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Und was ist mit der erhöhten Mortalität nach nächt- lichen Verlegungen von der Intensivstation? Nachts verlegt man nur dann einen Patienten auf eine peri- phere Station, wenn man unbedingt ein Bett für einen Neuzugang benötigt. Das heißt, man verlegt Patien- ten, die man eigentlich noch überwachen wollte. Die erhöhte Mortalität in diesen Fällen ist nur logisch.
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Dr. med. Anja M. Joedecke r. Padre Teobaldo Frantz, 111 Bairro Cristo Rei, CEP 93020-750 Sao Leopoldo, Brasilien
Schlusswort
In unserer Arbeit wurden alle 916 137 stationären Be- handlungsfälle der Gmünder Ersatzkasse der Jahre 1997–2002 ausgewertet. Ziel der Untersuchung war es festzustellen, ob ein Zusammenhang zwischen dem Wochentag der Entlassung und der Rate an stationären Wiederaufnahmen und Todesfällen innerhalb eines Monats nach der Entlassung besteht. Es zeigte sich, dass am Freitag überdurchschnittlich viele und am Wo- chenende die wenigsten Patienten das Krankenhaus verließen. Die Entlassung am Freitag war von einer er- höhten Rate an stationären Wiederaufnahmen gefolgt, wohingegen Mortalitäts- und Wiederaufnahmeraten nach Entlassung am Wochenende am geringsten wa- ren. Dieser „negative Effekt“ der Freitagsentlassung beziehungsweise der „positive Effekt“ der Wochenend- entlassung war dabei unabhängig von Geschlecht, Al- ter oder der Liegedauer der Patienten. Wie in der Ar- beit ausgeführt, lässt sich bislang über die Gründe der erhöhten Morbidität nach Entlassung am Freitag spe- kulieren. Der von Prof. Haag erwähnte Wunsch des Patienten, das Wochenende zu Hause zu verbringen, mag zu der erhöhten Rate der Entlassungen am Freitag beitragen, erklärt jedoch nicht die erhöhte Morbidität dieser Patienten. Unsere Überlegung, dass eine mögli- cherweise schlechtere Vorbereitung des Patienten auf die Entlassung sowie die geringere Verfügbarkeit am- bulanter medizinischer Versorgung am Wochenende
zur erhöhten Morbidität der Patienten nach Entlassung am Freitag beitragen könnte, ist nicht neu. Bereits eine kanadische Studie aus dem Jahr 2002 (1), die alle sta- tionären Behandlungsfälle in dem Staat Ontario unter- suchte, kam zu einem ähnlichen Ergebnis. Ebenso konnte in einer norwegischen Studie gezeigt werden, dass eine schlechte personelle Ausstattung und eine damit zusammenhängende unzureichende Vorberei- tung der Patienten auf die Entlassung sich negativ auf die weitere Genesung der Patienten auswirkt (2). Dem Einwand von Prof. Haag, dass die Wochenenddaten diese Hypothesen klar widerlegen würden, muss wi- dersprochen werden. Lediglich die Patienten, die am Sonntag das Krankenhaus verlassen haben, sich also bereits am nächsten Tag wieder in ambulante medizi- nische Betreuung begeben konnten, hatten eine deut- lich geringere Morbiditätsrate als die an anderen Wo- chenendtagen entlassenen Patienten.
Wir gehen jedoch davon aus, dass Patienten, die am Samstag oder Sonntag die Klinik verlassen dürfen oder sollen, ein unter verschiedensten Gesichtspunk- ten selektioniertes Patientenkollektiv darstellen, das nur eingeschränkt mit den an anderen Wochentagen entlassenen Patienten vergleichbar ist.
Interessenkonflikt
Dr. Lohmann ist als Dienstleister für die GEK tätig. Die übrigen Autoren der Diskus- sionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
LITERATUR
1. van Walraven C, Bell CM: Risk of death or readmission among peo- ple discharged from hospital on Fridays. JAMC 2002; 166:
1672–3.
2. Heggestad T: Do hospital length of stay and staffing ratio affect el- derly patients’ risk of readmission? A nation-wide study of norwe- gian hospitals. Health Serv Res 2002; 37: 647–65.
