Pseudoausbrüche: ein systematischer Review

Aus dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Direktor: Prof. Dr. med. Sebastian Suerbaum

Medizinische Hochschule Hannover

Pseudoausbrüche

ein systematischer Review

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Christiane Kellner aus Hannover

Hannover 2009

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 30.03.2012 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: PD Dr. med. Ralf-Peter Vonberg Referent: Prof. Dr. med. Matthias Stoll Korreferent: Prof. Dr. med. Franz Bange Tag der mündlichen Prüfung: 30.03.2012

Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Hans-Heinrich Kreipe Prof. Dr. Sebastian Suerbaum

Prof. Dr. med. Manfred Stuhrmann-Spangenberg

Inhaltsverzeichnis 1

1 Einleitung 3

1.1 Nosokomiale Ausbrüche 3

1.1.1 Outbreak Database 4

1.2 Pseudoausbrüche 5

1.3 Typisierung von Erregern 6

1.3.1 Phänotypisierung 7

1.3.2 Genotypisierung 8

1.3.2.1 Random Amplification of Polymorphic DNA 8 1.3.2.2 Pulsed-Field Gel Electrophoresis 9

1.3.2.3 Multi Locus Sequence Typing 9

1.3.2.4 Multi Locus Variable No. of Tandem Repeats Analysis 10

1.4 Zielstellung der vorliegenden Arbeit 10

1.4.1 Hilfestellung bei Ausbruchsuntersuchungen 11 1.4.2 Vermeidung von Risiken für Patienten und Kosten für Klinken 11 1.4.3 Verbesserung der Ausbildung von medizinischem Fachpersonal 12

2 Methoden 13

2.1 Systematischer Review 13

2.2 Einschlusskriterien 14

2.3 Ausschlusskriterien 15

2.4 Datenextraktion 15

2.5 Datenwichtung 18

2.6 Datenvergleich 18

2.7 Statistische Auswertung 19

3 Ergebnisse 20

3.1 Charakteristika von Pseudoausbrüchen 20

3.1.1 Häufigkeit über die Zeit 20

3.1.2 Geographische Verteilung 21

3.1.3 Dauer von Pseudoausbrüchen 22

Inhaltsverzeichnis 2

3.1.4 Medizinische Fachabteilung 22

3.1.5 Erreger 23

3.1.6 Anzahl beteiligter Patienten 24

3.1.7 Art der vermeintlichen Infektionen 26

3.1.8 Hygienemaßnahmen 27

3.1.9 Ursachen 29

3.1.10 Kosten 31

3.2 Pseudoausbrüche im Vergleich zu echten nosokomialen Ausbrüchen 35

3.2.1 Geographische Verteilung 35

3.2.2 Dauer 37

3.2.3 Medizinische Fachabteilung 37

3.2.4 Erreger 39

3.2.5 Hygienemaßnahmen 40

3.2.6 Ursachen 41

4 Diskussion 42

4.1 Erreger 42

4.2 Dauer 44

4.3 Ursache 45

4.4 Fazit 47

5 Zusammenfassung 49

6 Literaturverzeichnis 52

7 Danksagung 75

8 Lebenslauf 76

9 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 5 und 6 77

Einleitung 3

1 Einleitung

1.1 Nosokomiale Ausbrüche

Ein nosokomialer Ausbruch beschreibt das häufigere Auftreten einer Infektionserkrankung, als dies in örtlichem und zeitlichem Zusammenhang zu erwarten gewesen wäre. In Abhängigkeit von der Art des Erregers und der Häufigkeit, mit der dieser durchschnittlich auftritt, genügen bereits drei bis fünf solcher Infektionsfälle.

Etwa 2 bis 10% aller nosokomialen Infektionen werden während Ausbrüchen erworben.¹ Meist liegt allen dieser Fälle eine gemeinsame epidemische Ursache zugrunde. Bei etwa 30% aller Ausbrüche kann die Ursache des Geschehens aber nicht mit letzter Sicherheit benannt werden.² Unabhängig von ihrer Ursache sind nosokomiale Ausbrüche in Deutschland nach § 6 IfSG immer meldepflichtig.³

Abbildung 1: kumulatives Ergebnis einer PubMed⁴ Abfrage mit den Schlagwörtern

„OUTBREAK“ und „NOSOCOMIAL“

0 400 800 1200 1600 2000

1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006

Einleitung 4

Die Häufigkeit von Ausbruchsbeschreibungen ist in den vergangenen Jahren kontinuierlich gestiegen (Abbildung 1). Man kann jedoch davon ausgehen, dass aufgrund verschiedenster Ursachen noch immer nur ein Bruchteil aller nosokomialer Ausbrüche auch Einzug in die internationale medizinische Fachliteratur findet:

1. Ausbrüche, die nur wenige Patienten betreffen, sehr milde Verläufe zeigen oder durch häufige Erreger verursacht sind, werden im klinischen Alltag vermutlich leicht übersehen.

2. Erkannte Ausbrüche, deren Ursache aber in einer mangelhaften medizinischen Versorgung begründet ist (z.B. Hygienefehler), werden aus Sorge vor rechtlichen Konsequenzen oder vor der Darstellung des Geschehens in den Medien möglicherweise nicht veröffentlicht.⁵

3. Publikationen aus nicht englischsprachigen Zeitschriften sind in internationalen Datenbanken häufig nicht gelistet und entziehen sich somit der üblichen Literaturrecherche.

1.1.1 Outbreak Database

Die Outbreak Database ist eine im Internet frei zugängliche Datenbank, in der systematisch Publikationen über Ausbrüche nosokomialer Infektionen seit 1966 abgelegt sind.^2,6,7 Von allen dort erfassten Ausbrüchen sind folgende Parameter katalogisiert:

Einleitung 5

• Quellenangaben aus der medizinischen Fachliteratur

• Studienart (Kohortenstudie, Fall-Kontroll-Studie oder Fallbeschreibung)

• auslösende Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten)

• Rahmenbedingungen (Jahr, Land, medizinische Disziplin, Dauer des Ausbruchs)

• Angaben zu Patienten (Anzahl infizierter und Anzahl verstorbener Patienten)

• Angaben zum Personal (Anzahl infizierter Mitarbeiter)

• Art der nosokomialen Infektion

• Ursache des Ausbruchs (sofern ermittelt)

• wahrscheinlichster Übertragungsweg

• Risikofaktoren

• initiierte Maßnahmen zur Beendigung des Ausbruches

All diese Parameter können durch eine Suchmaske beliebig miteinander verknüpft werden, sodass diese Datenbank, z.B. im Rahmen eines akuten Ausbruchsgeschehens, einen schnellen und umfassenden Überblick über in der Literatur berichtete, vergleichbare nosokomiale Ausbrüche ermöglicht.

