Deutsches Ärzteblatt
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hat sich als unfruchtbar erwiesen. Es sollte aufgege- ben werden. Das wäre nicht das erste Mal in der Me- dizingeschichte: Auch von der vegetativen Dystonie spricht heute niemand mehr.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0729a LITERATUR
1. Wolfe F: Stop using the American College of Rheumatology Criteria in the clinic. J Rheumatol 2003; 30: 1671–2.
2. Mindach M: Ist das Dilemma der Fibromyalgie durch die Leitlinie ge- löst? Schmerz 2008; 22: 685–8
3. Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger D, Schiltenwolf M, Hen- ningsen P: Fibromyalgia syndrome — classification, diagnosis, and treatment [Fibromyalgiesyndrom: Klassifikation, Diagnose und Be- handlungsstrategien], Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383–91.
Dr. med. Matthias Mindach
Humboldtstraße 5, 15230 Frankfurt (Oder) E-Mail: Mindach@ibel.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Die Autoren danken für die Leserbriefe und die Gele- genheit, mögliche Missverständnisse der Empfehlun- gen der S3-Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom (FMS) richtig zu stellen.
– Der Symptomkomplex „chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen“ ohne erklärende orga- nische Erkrankung ist eine klinische Realität. Auf die ungelösten Probleme seiner Klassifikation und Definition in der Krankheitenliste der Weltgesund- heitsorganisation, auf die Herr Mindach mit Recht hinweist, wurde im Leitlinientext ausdrücklich eingegangen.
– Die Tender Points werden durch die Leitlinie nicht
„abgeschafft“ (Frau Jung) noch sind sie für die Definition des FMS grundsätzlich „ungeeignet“
(Herr Mindach). Für die klinische Diagnose des FMS empfiehlt die Leitlinie, entweder die ACR- Klassifikationskriterien, welche die Tender Point- Prüfung vorsehen, oder die von der Leitlinien- gruppe definierten symptombasierten Kriterien (chronische Schmerzen mehrere Körperregionen und Steifigkeits-/Schwellungsgefühl der Hände oder Füße oder Gesicht und körperliche bezie- hungsweise geistige Müdigkeit oder Schlafstörun- gen ohne Tender Point Untersuchung) zu benut- zen. Diese Diagnose-Kriterien lassen sich anhand einer vom Patienten auszufüllenden Schmerzskiz- ze und Symptomfragebogen valide erfassen und sind insofern nicht „vage“ (Frau Jung). Die Aus- wahl der Kriterien wurde durch Expertenkonsens und durch Befragung einer großen Gruppe von FMS-Patienten zu den Kernsymptomen des FMS gestützt (1). Sowohl Studien aus Kanada (2) als auch eine aktuelle deutsche Multizenterstudie (Häuser et al., in Vorbereitung) weisen auf eine hohe Konkordanzrate der Diagnose nach den ACR- und symptombasierten (ohne Tender Point Überprüfung) Kriterien hin.
Anwendung von Wärmepacks aus der Mikrowelle.
Wärme ist hier offenbar (evident) nützlicher als das signifikant, doch selten überzeugend wirksame Amitriptylin mit seiner Gewichtsförderung.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0728b LITERATUR
1. Müller W (Hrsg): Generalisierte Tendomyopathie (Fibromyalgie).
Darmstadt: Steinkopff Verlag 1991.
2. Mainzer K: Thinking in complexity. The complex dynamics of matter, mind and mankind. 3. Aufl. Heidelberg, Berlin: Springer 1997.
3. Wörz R: Die multidimensionale, nonlineare Schmerzkonzeption. Ein breiter Ansatz für Erklärung und Verständnis komplexer Schmerzsyn- drome. Fortschr Med 2001; 119: 129–33.
4. Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger D, Schiltenwolf M, Henningsen P: Fibromyalgia syndrome — classification, diagnosis, and treatment [Fibromyalgiesyndrom: Klassifikation, Diagnose und Behandlungsstrategien], Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383–91.
PD Dr. med. Roland Wörz
Friedrichstraße 7, 76669 Bad Schönborn E-Mail: woerz.roland@t-online.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Dürftiges Ergebnis
Das dürftige Ergebnis von zwei Jahrzehnten For- schung und 8 000 gesichteten Literaturstellen ist, dass es sich um eine funktionelle Störung handelt, deren Existenzberechtigung allein auf dem Umstand beruht, dass sie mit einer somatoformen Störung nicht identisch sei.
In Auswertung der Literatur hat sich die Leitlini- enkommission entschlossen, die bisher für die Dia - gnosestellung einer Fibromyalgie erforderlichen so- genannten „Tender Points“ für fakultativ zu erklären.
