verlust mit deutlicher klini- scher beziehungsweise immu- nologischer Verschlechterung eingetreten war. Bei diesen schwerkranken „ausgebrann- ten" Patienten wurden in ei- ner deutschen Studie unter ddI mittlere Überlebenszei- ten von eineinhalb Jahren ge- sehen - ein sensationelles Er- gebnis, so Prof. Dr. W. Stille, Frankfurt.
Weiterhin dokumentieren die vorliegenden klinischen Studien unter ddI eine Ver- besserung des Immunstatus (Stabilisierung von CD4) so- wie einen günstigen Einfluß auf die Morbidität (Reduk- tion neu auftretender Sym- ptome). Die Überlebenszeit allein könne nicht der Er- folgsmaßstab in der AIDS- Therapie sein, unterstrich Dr.
H. Jäger, München; es müsse mit allen Mitteln angestrebt werden, den erzielten Ge- winn an Lebenszeit durch flankierende lebensqualitäts- verbessernde Maßnahmen für die Patienten zu einem wirklichen Gewinn zu ma- chen. In Zukunft, so progno- stizierte Prof. Dr. F. Goebel, München, wird sich die AIDS-Therapie ganz allge- mein in Richtung frühere Sta- dien verlagern.
Es liegt bereits eine ameri- kanische Studie vor, die dar- auf hinweist, daß mit dem Ein- satz von ddI nicht gewartet werden sollte, bis AZT nicht mehr wirkt. Möglicherweise - dies müssen jetzt die weiteren Studien zeigen - besitzt das neue Medikament sehr wohl das Potential, eine echte Al- ternative zur „First line"-The- rapie bei AIDS zu sein.
Ulrike Viegener
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quentielle als auch die gleich- zeitige Anwendung der bei- den Medikamente möglich ist. Während bei AZT die Hämatotoxizität im Vorder- grund steht, stellt unter ddI die Pankreatitis die schwerst- wiegende Nebenwirkung dar.
Besonders unter - nach aktu- ellem Stand nicht erforderli- cher - höherer Dosierung sind Todesfälle infolge Pan- kreatitis aufgetreten. Wichtig ist, daß die potentiellen ddI- Nebenwirkungen frühzeitig erkannt werden - dann seien sie in der Regel beherrschbar, erklärte Dr. H. Jablonowski, Düsseldorf. Dies gelte fiir die Pankreatitis ebenso wie für die periphere Neuropathie.
Besondere Vorsicht (mög- lichst Verzicht auf den Ein- satz von ddI) ist geboten, wenn als AIDS-Komplikation bereits eine Pankreatitis be- steht oder andere pankreas- toxische Medikamente wie Pentamidin (gegen Pneumo- cystis carinii) angewendet werden.
Zur klinischen Wirksam- keit von ddI liegen vor allem Studien an Patienten vor, bei denen unter AZT ein Wirk-
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Bronchovagolytika wurden schon vor viertausend Jahren in der indischen Medizin in Form atropin- bzw. scopola- minhaltiger Blätter von Datu- ra-Arten zur Therapie ob- struktiver Atemwegserkran- kungen genutzt. Zubereitun- gen wie Asthmapulver oder Asthmazigaretten gelangten auch in Europa ab Beginn des 19. Jahrhunderts zu großer Bedeutung, bis sie in der er- sten Hälfte dieses Jahrhun- derts durch die Entwicklung wirksamer Beta-Sympathomi- metika immer mehr in Ver- gessenheit gerieten. Erst nä- here Untersuchungen über die Bedeutung des Nervus va- gus für die Pathophysiologie obstruktiver Atemwegser- krankungen ließen Forderun- gen nach wirksamen Anticho- linergika mit besserem Wirk- profil und geringeren Neben- wirkungen aufkommen.
Wie Dr. Rudolph Bauer von Boehringer Ingelheim an- läßlich eines „Ventilat-Pres- seworkshops" am 9. Septem- ber in München ausführte, konnten diese Forderungen mit der Entwicklung des Atropinderivates Ipratropi- umbromid (Atrovene) weit- gehend erfiillt werden. Der ausschließlich inhalativ appli- zierte Arzneistoff wird auf Grund seines quartären Stickstoffs, der dem Molekül eine positive Ladung verleiht, im GI-Trakt nur mäßig resor- biert und kann die Blut-Hirn- Schranke nicht überschreiten.
Aus diesem Grund weist die Substanz im Vergleich zu Atropin viel geringere Ne- benwirkungen auf. Hinzu kommt eine verstärkte Wirk- samkeit bei gleichzeitig ver- längerter Wirkdauer auf etwa sechs Stunden. Die pharma- kokinetischen Eigenschaften des Ipratropiumbromids rei- chen jedoch nicht aus, um die entscheidende Rolle des Ner- vus vagus beim nächtlichen Asthma effektiv zu beeinflus- sen. Erst durch die Entwick-
lung des ebenfalls inhala- tiv applizierten Scopolamin- derivates Oxitropiumbromid (Ventilat), das bei gleichem Wirkprofil eine um 30 Pro- zent längere Wirkdauer und größere anticholinerge Po- tenz aufweist, steht ein geeig- netes Bronchovagolytikum zur Therapie des nächtlichen Asthmas zur Verfügung.