1.2 Pseudoausbrüche

Als Pseudoausbruch wird hingegen ein Geschehen beschrieben, das aus unterschiedlichen Gründen zunächst den Anschein eines echten nosokomialen Ausbruches erweckt. Im Rahmen der Ausbruchsuntersuchung stellt sich dann jedoch heraus, dass die vermeintlichen nosokomialen Infektionen in Wirklichkeit durch andere Umstände bedingt sind. In einem Pseudoausbruch ist also meist kein Patient infiziert. Es können aber dennoch binnen kurzer Zeit hohe Kosten (z.B. durch eine

Einleitung 6

einstweilige Aussetzung von Neuaufnahmen, eigentlich unnötige chirurgische Eingriffe, Therapiemaßnahmen oder bestimmte Untersuchungen) für das betroffene Krankenhaus entstehen. Zudem ergeben sich für involvierte Patienten ggf. weitere Risiken aufgrund invasiver Diagnostik oder Gabe von Medikamenten gegen den vermeintlichen Erreger.

Pseudoausbrüche sind keine seltenen Geschehnisse. Weinstein und Stamm zeigten schon 1977 in einem systematischen Review über 181 nosokomiale Epidemien, dass etwa 11% der untersuchten Ausbrüche in Wirklichkeit Pseudoausbrüche waren.⁸ Kann ein bereits gemeldeter Ausbruch nicht bestätigt werden, da er sich als Pseudoausbruch herausstellt, ist selbstverständlich auch diese Information an die zuständige Gesundheitsbehörde mitzuteilen.

1.3 Typisierung von Erregern

Die Typisierung von Erregern hilft bei der Aufklärung von Ausbrüchen und Pseudoausbrüchen, indem mit ihrer Hilfe eine klonale Abstammung verschiedener Erreger nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann. Sie ermöglicht auf diese Weise das Vorliegen einer Infektionskette genau zu erfassen. Man unterscheidet Phänotypisierungen, bei denen Mikroorganismen nur nach den von ihnen exprimierten Eigenschaften und den dann daraus resultierenden charakteristischen Reaktionen untersucht werden, und die aufwendigeren aber dafür verlässlicheren Genotypisierungen, bei denen die Erbsubstanzen von Mikroorganismen miteinander verglichen werden.

Einleitung 7

1.3.1 Phänotypisierung

Sero- und Biotypisierung, Antibiogramm, Lysotypisierungen sowie Typisierungen mit Hilfe von Bakteriocinen stellen traditionelle Methoden der Phänotypisierung dar, die zur Differenzierung von Bakterienstämmen genutzt werden. Der Vorteil dieser Methoden liegt in der vergleichsweise einfachen Durchführung der Tests. Insgesamt umfasst die Phänotypisierung also alle Verfahren, die dazu dienen, Mikroorganismen aufgrund ihres Phänotyps zu vergleichen oder voneinander abzugrenzen.⁹

Anhand des Vorhandenseins bestimmter Antigene auf Zelloberflächen, Geißeln und Kapseln von Mikroorganismen können jene durch die Serotypisierung differenziert werden.¹⁰

Die Biotypisierung beruht auf der Unterscheidung von Mikroorganismen anhand ihrer morphologischen und biochemischen Eigenschaften, sowie ihrer Unempfindlichkeit gegenüber Umwelteinflüssen. Mithilfe kommerzieller Identifikationssysteme kann so bereits bei Routineuntersuchungen ein biochemisches Profil erstellt werden.¹¹

Das Erstellen eines Antibiogramms deckt in vitro die Empfindlichkeit bzw.

Resistenz eines Organismus gegenüber verschiedenen Substanzgruppen auf. Die dafür erforderliche Methodik ist in jedem mikrobiologischen Labor in aller Regel verfügbar, die Ergebnisse haben jedoch aufgrund der hohen Variabilität der Expression einer Antibiotikaresistenz oft nur eine eingeschränkte Aussagekraft.¹²

Mit Hilfe der Lyse von Bakterienzellen durch Bakteriophagen, die eine möglichst große Diskriminationsfähigkeit bei der Unterscheidung einzelner Speziesstämme bieten, hilft die Lysotypisierung bei der Differenzierung

Einleitung 8

verschiedener Mikroorganismen. Seit einigen Jahren wird diese Methode im Routinelabor jedoch immer seltener eingesetzt und bleibt eher Referenzlaboratorien vorbehalten.¹³

Die Bacteriocin-Typisierung beruht auf der Empfindlichkeit von Bakterienstämmen gegenüber toxischen Produkten anderer Bakterien.¹⁴

1.3.2 Genotypisierungen

Die Genotypisierung umfasst alle Verfahren, mit deren Hilfe man Mikroorganismen anhand ihrer genetischen Informationen unterscheiden oder identifizieren kann. Dazu werden Polymorphismen der DNA genutzt, die mit Hilfe der molekularbiologischen Techniken aufgedeckt werden können. Im Folgenden werden einige häufig zur Ausbruchsuntersuchung genutzte Methoden kurz vorgestellt.

1.3.2.1 Random Amplification of Polymorphic DNA

Die Random Amplification of Polymorphic DNA (RAPD-PCR) ist ein molekularbiologisches Verfahren, bei dem DNA-Abschnitte durch die Zugabe synthetischer Oligonukleotide (Primer) amplifiziert werden, die jedoch gegen keine definierte Zielsequenz gerichtet sind und daher an verschiedenen Stellen der DNA

„zufällig“ binden.^15,16 Dort führen sie dann mit Hilfe einer DNA-Polymerase zur Vervielfältigung der von ihnen eingerahmten Sequenzen. Durch eine mehrmalige Wiederholung dieses Vorganges kommt es zur exponentiellen Anreicherung von DNA-Abschnitten, die dann in einem zweiten Schritt (z.B. durch Färbung mit

Einleitung 9

Ethidiumbromid) nachweisbar gemacht werden können. Für dieses Verfahren eignen sich jedoch nur große und intakte DNA-Segmente, die den Primern genügend viele Bindungsmöglichkeiten bieten.

1.3.2.2 Pulsed-Field Gel Electrophoresis

Die Pulsed-Field Gel Electrophoresis (PFGE) dient ebenfalls der klonalen Zuordnung von Erregerstämmen in Infektionsketten. Die DNA der zu prüfenden Mikroorganismen wird dazu mit selten schneidenden Endonukleasen in größere Fragmente gespalten. Diese Fragmente unterscheiden sich aufgrund von Restriktionsfragmentlängen-Polymorphismen bei verschiedenen Stämmen. Trennt man die entstandenen DNA Abschnitte nun elektrophoretisch auf, entsteht ein für den jeweiligen Stamm typisches Bandenmuster.^17,18

1.3.2.3 Multi Locus Sequence Typing

Multi Locus Sequenz Typing (MLST) ist eine molekularbiologische Technik, die Unterschiede in hoch-konservierten Genen nutzt um Bakterienpopulationen zu charakterisieren und zu klassifizieren.^19,16 Unterschiedliche Sequenzen in diesen hoch-konservierten Genen innerhalb einer Bakterienspezies repräsentieren bei diesem Verfahren verschiedene Allele. Die Zusammensetzung der Allele wiederum definiert ihrerseits den Sequenztyp. Bei der MLST wird also die absolute Anzahl der Nukleotiddifferenzen ignoriert und den verschiedenen Sequenzen, unabhängig davon in wie vielen Nukleotiden sie sich unterscheiden, eine Nummer zugeordnet. Diese Allel-Profile können dann mit Ergebnissen aus Datenbanken verglichen werden.

