Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), das am 1. Januar 1993 in Kraft getreten ist, hat auch im Bereich der Krankenhausfinanzie- rung und des Pflegesatzrechts einschneidende Veränderungen gebracht. Für die liquidationsberechtigten Krankenhausärzte wur- den die Regelungen in der Bundespflegesatzverordnung über die Pflichtabgaben an den Krankenhausträger wesentlich geändert.
Der Gesetzgeber hat dabei zwischen solchen Krankenhausärzten mit Vertragsabschluß ab dem 1. Januar 1993 und mit Vertragsab- schluß vor dem 1. Januar 1993 unterschieden. Der folgende Beitrag stellt die Änderungen dar und versucht, die überaus komplizierten gesetzlichen Regelungen anhand von Beispielsfällen zu erläutern.
Gesundheitsstrukturgesetz:
Abgaben des leitenden Krankenhausarztes
neu geregelt Hans Kamps
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iquidationsberechtigte Kran- kenhausärzte sind verpflichtet, an den Krankenhausträger Ab- gaben zu leisten. Deren Höhe richtet sich regelmäßig nach dem abge- schlossenen Anstellungsvertrag. Ne- ben der Kostenerstattung und einem etwaigen Vorteilsausgleich ist der li- quidationsberechtigte Arzt verpflich- tet, nach den Krankenhausgesetzen der Länder die Pool-Beteiligung an den Krankenhausträger abzuführen.Die Höhe des jeweiligen Nut- zungsentgelts und des etwaigen Vor- teilsausgleichs, die der Kranken- hausträger mit dem anzustellenden leitenden Krankenhausarzt verein- bart hat, hing schon in der Vergan- genheit davon ab, in welchem Um- fang diese Kosten bei der Ermittlung des Krankenhauspflegesatzes von den allgemeinen Krankenhauskosten abgezogen wurden. Deshalb ist es wichtig zu wissen, daß das Gesund- heitsstrukturgesetz auch in diesem Bereich einschneidende Änderun- gen gebracht hat.
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Nach dem bisherigen Recht war der Krankenhausträger in der Zeit vom 1. Januar 1985 bis 31. De- zember 1992 verpflichtet, von den Kosten für allgemeine Krankenhaus- leistungen zur Ermittlung des Pfle- gesatzes als Kostenerstattungsbetrag für ärztliche Wahlleistungen das 1,2fache der Summe der für den Pflegesatzzeitraum geltenden Pfle- gesatzabschläge, also sechs Prozent des Pflegesatzes, als sogenanntenicht pflegesatzfähige Kosten abzu- ziehen (§ 13 Abs. 3 Nr. 6 BPflV a. F.). Alle liquidationsberechtigten Krankenhausärzte hatten diesen Ko- stenerstattungsbetrag aufzubringen (§ 13 Abs. 3 Nr. 6 BPflV a. F.). In den früheren Anstellungsverträgen ließ sich der Krankenhausträger je- doch auch bisher schon ein sehr viel höheres Nutzungsentgelt und häufig zusätzlich einen Vorteilsausgleich für die Behandlung stationärer Wahlleistungspatienten bezahlen.
Hieraus schöpfte er einen Gewinn für außergewöhnliche Aufwendun- gen. Durch die Neuregelungen im Gesundheitsstrukturgesetz wurden die Bestimmungen über die Kosten- erstattung in der Bundespflegesatz- verordnung erheblich verschärft.
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Derjenige Arzt, der nach dem 1. Januar 1993 einen Anstellungsver- trag als liquidationsberechtigter Krankenhausarzt mit einem Kran- kenhausträger abschließt, wird nun- mehr verpflichtet, dem Kranken- hausträger die auf seine gesondert berechneten Wahlleistungen im Pflegesatzzeitraum entfallenden, so- genannten nicht pflegesatzfähigen Kosten zu erstatten (§ 11 Abs. 3 BPflV). Dies bedeutet, daß alle die von ihm erbrachten Wahlleistungen an stationären Patienten im Pflege- satzzeitraum, dem Kalenderjahr, zu- sammengefaßt werden müssen. Der Krankenhausträger hat zur Ermitt- lung der pflegesatzfähigen Kosten von den allgemeinen Krankenhaus-leistungen 40 Prozent des Liquidati- onsaufkommens nach den Abschnit- ten A, E, M, 0 und Q der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und 20 Prozent des Liquidationsauf- kommens von den übrigen Abschnit- ten der GOÄ abzuziehen (§ 13 Abs.
3 Nr. 6 BPflV). Wichtig ist, daß diese Subtraktion vor Abzug der Minde- rung nach der GOÄ geschehen muß.
Der neu in einen Vertrag eintreten- de Krankenhausarzt mit Liquidati- onsberechtigung muß ferner die Ge- bühren nicht mehr wie bisher nur um 15 Prozent, sondern um 25 Prozent mindern (§ 6 a Abs. 1 GOA). Des weiteren ist die Pool-Beteiligung an
den Krankenhausträger abzuführen.
