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(48) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999 In einer vor fünf Jahren beende-
ten, 14jährigen „Karriere“ als „Pro- vinzrockmusiker“ habe ich leider auch reichlich Erfahrung mit Drogen- abhängigen aller Art gemacht, außer- dem blicke ich auf zwölf Jahre Akut- klinik zurück. In der Klinik sind mir im Laufe der Jahre Intoxikationen mit allen in dem Artikel genannten Dro- gen begegnet, außer Cannabis. Auch die einschlägige Fachliteratur (Forth/Henschler, Kuschinsky, Späth) kennt den Begriff einer „Cannabisin- toxikation“ nicht, meiner Erfahrung nach gibt es sie nicht, zumindest nicht im Sinne eines lebensbedrohlichen Zustandes. Es scheinen – im Gegen- satz zu anderen Drogen einschließlich Alkohol – in der Weltliteratur nur ei- nige wenige Todesfälle im Zusam- menhang mit Cannabis dokumentiert zu sein und diese sind meines Erach- tens durch den leider nicht seltenen Beigebrauch anderer Drogen, also durch Polytoxikomanie bedingt.
Daß Cannabis auch alleine das
„Auftreten von aggressivem und ge- walttätigem Verhalten nachhaltig be- günstigt“ ist in dieser eindringlichen Formulierung sicherlich nicht zutref- fend. Aggressives Verhalten, aus- gelöst durch alleinigen Cannabiskon- sum, habe ich trotz reichlicher Erfah- rungen sowohl im beruflichen als auch privaten Bereich niemals erlebt, auch in der Literatur ist nichts derartiges beschrieben.
Eher ist das Gegenteil der Fall, das „amotivationale Syndrom“ habe ich bei Personen mit langjährigem, re- gelmäßigem Gebrauch von Cannabis öfters gesehen. Auch hier stellt sich aber die Frage nach der Kausalitäts- kette, ob sich nicht hier nur Menschen die zu ihrer latent gestörten Primär- persönlichkeit „passende“ Droge aus- gesucht haben.
Dies nur als Ergänzung zu dem detail- und kenntnisreichen Artikel, der sich im übrigen auch mit meinen Erfahrungen deckt. Ich glaube, daß es wichtig ist, das heikle Thema Dro- gen sehr differenziert zu betrachten und unter anderem auch die Unter- schiede zwischen den einzelnen Dro-
gen genau zu kennen. Es ist ein schwer lösbares Problem in der The- rapie Suchtkranker, daß wir Ärzte, meist aus behüteter Familie und mit intaktem sozialen Umfeld, vom El- fenbeinturm herab zu helfen versu- chen müssen.
Dr. med. Peter Pommer Internist, Lungen- und Bronchialheilkunde Wöhrdstraße 1 93059 Regensburg
Herr Dr. Pommer nimmt in sei- ner Stellungnahme auf zwei Problem- kreise Bezug (Cannabisintoxikation und aggressives Verhalten unter Cannabiseinwirkung), wobei er sich überwiegend auf die eigenen Erfah- rungen im außerklinischen Bereich und nicht auf Untersuchungen stützt.
Erfahrungen haben aber naturgemäß eine starke subjektive Komponente und wenn sie sich bei Drogenproble- men auf außerklinische Erfahrungen, beispielsweise bei Musikveranstaltun- gen beziehen, so sind sie doppelt kri- tisch zu betrachten.
Zur Frage der Cannabisintoxikation
Wie in unserem Beitrag ausge- führt, ist die Cannabisintoxikation dem im Drogenbereich tätigen Klini- ker ein bekanntes Phänomen. Sie ist auch als eigene diagnostische Katego- rie in den beiden geläufigen und inter- national akzeptierten Klassifikations- systemen (ICD-10 und DSM-IV) ent- halten. In der ICD-10 ist die akute drogeninduzierte Intoxikation allge- mein wie folgt beschrieben. „Ein vorübergehendes Zustandsbild nach Aufnahme von Alkohol oder anderen psychotropen Substanzen mit Störun- gen des Bewußtseins, kognitiver Funktionen, der Wahrnehmung, des Affektes, des Verhaltens oder anderer psychophysiologischer Funktionen oder Reaktionen“ (S. 90) und bezo- gen auf Cannabis heißt es in den dia- gnostischen Leitlinien „Bei Cannabis und Halluzinogenen können die Wir- kungen besonders unvorhersehbar sein“ (S. 91).
Das DSM-IV (6) kennt ebenfalls die Cannabisintoxikation (292.89), das Cannabisintoxikationsdelir, die cannabisinduzierte psychotische Störung und die cannabisinduzierte Angststörung. Eine gute Übersicht hierzu gibt Thomas (8).