Einleitung 10

1.3.2.4 Multi Locus Variable No. of Tandem Repeats Analysis

Die Multi Locus Variable No. of Tandem Repeats Analysis (MLVA) nutzt die Polymorphismen sich häufig wiederholender DNA Sequenzen zur Analyse von Mikroorganismen. Vorher definierte DNA-Abschnitte werden mit Hilfe der PCR amplifiziert, um anhand der Größe der so gewonnenen Sequenzen auf die Anzahl der Wiederholungen der Nukleotidabfolgen zu schließen. Die daraus resultierenden Ergebnisse können mit Datenbankangaben verglichen werden.^16,20

1.4 Zielstellung der vorliegenden Arbeit

Die vorliegende Arbeit zeigt Charakteristika von Pseudoausbrüchen im Vergleich zu echten Ausbrüchen auf. Damit hilft sie bei der wichtigen Unterscheidung dieser in vielen Bereichen grundlegend verschiedenen Ausbruchsformen. Des Weiteren sollen ggf. Untergruppen ermittelt, beschrieben und verglichen werden, um eine genauere Entscheidungshilfe zu ermöglichen. Dies soll dann wiederum dazu beitragen:

1. Eine frühzeitigere Unterscheidung und Ausbruchsbeendigung zu ermöglichen.

2. Anhand von Referenzfällen und dort angewandten sinnvollen Maßnahmen eine schnellere Ursachenfindung zu ermöglichen und so unnötige Maßnahmen für Patienten sowie Kosten für Kliniken zu vermeiden.

3. Das medizinische Personal im Hinblick auf mögliche Ausbrüche zu sensibilisieren.

Einleitung 11

1.4.1 Hilfestellung bei Ausbruchsuntersuchungen

Jeder Ausbruch, ob nun Pseudoausbruch oder echter nosokomialer Ausbruch, ist bis zu seiner Aufklärung mit großer Unsicherheit für alle Beteiligten verbunden.

Schnelles und zielgerichtetes Handeln ist in einem solchen Fall daher unbedingt erforderlich, um so frühzeitig wie möglich zwischen den beiden Ausbruchsformen unterscheiden und den Ausbruch beenden zu können. Fundierte Kenntnisse über typische Merkmale von Pseudoausbrüchen können dazu beitragen, diese Möglichkeit schneller in Erwägung zu ziehen und auf diese Weise in kürzerer Zeit eine Unterscheidung zwischen Pseudoausbruch und echtem nosokomialen Ausbruch zu treffen.

1.4.2 Vermeidung von Risiken für Patienten und Kosten für Kliniken

Patienten, die von einem Pseudoausbruch betroffen sind, laufen Gefahr, sich unnötigerweise weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unterziehen zu müssen. In den meisten Fällen entstehen Pseudoausbrüche durch falsch-positive Testergebnisse aufgrund unterschiedlichster Ursachen. Die Patienten leiden also gar nicht an einer Infektion. Somit ist jede Diagnostik zu einer weiteren Abklärung eigentlich nicht indiziert und überflüssig. Des Weiteren sind auch therapeutische Maßnahmen wie z.B. die Gabe von Antibiotika oder Antimykotika unnötig. Die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen der genannten Maßnahmen sind Risiken für die Patienten, die durch ein schnelles Erkennen eines Pseudoausbruches vermieden werden können.

Einleitung 12

Den Kliniken entstehen zum einen Kosten durch die bei echten Ausbrüchen zwar notwendige, bei Pseudoausbrüchen aber unnötige Diagnostik und Therapie.

Zum anderen werden für die Ausbruchsaufklärung meist viel Zeit und umfangreiche Nachforschungen benötigt, was zusätzliche Arbeitsstunden verlangt und somit Kosten verursacht. Darüber hinaus können die Kosten durch das einstweilige Aussetzen von Neuaufnahmen noch weiter ansteigen. Im schlimmsten Fall kann es durch große eventuell sogar Medien-wirksame Ausbrüche oder Pseudoausbrüche zur langfristigen Schädigung des Rufes der betroffenen Klinik mit daraus resultierenden fulminanten finanziellen Einbußen kommen.

1.4.3 Verbesserung der Ausbildung von medizinischem Fachpersonal

Um eine schnelle Aufklärung von Pseudoausbrüchen zu ermöglichen, ist es von großer Bedeutung, diese überhaupt als solche zu erkennen. Dazu ist es nötig das medizinische Fachpersonal schon während der Ausbildung für Ausbrüche und Pseudoausbrüche zu sensibilisieren. Ein fundiertes Wissen über die verschiedenen möglichen Ursachen von Ausbrüchen und Pseudoausbrüchen ist wichtig, um bei einer neu aufgetretenen Häufung von Fällen zwischen Ausbruch und Pseudoausbruch unterscheiden und möglichst vielversprechende Maßnahmen zur Ausbruchsbeendigung auswählen zu können. Außerdem kann das Wissen um Ausbruchsursachen dazu beitragen, dass insgesamt weniger Ausbrüche oder Pseudoausbrüche auftreten, da primär Tätigkeiten mit hohem Risiko (und damit die Ursache) vermieden werden. Auch dies würde wiederum dazu beitragen, Kosten zu sparen und Risiken für Patienten zu minimieren.

Methoden 13

2 Methoden

2.1 Systematischer Review

Eine gewöhnliche Übersichtsarbeit (Review) stellt ein ausgewähltes Thema zusammenfassend dar und soll den aktuellen wissenschaftlichen Stand wiedergeben.

Bei der Erstellung eines Reviews gibt es nur selten dezidierte Vorgaben, wie die darin zitierte Literatur auszuwählen ist, sodass deren Auswahl in aller Regel auch von der persönlichen Einschätzung der Thematik durch den jeweiligen Autor beeinflusst wird. Die Vorgehensweise bei der Literaturrecherche wird außerdem üblicherweise nicht dokumentiert. Daraus folgt, dass ein Risiko für eine verzerrte Abbildung der tatsächlich verfügbaren Datenlage besteht.

Ein systematischer Review hingegen hat zum Ziel alle relevanten Publikationen zu finden, diese ausgewogen zu berücksichtigen und dann entsprechend in die Analyse einzubeziehen.²¹ Die Literaturrecherche wird dabei, im Gegensatz zur gewöhnlichen Übersichtsarbeit, für den Leser stets transparent dargestellt. Aus dem gleichen Grund werden im systematischen Review vor der Analyse der Daten – ganz genau wie z.B. auch für klinische Studien üblich – für die verfügbaren Datensätze (hier: Artikel der Fachliteratur) klare Einschluss- und Ausschlusskriterien definiert. Je nach Schwerpunkt der Fragestellung kann zudem eine Gewichtung einzelner Kriterien erfolgen. Auch dies ist dann jedoch eindeutig und nachvollziehbar zu benennen. Die systematische Sammlung der Literatur erlaubt somit unter Berücksichtigung eines Publication Bias eine valide Auswertung der Daten.

Methoden 14

Thema der vorliegenden Arbeit ist die Charakterisierung von Pseudoausbrüchen, sowie der Vergleich dieser Parameter mit Erfahrungen aus tatsächlichen nosokomialen Ausbrüchen. In den folgenden Abschnitten wird nun die Auswahl der Fachliteratur beschrieben.

