Spektrum der Woche Aufsätze Notizen Pflegepraktikum
Die von Frau Stöwahse und Frau Vogt beschworene Schädigung der Patienten sehe ich nicht spe- ziell durch Krankenpflegeprakti- kanten vorprogrammiert. Bei aller Hochschätzung für die fachliche Kompetenz unserer Schwestern und unter dem bewußten Hinweis darauf, daß schon oft eine gute Schwester eine kritische Krank- heitssituation besser erkannt und behandelt hat als ein unerfahrener Arzt, läßt sich nicht verschweigen, daß nicht selten tüchtige Schwe- sternhelferinnen oder Kranken- pflegepraktikanten verläßlichere Helfer waren als unaufmerksame oder unbekümmerte Kranken- schwestern oder -pfleger.
Die in den Leserbriefen angespro- chene Verantwortung ist in erster Linie ein Problem des Chefarztes, der mit seinen Mitarbeitern dafür zu sorgen hat, daß jeder nur die Aufgaben übertragen bekommt, die er nach seinen Fähigkeiten und Kenntnissen ohne Gefahr für den Patienten erledigen kann.
Dies ist tatsächlich ein beunruhi- gendes Problem; aber es wird durch die Beschäftigung von Kran- kenpflegepraktikanten nicht we- sentlich anders; allenfalls quanti- tativ etwas größer. Die examinier- ten Pflegekräfte und die Ärzte wer- den sehr schnell sehen, wieviel sie dem einzelnen Krankenpflege- praktikanten zumuten können und werden ihn in einem Prozeß des gegenseitigen Helfens an immer verantwortungsvollere Tätigkeiten heranführen können. Ich gebe zu, daß die Bereitschaft zum Helfen und Verstehen auf beiden Seiten vorhanden sein muß und daß es auch die Möglichkeit geben muß, unwillige oder verantwortungslose Praktikanten vorzeitig aus dem Praktikum zu entlassen. Dies wäre um so wichtiger, wenn sich die dezentrale Beurteilung — ein we- sentlicher Ansporn, das Beste zu geben — aus juristischen Gründen nicht durchsetzen ließe.
Dr. med. Hans-Rainer Hannemann Kreiskrankenhaus
8210 Prien a. Ch.
KURZBERICHTE
Krankenhausfinanzierung:
Kirchliche Krankenhaus- träger empfehlen
Dezentralisierung
Für eine weitgehende Dezentrali- sierung und Entstaatlichung der Krankenhausbedarfsplanung ha- ben sich die kirchlichen Kranken- haus-Trägerverbände — der Deut- sche Evangelische Krankenhaus- verband e. V. und der Katholische Krankenhausverband Deutsch- lands e. V. — in einer Denkschrift zur Reform des geltenden Sy- stems der Krankenhausfinanzie- rung und -planung ausgespro- chen (vgl. Heft 16 der vom Caritas- verband herausgegebenen Schrif- tenreihe „Unser Standpunkt";
Freiberg, Januar 1982).
Den Vorschlägen zufolge solle künftig das „staatliche Planungs- monopol" durch eine dezentrale Planung „aller für das Kranken- hauswesen Verantwortlichen" er- setzt werden. Dem Krankenhaus- träger soll die alleinige Hoheit ein- geräumt werden, die Planung durchzuführen; demnach soll er auch das Planungsrisiko tragen.
Im einzelnen sieht das program- matische Papier folgende Rege- lungen vor:
An die Stelle der zentralistischen Bedarfsplanung der Landesbehör- den tritt auf überbetrieblicher Ebe- ne eine Orientierungsplanung, an der Krankenhausträger, Sozialver- sicherungsträger und der Staat gleichberechtigt beteiligt sind.
Ein speziell zu bildender Orientie- rungsrat, der verbindend zwi- schen Patienten, Krankenhaus, Krankenkassen und Staat tritt, ist der institutionelle Ordnungsrah- men für das neue System. Auf der Grundlage von exakter Kapazitäts- und Bedarfsermittlung und mit Hilfe von mittelfristigen Progno- sen sollen neue Wege vorbereitet werden, um mehr Wirtschaftlich- keit, Kostenbewußtsein bei allen Beteiligten und Flexibilität zu er- reichen.