Sie reflektiert damit unter anderem das spektakuläre Editorial von Wolfe 2003 (1), das zu dem Schluss kommt, diese seien für die Definition der Erkran- kung ungeeignet. Es wird jedoch nicht möglich sein, den Begriff der Fibromyalgie zu retten, indem man die vorher ungenügende Operationalität nun gänz- lich aufgibt. Wenn die Definition vorher wachsweich war, so hat sie sich jetzt vollends verflüssigt und es dürfte weniger denn je gelingen, die Kriterien zur Abgrenzung von der somatoformen Störung zu for- mulieren. Dazu passt, dass die bisher als wirksam er- kannten Medikamente sämtlich psychotrop sind.
Dieses Postulat bedarf offenbar zunächst keines wei- teren Belegs vonseiten seiner Verfechter und die For- derung nach „empirischer Überprüfung“ der Identi- tät beider Störungen stellt im Kern nichts anderes als eine elegante Umkehr der Beweislast dar.
„Unkonventionelle“ Behandlungsmethoden, die in der Einzelprüfung versagen, werden in der „multi- modalen Komplexbehandlung“ empfohlen. So je- denfalls der Konsens der Experten, die sich auf Bele- ge stützen, deren Methodik – bei diesem Ergebnis – des Hinterfragens wert wäre. Es gibt noch zahlreiche weitere Unklarheiten in den Leitlinien (2). Das Kon- zept der Fibromyalgie, ob als Syndrom oder nicht,
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Die Aussage von Frau Jung, dass das FMS „eindeu- tig vertebragen bedingt“ ist, ließ sich durch die syste- matische Literatursuche nicht bestätigen.
„Die besondere Beachtung individueller, teils ein- zigartiger Besonderheiten“ (Herr Wörz), nämlich Be- gleiterkrankungen, Patientenpräferenzen sowie Ver - fügbarkeit und Nebenwirkungen verschiedener Thera- pieoptionen, bei der Therapie des FMS werden im Leitlinientext mehrfach betont. Systematische Über- sichtsarbeiten bestätigen die klinische Erfahrung von Herrn Wörz, dass eine Ganzkörperwärmetherapie im Gegensatz zur Therapie mit Antidepressiva keine Ne- benwirkungen hat. Es liegen jedoch nur kontrollierte Studien zu Spa-Therapie und Moorbädern vor. Die Effektstärken von Spa-Therapie und Antidepressiva bezüglich Schmerzreduktion unterscheiden sich jedoch nicht signifikant (3, 4).
Die Leitlinie hat ein eigenes Kapitel „komplementä- ren und alternativen Verfahren“ gewidmet. Herr Min- dach bemerkt zu Recht, dass der Einsatz einiger dieser Verfahren wie Akupunktur und Tai-Chi, welche als Monotherapie aufgrund negativer Studienergebnisse nicht empfohlen wurden, im Rahmen eines therapeuti- schen Gesamtkonzeptes (obligat aktivierende Verfah- ren wie Herz-Kreislauf-Training und psychotherapeuti- sche Verfahren) erwogen werden können. Die Grund - lage dieser offenen Empfehlungen ist im Leitlinientext transparent dargestellt.
Insgesamt ist die Leitlinie aus unserer Sicht als Eini- gung von Gruppen, die bislang ganz divergierende An-
sichten zum Fibromyalgiesyndrom vertraten, von ho- hem Wert für eine einheitlich bessere Versorgung dieser großen Patientengruppe.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0729b LITERATUR
1. Häuser W, Zimmer C, Felde E, Köllner V: Was sind die Kernsymptome des Fibromyalgiesyndroms? Umfrageergebnisse der Deutschen Fi- bromyalgievereinigung. Schmerz 2008; 22: 176–83.
2. Katz RS, Wolfe F, Michaud K: Fibromyalgia diagnosis: a comparison of clinical, survey, and American College of Rheumatology criteria.
Arthritis Rheum 2006; 54: 169–76.
3. Häuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C: Treatment of fibromyal- gia syndrome with antidepressants – a meta-analysis. JAMA 2009;
301: 198–209.
4. Langhorst J, KLose P, Musial F, Häuser W: Efficacy of hydrotherapy in fibromyalgia syndrome – a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Rheumatology 2009; july 16: epub.
5. Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger D, Schiltenwolf M, Hen- ningsen P: Fibromyalgia syndrome — classification, diagnosis, and treatment [Fibromyalgiesyndrom: Klassifikation, Diagnose und Be- handlungsstrategien], Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383–91.
Dr. med. Winfried Häuser Interdisziplinäres Zentrum für Schmerztherapie/Innere Medizin I (Gastroenterologie, Hepatologie, Stoffwechsel- und Infektionskrankheiten, Psychosomatik) Klinikum Saarbrücken gGmbH Winterberg 1
66119 Saarbrücken
E-Mail: whaeuser@klinikum-saarbruecken.de
Interessenkonflikt
Der Autor erhält Vortragshonorare von den Firmen Eli Lilly, Janssen-Cilag, Mundipharma und Pfizer sowie Honorare für Beratungstätigkeiten für Eli Lilly und Pfizer und Reisekostenerstattung von Eli Lilly.
