent der computereinsetzenden Praxen die Möglichkeit zur Internet-Nutzung ha- ben, wird in der Regel ein zusätzlicher Kommunika- tions-PC mit Router not- wendig sein. Geht man da- von aus, dass auch in Arzt- praxen durchschnittlich zwei Kartenleser benötigt werden, ergibt sich zur Ausstattung sämtlicher 80 000 Praxen mit Praxis- EDV ein Investitionsvolu- men von 164 Millionen Euro für die „Grundaus- stattung“ (Tabelle 1). Auch hier werden voraussicht- lich die Praxis-EDV-Her- steller die benötigten Soft- warekomponenten ko- stenfrei oder im Rahmen der Pflegeverträge zur Verfügung stellen.

Die Anpassungen in der Praxis-EDV werden aber umfangreicher ausfallen als bei Apotheken und in Krankenhäu- sern. Zentrale Bereiche, wie Medika- mentenverordnung, medizinische Do- kumentation und Praxisorganisation, werden zu ändern sein. Damit steigt auch der Schulungsbedarf in den Pra- xen. Ebenso ist zu erwarten, dass die Hauptlast der „Schulung“ der Patien- ten im Umgang mit eGK und eRezept bei Ärzten und Arzthelferinnen liegen wird. Dem steht jedoch kein Mehrerlös oder Ausgleich für die Praxen gegen- über. Wie schon in der Vergangenheit bei Innovationen wie der Krankenver- sichertenkarte (KVK) und dem Blan- T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003 AA2357

*Den angenommenen Preisen liegen die vermuteten ho- hen Mengengerüste bei der Ausrüstung von Ärzten und Apothekern und dadurch erzielbaren Rabattierungen zu- grunde.

Nach dem Willen von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt wird die elektronische Gesundheitskarte der Schlüssel zur einrichtungsübergreifen- den Kooperation im Gesundheitswesen. Foto: dpa

koformulardruck werden sich die Ärzte der Entwicklung nicht entziehen kön- nen, aber vermutlich nicht ohne Grund und – vor dem Hintergrund realer oder vermeintlicher Einkommensverluste – nur zögerlich mitmachen. Die niederge- lassenen Ärzte müssen daher als ein

„kritischer Faktor“, der für die erfolg- reiche Einführung einer Telematik- infrastruktur wesentlich ist, zur enga- gierten Teilnahme motiviert werden.

Nachhaltiger Anreiz

Hierzu sind finanzielle Anreiz- und Ver- gütungsmodelle notwendig. Wie von verschiedenen Experten berechnet (1–4), werden die erwarteten Einspa- rungseffekte zu mehr als 90 Prozent auf- seiten der Krankenkassen liegen, insbe- sondere wegen möglicher Effizienzstei- gerungen bei Verwaltungsvorgängen, die die KVK betreffen, und verringerter unerwünschter Arzneimittelwirkungen durch eine Arzneimitteldokumentation.

Bei dieser ungleichen Kosten-Nutzen- Allokation scheint ein Vergütungsmo- dell zur nachhaltigen Umverteilung sinnvoll. Geht man vom eRezept als er- ster bedeutender Anwendung auf der Telematikinfrastruktur aus, könnte bei circa 700 Millionen ausgestellten Re- zepten jährlich allein durch die Vergü- tung von 0,25 Euro je Rezept das gesam- te für niedergelassene Ärzte notwendi- ge Investitionsvolumen im ersten Jahr finanziert werden (Tabelle 2).

Weil hier ein sicheres, kalkulierbares Geschäftsmodell vorliegt, werden ins- besondere die Praxis-EDV-Hersteller ein Modell mit ihren Kunden finden, um notwendige Investitionen zu forcie- ren und zu finanzieren.

Andere Vergütungsmodelle, die nicht die Nutzung, sondern die einmali- ge Investition fördern, haben vielfach im Zusammenhang mit Telematikpro- jekten nicht zum gewünschten nachhal-

tigen Erfolg geführt. Zusätzlich sollte noch eine zeitliche Komponente einge- führt werden, die die frühe Nutzung ei- nes eRezepts fördert, zum Beispiel eine Vergütung von 0,30 Euro je Rezept im ersten Jahr, 0,25 Euro im zweiten Jahr und dann 0,20 Euro jährlich.

