Archiv "Arztbriefe: Andere Wege finden" (10.12.2004)

Arztbriefe

Zu dem Beitrag „Der Arztbrief als Ba- sis für Gutachten“ von Dr. med. Boris Rapp in Heft 43/2004:

Auf dem Weg zum Event-Krankenhaus

Es fällt zunehmend schwerer, bei Antworten auf Artikel, die sich um DRG, MDK, Qua- litätssicherung etc. drehen, sachlich zu bleiben. Sie irren,

und dies fundamental, wenn Sie den Arztbrief als Steue- rungs- und Dokumentations- dokument herauskristallisie- ren wollen. Sie irren, wenn Sie den Arzt verstärkt in eine öko- nomisch-organisatorische Rol- le wachsen sehen wollen – in die juristische ist er ohnedies schon gewachsen. Mein Chef- arzt während der Assistenzzeit an einer Inneren Abteilung hätte mich geprügelt, wäre ich im Arztbrief nicht kurz und

präzise geblieben. Dem nie- dergelassenen Kollegen mitzu- teilen, dass sein Patient inkon- tinent ist, wäre einer Frechheit gleichgekommen; das wusste der länger als wir Kollegen im Krankenhaus es wussten.

Der Arztbrief ist und bleibt die Dokumentation unter Ärzten und die Mitteilung dessen, was medizinisch für den weiterbehandelnden Kol- legen von Bedeutung ist.

Punkt.

Seit 25 Jahren gehöre ich dem Medizinbetrieb an. Es ist für mich nicht erkennbar, dass Medizin in Deutschland in dieser Zeit qualitativ besser und gleichzeitig billiger ge- worden wäre. Eins ist mit Si- cherheit erkennbar: Es wird die Zeit kommen, wo kein Arzt mehr zur Verfügung ste- hen wird. Im Bereich der nie- dergelassenen allgemeinärztli- chen Versorgung ist dieser

Trend erschreckend erkenn- bar. Ob der MDK die Hausbe- suche fahren wird, der Con- troller die Appendektomie macht, der EDV-Beauftragte die Nachtdienste im Kranken- haus verrichten wird, dies steht zu bezweifeln. Anderer- seits sind wir bei einer derarti- gen Laienspielschar dann viel- leicht auf dem richtigen Weg zum Event-Krankenhaus.

Krankheit muss endlich wie- der Spaß machen!

Dr. med. Karl Eiter Berggrabenweg 40 A, 98693 Ilmenau-Manebach

Andere Wege finden

Herr Kollege Rapp hat in sei- nem Artikel die Diskrepanz zwischen dem Anforderungs- profil des Arztbriefs nach sta- tionärer Behandlung aus Sicht des Hausarztes einerseits und B R I E F E

Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen anderer- seits sehr gut herausgearbei- tet. Der dargestellte Lösungs- ansatz kann jedoch im Hin- blick auf die derzeit in der Diskussion stehende zuneh- mende Belastung der klinisch tätigen ärztlichen Kollegen nicht ernst gemeint sein. Do- kumentationsdokument für die während des stationären Aufenthalts am Patienten er- brachten Leistungen muss die Krankenakte bleiben. Eine Zusammenfassung der Doku- mentation im Sinne eines vor- auseilenden Gehorsams im Hinblick auf eine mögliche Krankenkassenanfrage stellt nur eine weitere bürokratische Maßnahme dar, die entweder zulasten der Patientenver- sorgung führt oder eine zu- sätzliche Belastung der kli- nisch tätigen Ärzte darstellt.

Es ist nicht sinnvoll, sich damit zu beschäftigen, wie die zu- nehmende Anfrageflut der Krankenkassen bewältigt wer- den kann. Vielmehr müssen die Gründe hinterfragt wer- den, die dazu geführt haben, dass die Rückfragequote, un- terschiedlich von Kasse zu Kasse, derzeitig zwischen zehn und 30 Prozent liegt. Es kommt nicht darauf an, die Zahl der negativen MDK- Gutachten, sondern die Anfra- gen der Kassen zu reduzieren, die auf der Basis völlig will- kürlicher „Aufgreifkriterien“

basieren. Auf keinen Fall darf es, wie von Herrn Kollegen Rapp vorgeschlagen, dazu kommen, dass der Arztbrief zur Begründungsschrift für die Rechnungsstellung verkommt.