Keine überhöhten Abgaben akzeptieren!
Es ist zu erwarten, daß die Kran- kenhausträger künftig bei Vertrags- abschlüssen mit neu anzustellenden leitenden Krankenhausärzten versu- chen werden, das einzelvertraglich zu regelnde Nutzungsentgelt und den Vorteilsausgleich noch mehr als bisher zu erhöhen, um aus den Chef- arztabgaben noch etwas übrig zu be- halten. Hierunter kann das Niveau an den Krankenhäusern leiden. Es kann daher nur empfohlen werden, vertraglich keine über den gesetzlich zwingend vorgeschriebenen Abzug hinausgehenden Chefarztabgaben zu akzeptieren. Die neue Abgabensi- tuation an einem Beispiel:
Der Chefarzt erzielt im Pflege- satzzeitraum Honorareinnahmen aus der Behandlung von stationären Wahlleistungspatienten von 200 000 DM. Dieses Honorar nach der GOÄ teilt sich zu 50 Prozent auf die Ab- schnitte A, E, M, 0 und Q der GOÄ (100 000 DM) und 50 Prozent auf die übrigen Abschnitte der GOÄ (100 000 DM) auf.
Aufgrund der Verpflichtung nach § 11 Abs. 3 i. V. m. § 13 Abs. 3 Nr. 6 BPflV sind 40 Prozent des Li- quidationsaufkommens nach den Abschnitten A, E, M, 0 und 0 als nicht pflegesatzfähige Kosten zu er- statten (40 000 DM). Von den übri- gen Abschnitten der GOÄ sind 20 Prozent zu erstatten (20 000 DM).
A1-1166 (22) Dt. Ärztebl. 90, Heft 16, 23. April 1993
Insgesamt sind daher 60 000 DM an den Krankenhausträger abzuführen.
Wegen der 25prozentigen Min- derungspflicht nach der GOA (§ 6 a Abs. 1 GOA) darf der liquidations- berechtigte Krankenhausarzt seinen Privatpatienten im Pflegesatzzeit- raum jedoch nicht 200 000 DM in Rechnung stellen, sondern nur 150 000 DM. Der Abzug von 60 000 DM kann also tatsächlich nur von diesen 150 000 DM erfolgen, da der liquidationsberechtigte Kranken- hausarzt nicht mehr als diesen Be- trag einnimmt. Ohne besondere Re- gelung im Anstellungsvertrag ver- bleiben dem liquidationsberechtig- ten Krankenhausarzt daher von den 200 000 DM nur noch 90 000 DM.
Nach den Krankenhausgesetzen der Länder ist dann noch die Pool- Beteiligung abzuführen. Dem liqui- dationsberechtigten Krankenhaus- arzt wird meistens ein Freibetrag in Höhe von zirka 40 000 DM seines jährlichen Netto-Liquidationserlöses belassen. Oberhalb dieses Freibetra- ges wird bis zu bestimmten Einkom- mensgrenzen ein bestimmter Pro- zentsatz an Abgaben in den Pool fest- gelegt. In Baden-Württemberg be- deutet dies zum Beispiel, daß von den 90 000 DM 10 000 DM an den Pool ab- zuführen sind. Für den liquidations- berechtigten Krankenhauschefarzt verbleiben mithin 80 000 DM.
Es ist nicht gerechtfertigt, daß über die gesetzlichen Abgaben hin- aus vom Chefarzt noch weitere Ab- gaben in Form eines Nutzungsent- gelts oder eines Vorteilsausgleichs gefordert werden.
Abweichung für
„Altvertragler"
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Für „Altvertragler", also für liquidationsberechtigte Kranken- hausärzte, die den Anstellungsver- trag vor dem 1. Januar 1993 abge- schlossen haben, gilt eine abwei- chende Regelung. Auch diese Ärzte sind nach neuem Recht verpflichtet, dem Krankenhausträger die auf ihre gesondert berechneten Wahlleistun- gen im Pflegesatzzeitraum entfallen- den, sogenannten nicht pflegesatzfä- higen Kosten zu erstatten (§ 11 Abs.3 a BPflV). Die Kostenerstattung ist
für die Jahre 1993 bis 1995 jedoch auf das bisher vereinbarte Nutzungs- entgelt (Kostenerstattung und gege- benenfalls Vorteilsausgleich) abge- stellt und beträgt 60 Prozent von 85 Prozent des für diese Leistungen zwischen dem Krankenhausträger und dem Arzt vereinbarten Nut- zungsentgeltes (§ 13 Abs. 3 Nr. 6 a (a) BPflV). Dies sind 51 Prozent des vereinbarten Nutzungsentgelts. Fer- ner muß der Krankenhausträger als nicht pflegesatzfähige Kosten 10 Prozent der nach der GOA abge- rechneten Wahlleistungen abziehen (§ 13 Abs. 3 Nr. 6 a (b) BPflV).