Auf die anderen „akuten Canna- biswirkungen“ können wir hier aus Raumgründen nicht eingehen. Wir haben sie zum Teil in früheren Arbei- ten ausführlich beschrieben (4, 5). Ein besonderer Hinweis sei jedoch auf die gefährlichen Auswirkungen des Cannabiskonsums im Straßenverkehr gegeben, eine Thematik, die kürzlich im Deutschen Ärzteblatt ausführlich behandelt wurde (1). Zusammenfas- send kann also festgestellt werden, daß die Cannabisintoxikation nicht nur existiert, sondern auch ein be- deutsames klinisches Phänomen dar- stellt und, gemeinsam mit anderen Cannabiswirkungen, zu den großen DISKUSSION
Substanzmißbrauch und
Drogenabhängigkeit im Kindes- und Jugendalter
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Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Eberhard Schulz und
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt
in Heft 7/1999
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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999 (49) Gefahren des Cannabiskonsums ge-
hört. Daß sie offenbar auf Musik- veranstaltungen nicht oder selten zu beobachten ist, ist tröstlich, sollte aber nicht zu der Illusion führen, der Can- nabiskonsum sei ungefährlich.
Aggressives Verhalten nach Cannabiskonsum
Diese Frage ist nicht ganz so ein- deutig zu beantworten wie die erste.
Ihre Beantwortung wird nämlich durch die Problematik der prämorbi- den Persönlichkeit beziehungsweise des prämorbiden Verhaltens und des kombinierten Konsums von Cannabis mit anderen Substanzen erschwert.
Unbestreitbar ist aber, daß durch den Cannabiskonsum eine Enthemmung und dadurch eine bedeutsame Ein- schränkung der Selbstkontrolle er- zeugt wird, die aggressivem und im- pulsivem Verhalten Raum geben kann. Dabei ist dieses besonders bei jenen Personen akzentuiert, deren Persönlichkeit auch vor dem Canna- biskonsum durch eine ausgeprägte Aggressionsneigung gekennzeichnet ist. Hinzu kommen aber immer auch situative Momente, unter denen auch die „Einnahmesituation“ (das soge- nannte Setting) eine große Rolle spielt. Wenngleich nach Cannabiskon- sum immer wieder das sogenannte amotivationale Syndrom beschrieben wurde, welches durch Antriebsminde- rung, Interessenverlust, eingeschränk- te psychomotorische Aktivität sowie Lern- und Leistungsstörungen ge- kennzeichnet ist, so ist der Zusam- menhang zwischen Cannabiskonsum
und aggressivem Verhalten ebenfalls seit langem bekannt und die Literatur hierzu ist umfangreich (Übersicht bei 2, 7). Sie erstreckt sich sowohl auf Tierversuche sowie auf experimentel- le Untersuchungen und klinische Be- obachtungen am Menschen. Im Tier- versuch konnte gezeigt werden, daß Cannabis die Aggressivität gestreßter Versuchstiere steigert (als Streßauslö- ser wurde beispielsweise Hunger, Käl- te oder Schlafentzug verwendet), während aggressives Verhalten bei nicht gestreßten Tieren eher unter- drückt wird (3). Diese Untersuchun- gen weisen deutlich auf die Bedeutung situativer Momente hin. Bei Men- schen wurden unter Cannabis immer wieder Enthemmung, Aggressivität und Kriminalität beschrieben (7). Da Cannabis häufig mit der Einnahme an- derer Drogen assoziiert ist, ist es aller- dings oft schwer, die Wirkung im Hin- blick auf eine Auslösung oder Verur- sachung aggressiven Verhaltens direkt nachzuweisen (2).
Zusammenfassend ist festzustel- len, daß es auch nach Cannabiskon- sum zu aggressiven Verhaltensweisen und auch zu Gewalttaten kommen kann, daß die Steigerung aggressiven Verhaltens jedoch nicht zu den häufig- sten Wirkungen von Cannabis gehört, was wir in unserem Beitrag ja auch nicht behauptet haben. Insgesamt stimmen wir Herrn Dr. Pommer zu, daß die Drogenproblematik sehr dif- ferenziert zu betrachten ist, worum wir uns in unserem Beitrag bemüht haben.
Dazu gehört aber auch die Überprü- fung eigener Erfahrungen durch die einschlägige empirische Forschung.
Literatur
1. Becker S: Cannabiskonsum und Autofah- ren. Dt Ärztebl 1999; 96: A-908–909 [Heft 14].
2. Bukstein OG, Brent DA, Kraminer Y: Co- morbity of substance abuse and other psy- chiatric disorders in adolescents. Am J Psy- chiat 1989; 146: 1131–1141.