Hier müssen andere Wege ge- funden werden.

Dr. med. Hans-Georg Knoob, Eintrachtstraße 106, 45478 Mülheim

Entwicklung aufhalten

Meines Erachtens kann kein Zweifel daran bestehen, dass der Platz des Arztes primär bei seinen Patienten ist und nicht am Schreibtisch. Es ist daher eine Zumutung, wenn Herr Kollege Rapp vorschlägt, Krankenhausärzte sollten ne- ben der normalen Epikrise für

den Hausarzt doch gleich rou- tinemäßig noch ein zusätzli- ches „Rechtfertigungsschrei- ben“ für den MDK verfassen, damit gleich eines vorhanden sei, wenn eventuell MDK-An- fragen kämen. Bei der teilwei- se jetzt schon herrschenden und sich in Zukunft wahr- scheinlich noch deutlich ver- schärfenden Ärzteknappheit ist es nicht vertretbar, Ärzten, die auch am Krankenbett ar- beiten könnten, zusätzliche Verwaltungsaufgaben aufzu- halsen. Dies würde vielleicht Krankenhausverwaltungen und MDK entlasten, aber auf Kosten unserer Patienten. So-

mit ist auf Dr. Rapps Ansicht,

„Der Arzt im DRG-Zeitalter wächst neben seiner medizini- schen verstärkt in eine ökono- misch-organisatorische Rolle.

Diese Entwicklung lässt sich nur schwer aufhalten.“, zu ant- worten: Diese Entwicklung muss aber aufgehalten wer- den, weil dies im Interesse un- serer Patienten erforderlich ist! Jeder Arzt, der am Schreibtisch sitzt und ökono- misch-organisatorische Aufga- ben bearbeitet, fällt in dieser Zeit für die Aufgabe des Hei- lens aus, zu der er doch beru- fen ist! Es sei erlaubt zu fra- gen: Können die Ärzte ohne Zusammenabeit mit Kranken- kassen existieren? Es wäre problematisch, aber möglich.

Können die Krankenkassen ohne Zusammenarbeit mit Ärzten existieren? Definitiv nicht. Und können die Patien-

ten eher auf die Krankenkasse oder auf den Arzt verzichten?

Von daher ist nicht einzuse- hen, dass wir Ärzte den Kran- kenkassen immer gestatten sollen, unsere Arbeitsbedin- gungen zu definieren.

Dr. med. Hans Holzinger, Upper Borg 33, 28357 Bremen

Wie in der griechischen Tragödie

Um es in dieser dokumentier- ten, strukturierten, evaluierten und kommunizierten new brave world einmal ganz ein- fach auszudrücken: Ein Arzt-

brief ist die Verständigungsba- sis zwischen Ärzten und nicht der Westwall zur Verteidigung von fallerschwerenden Neben- diagnosen. Letztere werden von erkennbar überforderten, weil nicht qualifizierten Sozi- alversicherungsfachangestell- ten nachgefragt mit der ver- ordneten Zielsetzung, Fall- schwere und Erlös zu reduzie- ren. Der MDK hat unabhängig von Kodierrichtlinien so seine eigene Sichtweise. Als Beispiel mag die akute respiratorische Insuffizienz dienen, die von der örtlichen AOK auf Grund- lage eines MDK-Gutachtens nur dann akzeptiert wird, wenn der Patient beatmet oder auf einer Intensivstation behandelt wurde. Das ist wirk- lich putzig: Eine schwerwie- gende Diagnose ist inzwischen abhängig vom Ort der Thera- pie und nicht von der Erkran-

kung. So wird eine überlegte und angemessene Verschlüsse- lung nach Gutsherrenart aus- gehebelt. Nach Überzeugung des Unterzeichners ist das Vorgehen weder formal kor- rekt (Richtlinien) noch medi- zinisch vertretbar.

