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FAX-Anmeldung Universitätskinderklinik Magdeburg Ambulanz Hämatologie/Onkologie/Hämostaseologie FAX: 0391-67 290 360 telefon. Rückfragen: 0391-6724103 Absender: Faxnummer für Rückantwort Praxisstempel zwingend erforderlich

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FAX-Anmeldung

Universitätskinderklinik Magdeburg Ambulanz

Hämatologie/Onkologie/Hämostaseologie

FAX: 0391-67 290 360

telefon. Rückfragen: 0391-6724103

Absender:

Faxnummer für Rückantwort

Praxisstempel zwingend erforderlich

Datum der Anmeldung: |__|__| |__|__| |__|__|

Vorstellung wegen:

Fragestellung:

bisherige relevante Befunde (keine Kopien):

Dringlichkeit der Vorstellung:

sofort

1 Woche

1 Monat

Antwortfax zur Terminvergabe

(nachträgliche Terminänderungen sind natürlich telefonisch möglich )

Datum Uhrzeit

ambulant (mit Überweisungsschein) |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Anmeldung am Tresen Unikinderklinik

stationär (mit Einweisungsschein)** |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Anmeldung am Tresen Unikinderklinik

** unverbindliche Empfehlung, insofern die Indikation zur stationären ggf. auch nur vorstationären Behandlung vom niedergelassenen Arzt gestellt wird.

folgende Befunde bitte mitbringen:

Datum Unterschrift

Patient

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