2.2 Einschlusskriterien

Primäre Datenquelle der vorliegenden Arbeit ist die im Internet frei zugängliche PubMed⁴, da diese Datenbank über eine Listung der meisten internationalen medizinischen Fachzeitschriften verfügt. Es wurde eine Suchstrategie mit folgenden Schlagworten verwendet:

1. “PSEUDO“ und “OUTBREAK“

2. “PSEUDOOUTBREAK“

3. “PSEUDO“ und “EPIDEMIC“

4. “PSEUDOEPIDEMIC“

5. “PSEUDOINFECTION” und “OUTBREAK”

6. “PSEUDOINFECTION” und “EPIDEMIC”

7. “PSEUDOBACTERAEMIA” und “OUTBREAK”

8. “PSEUDOBACTEREMIA” und “OUTBREAK”

9. “PSEUDOBACTERAEMIA” und “EPIDEMIC”

10. “PSEUDOBACTEREMIA” und “EPIDEMIC”

Die Literaturrecherche schließt alle am 15.12.2007 auf diese Weise verfügbaren Artikel ein. Um weitere relevanten Artikel zu finden, die sich dieser

Methoden 15

Suchstrategie entziehen, wurden anschließend alle Literaturverzeichnisse dieser Artikel auf das Vorliegen bislang unbekannter Publikationen gesichtet. Außer Originalarbeiten wurden auch Leserbriefe und Beiträge zu wissenschaftlichen Kongressen berücksichtigt.

2.3 Ausschlusskriterien

Nach Ausschluss von Duplikaten wurde zunächst anhand von Titel und Abstrakt eine Vorauswahl hinsichtlich der Relevanz des Beitrages getroffen. Alle Artikel, bei denen eindeutig kein Zusammenhang mit dem Thema der vorliegenden Arbeit bestand (z.B. weil darin ein Pseudoausbruch aus der Veterinärmedizin oder ein echter Ausbruch beschrieben wurde) wurden ausgeschlossen.

In den verbleibenden Artikeln wurde anhand des vollständigen Textes überprüft, ob es sich bei ihnen tatsächlich um die eigenständige Beschreibung eines Pseudoausbruches handelt. Übersichtsartikel wurden ausgeschlossen, um eine Verzerrung der Ergebnisse durch Überbewertung einzelner Erreger oder Infektionsarten zu vermeiden. Außerdem wurden alle Artikel ausgeschlossen, die nicht in deutscher oder englischer Sprache verfasst waren.

2.4 Datenextraktion

Um den einzelnen Pseudoausbruch möglichst vollständig zu erfassen, wurden daraus die Daten zu Zeit und Ort des Geschehens, zu Patienten und vermeintlicher Infektion, zu Erreger und Ursache des Pseudoausbruches, zu durchgeführten Hygienemaßnahmen und Laboruntersuchungen sowie zu den Kosten durch den

Methoden 16

Pseudoausbruch erhoben. Einen Überblick über erfasste Parameter gibt Tabelle 1.

Diese zeigt die Datenerfassung, welche in dieser Arbeit die Grundlage zur Charakterisierung nosokomialer Pseudoausbrüche bildet.

Tabelle 1: Parameter von Pseudoausbrüchen

Erreger Fallzahl Setting Studie

Besonderheiten Spezies Genus Dauer (Wochen) Fachrichtung Einrichtung Jahr des Beginns Land Jahr Journal Autor

multiresistent tuberculosis Mycobacterium 6 k. A. k. A. k. A. 2001 Indien 2007 Int J MedMicrobiol Rodrigues

0 fluorescens Pseudomonas 38 40 Pädiatrie ITS, non ITS, Ambulanz 1998 Australien 2002 J Paediatr ChildHealth Smith

0 cereus Bacillus 11 6 Pädiatrie non IST 1996 China 1997 J ClinMicrobiol Liu

0 paurometabolum Tsukamurella 10 72 Chirurgie, Innere Medizin, Orthopädie ITS, non ITS, Ambulanz 1988 USA 1992 Clin Infect Dis Auerbach

0 gordonae Mycobacterium 22 32 k. A. k. A. 1983 USA 1987 J Am Med Assoc Stine

Methoden 17

Kosten Ursache Maßnahmen Studie

Erreger-typisierung-

Desinfektion/ Sterilisation Umgebungsuntersuchung Händehygiene Isolation/ Kohorte Pat. Screening / Surveillance Personalbeobachtung Personalanleitung Fortbildung Personalschlüssel Materialaustausch Impfungen genotypisch phänotypisch Jahr Journal Autor

k. A. Kreuzkontaminationim Labor durchMehrfachgebraucheiner 1 Literflasche Salzlösung zurNeutralisation vonProben 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 2007 Int J Med Microbiol Rodrigues

k. A. Füllung vonBlutkulturflaschennach Füllungkontaminierter Heparinröhrchen 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2002 J Paediatr ChildHealth Smith

k. A. Kontamination desLüftungssystems auf derpädiatrischen Station mit daraus resultierender Kontamination der Haut der Patienten 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1997 J Clin Microbiol Liu

k. A. Kontamination einergroßen FlascheSalzlösung im Laborzur Präparation vonProben vor derKultivierung 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1992 Clin Infect Dis Auerbach

>7.972,43 $ Kontamination desWasserversor-gungssystems vonPathologie undBronchoskopie 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1987 J Am Med Assoc Stine

(k. A. = keine Angabe; ITS = Intensivstation; 1/0 = ja/nein)

Methoden 18

2.5 Datenwichtung

Für manche Fragestellungen ist eine Gewichtung der einbezogenen Studien (z.B. nach der Qualität der einzelnen Studie) sinnvoll, um die Zuverlässigkeit von Aussagen und damit die Verbindlichkeit der Ergebnisse zu sichern.

Prospektive Untersuchungen sind im Allgemeinen retrospektiv erhobenen Daten überlegen. Auf nosokomiale Ausbrüche bzw. Pseudoausbrüche ist diese Unterscheidung jedoch nicht anwendbar, da es sich hier stets um retrospektiv gesammelte Daten in Form von Fallbeschreibungen handelt.

Auch die Qualität des Studiendesigns kann zur Wichtung nicht herangezogen werden, da es sich bei Pseudoausbrüchen nur um Studien des Grades "4" (=

Fallbeschreibung oder Kohortenstudie/Fall-Kontroll-Studie mit methodischen Fehlern) des Oxford-Centre for Evidence Based Medicine²² handelt. Gerade diese Tatsache macht ja den systematischen Review zur Analyse von nosokomialen Pseudoausbrüchen erforderlich.

Ein drittes Qualitätskriterium betrifft die Methode der Typisierung, mit welcher der klonale Zusammenhang der nachgewiesenen Isolate bestimmt worden ist. Phänotypische Methoden sind dabei weniger verlässlich als Genotypisierungen (siehe auch 1.3). Aus diesem Grund wurde die Art der Typisierung in der vorliegenden Arbeit erfasst und katalogisiert.

