Klinik für Hämatologie und Onkologie Hämatologische Ambulanz Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg Tel.: 0391 67 13107, Fax: 0391 6713306 Ambulanz-Hotline: 0151 4415 3081
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FrmTerminAmbulanz Version 1 vom 16.02.2021 Seite 1 von 1
Terminanforderung
Name Geschlecht(m/w)
Vorname Geb.-Datum Patientenklebchen Anschrift
Telefonnr.:
Krankenversicherung
O GKV
O Privat
Fragestellung
Aktuelle Beschwerden (bitte stichpunktartig)
Nebendiagnosen, ggf. Vorbehandlungen
Bitte folgende Befunde zum Termin mitbringen:
CD mit Bildgebung
Arztbriefe
Histologischer Befund
Echo-Befund
Lungenfunktionsuntersuchung
Sonstige: ….
Ihre Telefonnummer für eventuelle Rückfragen
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Termin:
Datum:
Uhrzeit:
Unterschrift/Stempel:
Bitte denken Sie daran, Ihre Krankenkarte und einen Überweisungsschein mitzubringen!