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Archiv "Schwangerschaftsbetreuung: Neue Wege beschreiten" (27.02.2004)

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ehr als 95 Prozent der Frauen gehen bei positivem Schwanger- schaftstest in die frauenärztliche Praxis. Betreuungen durch Hebammen, die nicht nur Hausgeburtshilfe, sondern auch zunehmend aktiv Mutterschafts- vorsorge anbieten, werden bislang nur von einem Bruchteil der Frauen ange- nommen. Der Grund: Noch bis in die 80er-Jahre wurde die ärztliche Vorsorge durch finanzielle Anreize belohnt. Bei Vorlage eines vollen „Mutterpasses“

erhielt die Frau 100 DM als Belohnung von ihrer Krankenkasse. Erst 1993 wur- de der finanzielle Anreiz abgeschafft, weil der regelmäßige Arztbesuch inzwi- schen nahezu Standard geworden war.

Parallel dazu nahm die Hebammenbe- treuung kontinuierlich ab, wodurch die Zahl der freiberuflichen Hebammen er- heblich zurückging.

In den Berufsgruppen scheinen die Fronten mittlerweile verhärtet: Viele Frauenärzte und Frauenärztinnen weh- ren sich vehement dagegen, dass Heb- ammen die Betreuung der Schwange- ren übernehmen. Die Gynäkologen/

Gynäkologinnen schreiben ihrer ärzt- lichen Vorsorge den Rückgang der pe- rinatalen Mortalität in den letzten Jahrzehnten zu. Nur durch das frühe Er- kennen möglicher Risiken und die me- dizinisch-adäquate Reaktion darauf sei die größtmögliche Sicherheit für Frau

und Kind zu gewährleisten, heißt es aus dem Berufsstand. Hinter derartigen Aus- sagen steckt zweifellos auch eine Besitz- standswahrnehmung, weil die Schwan- gerschaftsbetreuung einen Großteil der ärztlichen Praxis ausmacht.

Hebammen vertreten anderes Schwangerschaftskonzept

Hebammen sind gesetzlich zur Schwan- gerschaftsbetreuung befugt und so aus- gebildet, dass auch sie die gesamte Vor- sorge – bis auf die Ultraschalluntersu- chung – erbringen können. Sie kritisie- ren den Risikoblick auf die Schwanger- schaft, weil er die Frau entmündige und medikalisiere. Ihr Ziel ist es, als Hebam- me die erste Ansprechpartnerin für je- de Schwangere und primäre Begleiterin durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu sein (Hebammenstand- punkt Schwangerenvorsorge, März 2003). Hebammen bieten ein anderes Konzept an, in dem neben der Sicher- heit von Frau und Kind vor allem das Stärken der weiblichen Kompetenz steht. Auch hinter diesem Konzept steht ein berufspolitisches Interesse:

Hebammen verlassen zunehmend die Klinik und machen sich selbstständig – und für die Praxis brauchen sie die Be- treuung von Schwangeren. Die Schwan-

gere selbst steht oft zwischen den Fron- ten:Was der Arzt sagt, stellt die Hebam- me infrage, was die Hebamme emp- fiehlt, nimmt der Arzt nicht ernst.

Seit den 90er-Jahren entstanden aus persönlicher Initiative Praxispartner- schaften, in denen Ärzte und Hebam- men gemeinsam Schwangere betreuen.

Sie übernehmen verschiedene Rollen gegenüber den Schwangeren, tauschen sich aus und erweitern dadurch das stüt- zende Angebot (AKF 2001). Erfah- rungsberichte belegen, dass das Kon- zept funktioniert – die Rate der Frühge- burtlichkeit kann gesenkt werden (Bau- er 1990, Lange 2000). Bisher noch nicht ermittelt wurde allerdings, wie Schwan- gere dieses Angebot beurteilen und was sie von Hebamme und Ärztin erwarten.

Eine Umfrage in der eigenen gynäko- logischen Praxis, in der seit 2000 mit ei- ner freiberuflichen Hebamme zusam- mengearbeitet wird, sollte diese Wis- senslücke schließen. Die Hebamme bie- tet regelmäßig an zwei Vormittagen eine Sprechstunde an. Patientinnen der gynä- kologischen Praxis werden durch Warte- zimmer-Aushang und, bei einer Schwan- gerschaft, durch persönliche Ansprache auf die Möglichkeit der Hebammenbe- treuung hingewiesen. Zum Ende des er- sten Trimenons wird ihnen vorgeschla- gen, den nächsten Termin bei der Heb- amme auszumachen. Ist die Frau einver- T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 927. Februar 2004 AA555

Schwangerschaftsbetreuung

Neue Wege beschreiten

Claudia Schumann

Frauen schätzen während ihrer Schwangerschaft eine gemeinsame Betreuung durch Hebamme und Gynäkologen.

