Navigierte ImplantatchirurgieKollagene MembranenPlättchenreiches Plasma (PRP)Telekopstabilisierter Zahnersatz

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DP AG P ostver triebsstück – Entgelt

bezahlt – 57439 – Hef t2/2004

Deutscher Ärzte-V erlag GmbH – Postf

ach 40 02 65 – 50832 Köln

Themen

Navigierte Implantatchirurgie Kollagene Membranen

Plättchenreiches Plasma (PRP) Telekopstabilisierter Zahnersatz

Herausgeber/Editor

Deutsche Gesellschaft und/and

für Implantologie Deutsche Gesellschaft im Zahn-, Mund- und für Zahn-, Mund-, Kieferbereich e.V. und Kieferheilkunde e.V.

Zeitschrift f ü r Zahnärztliche Implantologie 2/2004 JDI Journal of Dental Implantology

NEU: [online curriculum] [online curriculum]

NEU:

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Editorial 73

Das Jahr 2004 hat es in sich: Einige herausragende Mit- glieder unserer Gesellschaft werden heuer – wie der Bundeskanzler – 60 Jahre alt und die DGI besteht nun seit 10 Jahren, ein Grund also zum vielfältigen feiern.

Das zarte Pflänzchen DGI, das 1994 von Harald Due- lund und Hubertus Spiekermann aus Gründen der Ver- nunft in den Garten der wissenschaftlichen Gesellschaf- ten gesetzt wurde, hat sich gar prächtig entwickelt. Und das in mehrerer Hinsicht: Die Anzahl der Mitglieder ist von etwas über 600 auf derzeit auf mehr als 4100 ange- wachsen, die Gründe dafür kann man wohl in der Attrak- tivität der Veranstaltungen und des Services und in der Gediegenheit der Vereinsführung vermuten.

Zum anderen ist die Verbindung zwischen Praxis und Wissenschaft nicht nur in der Satzung niedergelegt und im Vorstand der Gesellschaft personell verankert, sie wird in den vielen Aktivitäten der Forschung und der Wissensvermittlung gelebt. Die Struktur des Vereins wurde der Mitgliederzahl angepasst, die Landesverbände auf der einen Seite, und die regionalen Arbeitskreise in den mitgliederstarken Landesverbänden auf der anderen Sei- te garantieren den Mitgliedern eine orts- und zeitnahe Kommunikation und Kollegialität. Ein weiterer positiver Aspekt ist wohl, dass die Mitglieder lauter vernünftige und kommunikationsfreudige Kollegen aus der Praxis und der Hochschule in den Vorstand gewählt haben, die

aufgabenbezogen und zeitlich begrenzt ihr Bestes geben.

Einer der Schwerpunkte der DGI lag in der Vergangen- heit bei dem Aufbau und der Durchführung der struktu- rierten und zertifizierten postgraduierten Fortbildung mit dem Curriculum Implantologie und dem Kontinuum.

(Hier muss man den Fortbildungsreferenten der DGI, Kol- legen Günter Dhom loben!) Dieses Gebiet wird in der Zukunft eher noch verstärkt werden, die DGI steht hier im scharfen Wettbewerb mit kommerziellen Anbietern, die Leistung muss stimmen, aber auch der Preis. Die DGI ist auch bei der Qualität der Marktführer. In der Zukunft wird sicher auch der Service für die Mitglieder verstärkt, die neugegründete GmbH macht es möglich.

Nun zu den Jubilaren Phillip Lederman, Axel Kirsch und Volker Strunz: Alle drei sind zur finstersten Zeit des letzten Jahrhunderts geboren worden, in der Europa dar- niederlag. Alle drei zeigen einen individuellen Weg zu höchster beruflicher und gesellschaftlicher Kompetenz.

Wir freuen uns, den drei Jubilaren zu ihrem sechzigsten Geburtstag gratulieren zu können und sind stolz, sie zu unseren Mitgliedern zählen zu dürfen.

Dr. Sebastian Schmidinger Jubiläum allerorten

Fragen zu diesem Heft finden Sie auf www.zahnheilkunde.de. Dort können Sie kostenlos eine freiwillige Möglichkeit zur Wissenskontrolle nutzen. Als Anreiz wird bei richtiger Beantwortung von 80% der Fragen der Ausdruck einer Bescheinigung freigeschaltet. So erhalten Sie den Nachweis eines Fortbildungs- punktes für die Teilnahme an einer interaktiven Fortbildung mit Lernzielkontrolle.

[online curriculum]

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inhalt/contents 74

Organ der DGI

Official Organ of the DGI Herausgeber/Editor Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V.

und/and

Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde e.V.

Schriftleitung/

Managering Editors

Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner Dr. Sebastian Schmidinger Koordination/

Coordination Dr. Nadja Mey Irmingard Dey Beirat/

Advisors

Prof. Dr. J. Becker, Düsseldorf Prof. Dr. N. Behneke, Mainz Prof. Dr. Dr. K. Donath, Rödinghau- sen

Dr. H. Duelund, Passau Prof. Dr. U. M. Gross, Berlin Dr. Dr. D. Haessler, Oppenheim Prof. Dr. B. d’Hoedt, Mainz Prof. Dr. Th. Kerschbaum, Köln Prof. Dr. G.-H. Nentwig, Frankfurt Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam, Erlan- gen

Prof. Dr. E.-J. Richter, Würzburg Dr. M. Schlee, Forchheim Prof. Dr. W. Schulte, Tübingen Prof. Dr. Dr. P. Tetsch, Münster Prof. Dr. G. Watzek, Wien