Dr. med. Rüdiger Lohmann
Lohmann & Birkner Health Care Consulting GmbH Holzhauser Straße 175, 13509 Berlin
PD Dr. med. Natascha Nüssler
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Charité Campus Virchow-Klinikum
Universitätsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
zu dem Beitrag
Insulinpflichtiger Typ-2-Diabetes: Patientenzentrierte Schulung verbessert die Stoffwechsellage
von Dipl.-Psych. Alexander Tewes, PD Dr. med. Matthias Frank, PD Dr. med.
Uwe Tegtbur, Dr. rer. biol. hum. Ulrich Brinkmeier in Heft 6/2006
Hypoglykämien nicht erwähnt
Die Autoren stellen eine interessante Schulung insu- linabhängiger Typ-2-Diabetiker vor: In sechs Mona- ten erreichten die Studienteilnehmer mit 1,7 Prozent eine doppelt so hohe HbA1c-Senkung wie in der UKPDS-33-Studie (1). Ob sich das auch in einer Ver- besserung klinischer Endpunkte äußert, bleibt bei der Kürze des Untersuchungszeitraumes spekulativ.
Zu Beginn der UKPDS wurden Blutzuckersenkun- gen erreicht, die sich während der zehnjährigen Studi- endauer nicht halten ließen. In der UKPDS konnte keiner der ursprünglichen Studienendpunkte Tod, An- gina pectoris, Herzinfarkt und Nierenversagen signifi- kant durch eine intensive Blutzuckersenkung redu- ziert werden. Ein Nutzen dieser Behandlung konnte nur durch eine unzulässige Aufnahme neuer Studien- endpunkte (Herzinsuffizienz, Glaskörperblutung und Netzhautlaserung) zwölf Jahre nach dem Studienbe- ginn nachgewiesen werden (2).
Häufig verschwiegen wird, dass der Nutzen der Blutzuckersenkung (NNT 30 in zehn Jahren für weni- ger Netzhaut-Koagulationen) in der UKPDS mit einer Zunahme schwerer Hypoglykämien unter Insulin (2,2
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Prozent jährlich) einherging. In dem Artikel wird nicht über klinische Endpunkte berichtet, denn dies entspricht nicht dem Studiendesign und ist nicht vor- werfbar. Dass aber eine so häufige Komplikation wie schwere Hypoglykämien bei Erzielen eines identi- schen HbA1c wie in der UKPDS (sieben Prozent) nicht erwähnt werden, ist nicht zu entschuldigen.
Zudem wurde offensichtlich ein hoch selektiertes Kollektiv behandelt: Rekrutiert wurde ausschließlich in diabetologischen Schwerpunkt- und nicht in Haus- arztpraxen. Die Praxen entschieden selbst, wie viele Patienten in die Schulung einbezogen wurden. Wie viele Patienten hierbei durch das Raster fielen, wird nicht mitgeteilt.
Eine breite Anwendbarkeit der erzielten Ergebnisse bleibt fraglich. Interessanter scheinen hier Ansätze, die auf Bevölkerungsebene in einem hausärztlichen Setting den Nutzen einer individualisierten Interventi- on untersuchen (3).
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.
LITERATUR
1. UK Prospective Study Group: Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 339:
Lancet 1998; 352: 837–51.
2. Ewart RM The case against aggressive treatment of type 2 diabe- tes: critique of the UK prospective diabetes study. BMJ 2001; 323:
854–8.
3. Loivarius NdF, Beck-Nielsen H, Helms Andreasen A et al.: Rando- mised controlled trial of structured personal care of type 2 diabe- tes mellitus. BMJ 2001; 323: 1–9.
Günther Egidi
Huchtinger Heerstraße 41, 28259 Bremen E-Mail: familie-egidi@nord-com.net
Schlusswort
Schwere Hypoglykämien wurden in unserer Studie bei keinem Probanden berichtet. Die UKPDS-Analy- se publiziert eine Hypoglykämiefrequenz von 2,2 Pro- zent pro Jahr bei HbA1c-Werten von < 7,0 Prozent.
