Anamnesebogen
Vorname, Name
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Ort, Daturn
-4-
Anamnesebooen:
1. Welche akute,Beschwerden haben Sie zur Zeit?
- Welche Beschwerden haben Sie momentan bzw. warum kommen Sie zu uns?
- Wo sind die Beschwerden genau?
- Wie fühlen sich die Beschwerden an? Strahlen sie aus?
- Wann und wie hat es begonnen? Gab es einen Ihnen bekannten Auslöser?
2. Chronische Krankheiten und frühere Erkf,irnkungf:n
- Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen (2,8. Asthma, Diabetes...)?
s
Ja
s NeinWenn Ja, welche?
- Haben Sie Allergien? n
Ja
n NeinWenn ja, welche?
- Hatten Sie, im Lauf des Lebens, Unfälle (2.8. Autounfall, Stürze...) gehabt?
n
Ja
n NeinWenn ja, wann?
- Haben Sie Operationen gehabt? n
Ja
u NeinWenn ja, welche? Wann?
*L-
- Haben Sie schwere Krankheiten durchgemacht? n
ia
rr NeinWenn ja, welche?
- Haben Sie Kinderkrankheiten durchgemacht? r:
Ja
r.l NeinWenn ja, welche?
- Haben sie psychiatrische Vorerkrankungen (Depression, Phobie.,.)? n
Ja
n NeinWenn ja, welche?
3.. Medikamente?
- Nehmen Sie Medikamente?
r Ja
n NeinWenn ja, welche?
- Seit wann und wogegen nehmen Sie diese Medikamente?
- Nehmen Sie Abführmittel? Schlafmittel? Nahrungsergänzungsmittel?
Homöopathische M ittel?
4. Schaffen wir einen Überblick?.
- Leiden Sie unter Kopfschmerzen? n
Ja
n Nein- Leiden Sie unter Schwindel? n
Ja
n NeinWenn ja, was lösl Schwindel aus?
- Leiden Sie unter Veränderungen des Sichtfeldes? r
Ja
u Nein- Leiden Sie unter Veränderungen des Hörbereiches? r:
Ja
n Nein- Schwitzen Sie nachts viel? n
Ja
n Nein- Haben Sie (ohne Absicht) stark abgenommen?
r la
n Nein- Haben Sie (ohne Absicht) stark zugenommen? n
Ja
o Nein-3 -
- Haben Sie öfters Fieber oder erhöhte Temperatur? o
Ja
n Nein- Haben Sie öfters erniedrigte Temperatur? c
-la
n Nein- Treten bei lhnen schnell blaue Flecken auf? n
la
n Nein- Heilen bei ihnen Wunden schlecht
aus?
nJa
r: Nein- Leiden Sie unter Schmerzen, Druck oder Stechen in der Herzgegend? u
la
L: Nein- Leiden Sie unter Herzjagen oder Herzstolpern? o
Ja r
Nein- Leiden Sie unter Blutdruckprobleme? n
Ja
n Nein- Leiden Sie unter Husten? r:
Ja
u NeinWenn ja, wie lange schon?
- Ist beim Husten ein Auswurf dabei? r:
Ja
n NeinWenn ja, wie ist der Auswurf (Farbe? Konsistenz?)?
- Ist Blut im Auswurf? n
Ja
n Nein- Haben Sie Halsschmerzen? o
Ja
Lr Nein- Haben Sie Schmerzen oder Probleme beim Schlucken? n
Ja
n Nein* Haben Sie Probleme mit der Schilddrüse? n
Ja
r-r NeinWenn ja, welche?
- Leiden Sie unter Atemnot? n
la
n NeinWenn ja, wie lange schon?
- Wie ernähren Sie sich überwiegend? Gemüse
-
Fleisch * Fisch-
Obst - Süßigkeiten?- Leiden Sie unter Bauchschmerzen? r:
Ja
n NeinWenn ja, wo im Bauch (rechts, links, oberhalb-unterhalb Nabel..,)?
-+-
- Leiden Sie unter Appetitlosigkeit? Haben Sie eine plötzliche Abneigung gegen bestimmte Speisen? u
Ja
n Nein- Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? r:
Ja
a NeinWenn ja, wann?