Der Orientierungsrat, der sich aus Vertretern „aller Beteiligten" bil- det, analysiert und berät die Kran- kenhausträger bei sämtlichen ge- planten Investitionen. Sein Votum ist entscheidend für das geplante Vorhaben. Investieren die Träger gegen die Stimme des Orientie- rungsrates, tragen sie das volle Ri- siko ohne Hilfe des Staates. Der Orientierungsrat auf Landesebene gibt zu den angezeigten Investi- tionsvorhaben und ihrer Begrün- dung eine Stellungnahme ab. Vor Abgabe eines negativen Votums ist dem betroffenen Krankenhaus- träger Gelegenheit für ein gegen- seitig klärendes Orientierungsge- spräch zu geben (Beratungs- pflicht). Bei negativem Votum trägt das Krankenhaus, wenn es das Projekt gleichwohl durch- führt, das volle Risiko für den Fall einer Fehlinvestition. Erweist sich umgekehrt bei positivem Votum des Orientierungsrates das Vorha- ben als Fehlinvestition, so ist dem Krankenhaus das Refinanzie- rungsrisiko durch öffentliche För- derung wenigstens teilweise abzu- nehmen.
Verletzt das Krankenhaus indes- sen seine Pflichten (Anzeige-, Orientierungs-, Begründungs- und Beratungspflicht), so darf es Inve- stitionskosten (insbesondere Ab- schreibungen oder Zinsen) für das betreffende Vorhaben im Pflege- satz nicht geltend machen.
Die Krankenhausträger sind ver- pflichtet, alle kapazitäts- und strukturverändernden Investi- tionsvorhaben beim „Orientie- rungsplan" anzuzeigen (Anzeige- pflicht), sich über den Stand des Orientierungsplanes zu informie- ren (Orientierungspflicht) sowie die Notwendigkeit der Investition zu begründen (Begründungs- pflicht).
Im Krankenhausorientierungsplan werden sämtliche Daten zur Nach- frage der Patienten nach Kranken- hausleistungen den entsprechen- den Daten des Angebots an Kran- kenhausleistungen (insbesondere an Krankenhausbetten) gegen- 104 Heft 24 vom 17. Juni 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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Krankenhausfinanzierung
übergestellt. Diese Bestandsüber- sicht wird durch eine entspre- chende Prognose über die mittel- fristig zu erwartende Entwicklung dieser Daten ergänzt. Der gesamte Orientierungsplan wird jeweils nach den Ebenen des örtlichen Versorgungsbereichs (zum Bei- spiel Landkreis), des Landes und des Bundes in abnehmender De- taillierung harmonisiert gestuft und laufend angepaßt.
Das duale Finanzierungssystem des Krankenhausfinanzierungsge- setzes (KHG) ist dem Vorschlag zufolge zugunsten einer Investi- tions- und Betriebsfinanzierung aus einer Hand aufzuheben. Bei der Investitionsfinanzierung sind alle marktwirtschaftlich verfügba- ren Finanzierungsquellen ein- schließlich der Finanzierung über den Kapitalmarkt zuzulassen. Ihre betriebswirtschaftlichen Kosten (Abschreibungen, Verzinsung, bei Einsatz von Eigenmittel ohne Zin- sen) sind im Pflegesatz zu berück- sichtigen.
Das Krankenhaus trägt mit Über- nahme des Gesamtfinanzierungs- risikos u. a. auch das Verlustrisiko aus Belegungsschwankungen und Nachfrageänderungen. Zur Absi- cherung dieses Risikos ist ihm ne- ben öffentlichen Fördermitteln die Möglichkeit zu geben, Rücklagen über den Pflegesatz (z. B. Risiko- prämien) zu bilden.
Die Leistungsentgelte („Pflegesät- ze") sind so zu gestalten, daß sie beim Anbieter und den Patienten das Kostenbewußtsein stärken und Anreize zur Kostensenkung schaffen.
Eine finanzielle Förderung durch den Staat soll grundsätzlich beibe- halten werden und u. a. drei Zielen dienen:
> Senkung der Leistungsentgel- te (Pflegesätze),
> Erleichterung des Investitions- risikos mit pflegesatzsenkender Wirkung (u. a. Abnahme des Fehl- investitionsrisikos bei positivem
Investitionsvotum des Orientie- rungsrates),
> Anpassungsförderung bei Ver- schiebung von Patientenbedürf- nissen (Stillegungsprämien und Umstellungshilfen bei „Angebots- überhängen", Aufbauprämien bei Versorgungsengpässen).
