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Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen • Kurfürstenallee 130 • 28211 Bremen Standort Klinikum Bremen-Ost | IK: 260400026 Geschäftsführung: Dr. Dorothea Dreizehnter • Heike Penon • Klaus Beekmann Akad. Lehrkrankenhaus Uni Hamburg Aufsichtsratsvorsitzende: Senatorin Claudia Bernhard Deutsche Bundesbank MARKDEF1250 Amtsgericht Bremen HRB 21773 • St.-Nr.: 60/146/09014 • Ust-IdNr.: DE813850327 IBAN DE46 2500 0000 0025 1015 79
KLINIK FÜR NEUROLOGIE
mit Abteilung für Neurologische Rehabilitation Chefarzt:
Prof. Dr. T. Duning Klinikpflegeleitung:
Katja Ahrens Neurologische Klinik
Fon: (0421) 408 2285 (Sekretariat) Fax: (0421) 408 2354
Station 33 (Neurologische Tagesklinik) Fon: (0421) 408 2813 (Sekretariat) Fax: (0421) 408 2815
Station 21 (Interdisziplinäre Aufnahmestation) Fon: (0421) 408 1545
Fax: (0421) 408 2668 Station 101 (Neurologie) Fon: (0421) 408 1530 Fax: (0421) 408 2526 Station 113 (Neurologie) Fon: (0421) 408 1520 Fax: (0421) 408 2520
Station 123 (Neurologische Frührehabilitation) Fon: (0421) 408 1599 (Sekretariat) Fax: (0421) 408 2599
Klinikum Bremen-Ost Züricher Str. 40 28325 Bremen Klinik für Neurologie
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Neurologische Befundanforderung durch Praxen
Angaben zur Praxis
Name: ________________________________________________
Straße: _____________________________Hausnr.: ___________
Postleitzahl: ___________________
Wohnort: ___________________________________________
Telefonnummer: ________________________________________
Angaben zum Patienten
Name, Vorname: ________________________________________
Geburtsdatum: _________________
Art der Untersuchung: ____________________________________
Datum der Untersuchung: _________________________________
Hiermit wird bestätigt, die Einwilligung des Patienten bzgl. des Befundversandes an die genannte Praxis eingeholt zu haben.
Datum: __________________Stempel/ Unterschrift: __________
Bremen, den U. Menze/S. Zelt (0421) 408 2285 (0421) 408 2354