Dieselstraße 2, 50859 Köln Postfach/P.O. Box 40 02 54, 50832 Köln

Telefon/Phone: (0 22 34) 70 11-0 www.aerzteverlag.de

in Kooperation mit

JDI Journal of Dental Implantology

Editorial / Editorial 73

Originalbeiträge / Original Studies S. Hümmeke, J. Vosshans, E. Esser

Navigierte Implantatchirurgie im klinischen Einsatz

Clinical outcome of navigated implant surgerie 80

J. Tetsch, J. Homann, P. Tetsch

Untersuchungen zum postoperativen Beschwerdeprofil nach Einsatz von plättchenreichem Plasma (PRP)

Influence of platelet concentrate in pre-prosthetic surgery

on the postoperative pain 87

A. R. Schrott, J.-J. Linke, F. Graef, M. G. Wichmann, S. M. Heckmann Teleskopstabilisierter Zahnersatz auf zwei interforaminalen

Implantaten – klinische und röntgenologische 10-Jahres-Ergebnisse Telescopic overdenture stabilisation using two interforaminal implants:

clinical and radiographical 10-year results 100

Übersicht / Review Article

F. Schwarz, D. Rothamel, M. Sager, A. Sculean, J. Becker Bewertung experimenteller und klinischer Untersuchungen kollagener Membranen für die gesteuerte Knochen- und

Geweberegeneration – GBR/GTR 112

DGI Tagungsbericht 119

Tagungsbericht der 3. Jahrestagung des Landesverbandes

Niedersachsen 128

DGI-Nachrichten / DGI-News

Ein Bayer in Berlin wurde 60 78

Nachruf auf Prof. André Schroeder 78

DGI Forschungsförderung 96

Probleme mit BOI/Diskimplantaten 96

Laudatio Ledermann 98

Axel Kirsch ist 60 geworden 110

Familientreffen der Implantologie in Berlin 134

Weltpresse / World Press 108

Tagungskalender / Meetings 76

Industrie und Handel / Industry and Trade 130

Buchbesprechungen / Book Reviews 94, 127

Impressum / Imprint 136

Weitere Informationen zur Zahnheilkunde sowie die ausführlichen Autorenrichtlinien finden Sie im Internet unter www.zahnheilkunde.de

www.zahnheilkunde.de

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Juni 2004

Arbeitskreis Erding-Freising Termin: 09.06.2004 18 Uhr Thema:„Augmentationen im Ober- kiefer, Einsatzgebiete und Grenzen für Knochenersatzmateralien“, Refe- rent: Dr. Dr. Andreas Schlegel Ort:Pressezentrum des Forum M am Flughafen

Unkostenbeitrag:DGI-Mitglieder kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– € Anmeldung/Auskunft:Dr. Martin Schubert, Erdinger Str. 32, 85356 Freising, Fax: 08161 - 82121 Arbeitskreis Erding-Freising Termin: 23.06. und 30.06. 2004 jeweils 18.00 – 21.00 Uhr Thema:Erste Hilfe-Trainingskurs durch die Mitarbeiter des Bayeri- schen Roten Kreuzes und dem Anäs- thesisten Dr. Wolfgang Penker (30.06.04)

Ort:Bayerisches Rotes Kreuz, Rotkreuzstr. 13, 85354 Freising Unkostenbeitrag:DGI-Mitglieder kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– € Anmeldung/Auskunft:Dr. Martin Schubert, Erdinger Str. 32, 85356 Freising, Fax: 08161 - 82121 Arbeitskreis München Termin: 16.06.2004

Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– € Anmeldung/Auskunft:Sekretariat des BLI, Martina Schickedanz, c/o Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26, 82229 Seefeld, Fax: 08152 – 981089, E-Mail: praxis@dr-schmidinger.de

Arbeitskreis Chiemgau Termin: 16.06.2004

Unkostenbeitrag:DGI-Mitglieder kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– € Anmeldung/Auskunft:Sekretariat des BLI, Martina Schickedanz, c/o Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26, 82229 Seefeld, Fax: 08152 – 981089, E-Mail: praxis@dr-schmidinger.de

Juli 2004

Arbeitskreis Starnberg – Weilheim – Fürstenfeldbruck Termin: 14.07.2004

Thema:Kostenübernahme durch private Krankenversicherungen – ein leidiges Thema

Unkostenbeitrag:DGI/BLI-Mitglie- der kostenfrei, Nichtmitglieder 30,–

€

Anmeldung/Auskunft:Sekretariat des BLI, Martina Schickedanz, c/o Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26, 82229 Seefeld, Fax: 08152 – 981089, E-Mail: praxis@dr-schmidinger.de

Arbeitskreis Schwaben Termin: 21.07.2004

September 2004

Arbeitskreis München und Schwaben

Termin: 22.09.2004

Unkostenbeitrag:DGI-Mitglieder kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– € Anmeldung/Auskunft:Sekretariat des BLI, Martina Schickedanz, c/o Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26, 82229 Seefeld, Fax: 08152 – 981089, E-Mail: praxis@dr- schmidinger.de

Oktober 2004

Arbeitskreis Starnberg – Weilheim - Fürstenfeldbruck Termin: 13.10.2004

November 2004

Arbeitskreis Schwaben Termin: 10.11.2004

Arbeitskreis München Termin: 14.11.2004

Unkostenbeitrag:DGI-Mitglieder kostenfrei, Nichtmitglieder 30,– € Anmeldung/Auskunft:Sekretariat des BLI, Martina Schickedanz, c/o Praxis Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26, 82229 Seefeld, Fax: 08152 – 981089 E-Mail: praxis@dr-schmidinger.de

Dezember 2004

Jahrestagung der DGI Gemeinschaftstagung mit der Österreichischen und Schweizer Gesellschaft Termin: 02.12. – 04.12.2004 Thema:„Timing in der Implantolo- gie“

Ort:Bern

Anmeldung/Auskunft:Veronika Thalmmann, Tel.: 0041 – 31632 4957, Fax: 0041 – 313 824609, E- Mail:

veronika.thalmann@zmk.unibe.ch

Tagungskalender /Meetings 76

Klinische Situation mit Primärteleskopen.