Im Dossier des
Bundesarbeitsministeriums Die Vorschläge der kirchlichen Krankenhausträgerverbände ver- dienen um so größere Beachtung, als die zuständige Fachabteilung
„Gesundheit und' Krankenversi- cherung" des Bundesministe ,
riums für Arbeit und Sozialord- nung zum Auftakt der jetzt in An- griff genommenen Beratungen zur Revision des Krankenhausfinan- zierungsgesetzes (KHG) über die ordnungspolitischen und pro- grammatischen Vorstellungen der kirchlichen Trägerorganisationen in einer schriftlichen „Diskus- sionsunterlage" besonders breit referierte. Aus der Tatsache, daß besonders diesem bis ins Detail ausformulierten krankenhauspoli- tischen Grundsatzprogramm von der Bonner Ministerialbürokratie neben wenigen anderen Papieren (so der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft, der Deutschen Ange- stellten-Gewerkschaft und den Diskussionspapieren einiger Bun- desländer) besondere Aufmerk- samkeit geschenkt wurde, kann zwar nicht unmittelbar abgelesen werden, ob zumindest die Ministe- rialreferenten mit den Plänen der kirchlichen Trägerverbände lieb- äugeln. Doch ist aus diesem „Vor- gehen" zumindest zu erkennen, daß sich auch das Bundesarbeits- ministerium grundsätzlich offen zeigt, einen Systemwandel zugun- sten einer streng monistischen Fi- nanzierung (ausschließlich über die Benutzer bzw. Kostenträger) anstelle des geltenden dualen Fi- nanzierungssystems „vorbehalt- los" zu diskutieren.
Dieses Grundmodell, bei dem sämtliche Investitions- und laufän-
den Betriebskosten ausschließlich über den „Preis" (Pflegesatz) von den Kostenträgern aus einer Hand finanziert werden, schließt eine entsprechende, stark erweiterte Mitbestimmung der gesetzlichen wie privaten Krankenversicherun- gen sowie der Krankenhausträger bei der Krankenhausbedarfspla- nung ebenso ein wie eine Konflikt- regelung durch unabhängige Schiedsstellen bei der Pflegesatz- bildung.
Zwar können die Nachteile des dualistischen Systems — nämlich Kostenverschiebungen' und Mani- pulationen an der Naht- und Schnittstelle zwischen staatlicher Investitionsfinanzierung und Fi- nanzierung der Betriebskosten als eine wesentliche Ursache für un- wirtschaftliches Betriebsgebaren
— ausgeschaltet werden. Es wäre jedoch im Hinblick auf die ange- strebte Beitragsstabilität der Kran- kenkassen abträglich, würde die
„Umbuchung" der Finanzierungs- lasten ausschließlich zu Lasten der Krankenkassen erfolgen. Der Staat darf es sich bei den Reform- überlegungen nicht zu einfach machen, indem er sich ersatzlos aus der Verantwortung für die Vor- haltung und Finanzierung in die- sem wichtigen Bereich des Ge- sundheitswesens und der Da- seinsvorsorge herausstiehlt. Falls sich dennoch die öffentliche Hand sukzessive noch mehr als bisher schon aus der Investitionskosten- förderung absentieren sollte, dann muß eine begleitende Verlaufs- kontrolle sicherstellen, daß die mit Sicherheit eintretenden zusätzli- chen Belastungen der gesetzli- chen wie privaten Krankenversi- cherung durch nachgewiesene Rationalisierungserfolge und eine wirtschaftlichere Betriebsführung aufgefangen werden können. Nur so kann gewährleistet werden, daß die ohnedies dem Gesundheitswe- sen vorgegebenen gesamtwirt- schaftlichen Auflagen und Limitie- rungen Empfehlungen der Kon- zertierten Aktion u. a.; nicht unver- mittels zu einer Knebelung der üb- rigen „Leistungserbringer" im Ge- sundheitswesen führen. HC 106 Heft 24 vom 17. Juni 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