3. Carlini EA, Masur J: Development of ag- gressive behavior in rats by chronic adminis- tration of cannabis sativa (marijuana). Life Sciences 1969; 8: 607–620.
4. Remschmidt H: Haschisch und LSD: Physi- sche und psychische Wirkungen. Medizini- sche Klinik 1972; 67 (20/22): 706–716, 781–786.
5. Remschmidt H: Psychotische Zustandsbil- der bei jugendlichen Drogenkonsumenten.
Münch Med Wochenschr 1973; 115 (27):
1225–1229 (außerdem erschien eine Über- setzung in der spanischen Ausgabe der MMW).
6. Saß H, Wittchen HU, Zaudig M (Hrsg):
Diagnostisches und statistisches Material psychischer Störungen: DSM-O IV. Göttin- gen: Hogrefe 1996.
7. Täschner KL: Das Cannabisproblem. Wies- baden: Akademische Verlagsgesellschaft 1979.
8. Thomas H: Psychiatric symptoms in canna- bis users. Br J Psychiat 1993; 163: 141–149.
9. WHO: Internationale Klassifikation psy- chischer Störungen. ICD-10, Kapitel V.
Herausgegeben von Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Bern: Huber, 2. Auflage, 1993.
Prof. Dr. med. Dr. phil.
Helmut Remschmidt
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Philipps-Universität Hans-Sachs-Straße 6
35033 Marburg
Prof. Dr. med. Eberhard Schulz Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Albert-Ludwigs-Universität Hauptstraße 8
79104 Freiburg DISKUSSION
«Hijikata hat nicht mit Faßzan- gen gearbeitet, sondern erstmals ver- sucht, über Kanülen Anteile des Nucleus pulposes translumbal abzu- saugen.
¬ Die APLD (automated per- cutaneous lumbar discektomie) nach Gary Onik wurde erstmals im Okto-
ber 1987 am Klinikum Wiesbaden in Deutschland eingeführt. Seither wur- den in der radiologischen Abteilung des Klinikums Wiesbaden über 1 500 Eingriffe nach Gary Onik durchge- führt. Der initiale Erfolg lag und liegt auch heute noch für „gut bis sehr gut“
bei 75 bis 80 Prozent.
Im Rahmen einer Doktorarbeit wurden 200 Patienten fünf Jahre nach perkutaner Nukleotomie überprüft.
Dabei wurden noch 53 Prozent „gut bis sehr gut“ eingestuft. Zehn Prozent der Patienten waren mäßig zufrieden.
Zu betonen ist, daß die APLD oder auch PN (perkutane Nukleoto- mie) ein äußerst schonendes, durch- leuchtungsgesteuertes Verfahren ist.
Die Komplikationsrate liegt im Pro- millebereich.
Vor dem Hintergrund einer zwölf- jährigen persönlichen Erfahrung an
Der Bandscheibenvorfall
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Koorrrreekkttuurrb beed düürrffttiig g
über 1 500 perkutanen Nukleotomien kann und muß mit Fug und Recht der Schlußfolgerung von Herrn Schulitz widersprochen werden.
Prof. Dr. H.Weigand Arzt für Radiologie RNS-Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Straße 100 65199 Wiesbaden
Hijikata schreibt zur perkutanen Nukleotomie in seinem Originalbei- trag: „Percutaneous nucleotomy – a new concept technique and 12 years’
experience“, Clinical Orthopaedics, Band 238, 1989, auf Seite 10: „The an- nulus cutter and punch forceps (Faßzangen) are placed inside the can- nula and disc materials are extracted percutaneously“. Und, etwas weiter:
„The punch forceps is next inserted, so one can grasp and extract disc material percutaneously. A suction manoeuvre by a 30 mm to 50 mm syringe canre- move more disc material from the disc space“. Das Verfahren war gedacht zur intradiskalen Druckreduzierung und nicht zur Extraktion des vorgefal- lenen Bandscheibengewebes.
Onik, der Erfinder der APLD, sprach 1987 über 85 Prozent und schon 1990 nur noch über 75 Prozent gute Gesamtergebnisse.
Castro et al. hatten sich im Jahre 1992 der APLD angenommen und zeigten, daß die Indikation nicht ein- mal nur für die „contained disc“ all- gemein gilt, sondern auch noch auf diejenigen mit einer breiten Basis zu reduzieren sei, wenn man einiger- maßen profitable Ergebnisse haben wollte.
Die Gesamtergebnisse lagen bei 53 Prozent bei einer Kontrollzeit von etwa einem halben Jahr.