In diesem Fall waren die Primärkronen auf Massivknochen zementiert.

Beitrag A. R. Schrott et al., Seite 100

Exposition einer BioGide Membran nach GBR Therapie im anterioren Unterkieferbereich 2 Tage postoperativ.

Beitrag F. Schwarz et al., Seite 112

TAGUNGSKALENDER

Veranstaltungen der DGI

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Titelseitenhinweis:

Links: Dreidimensionale Darstellung der geplanten Implantate regio 46 und 47 mit notwendiger Augmentation Rechts: Navigierte inserierte Implantate entsprechend der Planungssituation Beitrag S. Hümmeke et al., Seite 80

September 2004

128. Jahrestagung der DGZMK mit der Akademie Praxis und Wissenschaft gemeinsam mit der Vereinigung für Wissen- schaftliche Zahnheilkunde Termin: 30.09. – 02.10.2004 Ort:Stuttgart

Information:www.dgzmk.de

Oktober 2004

EXPODENTAL

Termin: 20.10. – 23.10.2004 Ort:Messegelände Mailand Anmeldung/Auskunft:Balland Ges. F. Messe-Vertrieb mbH, Post- fach 46 01 42, 50840 Köln, Tel.: 0221 – 94 86-450, Fax: 0221 – 94 86-459, E-Mail: info@balland-messe.de, www.expodental.it

November 2004

Jahrestagung der Arbeits- gemeinschaft für Funktions- diagnostik und Therapie Termin: 26.11. – 27.11.2004 Ort:Bad Homburg

Auskunft:Univ.-Prof. Dr. Wolfgang B. Freesmeyer, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Freie Univer- sität Berlin, Assmannshauser Str. 4- 6, 14197 Berlin, Tel: 030 – 8445-62 44

Fax: 030 – 8445-62 38, E-Mail:

freesm@mail.zedat.fu-berlin.de

Dezember 2004

3. Gemeinschaftstagung der SGI / DGI / ÖGI

Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Implantolo- gie

Termin: 02.12. – 04.12.2004 Thema:Timing in der Implantolo- gie

Ort:Bern, Allegro Grand Casino Kursaal

Auskunft:Prof. Buser, Bern;

Tel.: 0041 – 31 – 632 25 55;

Fax: 0041 – 31 – 382 46 09

Oktober 2005

129. Jahrestagung der DGZMK gemeinsam mit allen Fachgesellschaften und Gruppierungen

Termin: 24.10. – 30.10.2005 Ort: Berlin ICC

Informationen: www.dgzmk.de

Tagungskalender /Meetings 77

Veranstaltungen allgemein

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DGI-NACHRICHTEN 78

Ein Bayer in Berlin wurde 60

Das Leben des Volker Strunz begann in Neustadt an der Aisch an einem denkwürdigen Tag: 20. April 1944.

Die noch wesentlich Älteren wissen um dieses Datum, an dem gebetsmühlenartig des Führers Geburtstag auch noch zu dem Zeitpunkt gefeiert wurde, als es längst nichts mehr zu feiern gab.

Die Eltern von Volker Strunz widerstanden der nahe lie- genden Namensgebung und wählten „Volker“, den, der aus dem Volk kommt. Volker Strunz gehört zu der Genera- tion, die das „Glück der späten Geburt“ hatten, was nichts anderes meint, als dass sie mit den Wirrnissen des frühen und mittleren letzten Jahrhunderts nichts am Hut hatten, sondern in Frieden und Freiheit aufwachsen durften.

Das war eine Chan- ce und Volker Strunz nutzte sie. Aus dem Umfeld und der Erzie- hung heraus war klar:

Volker Strunz ist ein Alpha-Mensch, einer der führen kann und will.

Durchgängig seit Schulzeiten Klassen- sprecher, Schulspre- cher, Studentenspre- cher, nach umfassen- der Ausbildung ab 1985 2. Vorsitzender, von 1989 – 1991 1. Vorsitzender des Arbeitskreises Implantologie in der DGZMK.

1983 erhielt er für seine wissenschaftlichen Leistun- gen die höchste Auszeichnung, den Wassmund Preis der Deutschen Gesellschaft für Mu nd-, Kiefer- und Ge- sichtschirurgie. Von 1991 – 2002 Schriftleiter der ZZI, seit 1996 Gründer und Vorsitzender des Landesverbandes Berlin-Brandenburg in der DGI.

Führung ist für Volker Strunz immer auch Integration, Verbinden von Gegensätzen und einfach sinnvolle Ziele verständlich machen und in die Tat umsetzen.

Eine seiner „Glanzleistungen“ war und ist die Integration der Fortbildung der MKG-Chirurgen in die DGI. Allen Sepa- rationswünschen zum Trotz hat er, die MKG-Chirurgen und damit auch die Oralchirurgen in das große Boot der DGZMK und DGI mit hineingeholt und dort heimisch gemacht. Er hat (nicht nur dafür) 2001 die Hermann-Euler-Medaille der DGZMK, das ist sozusagen das Bundesverdienstkreuz der wissenschaftlichen Zahnheilkunde, erhalten.