Alternativ zur Individualvergütung des Arztes könnte auch an einen oder mehrere Betreiber der Telematikinfra- struktur eine Rückvergütung gezahlt werden, wenn diese(r) zum Beispiel die Investitionskosten in der

Einführungsphase über- nimmt. Hierbei sollte eben- falls auf eine nutzungsab- hängige Vergütung geachtet werden. Diese Betreiber werden Serverinfrastruktu- ren und Softwareanwen- dungen entwickeln, finan- zieren und vorhalten müs- sen. Auch diese Kosten soll-

ten von den Institutionen getragen wer- den, die von der Kostenersparnis profi- tieren.

Führt man die Vergütung pro eRezept über die Investitionsphase hinaus weiter, könnten damit auch der Erhaltungsauf- wand und die Betriebskosten der Praxen finanziert werden. In gleicher Weise wären beispielsweise eine erhebliche Förderung der Arzneimitteldokumenta- tion und der Austausch von elektroni- schen Arztbriefen zu erwarten, wenn diese einzeln vergütet würden.

Da die niedergelassenen Ärzte an der Schnittstelle zwischen Patienten, Apo- theken und Kostenträgern sitzen und ohne deren Mitarbeit weder die not- wendigen Leistungen erbracht noch Einsparungen erzielt werden, ist es sinn- voll, sich auf die Motivation der Ärzte zur Nutzung einer Telematikinfrastruk- tur zu konzentrieren. Wenn der Arzt ein eRezept ausstellt, wird der Apotheker dieses einlösen. Und nur wenn die Ärzte eine vollständige und sinnvolle Arznei- mitteldokumentation durchführen, sind

erwartete Qualitätsverbesserungen und Einsparungen zu realisieren. Sobald ein klares Geschäftsmodell definiert und gesichert ist, werden mit großer Wahr- scheinlichkeit langwierige Diskussionen im Zusammenhang mit der Gesundheits- telematik schneller beendet sein, weil dann die Kräfte des Marktes wirken und die betroffenen Ärzte betriebswirt- schaftlich sinnvolle Entscheidungen für ihr Unternehmen Arztpraxis treffen können.

Weil insbesondere Betreiber und Softwareindustrie schon deutlich vor Einführung der eGK und des eRezep- tes Investitionsentscheidungen treffen müssen, werden die Entwicklungs- und Implementierungsgeschwindigkeit stei- gen, wenn Selbstverwaltung und Ge- setzgeber möglichst frühzeitig und ein- deutig die Vergütung telematischer Lei- stungen regeln. Dies wäre wegen des ambitionierten Zeitplans auch unab- hängig von der schleppenden Diskussi- on um die Einführung des neuen EBM 2000plus ratsam.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2356–2358 [Heft 37]

Literatur

1. Warda F, Noelle G: Telemedizin und eHealth in- Deutschland – Materialien und Empfehlungen für eine nationale Telematikplattform. DIMDI: Köln 2003.

2. Grönemeyer D: Med. in Deutschland. Standort mit Zu- kunft. ABW Wissenschaftsverlag: Berlin 2000.

3. Debold & Lux Beratungsgesellschaft: Kommunikations- plattform im Gesundheitswesen – Kosten-Nutzen-Ana- lyse. Neue Versichertenkarte und Elektronisches Rezept.

Hamburg 2001 (www.deboldlux.com/pdf/kna.pdf).

4. Schubert F: Das elektronische Rezept. Chancen, Risiken und Gestaltungsmöglichkeiten. Diplomarbeit, Fach- hochschule Heilbronn/Universität Heidelberg 1999 (www.elektronisches-rezept.de/studie/studie.html).

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Frank Warda

Direktor des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Waisenhausgasse 36–38 a, 50676 Köln E-Mail: warda@dimdi.de

T H E M E N D E R Z E I T

A

A2358 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003

´ Tabelle 1^CC´ Investitionsvolumina

Anzahl Teilnahme Investition Summe

Arztpraxen 100 000 80 % 2 050A Kommunikations-PC 164 000 000A und zwei Kartenleser

Apotheken 22 000 100 % 300A zwei Kartenleser 6 600 000A Summe 170 600 000AA

´ Tabelle 2^CC´ Vergütungsvolumina

Anzahl Vergütung Summe je Arztpraxis eRezepte p. a. je eRezept p. a. im Mittel p. a.

700 000 000 0,50 A 350 000 000 A 4 375 A 700 000 000 0,30 A 210 000 000 A 2 625 A 700 000 000 0,25 AA 175 000 000 AA 2 188 AA 700 000 000 0,20 A 140 000 000 A 1 750 A 700 000 000 0,10 A 70 000 000 A 875 A 700 000 000 0,05 A 35 000 000 A 438 A