2.6 Datenvergleich

Um die Erkenntnisse aus der Charakterisierung von Pseudoausbrüchen zur Abgrenzung von echten nosokomialen Ausbrüchen bewerten zu können, wurde

Methoden 19

anschließend ein Datenvergleich zwischen den beiden Arten von Ausbrüchen anhand der untersuchten Parameter durchgeführt.

Als Quelle für echte nosokomiale Ausbrüche wurde dabei die unter 1.1.1 bereits beschriebene Outbreak Database verwendet. Über den „guided search mode“

dieser Datenbank lassen sich die Artikel zu frei wählbaren Stichwörtern oder nach vorgegebenen Kriterien, wie z.B. Erregerspezies oder durchgeführten Maßnahmen, hierarchisch ordnen. Zum Zeitpunkt des Vergleiches waren 2.108 Artikel in der Outbreak Database unter dem Stichwort „OUTBREAK“ katalogisiert.

2.7 Statistische Auswertung

Zur statistischen Auswertung mittels Fisher Exact Test wurde die Software Epi Info® der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) verwendet. Ein Odds Ratio, dass die „0“ nicht einschließt bzw. ein p-Wert kleiner als 0,05 wurden dabei als signifikante Unterschiede bewertet.

Ergebnisse 20

3 Ergebnisse

3.1 Charakteristika von Pseudoausbrüchen

Insgesamt wurden bei der systematischen Literaturrecherche 165 Pseudoausbrüche^23-181 ausgewertet, darunter sechs Artikel mit je zwei Pseudoausbruchsbeschreibungen.49,108,141,149,160,167

3.1.1 Häufigkeit über die Zeit

Innerhalb der letzten 40 Jahre ist die Zahl der Veröffentlichungen über nosokomiale Ausbrüche stetig gestiegen.²¹ Dieser Verlauf ist auch bei Pseudoausbrüchen nachzuvollziehen (Abbildung 2). So ist der erste von den hier untersuchten Artikeln 1977 von Snydman¹⁵⁸ als einziger in diesem Jahr veröffentlicht worden. Die Zahl der jährlichen Veröffentlichungen ist von da an stetig bis auf elf im Jahr 2007 gestiegen.

Abbildung 2: Kumulative Anzahl veröffentlichter Pseudo-/Ausbrüche

0 400 800 1200 1600 2000

1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006

Ausbrüche

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Pseudoausbrüche

Ausbrüche P seudoausbrüche

Ergebnisse 21

3.1.2 Geographische Verteilung

Abbildung 3: Länder mit mindestens vier berichteten Pseudoausbrüchen

Abbildung 3 zeigt diejenigen Länder, aus denen mindestens vier Veröffentlichungen über Pseudoausbrüche stammen.

Die häufigsten Pseudoausbrüche ereigneten sich in den USA (89 von 165).

Dahinter folgten Großbritannien (9 von 165), Frankreich (9 von 165), Kanada (7 von 165), Israel (5 von 165), Spanien (5 von 165), Brasilien (4 von 165) und Belgien (4 von 165).

Ergebnisse 22

3.1.3 Dauer von Pseudoausbrüche

Abbildung 4 zeigt, dass 12% der 165 Pseudoausbrüche schon innerhalb einer Woche beendet werden konnten. So beschreibt zum Beispiel Spivack et al. einen dreitägigen Pseudoausbruch, der durch die Hautinfektion eines Arztes mit Staphyloccocus aureus ausgelöst wurde.¹⁶⁰ 30% der Pseudoausbrüche dauerten allerdings auch 16 Wochen oder länger. Keys et al. erwähnt sogar einen Pseudoausbruch, der über einen Zeitraum von fast sechs Jahren andauerte und durch die Kontamination einer Hautseife mit Pseudomonas stutzeri bedingt war.¹⁰⁰

Abbildung 4: Dauer der Pseudoausbrüche

3.1.4 Medizinische Fachabteilung

Die Tabelle 2 zeigt die zehn häufigsten medizinischen Disziplinen, in denen Pseudoausbrüche aufgetreten sind. Es wird dabei ersichtlich, dass medizinische Fachbereiche mit einem hohen Anteil an der Patientenversorgung (Kinderheilkunde,

0 10 20 30 40 50 60

1 2 3 4 5 bis 8 9 bis 12 13-16 >16

Dauer (Wochen)

Anzahl

Ergebnisse 23

Innere Medizin und Chirurgie) gleichzeitig auch häufig Ort eines Pseudoausbruches waren.

Tabelle 2: Anzahl der Pseudoausbrüche in verschiedenen medizinischen Disziplinen Anzahl Pseudoausbrüche

(n=165)

Pädiatrie 17 (10,3%)

Innere Medizin 15 (9,1%)

Chirurgie 13 (7,9%)

Onkologie/Hämatologie 11 (6,7%)

Neonatologie 9 (5,5%)

Orthopädie 6 (3,6%)

Gynäkologie 5 (3,0%)

Behinderteneinrichtungen 3 (1,8%)

HIV-Stationen 3 (1,8%)

HNO-Stationen 3 (1,8%)

3.1.5 Erreger

Die meisten Pseudoausbrüche (133 von 165; 80,6%) wurden durch bakterielle Erreger hervorgerufen. Von Pilzen dagegen wurden nur 19 (11,5%), von Viren und Parasiten jeweils fünf (3,0%) Pseudoausbrüche verursacht. Bei zwei Pseudoausbrüchen konnte der auslösende Erreger nicht bestimmt werden. Wadhwa et al. beschreiben einen weiteren Pseudoausbruch, der durch Kontamination mit Volvox globator, einer Grünalge, ausgelöst wurde.¹⁷⁰

Ergebnisse 24

Bei den Bakterien überwiegen mit 52 Pseudoausbrüchen die gramnegativen Erreger, gefolgt von säurefesten Stäbchen, die 43 Pseudoausbrüche hervorgerufen haben. Grampositive Bakterien waren in 29 Fällen beteiligt, bei den restlichen acht Ausbrüchen wurden keine genaueren Angaben zur Spezies gemacht. Eine Übersicht über die häufigsten Erreger in Pseudoausbrüchen gibt die Abbildung 5.

Abbildung 5: häufigste Erreger in Pseudoausbrüchen

3.1.6 Anzahl beteiligter Patienten

Die Zahl der Patienten, die von den einzelnen Pseudoausbrüchen betroffen waren, variieren stark.

Esteban beschreibt einen kleinen Pseudoausbruch von Mycobacterium chelonae, in den zwei Patienten involviert waren, und der durch Kontamination einer Salzlösung, die zur Präparation der Proben verwendet wurde, entstanden ist. Eine

Mycobacterium spp.

Pseudomonas spp.

Bacillus spp.

Acinetobacter spp.

Burkholderia spp.

Candida spp.

Enterobacter spp.

Staphylococcus spp.

andere

Ergebnisse 25

Erregercharakterisierung erfolgte sowohl biochemisch als auch mithilfe von RAPD- PCR und Restriktions-Fragment-Längen-Polymorphismus (RFLP).⁶³

Im Folgenden sind die großen Pseudoausbrüchen mit mindestens 90 betroffenen Patienten genauer aufgeschlüsselt.