- Leiden Sie unter Sodbrennen? n
-la
n Nein- Leiden Sie unter Blähungen? n
la
n Nein- Haben Sie täglich Stuhlgang? u
Ja r
NeinWenn nein, welche Stuhlfrequenz besteht bei lhnen? Seit wann ist das so?
- Leiden Sie unter Durchfall? n
la
n NeinWenn ja, wie häufig/Tag? Seit wann ist das so?
- Leiden Sie unter Verstopfung? n
Ja
n NeinWenn ja, wie oft?
- Haben Sie Blut im Stuhl bemerkt? r
Ja
o Nein- Haben Sie Schmerzen oder ein Brennen heim Wasserlassen? s
Ja
n Nein- Bemerken Sie Veränderungen der Harnmenge oder Harnfarbe? o
Ja
n Nein- Haben Sie Blut im Urin festgestellt? o
Ja
n Nein- Haben Sie Schwierigkeiten den Urin willentlich zurtickzuhalten? o
Ja
n NeinWenn ja, wann (bei Belastung? In Ruhe?)
- Bemerken Sie eine Abschwächung des Harnstrahls oder ein Nachtröpfeln?
o
Ja
u Nein- Müssen Sie nachts regelmäßig aufstehen, um Wasser zu lassen? n
Ja
o Nein- Liegen oder lagen Nlerensteine bei Ihnen vor? o
Ja
s Nein- Leiden Sie unter Juckreiz und/oder Hautveränderungen? o
Ja
o Nein- Leiden sie unter Gewebe- oder Gelenkschwellungen? o
Ja
n NeinWenn ja, welches Gewebe/Gelenk? Wann entsteht die Schwellung?
-§-
5. Gvnäkolooisch-e Anamnesg def Fraui - Sind sie schwanger? o
Ja
o Nein- Wie lange lst die Zyklusdauer?
- Wie ist die Blutungsstärke (schwach
-
normal-
stark)?- Treten Beschwerden im Zusammenhang mit der Regelblutung auf? o
Ja
s Nein Wenn Ja, welche?- Haben Sie Schmerzen während oder nach dem Geschlechtsverkehr? n
la
n Nein- Wie verhüten sie? (Pille? Spirale? 3-Monats-Spritze? Stäbchen?)
6. Soezifische Anamnese des Mannes:
- Leiden Sie unter Erektionsstörungen oder fmpotenz?
I Ja r
Nein- Leiden Sie unter einer Hodenschwellung? n
Ja
n Nein- Leiden Sie unter Schmerzen im Hodenbereich? n
Ja r
Nein- Haben Sie Schmerzen während oder nach dem Geschlechtsverkehr? r-r
Ja
u Nein- Wie verhüten Sie?
7. Wie fühlen Sie sich im Leben?
- Wie ist Ihr körperliches Allgemeinbefinden (gut
-
normal-
schlecht)?- Wie ist ihr geistig-seelisches Allgemeinbefinden (gut
-
normal-
schlecht)?- Sind Sie öfters krank? rr
la
r: Nein- Fühlen Sie sich leistungsfähig? n
Ja
n Nein- Was sind lhre Hobbys?
*a*
- Gehen Sie sportlichen Betätigungen nach? n
Ja
n f\ein Wenn ja, welche und wie ofL?- Haben Sie Sorgen?
l Ja
cr Nein- Haben Sie Angste oder Phobien? n
Ja
u Nein- Leiden Sie unler Schlafstörungen? Lr
Ja
r-r Nein- Knirschen Sie mit den Zähnen?
l ia
nNein
a_i..,-,(ii !,(- Rauchen
Sie?
nJa
n Nein Wenn ja, wie viel täglich?- Trinken Sie Alkohol? rr
Ja
r-i NeinWenn ja, wie viel?
- Welche Tätigkeiten üben 5ie beruflich aus?
- Leben Sie in einer Partnerschaft? r:
la
rr Nein- Haben Sie Kinder? r:
Ja
rr NeinWenn ja, wie viele? Wie alt?
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- Gibt es chronische Erkrankungen bei den Eltern und nahen Verwandten?
(2,8. l(rebs, Diabetes mellitus, Herz- l(reislauf, Lunge)? L.r
Ja
n NeinWenn ja, welche?
8. Habgn Sigbesondere Frasen oder Belnerkunoen?
Gibt es Beschwerden, die nicht ahaefrast wurden?
Gibt es vielleicht noch etwas, Was wir wissen sqllten?