Mechanismus
der Bronchodilatation Auf die pharmakologi- schen Aspekte der beiden Anticholinergika ging Dr.
med. Dieter Ukena von den Universitätskliniken des Saar- landes ein. Ipratropiumbro- mid und Oxitropiumbromid sind kompetitive Antagoni- sten des Acetylcholins an den Muskarin-Rezeptoren der pa- rasympathisch innervierten Erfolgsorgane. Sie können durch Blockade der postgan- glionären Acetylcholinwir- kung die Muskelkontraktion und Mukossekretion der Atemwege verringern. Insbe- sondere bei chronisch ob- struktiver Bronchitis und bei Lungenemphysem - zusam- men auch als chronisch ob- struktive Lungenerkrankung (COPD) bezeichnet - läßt sich auf diese Weise eine deutliche Bronchodilatation erreichen, da der Broncho- motorentonus bei den hier im Gegensatz zum Asthma vor- kommenden strukturellen Lumenverengungen einen viel stärkeren Einfluß auf den Atemwegswiderstand hat als bei normalen Atemwegen.
Bei COPD-Patienten konnte an Hand mehrerer Unter- suchungen eine zumindest gleich gute oder bessere Bronchodilatation im Ver- gleich zu Beta-Sympathomi- metika festgestellt werden.
Dr. med. Peter J. Rees, London, erläuterte die Bezie- hung zwischen Wirksamkeit der verschiedenen Broncho- Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD)
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dilatatoren und Alter der Pa- tienten. Bei Kleinkindern mit Atemwegen, die durch klei- nere Entzündungen häufig verengt werden, ist die Wirk- samkeit unterschiedlicher Bronchodilatatoren von Fall zu Fall sehr verschieden. Es zeigen sich jedoch teilweise leichte Vorteile für Vagolyti- ka. Bei älteren Kindern und jungen Erwachsenen, bei de- nen Asthma vorherrscht, las- sen sich mit Beta-Agonisten die besten Ergebnisse erzie- len, während ältere Patien- ten mit chronisch obstrukti- ven Lungenerkrankungen, die häufig durch Rauchen ausge- löst werden, eher auf Bron- chovagolytika ansprechen. Es zeigte sich in verschiedenen Studien, daß die Affinität der Beta-Rezeptoren zu ihren Agonisten mit zunehmendem Alter nachläßt, während die Blockade des Vagustonus
durch Anticholinergika unab- hängig vom Lebensalter ist.
Dr. Rees zieht daraus den Schluß, daß Beta-Agonisten für jüngere Asthmapatienten gut geeignet sind, während für ältere Patienten mit chro- nischer Bronchitis und Lun- genemphysem eher Anticho- linergika zu empfehlen sind.
Beide können jedoch auch kombiniert eingesetzt wer- den, da sie unterschiedliche Angriffspunkte haben.
Über seine Erfahrungen mit dem Bronchovagolytikum Ventilat als Basistherapeuti- kum bei chronischer Bronchi- tis und chronisch obstrukti- vem Emphysem berichtete der niedergelassene Pneumo- loge Dr. med. Michael Bar- czok, Ulm. Er hob die lang anhaltende broncho-dilatie- rende Wirkung von Oxitropi- umbromid bei diesen häufig unterschätzten Erkrankungen
hervor. Er empfahl die regel- mäßige Anwendung von drei- mal zwei Hüben täglich. Ins- besondere die gleichbleibend gute Wirksamkeit der Anti- cholinergika bei geschädig- tem Epithel mit Mangel an funktionsfähigen Beta-Re- zeptoren macht Ventilat laut Dr. Barczok zum Mittel der Wahl für COPD-Patienten.
Hinzu kommt die auf Grund der chemischen Struktur be- stehende große therapeuti- sche Breite und faktische Nebenwirkungsfreiheit, die Oxitropiumbromid auch für Anwendungen über einen län- geren Zeitraum geeignet er- scheinen läßt. Zusätzlich zu dieser Basistherapie mit dem Bronchovagolytikum sollte der Patient intensiv geschult werden, um schädigende No- xen auszuschalten sowie im Bedarfsfall zusätzliche Thera- peutika sinnvoll einzusetzen.
Alles in allem kamen die Referenten zu dem Schluß, daß die Bedeutung der Bron- chovagolytika bei der Be- handlung der chronisch ob- struktiven Atemwegserkran- kungen zu Gunsten der Beta- Sympathomimetika stark un- terschätzt wird. Zumindest zum Teil wird dies auf die häufig schwierige Abgren- zung dieser Erkrankung vom Asthma zurückgeführt.
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