Volker Strunz hat neben all diesen beruflichen Erfolgen das Glück gehabt, ganz früh die richtige Frau fürs Leben zu finden und mit der Gabe der Treue gesegnet zu sein. Seine fünf Töchter können mit Stolz auf ihren Vater blicken.

Wir Kollegen von der ZZI und der DGI freuen uns mit ihm und sagen Danke für alles, was er für uns geleistet und uns gegeben hat, und haben die (berechtigte Hoffnung), dass er uns weiter „führt“ und mit Rat und Tat zur Seite steht.

Dr. Sebastian Schmidinger

Prof. André Schroeder zum Gedenken

Am 7. Mai ist in Bern Prof. André Schroeder nach einem reicherfüllten Leben in seinem 87. Lebensjahr gestorben.

André Schroeder hat während 25 Jahren als Ordinarius und Direktor die Klinik für Zahnerhaltung der Universität Bern geleitet. Seine primären Interessensgebiete lagen in der Prophylaxe, der Endodontie und zuletzt in der oralen Implantologie. Seine wissenschaftliche Tätigkeit war geprägt durch das Forschen nach Neuem, wodurch zahlreiche Neuentwicklungen und Produkte entstanden sind. Im Bereich der Zahnerhaltung/Endodontie waren dies insbesondere Ledermix und AH 26, die seit Jahrzehnten eine breite klinische Anwendung finden. Zudem hat er vor rund 30 Jahren zusammen mit dem Institut Straumann das ITI Dental Implant System maßgeblich initiiert, welches in den letzten 15 Jahren weltweit zu einem großen Erfolg geworden ist. Die Grundlage dazu waren histologische Stu- dien, mit denen er 1976 erstmals den direkten Kontakt zwischen einem Titanimplantat und Knochen in einem unentkalkten histologischen Präparat belegen konnte. Vie- le der von André Schroeder vor mehr als 25 Jahren postu- lierten Ideen, wie die Implantation mit transgingivaler Einheilung oder die Verwendung von rauhen Titanoberflä- chen, sind heute allgemein anerkannt und haben sich in der oralen Implantologie durchgesetzt. 1980 initiierte er die Gründung des ITI (Internationales Team für orale Implantologie) und diente bis 1992 als dessen umsichtiger und visionärer Präsident, wobei ihm dabei sein politisches Geschick und seine charismatische Persönlichkeit zugute kamen. Das ITI umfasst heute mehr als 300 Mitglieder aus knapp 50 Ländern, und engagiert sich zum Wohle des Fort- schrittes in der oralen Implantologie in den Bereichen For- schung, Ausbildung und Neuentwicklung. Zudem gründete er 1988 zusammen mit Dr. Fritz Straumann die ITI-Stif- tung, die mit substanziellen Beiträgen von Straumann gespiesen wird und heute jährlich mit Millionenbeträgen die Forschung in der oralen Implantologie unterstützt.

Die umfangreiche wissenschaftliche Tätigkeit von Prof. Schroeder umfasst mehr als 150 Publikationen in nationalen und internationalen Zeitschriften und ist mehrfach gewürdigt worden, wie zum Beispiel durch Ehrenmitgliedschaften der Schweizerischen Zahnärzte- gesellschaft (SSO), des Internationalen Teams für orale Implantologie (ITI), der Academy of Osseointegration in den USA (AO), sowie der European Association for Osse- ointegration (EAO). Diese Ehrungen werden komplet- tiert durch den Ehrendoktortitel, der ihm von der Uni- versität Genf verliehen worden ist.

Unvergesslich sind sein rhetorisches und didaktisches Talent als Referent an unzähligen Kongressen und Fortbil- dungskursen, sowie seine Begeisterungsfähigkeit, die für viele eine Inspiration war. Mit Dankbarkeit nehmen wir Abschied von einer großen Persönlichkeit der Zahnmedizin und einem lieben und herzensguten Freund, der viele von uns auf unserem Lebensweg enorm bereichert hat.

Prof. Dr. Daniel Buser Universität Bern

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Originalarbeit 80

Dreidimensionale Diagnostik hat zu einer deutlichen Verbesserung der Planungsmöglichkeiten im Bereich der Implantologie geführt. Die genaue Kenntnis der anato- mischen Situation erlaubt es vorhandenes Knochenange- bot besser auszunutzen, notwendige Augmentationen vorherzusehen und anatomische Strukturen sicherer zu schonen. Aufgrund der metrischen Genauigkeit der bildgebenden Verfahren kann die ideale Implantatposition, unter Berücksichtigung individueller anatomischer und prothetischer Erfordernisse virtuell auf zehntel Millime- ter genau festgelegt werden. Zur intraoperativen Umset- zung der Planung stehen Navigationsverfahren und com- puterunterstützt angefertigte Bohrschablonensysteme zur Verfügung. Während die Systeme in vitro eine Umsetzungsgenauigkeit von <0,5 mm erzielen konnten;

stehen klinische Studien aufgrund der problematischen Kontrollmöglichkeit noch aus. Die spezifischen Opera- tionssituation am Patienten lässt Abweichungen von dieser Präzision erwarten.

In der Zeit von November 2002 bis Juli 2003 wurden insgesamt 127 navigierte Implantationen durchgeführt.

