THEMEN DER ZEIT
Anerkennung von Erkrankungen der Wirbelsäule. Eine Entschädigung er- halten jedoch nur die Patienten mit an- erkannter Berufskrankheit, deren Er- werbsfähigkeit um mindestens 20 Pro- zent gemindert ist (erstmals entschä- digte Patienten 1993: 6 401; 1992:
5 918). Das waren im Berichtszeitraum vor allem Patienten mit Lärmschwer- hörigkeit, darauf folgten Patienten mit Hauterkrankungen, Silikose und as- bestbedingten Krankheiten. Die Un- fallversicherungsträger entschädigen
Als Folge einer myokardialen Perfusionsstörung treten zunächst metabolische Veränderungen auf.
Dann folgt eine diastolische Dysfunk- tion, die eine systolische Dysfunktion nach sich zieht. Erst danach kommt es zu ischämietypischen EKG-Verände- rungen. Die Kaskade endet schließ- lich in der Angina pectoris. Während die Szintigraphie das Perfusionsdefi- zit bereits bei metabolischen Verän- derungen nachweisen kann, identifi- ziert die Streßechokardiographie die systolische Dysfunktion.
Der Nachweis einer Myokard- ischämie mit nuklearmedizinischen Methoden ist auf intakte Myokardzel- len angewiesen. Mit morphologischen Befunden sind die funktionellen Re- sultate nicht immer deckungsgleich.
Die Prognose des Patienten läßt sich jedoch anhand der funktionellen Da- ten besser abschätzen.
Wie eine vergleichende Untersu- chung gezeigt hat, liegt die Ereignis- rate von Patienten mit angiographisch nachweisbarer KHK und normalem Myokardszintigramm bei weniger als ein Prozent innerhalb von zwei Jah- ren. Dies ist vergleichbar der Kompli- kationsrate von Patienten ohne an- giographisch nachweisbare KHK und mit normalem Myokardszintigramm.
BERICHTE
die betroffenen Arbeitnehmer jedoch auch dann, wenn deren Krankheit nicht ausdrücklich in der gesetzlichen Liste aufgeführt, aber erkennbar durch be- rufliche Einflüsse entstanden ist.
Neben Entschädigungen in Ren- tenform finanzieren die Unfallversi- cherungsträger Rehabilitations- und Umschulungsmaßnahmen, etwa bei Bäckern mit Mehlstauballergie. Hier gilt der Grundsatz: „Hilfe bei Rehabi- litation und Umschulung geht vor Rente." Alexandra Endres
Seit 20 Jahren wird Thallium 201 als Tracer in der Myokardszintigraphie verwendet. Jüngere Alternativen sind markiertes Technetium (Tc 99 m MI- BI), welches eine geringere Strahlen- belastung bedeutet, und Fettsäuren.
Als Nachteil von Thallium und Technetium führte Dr.. Joachim Kropp (Dresden) anläßlich eines Symposiums der Firma Upjohn im Rahmen der Dresdener Herz-Kreis- lauf-Tage an, daß zum Ischämienach- weis eine Ausbelastung der Patienten obligatorisch ist. Der szintigraphische Nachweis mittels Thallium und Tech- netium-Tracer ist hochsensitiv (90 bis 95 Prozent), besitzt aber durch viele falsch-positive Befunde (persistieren- de Defekte!) eine relativ niedrige Spezifität von 50 bis 60 Prozent.
Die genannten Einschränkungen und Nachteile gelten für Fettsäuren als Tracer nicht. Als Routine-Tracer sind Fettsäuren dennoch vor allem wegen ihres extrem hohen Preises nicht geeignet.
Kropp empfahl niedergelassenen Kollegen, bei der Zuweisung von Pa- tienten zur diagnostischen Abklärung mit anzugeben, ob der Patient ausbe- lastbar ist. Wenn das der Fall ist, emp- fiehlt Kropp, primär ein Tc-Szinti- gramm im Liegen zu erstellen (Einta-
ges- oder Zweitagesprofil). Sind da- bei persistierende Defekte erkennbar, so sollte der Befund mittels Thallium- Szintigraphie oder einem Fettsäure- SPECT verifiziert werden.
Die Myokardszintigraphie muß als komplementär zu morphologi- schen Verfahren angesehen werden.
Neben diagnostischen Aussagen er- laubt sie auch prognostische: Je mehr und je größere Perfusionsdefekte nachgewiesen werden können, desto schlechter ist die Prognose des Patien- ten. Die Szintigraphie ist vom Prinzip her einfach durchführbar.
Wie Prof. Dr. Michael Schartl (Berlin) ausführte, wird die Streß- echokardiographie vor allem als Stan- darduntersuchung eingesetzt, um die Frage zu klären, ob eine KHK vor- liegt. Die Vorraussetzung für dieses Verfahren ist, daß die Ischämie zu ei- ner lokalen Wandbewegungsstörung führt. Normalerweise führt die Re- duktion des myokardialen Flusses zu einer Abnahme der Wandbewegung.
Unter Belastung nimmt die Wandbe- wegung zu. Diese Zunahme fehlt in ischämischen Arealen, oder sie ist ab- geschwächt. Eine Wandbewegungs- störung ist jedoch nicht spezifisch für eine Ischämie, sondern tritt auch bei Myokardinfarkt, Myokarditis, nach Herzoperationen oder bei einem Blutdruckabfall auf.
Als Belastungsmethode wird bei 80 bis 85 Prozent der Patienten das Fahrradergometer verwendet. Die echokardiographischen Bilder wer- den in der Regel unter Belastung bes- ser.
Auch pharmakologische Stresso- ren wie Dipyridamol oder Dobutamin werden routinemäßig verwendet. Di- pyridamol steht jedoch in seiner Sen- sitivität der Fahrrad-Belastung und dem Dobutamin-Test etwas nach. Als neue pharmakologische Stressoren werden derzeit Arbutamin und Adenosin erprobt. Nicht bewährt hat sich dagegen das Pacing mit der transösophagealen Sonde, vor allem, weil diese Untersuchung für den Pati- enten unangenehm ist.
Mit der Streßechokardiographie lassen sich Mehrgefäßerkrankungen und RIVA-Stenosen besser diagnosti- zieren als Eingefäßerkrankungen und Stenosen der rechten Koronararterie sowie des Ramus circumflexus. AB
Diagnose myokarcialer Perfusionsstörungen
Aussagekraft von
Myokardszintigraphie und Streßechokardiographie
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 10, 10. März 1995 (29) A-671