Ab dem 1. Januar 1996 entfällt diese Aufteilung zwischen 51 Pro- zent Nutzungsentgelt und zehn Pro- zent der nach der GOA abgerechne- ten wahlärztlichen Leistungen. Der Krankenhausträger muß für Altver- tragler dann ab diesem Zeitpunkt 85 Prozent des Nutzungsentgelts ein- schließlich Vorteilsausgleich für die Ermittlung des Pflegesatzes von den Kosten für allgemeine Krankenhaus- leistungen abziehen.
Wie sich aus den gesetzlichen Regelungen für Altvertragler ergibt, kommt es für die Privilegierungsre- gelung in der Bundespflegesatzver- ordnung darauf an, daß der Anstel- lungsvertrag vor dem 1. Januar 1993 abgeschlossen worden ist. Ob der Dienstantritt noch im Jahr 1992 er- folgt ist oder erst im Jahr 1993 er- folgt, ist unerheblich.
Ferner gilt im Hinblick auf die Frage, ob der Krankenhausträger et- wa eine Vertragsanpassung mit hö- heren Chefarztabgaben verlangen kann, die eindeutige gesetzliche Re- gelung, daß auf das bisher vereinbar- te Nutzungsentgelt abgestellt wird.
Nur wenn dies nach den Regelungen im Anstellungsvertrag niedriger als die neuen gesetzlichen Abgaben ist, kann überhaupt die Frage der Ver- tragsanpassung entstehen. In diesen Fällen sind allerdings der Kranken- hausträger und der liquidationsbe- rechtigte Krankenhausarzt verpflich- tet, den Chefarztvertrag den gesetzli- chen Vorgaben anzupassen (Artikel 26 GSG). Dies hatte jedoch nach der dortigen Regelung bis zum 31. März 1993 zu geschehen.
Trotz dieses Endtermins wird je- doch empfohlen, im Hinblick auf
Anpassungsverlangen durch den Krankenhausträger vorsichtig zu sein und sich die gesetzlichen Abgaben- pflichten vom Krankenhausträger vorrechnen zu lassen.
Ein Beispiel für „Altvertragler":
Ein liquidationsberechtigter Krankenhausarzt erzielt im Pflege- satzzeitraum ein Bruttohonorar von 300 000 DM (nach Abzug der 15pro- zentigen GOÄ-Gebührenminde- rung). Er hat ein Nutzungsentgelt von 35 Prozent sowie einen Vorteils- ausgleich von fünf Prozent (zusam- men 40 Prozent) an den Kranken- hausträger abzuführen. Von den 300 000 DM erhält der Kranken- hausträger also 120 000 DM.
Nach der neuen gesetzlichen Regelung in § 11 Abs. 3 a und § 13 Abs. 3 Nr. 6 a BPflV ist der Chefarzt verpflichtet, 51 Prozent aus seinem Nutzungsentgelt (Kostenerstattung und Vorteilsausgleich) an den Kran- kenhausträger abzuführen. Dies sind 61 200 DM. Ferner sind außerhalb dieses Nutzungsentgeltsanteils zehn Prozent der Bruttohonorareinnah- men vor Abzug der G0Ä-Gebühren- minderung an den Träger zu bezah- len, also zehn Prozent von 350 000 DM = 35 000 DM. Von Gesetzes wegen ist der liquidationsberechtigte Krankenhausarzt daher verpflichtet, 96 200 DM abzugeben. Da er nach seinem Altvertrag 120 000 DM tat- sächlich abführt, ist eine Vertragsan- passung nicht erforderlich. Eine An- passung hätte erst zu erfolgen, wenn die tatsächlichen Chefarztabgaben niedriger sind als die gesetzlichen Abgaben. Als Faustregel gilt hier, daß eine solche Anpassung bei Chef- arztabgaben im stationären Wahllei- stungsbereich von 20 bis 25 Prozent wahrscheinlich ist.
Bei Schwierigkeiten mit dem Krankenhausträger wäre zu erwä- gen, einen Rechtsanwalt einzuschal- ten. In jedem Fall ist gegenüber An- passungsbegehren von seiten des Krankenhausträgers große Vorsicht geboten.
Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Hans Kamps Bezirksärztekammer Südwürttemberg Jasminweg 15 W-7400 Tübingen
Dt. Ärztebl. 90, Heft 16, 23. April 1993 (25) A1-1169