Grevitt et al. (1995) hatten nach 4,5 Jahren gute Ergebnisse bei 45 Pro- zent zu verzeichnen.
Von uns wurden lediglich die Eckdaten der Ergebnisse verschiede- ner Verfahren der Literatur publi- ziert. Im Falle der APLD liegen die guten Ergebnisse der Weltliteratur zwischen 0 und 92 Prozent und die schlechten Ergebnisse zwischen 8 und 71 Prozent. Ich wiederhole mich si- cherlich, wenn ich noch einmal darauf hinweise, daß weniger gut konzipierte Arbeiten durchschnittlich bessere Er- gebnisse haben.
Im Zusammenhang mit den Er- gebnissen der Bandscheibenoperatio- nen weist Nachemson in seinem „Let- ter to the Editor“ (J Orthop Sci 1997;
2: 277–279) noch einmal darauf hin, welche Grundsätze zur Erarbeitung diesbezüglicher Ergebnisse beachtet werden müssen. Dazu gehören: eine exakt definierte Patientenpopulation, eine strikte präoperative Evaluation einschließlich psychometrischer Tests sowie Bewertung von „health-related quality-of-live and activity measures“
sowie eine ausreichende Nachuntersu- chungszeit durch einen unbeeinfluß- ten und unbeteiligten Beobachter. Es gibt nur wenige randomisierte pro- spektive Studien zum Thema APLD:
Aufgrund einer Erfolgsrate von 37 Prozent nach einer Kontrollzeit von einem Jahr kommen Revel et al.
(1993) bei einer fundierten Arbeit zu dem Schluß, daß kontrollierte Studien durchgeführt werden sollten, bevor die APLD als ein nützliches Verfahren angesehen werden könnte. Die Auto- ren kommen zu dem Schluß, daß die Ergebnisse der APLD enttäuschend seien. Eine zweite randomisierte pro- spektive Studie von Chatterjee et al.
(1995) hatte nur 29 Prozent zufrieden- stellende Ergebnisse nach einem hal- ben Jahr im Gegensatz zu einer 80- Prozent-Erfolgsrate bei der offenen Mikrochirurgie gebracht. Auch sie se- hen das Verfahren der APLD als inef- fektiv an.
Vrbos et al. (1993) haben 300 Ar- tikel aus 4 000 Arbeiten zum Thema Wirbelsäule auf ihre Verwertbarkeit untersucht und festgestellt, daß in mehr als der Hälfte der Publikationen die Grundsätze der wissenschaftli- chen Evaluation auch heute noch übergangen oder mißachtet werden.
Literatur
1. Castro WH, Jerosch J, Hepp R, Schulitz KP:
Restriction of indication for automated per- cutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography. Spine 1992; 17: 1239–1243.
2. Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF: Report of controlled clinical trial comparing auto- mated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine 1995; 20: 734–738.
3. Grevitt MD, McLaren A, Shackleford IM, Mulholland RC: Automated percutaneous lumbar discectomy. An outcome study. J Bone Joint Surg 1995; 77: 626–629.
4. Nachemson AL: Letter to the editor: fur- ther evaluation of laser discectomy re- quired. J Orthop Sci 1997; 2: 277–279.
5. Onik G, Helms C, Ginsburg L, Hoaglund FT; Morris J: Automated percutaneous discectomy: initial patient experience. Ra- diology 1987; 162: 129–132.
6. Revel M, Payan C, Vallée C et al.: Automa- ted percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciat- ica. A randomized multicenter trial. Spine 1993; 18: 1–7.
7. Vrbos LA, Lorenz MA, Peabody EH, Mc- Gregor M: Clinical methodologies and in- cidence of appropriate statistical testing in orthopaedic spine literature. Are statistics misleading? Spine 1993; 18: 1021–1029.
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schulitz em. Direktor der
Orthopädischen Klinik
Medizinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
A-1910
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(50) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999 DISKUSSION
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schulitz, Dr. med. Rainer Abel,
Dr. med. Kurt Schöppe, Dr. med. Josef Assheuer in Heft 9/1999
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Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medi- zinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kon- greßberichte und Zeitschriftenre- ferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskussion“ zusam- men mit einem dem Autor zuste- henden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der be- treffenden Publikation bei der Me- dizinisch-Wissenschaftlichen Re- daktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibmaschinenseite (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen, Literaturver- zeichnis mit bis zu vier Zitaten) wissenschaftlich begründete Er- gänzungen oder Entgegnungen enthalten. Für Leserbriefe anderer Ressorts gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige
Hinweise). DÄ/MWR