Aus zahlreichen Gesprächen erschließt sich das Bild, dass die am Prozess Beteiligten in der Mehrheit nicht nur über- fordert, sondern auch inzwi- schen misstrauisch und desil- lusioniert sind. Darüber hin- aus kenne ich, abgesehen von professionellen Protagonisten, niemanden, der das System in dieser Form wenigstens für ausreichend hält. Der Ver- gleich mit einer griechischen Tragödie drängt sich auf, hier wie dort kommt das Ende se- henden Auges. Abhilfe wäre zu schaffen, wenn Aktive aus der täglichen Praxis mit Au- genmaß und realitätsbezogen das System so gestalten, dass es allen hilft. Wenn dieser Weg nicht gangbar ist, könnte ein anderer Vorschlag helfen:

Nichtkodierung unter Feder- führung von Ärztekammern und Berufsverbänden. Wie so etwas geht, haben die Verlage vorgemacht. Im Gesundheits- system würde dies zu schlagar- tigem politischen Handeln zwingen und die Chance eröff- nen, ein in erster Linie von Ökonomen konstruiertes Monster zu beerdigen.

Dr. med. Christoph Schöttes, Medizinische Klinik II, Hans-Susemihl- Krankenhaus, Bolardusstraße 20, 26721 Emden

Anforderungen an den Arztbrief

Umfang und Inhalt des Ent- lassungsbriefs ergeben sich aus der so genannten nachsor- genden Verpflichtung aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten bzw. unter haftungs- rechtlichen Gesichtspunkten aus einer Verkehrspflicht, die den Schutz der Gesundheit des Patienten durch übergabe- relevante Information an den weiterbehandelnden Arzt oder Institution zum Gegen- stand hat. Weder enthalten die Normen des Fünften Sozialge- A

A3410 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 5010. Dezember 2004

B R I E F E

Zeichnung: Erik Liebermann

setzbuches, die Kodierrichtli- nien oder die jeweiligen Lan- desverträge zu § 112 Absatz 2 SGB V, die die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zum Gegenstand haben, Be- stimmungen zum Inhalt des Arztbriefs. Insofern ist gerade nicht einzusehen, warum die mit Verwaltungsaufgaben be- reits überfrachteten Ärzte nun für jeden einzelnen Patienten umfangreiche, allein unter DRG-Abrechnungsgesichts- punkten interessante Zusätze erstellen sollen, um fehlerhaf- ten MDK-Gutachten entge- genzukommen. Jedes MDK- Gutachten, dass alleinig auf der Grundlage des Ent- lassberichts erstellt wurde, ist bereits formell fehlerhaft und kann zurückgewiesen werden.

Der Gutachter des MDK ist verpflichtet, die zur Beurtei- lung benötigten medizinischen

Unterlagen anzufordern. Dies wird in der Regel die Kran- kenakte sein. Kommt er oder die beauftragende Kranken- kasse dem nicht nach, so kann eine weitere Verzögerung der Begutachtung im gerichtlichen Prozess als Nichteinhaltung des gesetzlich festgeschriebe- nen Überprüfungsverfahrens gewertet werden, was zulasten der Krankenkasse geht und auch vom Bundessozialgericht in Fällen vor der DRG-Ein- führung bereits dahingehend entschieden wurde, dass eine Leistungspflicht seitens der Krankenkasse besteht. Aus den Kodierrichtlinien ergibt sich neben der Definition von Haupt- und Nebendiagnose, dass vor der Kodierung von Diagnosen oder Prozeduren die Informationen anhand der Krankenakte nachgeprüft werden müssen und der be- handelnde Arzt verantwort-

lich ist für die Bestätigung von kodierten Diagnosen, für die es keinen unterstützenden Nach- weis in der Krankenakte gibt.

Zudem ist er verantwortlich für die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbe- funden und klinischer Doku- mentation (D001a). Nur diese Anforderungen können das Prüfkriterium des MDK sein.

Dr. med. Inken Kunze, Isenbergweg 9, 44879 Bochum

Zwiespältige Empfindungen

Der Artikel des Kollegen Dr.

Rapp löste bei mir zwiespälti- ge Empfindungen aus. Der er- ste Teil findet meine volle Zu- stimmung. Natürlich wird der Arztbrief seiner ursprüngli- chen Funktion dienend an die Bedürfnisse des Adressaten angepasst verfasst. Völlig kor-

rekt wird darüber hinaus die gängige Prüfpraxis der Kran- kenkassen und des MDK be- schrieben, die routinemäßig den Arztbrief zur Prüfung der Kodierung heranziehen. Völlig anderer Meinung bin ich aller- dings bezüglich der beschrie- benen Lösungsansätze. Es ist zunächst einmal nach § 276 SGB V die gesetzlich festge- legte Aufgabe des MDK, die zur Begutachtung nötigen So- zialdaten anzufordern. Wenn also der Prüfer Differenzen zwischen Kodierung und dem angeforderten Arztbrief fest- stellt, ist es meines Erachtens seine Aufgabe, die nötigen Do- kumente nachzufordern. Ein in der Krankenhausbehand- lung erfahrener Kollege weiß auch, welche Diagnosen oder Prozeduren sich aus welchen Teilen der Akte am ehesten nachvollziehen lassen. In der gängigen Praxis wird aller- B R I E F E