Dies ergab eine Umfrage einer niedersächsischen Frauenarztpraxis.

Foto:epd

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standen, erfolgt die weitere Schwan- gerschaftsbetreuung im Wechsel durch Hebamme und Ärztin. Die Hebamme führt ihre Vorsorgeuntersuchung selbst- ständig durch, hat aber bei Auffälligkei- ten die Möglichkeit, die Ärztin anzu- sprechen und einzubeziehen. Falls erfor- derlich, sucht sie die Schwangere zu Hause auf. Da die Hebamme als Beleg- hebamme im örtlichen Kreiskranken- haus arbeitet, kann sie nach Absprache die Frau auch bei der Geburt begleiten.

Außerdem bietet sie die Nachsorge und Stillberatung nach der Geburt an.

Befragung von 51 Frauen

Im Vorfeld der Erhebung wurden vier längere Interviews mit schwangeren Frauen geführt. Dabei ging es um deren Vorstellungen zur Mutterschaftsvorsor- ge und ihre konkreten bisherigen Er- fahrungen damit. Der daraus entwickel- te standardisierte Fragebogen wurde von den Arzthelferinnen über einen Zeitraum von drei Monaten (Febru- ar/März/April 2003) gezielt an be- stimmte Gruppen von Frauen ausge- geben (Textkasten). Der Großteil der 51 befragten Frauen war zwischen 28 und 34 Jahre alt (n = 33) und gab eine abgeschlossene Berufsausbildung an (Büro,Verwaltung, Praxis, RA-Kanz- lei, Friseurin). Drei Frauen hatten ein Studium absolviert, eine befand sich zum Zeitpunkt der Befragung noch im Studium. Nur vier Frauen waren berufs- tätig – die anderen befanden sich ent- weder schon im Mutterschutz oder noch im Elternurlaub. Die Mehrzahl lebte mit dem (werdenden) Vater zu- sammen, nur vier bezeichneten sich als allein stehend. Fast die Hälfte (23) der Frauen bekam das erste Kind bezie- hungsweise hatte ein Kind geboren, elf Frauen hatten zwei Kinder – eine be- kam das vierte Kind. Diese Verteilung stimmt ungefähr mit der „Normalver- teilung“ bei Schwangeren in Deutsch- land überein.

Die Mehrzahl der Frauen gab an, bis- lang nichts von der Möglichkeit der Schwangerschaftsbetreuung durch eine Hebamme gewusst zu haben. Mehr als die Hälfte wurde erst in der Schwanger- schaft darauf aufmerksam, nur ein Drit- tel war schon vorher informiert – das

zumeist durch Aushänge in der Praxis.

Zwei Frauen meinten, speziell wegen der integrierten kooperativen Betreu- ung in die Praxis gekommen zu sein. Im- merhin beurteilten 90 Prozent der Frau- en das Angebot von Anfang an als eine

„sehr gute Idee“ und nur fünf Frauen waren zunächst unsicher, ob sie sich darauf einlassen wollen.

Zwei Drittel der Frauen stimmten ohne Einschränkung der Aussage zu, dass die Hebamme eine „Spezialistin für Schwangerschaft“ sei und ihr au- ßerdem das Gefühl vermittle, sie sei

„schwanger, aber nicht krank“. Eindeu- tig war das Votum zur fachlichen Kom- petenz: Die Einschätzung „Hebammen wissen nicht so viel über Erkrankungen in der Schwangerschaft“ lehnten drei Viertel der Befragten völlig und weitere 15 Prozent überwiegend ab. Nicht ver- wunderlich war, dass die Mehrzahl das größere Zeitpolster bei Hebammen be- grüßte: jeder Hebammentermin wurde mit 30 Minuten berechnet, also deutlich länger als der zehn- bis 15-minütige Routinetermin bei der Ärztin.

