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Neurologische Befundanforderung durch Patienten Name: ____________________________________________ Vorname: ____________________________________________ Geburtsdatum: __________________ Straße: ____________________________________________ Hausnummer: ____

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Academic year: 2022

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Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen • Kurfürstenallee 130 • 28211 Bremen Standort Klinikum Bremen-Ost | IK: 260400026 Geschäftsführung: Dr. Dorothea Dreizehnter • Heike Penon • Klaus Beekmann Akad. Lehrkrankenhaus Uni Hamburg Aufsichtsratsvorsitzende: Senatorin Claudia Bernhard Deutsche Bundesbank MARKDEF1250 Amtsgericht Bremen HRB 21773 • St.-Nr.: 60/146/09014 • Ust-IdNr.: DE813850327 IBAN DE46 2500 0000 0025 1015 79

KLINIK FÜR NEUROLOGIE

mit Abteilung für Neurologische Rehabilitation Chefarzt:

Prof. Dr. T. Duning Klinikpflegeleitung:

Katja Ahrens Neurologische Klinik

Fon: (0421) 408 2285 (Sekretariat) Fax: (0421) 408 2354

Station 33 (Neurologische Tagesklinik) Fon: (0421) 408 2813 (Sekretariat) Fax: (0421) 408 2815

Station 21 (Interdisziplinäre Aufnahmestation) Fon: (0421) 408 1545

Fax: (0421) 408 2668 Station 101 (Neurologie) Fon: (0421) 408 1530 Fax: (0421) 408 2526 Station 113 (Neurologie) Fon: (0421) 408 1520 Fax: (0421) 408 2520

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Klinikum Bremen-Ost  Züricher Str. 40  28325 Bremen Klinik für Neurologie

Zentrale

Fon (0421) 408 0 Fax (0421) 408 1490 Ort, Datum

Ansprechpartner Zeichen Durchwahl Fax E-Mail

Ihr Schreiben Ihr Zeichen

www.gesundheitnord.de

Neurologische Befundanforderung durch Patienten

Name: ____________________________________________

Vorname: ____________________________________________

Geburtsdatum: __________________

Straße: ____________________________________________

Hausnummer: ___________________

Postleitzahl: ___________________

Wohnort: ____________________________________________

Telefonnummer: __________________________________________

Art der Untersuchung: ______________________________________

Datum der Untersuchung: ___________________________________

□ wird abgeholt □ soll zugeschickt werden

Datum: ________________________

Unterschrift: ____________________________________________

Bremen, den U. .Menze/S. Zelt (0421) 408 2285 (0421) 408 2354

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