dings je nach Bundesland ein handschriftlicher Dreizeiler oder auch ein ausführliches Gutachten verfasst, das den Passus „geht aus den vorlie- genden Unterlagen nicht her- vor . . .“ enthält. Daraufhin werden die Krankenhäuser mit den die Kodierung belegenden Dokumenten in Widerspruch gehen. Folglich ergeben sich für mich ganz andere Lösungs- ansätze. Erstens sollten die Krankenhäuser bzw. die Kran- kenhausgesellschaften die Einhaltung der gesetzlichen Pflichten des MDK einfor- dern. Da dies aber Wunsch- denken bleiben wird, kann ein Krankenhaus zweitens den Schriftverkehr und die Zahl der negativen Gutachten er- heblich minimieren, wenn nicht schematisch der Arzt- brief auf Anforderung ver- sandt wird, sondern in der Ko- dierung erfahrene Mitarbeiter den vorliegenden Brief kri- tisch prüfen und ggf. weitere Dokumente, wie z. B. Pflege-

dokumentation oder Beat- mungsprotokoll, unaufgefor- dert zusätzlich an den MDK versenden, um die ja schließ- lich auch anhand der vollstän- digen Akte vorgenommene Kodierung des Krankenhaus- arztes zu belegen. Vorausset- zung dafür wäre natürlich, dass der Grund der Überprü- fung aus der Anfrage hervor- geht. Auch dies ist nicht immer der Fall. Vor dem Hintergrund einer ständig zunehmenden bürokratischen Belastung der am Patienten tätigen Kollegen kann darf es nicht deren Auf- gabe sein, zusätzliche Doku- mente im Sinne einer vom Au- tor propagierten Anlage an den Brief zu verfassen. Da die Überprüfungsquote meist ir- gendwo zwischen fünf und zehn Prozent liegt, würden 90 Prozent dieser Anlagen ver- fasst, ohne dass sie jemals an- gefordert werden. Dies ist kei- nem Arzt zuzumuten.

Angelika Matzker,Berthold-Haupt- Straße 131, 01259 Dresden

auch von dem Resultat her ba- gatellisieren bzw. beschönigen.

Dabei scheuen Sie nicht davor zurück, halbbenommene Pati- enten vor die Aufnahmemikro- fone zu zerren, damit diese von dem unglaublich großen Glück berichten, bei diesem oder je- nem Operateur unter das Mes- ser geraten zu sein. Die end- gültigen Ergebnisse, die sich ja häufig erst nach Monaten zei- gen, werden nicht abgewartet.

Karin Werhan,Stuttgarterstraße 33, 31583 Nienburg/Weser

Alles Heuchelei

Wer die Szenen kennt, weiß, um was es wirklich geht: um Eitelkeiten, allgegenwärtig in Verbänden, Kammern, Kassen usw. Und alle, die nicht im Fernsehen waren, wissen, was zu tun ist: Ein Verbot muss her.

Die Folgen sind absehbar: Be- strafung der Unschuldigen, Auszeichnung der Nichtbetei- ligten, Vernichtung aller brauchbaren Unterlagen. „Wer will laufen gehn, den musst lahm machen . . .“ (Ernst Jandl). Als ob damit jemals Missbrauch hätte beeinflusst werden können. Was ist an- stößig an TV-Sendungen über

„Schönheitschirurgie“ live oder aufgezeichnet – sofern sie den Zuschauer informieren?

Der pekuniäre Hintergrund kann es nicht sein, denn er ist

„nervus rerum“ bei uns allen.