Die bildgebende Diagnostik erfolgte durch digitale Volu- mentomographie mit dem Gerät DVT 9000 der Firma New- Tom, die virtuelle Implantatplanung und die navigierte Operation mit dem videooptischen Navigationssystem der Firma RoboDent. Der Einsatz des Systems erwies sich als praktikabel. Intraoperativer Befund und postoperative Röntgenkontrolle zeigten bei 89 % der Implantate eine Übereinstimmung mit der geplanten Situation. Eine quantitative Analyse der erzielten Präzision war aufgrund fehlender Kontrollmöglichkeiten nicht möglich.

Schlüsselwörter: Navigierte Implantatchirurgie, virtuelle Implantatplanung, Computertomographie, Digitale Volu- mentomographie

Clinical outcome of navigated implant surgery Advances in three-dimensional radiografic dignostics lead to significant improvements in implant planning.

Precise knowledge of the individual anatomic situation permits a better use of the local bone available, allows to preview necessary augmentation and to avoid damage of vulnerable anatomical structures. Due to the precision of radiografic imaging, ideal implant positions can be deter- mined in a virtual planning with submillimetric accuracy under respect of the local anatomy and prothetic conside- rations. Navigating systems and computer assisted manu- factured surgical guides are available to transfer the virtual planning intraoperatively. While these systems show in in vitro accuracy <0,5 mm, clinical studies to evaluate the in vivo accuracy are still missing due to a lack of controll possibilities. The specifique intraoperative situation pro- bably leads to less accurate results.

From november 2002 to july 2003 we carried out 127 navigated implant surgeries. Three dimensional radiografic data were obtained by digital volume tomography with the DVT 9000 machine of the NewTom company. Vir- tual implant planning and navigated surgery was performed with the Robodent videooptic navigational system.

The intraoperative handling of the system was accepta- ble, but requires specific attention of the surgical team.

Intraoperative findings and postoperative radiografic controll matched in 89 % with the virtual planning.

Quantitative analyses of the achieved precision were not feasible due to a lack of controll methods

Keywords: Navigated implant surgery, virtual implant planning, Image guided surgery, computed tomography, digital volume tomography

1 Einleitung

Fortschritte in der dreidimensionalen bildgebenden Diagnostik haben zu einer Dosisreduktion geführt, die Ihre vermehrte Anwendung im Rahmen komplexer implantologischer Planungen erlaubt [10,14,15].

Computertomographie und digitale Volumentomogra- phie [3,9,12,13,19] ermöglichen die Erstellung digitaler Bilddatensätze als Grundlage virtueller Implantatplanun- gen. Trägt der Patient bei Aufnahmeerstellung eine rönt- genopake prothetische Aufstellung, lassen sich zudem bei der folgenden virtuellen Planung prothetische Aspekte in S. Hümmeke¹, J. Voßhans¹, E. Esser¹

Navigierte Implantatchirurgie im klinischen Einsatz

1 Abteilung für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, Klinikum Osnabrück

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S. Hümmeke et al. | Navigierte Implantatchirurgie im klinischen Einsatz 81

Relation zum lokalen Knochenangebot berücksichtigen [11]. Die metrische Genauigkeit der bildgebenden Diag- nostik liegt im Submillimeterbereich [3,10,15,19], sodass die idealen Implantatpositionen auf zehntel Millimeter genau festgelegt werden können. Zur intraoperativen Umsetzung dieser hochpräzisen Diagnose und Planungs- möglichkeiten stehen heute Bohrschablonen und vide- ooptische Navigationsverfahren zur Verfügung, bei denen in vitro eine erzielbare Präzision von <0,5 mm nachgewiesen werden konnte. Klinische Studien die das intraoperative Handling und die in vivo erzielbare Umset- zungsgenauigkeit beschreiben, stehen bislang noch aus.

2 Material und Methode

Seit November 2002 wurden bei 42 Patienten 127 Implantate mit intraoperativer Instrumentennavigation geplant (OK 25, UK interforaminär 23, UK distoforaminär 79 Implantate).

Der Behandlungsablauf der navigierten Implantation gliedert sich in:

1. orientierende klinische und radiologische Diagnostik (OPT)

2. Modellanalyse und prothetisches Wax up

3. Anfertigung einer Navigationsschiene (zu ersetzende Zähne röntgenopak)

4. 3-D bildgebende Diagnosik mit Navigationsschiene 5. Datenexport nach DICOM

6. virtuelle Implantatlanung 7. navigierte Operation

Die sichere, schaukelfreie Fixierung der Navigations- schiene im Munde des Patienten erfolgte über die noch vorhandenen Restzähne. Zur radiologischen Visualisie- rung der zu ersetzenden Zähne wurde dem Kunststoff Bariumsulfat beigemengt, bzw. wurden radioopake Pro- thesenzähne verwandt.

Die Aquise der dreidimensionalen Bilddaten erfolgte mit dem DVT 9000 der Firma NewTom (Marburg). Aus die-

sen Rohdaten wurden Axiale in 1 mm Schichten parallel zur Occlusionsebene und somit annähernd senkrecht zur prospektiven Implantatachse generiert.

Der Datenexport erfolgte nach DICOM Standart und mit dem Robodent Planungsmodul die virtuelle Implan- tatplanung. Die Ausrichtung der Implantate bezüglich Dimension, Insertionsposition und Angulation erfolgte unter Berücksichtigung anatomischer und prothetischer Aspekte. Aus Sicherheitsgründen wurde im Unterkiefer- seitenzahnbereich ein Mindestabstand zum Canalis mandibularis von 2 mm eingeplant.