Joce beschreibt einen Pseudoausbruch von enteritischen Salmonellosen, von dem 90 Patienten betroffen waren. Die falsch-positiven Ergebnisse waren durch Kontamination einer Salzlösung zur Emulsion der Stuhlproben mit Salmonella hadar bedingt.⁹⁵

Die Centers for Disease Control and Prevention berichten über einen Pseudoausbruch von Cryptosporidium parvum, der 281 Patienten mit Diarrhöen betraf. Die Stuhlproben dieser 281 Patienten mit Diarrhöen unterschiedlicher Genese wurden fälschlicher Weise aufgrund eines neu eingeführten ELISA als positiv interpretiert.⁴⁹

Wadhwa et al. berichten über einen Pseudoausbruch von kontaminierten Blutkulturen mit der Grünalge Volvox globator, in den 1.260 Patienten involviert waren. Als Grund für diese Kontamination wurde autoklaviertes Wasser identifiziert, in dem aus ungeklärter Ursache Trophozoiten des Erregers überlebt hatten und das anschließend zur Präparation eines Anreicherungsmediums genutzt wurde.¹⁷⁰

Der Pseudoausbruch, von dem die meisten Patienten betroffen waren, wird von Helms 1987 berichtet. Dieser umfasst 4.888 Fälle, die innerhalb eines Zeitraumes von etwa sieben Jahren in Iowa (USA) aufgetreten waren, und ist vermutlich durch eine vermehrte Dokumentation von Septikämien nach DRG bedingt. Zur Aufklärung des vermuteten Ausbruches wurde ein Infektions- Surveillanceprogramm durchgeführt, das jedoch keine epidemische Ursache aufzeigen konnte.⁸⁴

Ergebnisse 26

Eine Übersicht über die Verteilung der Patientenzahl kann der Tabelle 3 und dem Boxplot in Abbildung 6 entnommen werden.

Tabelle 3: Verteilung der von Pseudoausbrüchen betroffenen Patienten Anzahl betroffener Patienten

Minimum 2

unteres Quartil (25%) 6

Median (50%) 13

oberes Quartil (75%) 23

Maximum 4.888

Mittelwert 59

Abbildung 6: Verteilung der von Pseudoausbrüchen betroffenen Patienten

3.1.7 Art der vermeintlichen Infektionen

Die häufigste „Infektionsart“ in Pseudoausbrüchen stellt mit 60 von 165 (36,4%) die Sepsis dar. Dicht dahinter folgen Atemwegs-„Infektionen“ mit 52 von 165 (31,5%). Einen weiteren großen Anteil nehmen die gastroinstestinalen

1 10 100 1000 10000

Anzahl betroffener Patienten

Ergebnisse 27

„Infektionen“ mit 24 von 165 (14,5%) ein. Abbildung 7 gibt einen Überblick über die „Infektionsarten“ in Pseudoausbrüchen.

Abbildung 7: vermeintliche Infektionen in Pseudoausbrüchen

3.1.8 Hygienemaßnahmen

Die häufigste Maßnahme, die in den Pseudoausbrüchen ergriffen wurde, war eine Umgebungsuntersuchung, um mögliche Auslöser des Ausbruches zu identifizieren. Sie erfolgte in 70% der Pseudoausbrüche. Des Weiteren wurden häufig Erregertypisierungen durchgeführt (68%), um eine gemeinsame Ursache des Geschehens zu finden. Die dritthäufigste Hygienemaßnahme beinhaltete einen Materialaustausch (41,7%). In jeweils etwa 30% der Pseudoausbrüche erfolgten Personalbeobachtung und Personalanleitung, um potentielle Hygienefehler zu identifizieren und auszuschalten. Seltener durchgeführte Maßnahmen waren Patientenscreening (21,8%), Bestätigungsteste um suspekte Testergebnisse zu

Sepsis

Atemwegsinfektion (ni cht Tub erkulose) Gastrointestinale Infektion

Tub erkulose Wundinfektion Harnwegsinfekt ion andere

kein e Angaben

Ergebnisse 28

kontrollieren (16,4%), die Isolation der betroffenen Patienten (6,1%), Optimierung der Händehygiene (4,8%), Personalfortbildungen (3,6%) und Veränderungen am Personalschlüssel (1,3%). Eine vollständige Übersicht über die in Pseudoausbrüchen durchgeführten Hygienemaßnahmen zeigt Tabelle 4.

Tabelle 4: ergriffene Hygienemaßnahmen in Pseudoausbrüchen Anzahl Pseudoausbrüche

(n=165) Umgebungsuntersuchung 121 (73,3%) Erregertypisierung 116 (70,3%) Materialaustausch 70 (42,4%) Personalbeobachtung 53 (32,1%) Personalanleitung 47 (28,5%) Patientenscreening 36 (21,8%) Desinfektion / Sterilisation 31 (18,8%)

Bestätigungstest 27 (16,4%)

Isolation 10 (6,1%)

Händehygiene 8 (4,8%)

Fortbildung 6 (3,6%)

Personalschlüssel 2 (1,2%)

Keine 1 (0,6%)

Schutzkleidung 0(0,0%)

Impfung 0 (0,0%)

Ergebnisse 29

3.1.9 Ursachen

Die Tabelle 5 zeigt, dass nahezu in einem Viertel der Pseudoausbrüche eine fehlerhafte Entnahme zur Kontamination der Proben führte. Dahinter folgen die Laborkontamination und die Verwendung einer fehlerhaften oder verunreinigten Charge auf der Station. Des Weiteren waren kontaminierte oder fehlerhafte Chargen im Labor sowie Änderungen in der diagnostischen Methodik im Labor Auslöser von Pseudoausbrüchen. Für diese fünf häufigsten Ursachen wird im Folgenden je ein Beispiel zur Verdeutlichung aufgeführt.

Tabelle 5: die häufigsten Ursachen für Pseudoausbrüche Anzahl Pseudoausbrüche

(n=165) Kontamination bei der Probennahme 40 (24,2%)

Laborkontamination 34 (20,6%)

Kontaminierte Charge auf Station 33 (20,0%) kontaminierte/fehlerhafte Charge im Labor 27 (16,4%) Änderungen der Labormethodik 19 (11,5%)

Bei den von Rogues et al. beschriebenen Pseudobakteriämien durch Agrobacterium radiobacter erfolgte eine Kontamination von Blutkulturflaschen während der Probenentnahme. Bevor die Blutkulturflaschen inokuliert wurden, füllte das zuständige Pflegepersonal Gerinnungsröhrchen, die aufgrund unsteriler Lagerung

Ergebnisse 30

kontaminiert worden waren. Da nach der Inokulation dieser Gerinnungsröhrchen kein Nadelwechsel erfolgte, gelangten die Mikroorganismen von den Gerinnungsröhrchen anschließend auch in die Blutkulturflaschen.¹⁴⁵

Hopfer et al. berichten von einem Pseudoausbruch von Meningitiden, ausgelöst durch Cryptococcus neoformans, der durch eine Laborkontamination entstanden ist. Zur Herstellung von Papanicolaou-gefärbter Proben wurde eine kontaminierte Albuminlösung verwendet, sodass später im Präparat Cryptokokken nachgewiesen werden konnten.⁸⁹

Als ein Beispiel für einen Pseudoausbruch, der durch eine kontaminierte Charge auf der Station ausgelöst wurde, sei hier der von Keys berichtete Ausbruch von Pseudobakteriämien durch Pseudomonas stutzeri erwähnt, der aufgrund der Kontamination einer Hautseife entstand, die zur Reinigung der Entnahmestellen von Blutkulturen genutzt wurde.¹⁰⁰

Bei der von Ieven beschriebenen Pseudoepidemie von Adenovirus- Infektionen auf einer Neugeborenenstation war wiederum eine fehlerhafte Charge im Labor der Auslöser. Ein Latexagglutinationstest ergab positive Ergebnisse in den Stuhlproben der betroffenen Kinder. Später konnten jedoch weder elektronenmikroskopisch noch mittels ELISA Adenoviren nachgewiesen werden.