Das Grundproblem liegt nicht etwa in der Form der Darstel- lung von „Schönheitsoperatio- nen“ im TV, sondern vielmehr im mangelhaften Verständnis der TV-Operateure von den biologischen Prozessen und Folgen, die ihr Handeln be- wirkt. Die ärztliche Kunst be- wegt sich zuweilen auf dem Ni- veau der Einbalsamierer. Eine breit angelegte, seriöse Auf- klärung im Sinn des Verbrau- cherschutzes ist der wirkungs- vollere Weg, um der Verbrei- tung gefährlicher Halbwahr- heiten im Pay-TV (d. h. Arzt bezahlt Redakteur) entgegen- zuwirken. Zugegeben, die Su- che nach der ganzen Wahrheit wird nicht einfach sein (siehe oben) und das Wort „Auf- klärung“ – nicht nur im Kant-

schen, sondern auch im kanti- gen Sinn – passt kaum in die Denkweise dieser Zeit, im Ge- gensatz zu „Verbot“. Im Inland werden Verbote dazu führen, dass Patienten vermehrt vom Ausland aus angeworben wer- den und zwar von derselben Spezies, die im Inland be- drängt wurde. Damit ist nichts gewonnen, im Gegenteil, die balbierten Heimkehrer wer- den dann zu Hause zulasten der GKV wiederhergestellt.

„. . . Ottos Mops kotzt. Otto:

Ohgottohgott.“ (Ernst Jandl).

Dr. med. Johannes Reinmüller, Klinik am Sonnenberg, Leibnizstraße 19, 65191 Wiesbaden

Gender

Zu dem Titelbild von Heft 44/2004:

Was wollte uns der Künstler sagen?

Es mag daran liegen, dass ich mir vielleicht eine Lesebrille zulegen sollte. Aber ich konn-

te erst nach mehrmaligem, sehr genauem Hinschauen er- kennen, dass auf oben genann- tem Titelbild möglicherweise doch eine Frau (gleich Ärztin) abgebildet war (dritte von links?) unter all den Kollegen.

Da ich nicht davon ausgehe, dass Sie die deutsche Ärzte- schaft als eine reaktionär-kon- servative Vereinigung darstel- len wollten, in der nur Männer die „tragenden Säulen“ sind, stellt sich mir die Frage: „Was wollte uns der Künstler oder die Künstlerin mit diesem Bild sagen?“

Dr. med. Claudia Charpentier, Heckenweg 4, 61440 Oberursel

Fernsehen

Zu dem Beitrag „Den TV-,Schönheits- chirurgen‘ das Skalpell entziehen“

von Dr. med. Vera Zylka-Menhorn in Heft 41/2004:

Werbewirksame Vermarktung

Mit Freude habe ich vernom- men, dass die Bundesärzte- kammer mit einer Prüfung des Berufsrechts und Änderungen der Weiterbildungsordnung gegen das „OP-Showbusiness“

vorgehen will. In dem o. g. Bei- trag werden Verbandsvorsit- zende der Plastischen Chirur- gen unterschiedlicher Vereini- gungen, wie z. B. des VDÄPC und des VDPC, zitiert, die sich über die TV-Show-Operateure beklagen. Diese so hehren Auftritte sind jedoch schein- heilig und unseriös. Die Mam- maaugmentation in der in dem Artikel beschriebenen RTL- Sendung ist aus ästhetischer Sicht als misslungen zu be- zeichnen. Die eingesetzten Brustimplantate erinnern eher an zwei mit Haut überspannte

Fußbälle. Die beiden Kollegen beweihräucherten sich als „se- riöse Chirurgen“, ein blanker Hohn, wenn man bedenkt, dass in den nachfolgenden Show- operationen sich überwiegend plastische Chirurgen einge- klinkt haben, um sich via TV- Privatsender werbewirksam zu vermarkten. Im DÄ treten aber genau diese Operateure als Kritiker von TV-Live- Schönheitsoperationen auf.

Für wie dumm halten diese un- seriösen Ärzte eigentlich ihre Kollegen und die Bundes- ärztekammer, die auf derart verlogenen Stellungnahmen dieser Operateure hereinfallen sollen. Die längere Ausbildung zum Plastischen Chirurgen ist absolut kein Garant dafür, dass die Leistungen gegenüber an- deren Operateuren besser sind.

Ich sehe fast tagtäglich die Re- sultate der „seriösen Plastischen Chirurgen“, die keinen werbe- wirksamen Auftritt scheuen, um sich bekannt zu machen, zum Teil dem Patienten ko- stenlose Operationen anbie- ten, damit diese die Eingriffe sowohl von der Schwere als A

A3412 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 5010. Dezember 2004

B R I E F E