Ein Drittel der Befragten war der Meinung, dass sie mit der Hebamme auch „andere Probleme“ ansprechen könnten, zum Beispiel eigene Unsicher- heiten oder Partnerprobleme. Anschei- nend konnten die befragten Frauen aber auch mit der Ärztin gut über Probleme reden. Nur 20 Prozent gaben an, bei der Hebamme weniger Scheu zu haben, auch einmal eine „dumme Frage“ zu stellen, fast zwei Drittel lehnten diese Aussage

völlig ab. Für mehr als zwei Drittel war die geburtsvorbereitende Akupunktur der Hebamme sehr wichtig, für mehr als 90 Prozent deren Angebot, sie bei Bedarf auch zu Hause aufzusuchen.

Fast die Hälfte der Frauen befand, dass die Ärztin Gefahren besser erken- ne, weshalb sie sich bei ihr sicherer fühl- ten. Den häufig geäußerten Vorwurf, ei- ne Schwangerschaft werde durch ärztli- che Betreuung schnell zu einer Krank- heit, teilten die Befragten nicht. Mehr als 90 Prozent lehnten ihn völlig ab. Fast alle Frauen waren mit dem ärztlichen Einge- hen auf ihre Fragen und Probleme sehr zufrieden; weniger als zehn Prozent be- klagten die häufig nicht ausreichend vor- handene Zeit. Mehr als 90 Prozent mein- ten, ihnen sei der Ultraschall als spezifi- sche ärztliche Kompetenz sehr wichtig.

Sie lobten darüber hinaus die Möglich- keit in einer gynäkologischen Praxis, nicht nur während der Schwangerschaft, sondern auch schon davor und in der weiteren Zukunft von der Ärztin betreut werden zu können.

Kooperative Betreuung darf nicht verpflichtend sein

Obwohl für die meisten Schwangeren diese Form der Betreuung in der Schwangerschaft neu war, stuften fast alle im Rückblick diese Erfahrung als sehr positiv ein. Wichtig scheint jedoch, dass es ein offenes Angebot ist. Mehrere Frauen hatten eine „eigene“ Hebamme außerhalb der Praxis und kamen nur zu den ärztlichen Untersuchungen, zwei Frauen lehnten die Hebammenbetreu- ung ab und kamen in der Folgezeit nur zur Ärztin. Besonders schätzten die Frauen die für sie spürbare Kooperation zwischen Ärztin und Hebamme bei gleichzeitig „unterschiedlicher Sichtwei- se“ und die zusätzlichen Informationen und Angebote durch die Hebamme.

Für den Fall einer nächsten Schwan- gerschaft gaben 45 Frauen an, genau dieses Konzept wieder zu wollen. Dass die Erwartungen an die Begleitung in der Schwangerschaft sehr individuell sind, belegen die Aussagen sechs weite- rer Frauen. Drei wollen nur ärztlich be- treut werden, drei nur beziehungsweise ganz überwiegend durch eine Hebam- me. Trotz der begrenzten Wertigkeit T H E M E N D E R Z E I T

A

A556 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 927. Februar 2004

Umfrage zur

Schwangerschaftsbetreuung

Gruppen befragter Frauen

Frauen, die sich am Ende ihrer laufenden Schwangerschaft befanden,

Frauen, die in den letzten drei Jahren in der Praxis während ihrer Schwangerschaft betreut worden waren und jetzt aus anderen Gründen (Vorsorge) in die Praxis kamen.

Die Frauen wurden gefragt

inwieweit sie über die Möglichkeit der Hebam- men-Vorsorge informiert seien,

was ihrer Ansicht nach die Betreuung durch die Hebamme im Unterschied zur ärztlichen Betreuung auszeichne und

welche Form der Betreuung sie sich für eine eventuelle nächste Schwangerschaft wün- schen.

Textkasten

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der Ergebnisse durch die kleine Zahl der Befragten ist die Tendenz der Be- fragung eindeutig: Frauen begrüßen die Kooperation von Hebamme und Arzt/

Ärztin in der Schwangerschaft. Sie er- leben die Betreuung durch beide Be- rufsgruppen als sicher und wohltuend.

