V A R I A
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 20⏐⏐19. Mai 2006 AA1389
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ie gesetzlichen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprü- fung gehen davon aus, dass der Nachweis einer unwirtschaftli- chen Verordnungsweise eines Arztes anhand der elektro- nisch erfassten und übermittel- ten Daten geführt werden kann. Konkrete Anhaltspunk- te dafür, dass die Verordnungs- kosten von den sie erfassen- den Apotheken-Rechenzen- tren und den Krankenkassen generell nicht richtig ermittelt beziehungsweise übermittelt worden wären, sind nicht er- sichtlich. Das hat das Bundes- sozialgericht (BSG) in einem Urteil festgehalten. Dabei ging es im Kern um den gegen ei- nen Facharzt für Orthopädie festgesetzten Regress in Hö- he von mehr als 150 000 Euro (Az.: B 6 KA 63/04 R).Die zuständige Kassenärzt- liche Vereinigung (KV) und
die Krankenkassen als Ge- samtvertragspartner hatten auf der Grundlage des § 84 Absatz 3 Satz 1 SGB V eine Richtgrößenvereinbarung für 1998 getroffen. Sie wurde am 20. April 1998 vereinbart und im Juli desselben Jahres be- kannt gemacht.
Schutz von Versichertendaten wird gewährleistet
Der vom Prüfungsausschuss festgesetzte, auf diese Rechts- grundlage gestützte Regress sei nicht schon deshalb rechtswidrig, weil die Kran- kenkassen den Prüfgremien nicht sämtliche, die Verord- nungen des Arztes im Jahr 1998 betreffenden Originalver- ordnungsblätter beziehungs- weise Images vorlegten, be- fand das Bundessozialgericht.
Aus der gesetzlichen Rege-
lung ergebe sich vielmehr, dass Durchschnittswert- und Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage übermittelter elek- tronischer Daten und nicht auf der Grundlage vollständi- ger Originalbelege vorzuneh- men sind.
Die Übermittlung von ver- sichertenbezogenen Original- verordnungen sei nach § 298 SGB V nur zulässig, soweit die Prüfgremien die Wirt- schaftlichkeit oder Qualität der ärztlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise im Einzelfall beurteilen müssen.
Eine individuelle Beurtei- lung kann weiterhin dann notwendig werden, so das BSG, wenn die Beweiskraft der auf elektronischem Wege zugeordneten Verordnungs- größen durch konkrete und plausible Angaben eines Ver- tragsarztes erschüttert wur- den. In diesem Fall sind die Prüfgremien verpflichtet und berechtigt, die Einzel- verordnungsblätter zu analy- sieren. Eine pauschale Be- hauptung löst diese Verpflich-
tung zur weiteren Beweiser- hebung nicht aus.
Wenn allerdings bei der Überprüfung der Verordnungs- daten Fehler in erheblichem Ausmaß vorliegen, das heißt, wenn mindestens fünf Prozent der Verordnungskosten einem Arzt offenbar unberechtig- terweise zugeordnet wurden, können die elektronisch erfass- ten Verordnungen nach Mei- nung des BSG nicht mehr her- angezogen werden. In solchen Fällen haben die Prüfgremien die Verordnungskosten an- hand aller erreichbaren Origi- nal-Verordnungsblätter bezie- hungsweise Images zu ermit- teln. Dann ist gegebenenfalls ein Abschlag von dem sich noch ergebenden Regressbe- trag vorzunehmen.
Im Übrigen, so das Ge- richt, müssten Richtgrößen vor Jahresbeginn vereinbart werden. Eine Rückwirkung solcher Vereinbarungen kom- me nur dann in Betracht, wenn dadurch für die Ver- tragsärzte keine Verschlech- terung eintritt. Be
Richtgrößen: Im Zweifel Originalblätter
Für Überprüfung genügen in der Regel elektronische Daten.
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