Bei der von uns verwendeten passiven Instrumenten- navigation nach dem Verfahren der Firma RoboDent erfasst ein Kamerasystem in Echtzeit über optische Mar- ker die Relativposition von Winkelstück und Patienten- kiefer. Diese wird am Bildschirm visualisiert und ermög- licht so dem Behandler die Führung des Instruments und Implantation gemäß der Planung [22,23].

Bei sechs Patienten wurde die postoperative Eingliede- rung eines implantatgetragenen Immediatersatzes ange- strebt. Gemäß der Planung wurde eine navigierte Modell- operation durchgeführt und Dummy-Implantate in das Modell inseriert. Provisorische Abutments wurden aufge- schraubt und eine Kunststoffbrücke angefertigt, die in den Bereichen der Abutments ausgeschliffen wurde.

Intraoperativ werden nach Wu ndverschluss die Abut- ments auf die Implantate geschraubt und die Brücke mit Composite einpolymerisiert. Diskrete Inkongruenzen der Implantatposition zwischen Modell- und Patientensitua- tion können so ausgeglichen und die provisorische Brü- cke spannungsfrei eingegliedert werden. Zur postoperativen Kontrolle wurde ein OPT angefertigt.

Folgende Faktoren wurden bei der retrospektiven Ana- lyse untersucht:

1. Umsetzbarkeit der Implantatpostion im vorgesehenen Bereich

2. Intraoperative Modifikation bzgl. Position, Ausrich- tung, Augmentation

3. Annäherung an den C. mandibularis < 2 mm (gemäß OPT)

4. Perisistierende sensible Defizite

5. Passung von vorbereitetem Immediatersatz

6. Einschätzung der erzielten Genauigkeit intraoperativ und durch OPT

3 Ergebnisse

Von den 127 Implantaten wurden 25 (19,7 %) im Oberkiefer, 79 (62,2 %) im distoforaminären Unterkiefer und 23 (18,1 %) interforaminär geplant.

122 (96,1 %) konnten in den vorgesehenen Bereichen inseriert werden. Bei 14 Implantaten (11,02 %) waren hierzu jedoch intraoperative Modifikationen gegenüber der Planung erforderlich (Korrekturen der Position, der Achse, kleinere Augmentationen wider erwarten).

Bei fünf (3,9 %) Lokalisationen wurde aufgrund der sich intraoperativ darstellenden Situation keine Implan- tatinsertion vorgenommen (zu schmaler Alveolarkamm, schlechte Knochenqualität).

Oberkiefer UK distoforaminär UK interforaminär Abbildung 1 Lokalisationsverteilung der 127 Implantate bei 42 Patienten

Figure 1 Localisation of 127 Implants on 42 patients

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Eine Immediatversorgung wurde bei sechs Patienten (1 OK, 5 UK) geplant und konnte in allen Fällen durchge- führt werden. Von den 26 hierzu vorgesehenen Implanta- ten war es aufgrund operationstechnischer Schwierigkei- ten, die nicht dem System anzulasten waren (Alveolen bei verzögerter Sofortimplantation), an zwei Lokalisationen nicht möglich die Implantate gemäß der Planung zu inse- rieren und in die Immediatversorgung mit einzubeziehen.

Zwei weitere Implantate konnten aufgrund von Diskre- panzen zwischen Modell- und Patientensituation nicht mit in den Immediatersatz einbezogen werden.

79 (62,2 %) der 127 Implantate wurden im distoforami- nären Unterkiefer inseriert. Die Planung sah hierbei die Wahrung eines Sicherheitsabstandes von 2 mm vor, dennoch zeigte die aufgrund von Überlagerungs- und Verzer- rungseffekten nur bedingt aussagefähige Kontrolle durch ein postoperatives OPT in fünf Fällen eine radiologisch erkennbare Distanz <1 mm. Eine persistierenden Schädi- gung des N. alveolaris inferior resultierte in keinem Fall.

Das intraoperative Handling war durch die Wahrung einer ständigen Sichtverbindung der Naviagtionsbögen mit dem Kamerasystem und die häufig notwendige Ver- wendung von Bohrerverlängerungen erschwert.

Gegenüber einer konventionellen Implantation zeigte sich der praeoperative Planungsaufwand deutlich erhöht, wobei ein intraoperativer Zeitgewinn nur bei Implanta- tionen ohne Aufklappen resultierte. Als vorteilhaft erwies sich die Flexibilität des Systems, die durch einfa- chen intraoperativen Wechsel in den Planu ngsmodus Korrekturen der Implantatposition erlaubt.

4 Diskussion

Dosisreduzierte Computertomographie und digitale Volumentomographie bieten heute die technischen Vor- raussetzungen dreidimensionale Bilddatensätze mit einer für die Planung komplexer implantologischer Rehabilita- tionen vertretbaren Strahlenbelastung zu generieren [2,11,14,15]. Die in zahlreichen Studien nachgewiesene metrische Genauigkeit liegt im Bereich von 0,3–0,5 mm und ist daher als Datengrundlage für eine implantologi- sche Planung hinreichend präzise. [1,10,11,15]

Planungssoftware ermöglicht die virtuelle Implantat- planung innerhalb dieser Bilddatensätze mit der glei- chen Genauigkeit. Die Herausforderung liegt heute dar- in, die intraoperative Umsetzung der erzielten Planungs- genauigkeit mit einem vertretbaren prae- und intraope- rativem Aufwand zu erzielen [3,6,11,17]. Kommerziell stehen hierzu Bohrschablonen und Navigationsverfahren zur Verfügung. Die in vitro Genauigkeit verschiedener Bohrschablonen und Navigationssysteme liegt bei 0,2 bis 1 mm [3,4,8,14,18,20,21,22].

