A-786
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 12, 24. März 2000 Herr Dr. Tretter, München-Haar,
pflichtet ebenfalls unserer Darstel- lung des Ultra-Kurz-Entzugs bei. Er stellt interessante Grundsatzfragen zur Evaluation von Opioidentzugsbe- handlungen jenseits des spezifischen Problems einer Evaluation des Ultra- Kurz-Entzugs.
Die Intensität des Entzugs wurde in unserer Untersuchung wie auch in analogen Studien anhand der für diesen Zweck weit verbreiteten Short Opiate Withdrawal Scale nach Gos- sop bestimmt (2). Diese Entzugsskala erfasst die Intensität typischer Ent- zugssymptome zu einem gegebenen Zeitpunkt. Die Bewältigung des Ent- zugs im Zeitverlauf ist hiermit, wie von Herrn Tretter angesprochen, nicht ausreichend beschrieben. So trifft man im klinischen Alltag sicher- lich Patienten, die einen kurz dauern- den, intensiven Entzug, der nach ab- ruptem Absetzen des Heroins auch durch Begleitmedikamente nur teil- weise gelindert wird, einem mögli- cherweise milderen, aber länger dau- ernden „warmen“ Entzug durch schrittweises Abdosieren von Metha- don vorziehen. Dies verweist auf die Bedeutung psychischer Faktoren für den Erfolg einer Entzugsbehandlung.
Unsere Studie beschränkte sich auf die Evaluation des Ultra-Kurz-Ent- zugs im Hinblick auf die Dauer und Intensität der Entzugssymptome, die Sicherheit des Verfahrens, die Rate erfolgreich beendeter Entzüge sowie die Rate der Vermittlung der Patien- ten in eine weiterführende Behand- lung. Angesichts der Bedeutung psy- chischer Variablen korreliert in unse- rer Untersuchung zum Ultra-Kurz- Entzug, wie auch bei Evaluationen anderer Entgiftungsstrategien (1), die Höhe der Dosis des konsumierten Opioids nicht mit der Dauer und In- tensität der Entzugssymptome.
Im Gegensatz zu Herrn Tretter, aber in Übereinstimmung mit ande- ren (3), halten wir die Halbwertszeit (HWZ) des konsumierten Opioides für einen relevanten Einflussfaktor für den Zeitverlauf der Entzugssym- ptome. Offensichtlich bestimmt die HWZ des Opioides die Dauer vom Zeitpunkt der letzten Opioideinnah- me bis zum Auftreten von Entzugs- symptomen. Opioide mit kurzer HWZ, wie Heroin, werden daher
mehrmals täglich konsumiert. Metha- don unterdrückt bei einmal täglicher Gabe in der Regel das Auftreten von Entzugssymptomen, bei LAAM (L- Alpha-acetyl-methadol) ist sogar eine Verabreichung jeden zweiten Tag möglich, ohne dass Entzugssymptome auftreten. Studien, in denen die Re- zeptorbindung von Opioiden im Ver- lauf des Entzuges für Opioide mit un- terschiedlicher HWZ geprüft und zur Intensität der Entzugssymptome in Beziehung gesetzt wurden, sind uns nicht bekannt. Angesichts der hetero- genen Symptomatik im Opioidentzug und angesichts der Tatsache, dass durch eine chronische Opioideinnah- me unterschiedliche zerebrale und pe- riphere Rezeptorsysteme direkt und indirekt betroffen sind, erscheint ein Modell des von Herrn Tretter vorge- schlagenen „neurochemischen Mobi- le“ zwar hypothetisch attraktiv, ist je- doch bislang nicht durch Daten ge- stützt. Welche Rolle eine sympathi- sche Aktivierung sowohl im Cere- brum als auch peripher für den Ent- zugsverlauf spielt, ist sicher eine hoch- interessante Frage, die der Klärung bedarf.
Literatur
1. Gossop M, Bradley B, Phillips GT: An inves- tigation of withdrawal symptoms shown by opiate addicts during and subsequent to a 21 day inpatient methadone detoxification procedure. Addict Rehav 1987; 12: 1–6.
2. Gossop M: The development of a short opiate withdrawal scale (SOWS). Addict Behav 1990; 15: 487–490.
3. Kleber HD: Opioids – Detoxification. In:
Galanter M & M Kleber HD (ed) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2. Auflage.
Washington, London: American Psychiatric Press 1999; 251–269.
4. Scherbaum N, Kienbaum P, Klein S, Her- inghaus A, Paulus HJ, Gastpar M: Rapid detoxification of methadone substituted opiate addicts using buprenorphine. Con- gress: The future of addiction research and treatment. Mannheim, 1.–2.10.1999.
Dr. med. Norbert Scherbaum, Prof. Dr. med. Markus Gastpar, Dr. med. Peter Kienbaum*, Prof. Dr. med. Jürgen Peters*
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Rheinische Kliniken Essen Universität GH Essen Virchowstraße 174 45147 Essen
* Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universitätskli- nik Essen
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Im Gegensatz zu Erwachsenen war bei Kindern mit Aids auch mit bisherigen Kombinationstherapien nur selten eine langfristige Virussup- pression erreichbar. In einer nord- amerikanischen Multicenterstudie wurde nun der Wert einer Dreifach- Kombinationstherapie mit Protease- Inhibitoren, nukleosidischen sowie nichtnukleosidischen Reverse-Tran- skriptase-Inhibitoren untersucht. In die Studie wurden 57 Kinder im Al- ter von 3,8 bis 16,8 Jahren aufgenom- men, die bislang nur mit nukleosidi- schen Reverse-Transkriptase-Inhibi- toren behandelt worden waren. Im Mittel wiesen sie 699 CD4-Zellen und 10 000 HIV-1-RNA-Kopien pro Milliliter Plasma auf. Efavirenz wur- de als Vertreter neuer nichtnukleosi- discher Reverse-Transkriptase-Inhi- bitoren mit Nelfinavir als Protease- Inhibitor und einem älteren nukleo- sidischen Reverse-Transkriptase-In- hibitor kombiniert.
Nach einem Jahr wiesen 76 Pro- zent der Kinder HIV-1-RNA- Kopien unter 400 pro Milliliter auf, bei Ein- satz neuerer supersensitiver Testver- fahren waren sogar bei 63 Prozent der Kinder die Menge der HIV-1-RNA- Kopien unter die detektierbare Nach- weisgrenze von 50 pro Milliliter abge- sunken. Hohe Plasma-Spiegel von HIV-1-RNA zu Therapiebeginn wa- ren prognostisch am ungünstigsten zu werten. Die Autoren sehen in der vorgestellten Dreifachkombination mit Efavirenz, Nelfinavir und einem nukleosidischen Reverse-Transkrip- tase-Inhibitor eine gut verträgliche, potente und langfristig wirksame The- rapieoption für Kinder mit Aids, die bereits mit nukleosidischen Reverse- Transkriptase-Inhibitoren behandelt
worden waren. acc
Starr S et al.: Combination therapy with efavirenz, nelfinavir, and nukleoside reverse-transcriptase inhibitors in chil- dren infected with human immunodefi- ciency virus type 1. N Eng J Med 1999;
341: 1874–81.
Dr. Starr, Division of Immunologic and Infectious Diseases, Children’s Hospital of Philadelphia, 34thStreet And Civic Center Blvd, Philadelphia, PA 19104, USA.