Als Grund für die initial falsch-positiven Ergebnisse in dem Latexagglutinationstest wird vermutet, dass sich dieser nicht zur Untersuchung von Stuhlproben von Kindern eignete und somit fälschlicher Weise positive Ergebnisse anzeigte.⁹²

Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) erwähnen einen Pseudoausbruch von intestinaler Amöbisiasis. Nachdem ein neuer Labormitarbeiter mit der Anfertigung von Stuhlausstrichen beauftragt wurde, stieg plötzlich die Anzahl (falsch-)positiver Beurteilungen durch das dafür zuständige Laborpersonal.

Ergebnisse 31

Der neue Mitarbeiter machte die Ausstriche nämlich dünner und damit scheinbar leichter auswertbar. Als Konsequenz wertete das Laborpersonal Artefakte häufig als Amöben. Dieses Beispiel verdeutlicht, wie eine Änderung in der Labormethodik zu Pseudoausbrüchen führen kann.¹⁸²

3.1.10 Kosten

Tabelle 6: Publikationen mit Angaben zu Kosten durch Pseudoausbrüche Infektionsart Patientenzahl Kosten (in $) Quelle Jahr

Endokarditis 6 7.000 Aber²³ 1980

Tuberkulose 22 >7.972 Stine¹⁶¹ 1987

Harnwegsinfektion 15 26.579 Stone¹⁶² 1989

Hautinfektion 13 6.000 Heard⁸³ 1990

Hautinfektion 36 10.500 Poulin¹³⁹ 1991

Tuberkulose 8 1.976 Woods¹⁷⁵ 1996

Tuberkulose 9 15.000 Grabau⁷³ 1997

Sepsis 19 >10.197 Siebor¹⁵¹ 2007

Tuberkulose 131 >34.045 Weinbaum¹⁸³ 1998*

Atemwegsinfektion 285 17.000 Armstrong¹⁸⁴ 1986*

* Diese beiden nicht-nosokomialen Pseudoausbrüche wurden in der Auswertung nicht weiter berücksichtigt, da sie nicht mit den Daten aus der Outbreak Database vergleichbar sind. Sie werden an dieser Stelle nur wegen der insgesamt geringen Anzahl an Kostenanalysen von Pseudoausbrüchen zur Verdeutlichung genannt.

Ergebnisse 32

Nur in zehn Veröffentlichungen wurden überhaupt Angaben zu den Kosten von Pseudoausbrüchen gemacht (Tabelle 6). Im Folgenden werden diese Ausgaben genauer aufgeschlüsselt.

Aber et al. beschreiben eine Pseudoepidemie von Endokarditiden bei sechs Patienten, die sich zuvor einer Herzoperation unterzogen hatten. Die Kosten für die Therapie mit Nafcillin i.v. über sechs Wochen und daraus resultierender Verlängerung der Hospitalisation um drei Wochen berechnet er mit $ 7.000. Weitere Kosten werden in diesem Bericht nicht genannt.²³

Stine et al. erwähnen eine Pseudoepidemie, die durch atypische Mykobakterien in der Wasserversorgungsanlage der Pathologie- und Bronchoskopieräumlichkeiten eines Krankenhauses entstanden ist. Sechs der 22 am Pseudoausbruch beteiligten Patienten erhielten daraufhin eine antituberkulöse Chemotherapie. Die Kosten dieser therapeutischen Intervention zuzüglich der mikrobiologischen Diagnostik beliefen sich auf $ 7.972. Angaben über Kosten, die von den anderen 16 Patienten verursacht wurden, werden nicht gemacht.¹⁶¹

Stone et al. beschreiben eine Pseudoepidemie von Harnwegsinfektionen, ausgelöst durch Trichosporon beigelii. Vier der 15 betroffenen Patienten wurden dabei mit Amphotericin B behandelt. Nur für die daraus resultierende längere Hospitalisationszeit für diese vier Patienten betrugen die Kosten bereits $ 23.563.

Weitere Kosten in Höhe von $ 3.016 entstanden aufgrund zusätzlich angeordneter mikrobiologischer Urindiagnostik und Surveillancekulturen.¹⁶²

Heard et al. berichten über einen Pseudoausbruch von Pseudomonas spp. auf einer Neugeborenenstation. Allein die Laborkosten für 1.094 zusätzlich durchgeführte Proben aus Umgebungsuntersuchungen und Bestätigungsabstrichen beliefen sich dabei auf $ 6.000. Die Kosten für den zusätzliche Aufwand der

Ergebnisse 33

Krankenhaushygiene wurden noch nicht einmal einkalkuliert, da das Ausbruchsmanagment nach Auffassung der Autoren zu ihrem üblichen Tätigkeitsbereich gehöre.⁸³

Poulin et al. beschreiben einen Pseudoausbruch von Hautläsionen in einem Altersheim, die später als senile Hämangiome identifiziert werden konnten. Die Kosten für mikrobiologische Diagnostik und Konsultationen durch medizinisches Fachpersonal beliefen sich auf $ 500. Des weiteren wurden Ausgaben in Höhe von $ 10.000 getätigt, die hauptsächlich durch Dienstplanrevisionen aus Angst des Personals vor einer möglicher Ansteckungsgefahr resultierten.¹³⁹

Woods et al. erwähnen eine Pseudoepidemie von falsch-positiven Tuberkulin- Hauttests, die durch einen Dosierungsfehler entstanden war. Während der epidemischen Periode hatten acht der 22 routinemäßig getesteten Angestellten des Krankenhauses neue falsch-positive Testergebnisse. Diese hohe Inzidenz gekoppelt mit der Aussage der Betroffenen, in keinem Kontakt zu tuberkulösen Patienten gestanden zu haben, führte zur genauen Untersuchung des Testablaufes mit Aufdeckung des Dosierungsfehlers. Die Kosten für Bestätigungstests, weitere Diagnostik und in einem Fall sogar antituberkulöse Therapie betrugen im Durchschnitt $ 247 pro Patient (insgesamt $ 1.976).¹⁷⁵

Grabau et al. beschreiben einen weiteren Pseudoausbruch falsch-positiver Tuberkulintests, der hier aber durch unpassend eingesetztes Testmaterial in einer Einrichtung für geistig behinderte Erwachsene ausgelöst wurde. Es wurde versehentlich eine zu hohe Konzentration der Testlösung verwendet, sodass signifikant häufiger falsch-positive Testergebnisse auftraten. Die Kosten beliefen sich aufgrund zusätzlicher Verwaltungskosten, Arbeitsstunden des Pflegepersonals für Bestätigungstests und medizinische Visiten, Überstunden des Personals zur