Diese Ergebnisse sind nicht verwunderlich, weil die UKPD-Studie, geplant anfangs der 1970er-Jahre, in keiner Weise den Anforderungen eines heutigen
„Schulungs-Settings“ nachkommt. Systematische und strukturierte Schulungen wurden seinerzeit nicht durchgeführt, waren auch kein Studienziel, sodass un- serer Meinung nach der Vergleich hier nicht zulässig ist.
Neuere Untersuchungen stellen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes lediglich eine deutliche Zunahme der biochemischen (das heißt klinisch nicht nachgewiesen) Hypoglykämien bei HbA1c-Werten unter sechs Pro- zent und Nüchternblutzuckerwerten von < 5 mmol/L (90 mg/dlL) her (1). Schwerste Hypoglykämien sind bei geschulten Typ-2-Diabetikern eine Rarität. Dabei ist argumentativ noch nicht berücksichtigt, dass eine Standardisierung der HbA1c-Werte (anfangs HbA1a-c) in der UKPDS nicht vorgenommen wurde.
Das so genannte „hoch selektionierte Patientenkol- lektiv“ wurde zu Ungunsten des Studienergebnisses ausgewählt, weil diese Patienten in der Regel eine eher ungünstige Prognose haben: Der Patient in der Schwerpunktpraxis nach Überweisung durch den Hausarzt gilt als ein „schwierigerer“ Diabetiker.
Als Teilnahmegrund an unserer Studie wurde von 91 Prozent der Patienten eine unzureichende Stoff- wechseleinstellung genannt. 72,5 Prozent spritzten schon Insulin, 30 Prozent sind zuvor mit einem aner- kannten Schulungsprogramm strukturiert geschult worden, ohne davon langfristig profitiert zu haben.
Trotz der eher ungünstigen Selektion in Richtung schlechter Compliance konnte der mittlere HbA1c von eingangs 8,7 Prozent auf 7,1 Prozent ein halbes Jahr nach Ende der Schulung gesenkt werden. 65 Pro- zent der Teilnehmer hatten einen Hauptschulab- schluss. Die Reduzierung der HbA1c-Werte konnte unabhängig von vorausgegangenen Schulungen oder vom Bildungsgrad erreicht werden.
Das patientenzentrierte Gruppenschulungsprogramm Diabetes und Verhalten wurde auf seine Effektivität ge- prüft. Eine Selektion von Patienten fand dabei nicht statt. Es wurden Schwerpunktpraxen gewählt, um zu ge- währleisten, dass durch die dort tätigen, schulungserfah- renen Diabetesberaterinnen der verhaltensmedizinische patientenzentrierte Ansatz nach vorausgehendem Trai- ning gelebt wird.
Kontrollierte Studien, in denen in einem hausärztli- chen Setting der Nutzen einer individualisierten Inter- vention untersucht viele Diabetespatienten realistisch und erfolgreich therapiert werden, sind den Autoren nicht bekannt und werden in der Diabetologie derzeit nicht diskutiert.
Interessenkonflikt
Die hier vorgestellte Studie wurde von Roche Diagnostics GmbH gefördert.
Roche Diagnostics stellte der Medizinischen Hochschule Hannover eine Pro- jektstelle Bat IIa (besetzt mit Dipl.-Psych. Alexander Tewes) und Sachmittel zur Verfügung. Roche Diagnostics erstattete die dienstlich genehmigten Rei- sekosten und Honorare für geleistete Fortbildungsveranstaltungen im Rah- men der Studie. PD Tegtbur hat keinen Interessenkonflikt erklärt.
LITERATUR
1. Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M:
Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial.Ann Intern Med 1999; 130: 389–96.
PD Dr. med. Matthias Frank Innere Abteilung, Saarland Klinik
Kreuznacher Diakonie, Theodor-Fliedner-Straße 12 66538 Neunkirchen
Dr. rer. biol. hum. Ulrich Brinkmeier
Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Medizinische Psychologie Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
Dr. med. Alexander Tewes
Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Medizinische Psychologie Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