Es scheint an der Zeit, dass beide Be- rufsgruppen aufeinander zugehen und geeignete Kooperationsmodelle ent- wickeln, in denen die jeweilige Kompe- tenz zum Tragen kommt. Erfahrungen aus dem benachbarten Ausland könn- ten hierbei helfen: Hier sind ganz unter- schiedliche Formen der Schwanger- schaftsbetreuung zu finden. Allerdings können diese Erfahrungen nur Anre- gungen sein – in Deutschland verbieten das gewachsene Betreuungssystem und die damit verbundenen Erwartungen der Frauen eine abrupte Veränderung

„von oben“. Vorstellbar sind sowohl relativ enge Kooperationen wie die vorgestellte als auch eine losere Zu- sammenarbeit mit unterschiedlichem Schwerpunkt: Hebammenbetreuung mit eventuell gelegentlicher ärztlicher Kon- sultation oder überwiegend ärztliche Betreuung, die ergänzt wird durch gezielte Hebammenberatung. Zentral scheint, dass Angehörige beider Berufs- gruppen die Arbeit des anderen wert- schätzen und eventuell unterschiedli- che Einschätzungen kollegial klären, ohne die Schwangere dabei zu verunsi- chern (Hildebrand 2000).

Wenn man davon ausgeht, dass die meisten (der unverändert hohen Rate) der Frühgeburten mit psychosozialem Stress zusammenhängen (Rauchfuß, 1996 und 2000), sollten Hebammen und Ärzte alles daransetzen, eine Betreu- ungsform zu propagieren, die sicher wohltuend ist. Inwieweit sich dadurch die Zahl der Frühgeburten signifikant verringern lässt, erfordert weitere größere Untersuchungen.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 555–557 [Heft 9]

T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 927. Februar 2004 AA557

P

arallel zu den sich ändernden Rah- menbedingungen im Gesundheits- wesen steigt die Nachfrage nach außer- und überfachlichen Qualifika- tionen sowie berufsübergreifender Handlungsfähigkeit. In Zeiten eines stärker wettbewerbsorientierten An- bietermarktes sollte hierin ein wichtiges Instrument zur Stärkung der Wettbe- werbsfähigkeit und Beschäftigung gese- hen werden. Ein wichtiger Ansatz zur Gestaltung beruflicher Qualifikation ist die Förderung von Schlüsselqualifika- tionen. Hiermit werden im Allgemeinen Kenntnisse und Fähigkeiten bezeich- net, die sich an der zugrunde liegenden Fachkompetenz orientieren und vor al- lem Sozial-, Methoden- und Individual- kompetenz vermitteln. Schlüsselqualifi-

kationen befähigen über das Sachwis- sen hinaus zu so genanntem Hand- lungswissen, das einen situativen Trans- fer auf berufliche Situationen ermögli- chen soll. Neben abstrakten Fähigkei- ten wie selbstständiges Denken oder in- dividuelle Wissens- und Informations- verarbeitung können hierunter ebenso ökonomische und allgemeine Bildung oder der routinierte Umgang mit Medi- en der elektronischen Datenverarbei- tung verstanden werden.

Der Arzt als Manager

Die Krankenhauswirtschaft wird sich in den nächsten Jahren grundlegend än- dern. Die Mitarbeiter müssen in der Lage sein, diesen Wandel auch aktiv mitgestalten zu können.

Der Arzt trägt weitreichende Verant- wortung, die über die alleinige fachliche Dienstleistungserbringung hinausreicht:

Er generiert und aktualisiert verant- wortlich die Kern- oder Schlüsselpro- zesse eines Krankenhauses, die vor al- lem in der medizinischen Patientenver- sorgung zu finden sind. Jede klinische Entscheidung, von der medizinischen Indikationsstellung bis hin zur Entlas- sung des Patienten, muss immer zu- gleich auch als ökonomische Entschei- dung begriffen werden, die neben den individuellen Konsequenzen für den Patienten auch Auswirkungen auf die wirtschaftlichen Ressourcen und Ge- schäftsergebnisse des Krankenhauses haben wird. Dem Krankenhausarzt wird als Folge der Finanzierungsneure- gelung der Brückenschlag gelingen müssen von einer effektiven (medizi- nisch korrekten) Patientenversorgung

Krankenhäuser

DRG-Kompetenz als Schlüsselqualifikation

Herausforderung für die Personalentwicklung und Kompetenzerweiterung von Führungskräften

Peter Hensen, Thomas Schwarz, Thomas A. Luger, Norbert Roeder

Grafik

OPS-301 ICD-10 SGB V

Codierrichtlinien Aktuelle

Gesetzgebung

G-DRG-Systematik Abr echnungsr

egeln

QualitätssicherungClinical Pathways

DRG-Kompetenz

Das Literaturverzeichnis ist im Internet unter www.aerzte blatt.de/lit0904 abrufbar.

Anschrift der Verfasserin:

Dr. med. Claudia Schumann Frauenärztin/Psychotherapie Hindenburgstraße 26 37154 Northeim

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