Ergebnisse 34

Tuberkulosefortbildung sowie bei acht Bewohnern durchgeführte Röntgen-Thorax Untersuchungen und Hospitalisierung eines weiteren Bewohners auf mindestens $ 15.000.⁷³

Siebor et al. erwähnen einen Ausbruch von Pseudobakteriämien, die durch die Kontamination eines Desinfektionsmittelspenders mit verschiedenen aeroben Gram negativen Bakterien verursacht wurden. Auf der betroffenen Station wurde das kontaminierte Didecyldimethylammonium-Chlorid zur Desinfektion von Blutkulturflaschen vor deren Gebrauch benutzt. Sobald dann im Labor eine Blutkultur bakterielles Wachstum zeigte, erhielt der betroffene Patient eine antibiotische Therapie. Allein die Therapiekosten bei den hier betroffenen 19 Patienten betrugen $ 10.197. Angaben zu weiteren Ausgaben fehlen auch hier.¹⁵¹

Weinbaum et al. beschreiben einen Pseudoausbruch von Mycobacterium tuberculosis aufgrund falscher Bewertung der Hauttestergebnisse während Routineuntersuchungen in einer Strafanstalt in Georgia, USA. Die Überstunden des Personals, weitere diagnostische Maßnahmen sowie eine Isoniazid-Therapie mit vorausgegangenen Leberfunktionstests verursachten Kosten in Höhe von $ 34.045.

Zusätzlich ergaben sich nicht weiter aufgeführte Verwaltungskosten und staatliche Kosten, die durch die Überprüfung der Testsubstanz durch die US Food and Drug Administration (FDA) entstanden.¹⁸³

Armstrong et al. berichten von zwei Pseudoausbrüchen infektiöser Mononukleose. Für einen dieser Ausbrüche, der in einem College stattfand, gibt er Angaben zu den Kosten. Die Kosten für bei 357 Studenten durchgeführte EBV-VCA Tests beliefen sich auf $ 17.000. Diese Tests wären sonst nur in sehr wenigen Fällen notwendig gewesen, da nur einige der Patienten überhaupt die typische Symptomatik einer EBV-Infektion zeigten (Fieber anamnestisch bei 13% aber ärztlich

Ergebnisse 35

dokumentiert nur bei <1%, Lymphadenopathie 40%, Pharyngitis 39%, Splenomegalie 2%, Hepatomegalie 1%). Weitere Kosten, die durch diesen Ausbruch verursacht wurden, werden nicht genannt.¹⁸⁴

Zusätzlich zu dem beschriebenen finanziellen Schaden, der nachweislich entstanden ist, resultieren Risiken und Nebenwirkungen für vermeintlich infizierte Patienten. So ist jede Antibiotikagabe mit Nebenwirkungen verknüpft und es besteht stets grundsätzlich auch das Risiko von Resistenzentwicklung durch Selektion. Des Weiteren sind Patienten durch die unnötig längeren Krankenhausaufenthalte von nosokomialen Infektionen bedroht und belegen Betten, die sonst für wirklich infizierte oder kranke Patienten genutzt werden könnten. Diese gesundheitlichen Kosten sind jedoch schwer zu quantifizieren, da in den Berichten selten Einzelheiten dieser Art erwähnt werden.

3.2 Pseudoausbrüche im Vergleich zu echten nosokomialen Ausbrüchen

Im zweiten Teil der Ergebnisse sollen Charakteristika von Pseudoausbrüchen mit denen von echten nosokomialen Ausbrüchen verglichen werden. Zu diesem Zweck werden die 165 untersuchten Pseudoausbrüche den 2.108 in der Outbreak Database hinterlegten Ausbrüchen gegenübergestellt.

3.2.1 Geographische Verteilung

Bei der Länderverteilung der Publikationen sind deutliche Unterschiede zwischen Ausbrüchen und Pseudoausbrüchen zu erkennen. Es stammen sowohl von den Ausbrüchen der Outbreak Database als auch von den in dieser Arbeit

Ergebnisse 36

untersuchten Pseudoausbrüchen jeweils der größte Anteil aus den USA. Es folgen Frankreich, Großbritannien sowie Kanada. Weitere Details zur geographischen Verteilung zeigen die Abbildung 8 und die Tabelle 7.

Abbildung 8: Länderverteilung der veröffentlichten Ausbrüche und Pseudoausbrüche

Tabelle 7: Länderverteilung der veröffentlichten Ausbrüche und Pseudoausbrüche Anzahl

Pseudoausbrüche (n=165)

Anzahl echter nosokomialer Ausbrüche

(n=2108)

p-Wert

USA 89 (53,9%) 630 (29,9%) <0,05

Großbritannien 9 (5,5%) 289 (13,7%) <0,05

Frankreich 9 (5,5%) 127 (6,0%) 0,73

Kanada 7 (4,2%) 92 (4,4%) 0,9

Pseudoausbrüche Ausbrüche

USA Großbritannien Frankreich Kanada andere

Ergebnisse 37

3.2.2 Dauer

In der Outbreak Database sind nur Angaben zur Dauer für 151 der 2.108 Ausbrüche aufgeführt. Das Auftreten von Pseudoausbrüchen und echten Ausbrüchen unterscheidet sich jedoch signifikant hinsichtlich der Dauer. So waren 51% der Ausbrüche schon nach vier oder weniger Wochen beendet, dagegen nur 30,9% der Pseudoausbrüche (p<0,05). Pseudoausbrüche dauerten im Median acht Wochen, echte Ausbrüche hingegen nur vier Wochen. Der kürzeste berichtete Ausbruch dauerte zwei Tage, der längste vier Jahre. Wie unter 3.1.3 beschrieben, zog sich der längste der Pseudoausbrüche dagegen über einen Zeiträume von sechs Jahren hin.

3.2.3 Medizinische Fachabteilung

An Tabelle 8 ist ein signifikanter Unterschied in der Verteilung von Ausbrüchen und Pseudoausbrüchen in verschiedenen medizinischen Einrichtungen erkennbar: 86% der echten nosokomialen Ausbrüche treten stationär (auf einer peripheren Station oder einer Intensivstation) auf. Bei den Pseudoausbrüchen, zu denen Angaben vorhanden waren (bei 105 Veröffentlichungen wurden keine Angaben dazu gemacht), sind es hingegen nur 74,5%. Pseudoausbrüche kommen dafür 3,5-mal häufiger in ambulanten Einrichtungen vor (p<0,05).

Bei echten Ausbrüchen sind am häufigsten chirurgische, neonatologische, internistische, hämatologisch/onkologische und pädiatrische Abteilungen betroffen (Tabelle 9). Pseudoausbrüche kommen signifikant seltener in der Chirurgie, der Neonatologie und der Inneren Medizin vor (p<0,05). Signifikante Unterschiede für die Hämatologie/Onkologie und Pädiatrie werden nicht beobachtet.