Unsere Erfahrung zeigte jedoch, dass die im klinischen Einsatz erzielbare Präzision deutlich geringer ist. Die Interpretation der bildgebenden Diagnostik, Schwierigkei- ten mit der sicheren Fixierung der Navigationsschiene, die manuelle Unruhe des Operateurs, Bewegungen des Patien- ten und die Notwendigkeit der Wahrung einer permanen- ten Sichtverbindung zwischen optischen Markern und Kamerasystem führen im klinischen Einsatz zu Abwei- chungen von der theoretisch erzielbaren Genauigkeit.

Abbildung 2 Navigationskamera und Monitore zur intraoperativen Erfassung und Darstellung von Patientenkiefer und Winkel- stückposition

Figure 2 Navigation camera and monitors for intraoperative registration and visualisation of patient jaw and handpiece position

Abbildung 3 Navigationsbögen mit optischen Markern an a) Patientenmodell und b) Handstück

Figure 3 Navigation arc with optical markers a) on patient modell and b) handpiece

a b

(10)

Bislang gibt es noch keine Studien, welche die Genau- igkeit des Systems in der klinischen Anwendung untersucht haben. Messverfahren, die es in vivo ermöglichen würden, die Kongruenz der Planungssituation mit der operativ realisierten Implantatposition zu vergleichen stehen momentan noch nicht zur Verfügung. Das Ziel dieser ersten klinischen Pilotstudie war die Praktikabilität des Verfahrens in der klinischen Anwendung zu untersuchen und die Umsetzungsgenauigkeit am Patienten anhand klinisch erfassbarer Faktoren zu untersuchen.

Von den 127 vorgesehenen navigierten Implantationen konnten 122 (96 %) an den vorgesehenen Lokalisationen inseriert werden, bei 16 (12,6 %) waren jedoch intraoperativ Modifikationen der Angulation oder des Insertions- punktes nach intraoperativer Darstellung des OP-Situs erforderlich, um unnötige Perforationen oder Augmenta- tionen zu vermeiden. Navigationsverfahren bieten im Gegensatz zu Bohrschablonensystemen intraoperative

Flexibilität. Insbesondere bei sehr schmalen Kieferkäm- men, deren Ausdehnung anhand der bildgebenden dreidimensionalen Diagnostik manchmal nicht eindeutig zu beurteilen ist, erwies sich die Möglichkeit intraoperativ in den Planungsmodus der Navigationssoftware zu wech- seln und kleine Korrekturen der Insertionsposition durchzuführen als hilfreich. Bei sechs Patienten wurde implantatgetragener Immediatersatz vorbereitet und konnte postoperativ in allen Fällen in geplanter Weise eingegliedert werden. Jedoch konnten zwei der geplanten 26 Implantate aufgrund Diskrepanz zur Modellopera- tion und zwei weitere aufgrund intraoperativer Schwie- rigkeiten bei der Eingliederung am avisierten Implanta- tionsort nicht mit in den Immediatersatz einbezogen werden. Als vorteilhaft gegenüber anderen Formen der Sofortversorgung ergibt sich der wesentlich reduzierte Behandlungsbedarf am Operationstag und der Wegfall von weiteren Manipulationen am Implantat durch Wechsel Abbildung 4 Dartstellung a) dreidimensional und b) im Querschnitt der geplanten Implantate regio 46 und 47 mit notwendiger Aug- mentation

Figure 4 Visualisation a) three-dimensional and b) crossectional of planned implants regio 46 and 47 with necessary augmentation

Abbildung 5 a) Navigiert inserierte Implantate entsprechend der Planungssituation b) nach geplanter Augmen- tation

Figure 5

a) Image guided inserted Implants according to virtual planning

b) after planned augmentation

a b

a

b

(11)

von Abutments, da das Provisoriums bereits im Vorfeld angefertigt wird.

Bei fünf der 79 distoforaminär inserierten Implantate zeigte die radiologische OPT-Kontrolle einen Abstand zum Canalis mandibularis <1 mm, obgleich ein Sicher- heitsabstand von 2 mm vorgesehen war. Rückschlüsse auf die tatsächliche Distanz zum Canalis sind aufgrund der verzerrenden, überlagernden Darstellung des OPT dennoch nur bedingt möglich [5,12,14,16].

Beim operativen Einsatz muss neben der klinisch rele- vanten Gesamtgenauigkeit aus virtueller Planung und intraoperativer Umsetzung auch die Handhabung des Systems Berücksichtigung finden [3,11,17]. Im Vergleich zu einer konventionellen Implantatinsertion zeigte sich das intraoperative Handling des Systems praktikabel, dennoch beansprucht die erforderliche Wahrung der Sichtverbindung zwischen Kamerasystem und optischen Markern an den Navigationsschienen eine Adaption des Operateurs und der Assistenz. Aufgrund von Interferenz mit der Schiene ist der Einsatz von Bohrerverlängerun- gen relativ häufig erforderlich, so dass bei Implantatio- nen im Seitenzahnbereich eine ausreichende Mundöff- nung des Patienten berücksichtigt werden muss.

Zeitvorteile im Vergleich zu einer konventionellen Implantation ergaben sich nur im Falle eines geschlosse- nen Vorgehens wenn auf die Präparation eines Mu kope- riostlappens verzichtet wurde.

Die Gesamtgenauigkeit des Systems ist in hohem Masse von der sicheren lagestabilen Fixierung der Navigations- schiene am Kiefer des Patienten sowohl während der radiologischen Untersuchung als auch in identischer Posi- tion intraoperativ abhängig [4,7]. In Abhängigkeit vom Restzahnbestand kann diese Fixierung deutlich erschwert sein, oder macht im Falle zahnloser Kiefer sogar die Inser- tion von Interimsimplantaten erforderlich, die vor der dreidimensionalen Diagnostik inseriert werden müssen

und somit möglicherweise mit den idealen definitiven Implantatpositionen interferieren. Dieser behandlerische und finanzielle Mehraufwand führte dazu, dass wir die Anwendung des Navigationsverfahrens in unserem Patien- tengut in zahnlosen Kiefern bislang nicht indiziert sahen.

Indikationen die unserer Erfahrung nach den Aufwand rechtfertigen sind:

- Distoforaminäre Implantationen im Unterkiefersei- tenzahnbereich

- Implantatgetragene Immediatversorgung

- Minimalinvasive Implantationen bei ausreichendem lokalen Knochenangebot

- Nutzung von ortsständigem Knochen unter Vermei- dung von augmentativen Techniken

Routinemäßig zum Einsatz kommt das Navigationsver- fahren in unserer Klinik im Unterkieferseitenzahnbereich bei anteriorem Restzahnbestand. Die Navigationsschiene lässt sich bei dieser Indikation gut an der Restbezahnung fixieren und die erhöhte intraoperative Sicherheit vor iatrogener Schädigung des N. alveolaris inferior im Rah- men der Implantation rechtfertigt den erhöhten planeri- schen und intraoperativen Aufwand. Eine Quantifizierung der metrischen Umsetzungsgenauigkeit des Verfahrens am Patienten ist aufgrund fehlender klinischer Kontroll- möglichkeiten bislang nicht möglich. Prospektive multi- zentrische Studien zur Validierung der klinischen Behandlungsergebnisse befinden sich in Vorbereitung.

Literatur

1. Cavalcanti MG, Yang J, Ruprecht A, Vannier MW: Validation of spiral computed tomography for dental implants, Dentomaxillofac Radiol 1998;27,329-333

2. Ekestubbe A, Grondahl K, Ekholm S, Johansson PE, Grondahl HG: Low- dose tomographic techniques for dental implant planning, Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11,650-659

3. Fortin T, Champleboux G, Bianchi S, Buatois H, Coudert JL: Precision of transfer of preoperative planning for oral implants based on cone- beam CT-scan images through a robotic drilling machine, Clin Oral Implants Res 2002;13,651-656

4. Gaggl A, Schultes G, Karcher H: Navigational precision of drilling tools preventing damage to the mandibular canal, J Craniomaxillofac Surg 2001;29,271-275

5. Garg AK, Vicari A: Radiographic modalities for diagnosis and treatment planning in implant dentistry, Implant Soc 1995;5,7-11

6. Hassfeld S, Brief J, Krempien R, Raczkowsky J, Münchenberg J, Giess H, Meinzer HP, Mende U, Wörn H, Mühling J.: Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery, Radiologe 2000;40,218-226

7. Hassfeld S, Brief J, Stein W, Ziegler C, Redlich T, Raczkowsky J, Krem- pien, R, Mühling, J: Navigationsverfahren in der Implantologie- Stand der Technik und Perspektiven, Implantologie 2003;4,373- 390 8. Hassfeld S, Mühling J: Comparative examination of the accuracy of a

mechanical and an optical system in CT and MRT based instrument navigation, Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29,400-407

9. Hassfeld S, Stein W: Dreidimensionale Planung für die dentale Implan- tologie anhand computertomographischer Daten, Dtsch Zahnärztl Z 2000;55,313-325

10. Hassfeld S, Streib S, Sahl H, Stratmann U, Fehrentz D, Zoller J: Low- dose computerized tomography of the jaw bone in pre-implantation diagnosis. Limits of dose reduction and accuracy of distance measure- ments, Mund Kiefer Gesichtschir 1998;2,188-193

11. Heurich T, Brief J, Hassfeld S: Perfektion in der Implantologie durch computerunterstützte Implantatplanung und deren operative Umset- zung - Möglichkeiten und Grenzen, Implantologie 2000;11,9-26 12. Hirsch E, Visser H, Graf HL: Präimplantäre Röntgendiagnostik- Informa-

tionsbedarf versus Strahlenbelastung, Implantologie 2002;10,291-302 13. Hümmeke S, Voßhans J, Esser E: Diagnostische Möglichkeiten der digi-

talen Volumentomographie (DVT), Die Quintessenz 2003;54,1105-1112 14. Jacobs R: Preoperative radiologic planning of implant surgery in com-

promised patients, Periodontol 2003;33, 12- 25

15. Kornas M, Hassfeld S, Mende U, Zöller J: Metrische Genauigkeit der CT- Analyse vor enossaler Implantation, Dtsch Zahnärztl Z 1998;53,120-126

Abbildung 6 Radiologische Kontrolle (DVT) entspricht der Pla- nungssituation (vgl. Abbildung 4)

Figure 6 Radiographic controll (DVT) correlates to virtual planning (see figure 4)

a b

(12)

16. Lam EW, Ruprecht A, Yang J: Comparison of two-dimensional orthora- dially reformatted computed tomography and panoramic radiography for dental implant treatment planning, J Prosthet Dent 1995;74,42-46 17. Meyer U, Wiesmann HP, Runte C, Fillies T, Meier N, Lueth T, Joos U.:

Evaluation of accuracy of insertion of dental implants and prosthetic treatment by computer-aided navigation in minipigs, Br J Oral Maxil- lofac Surg 2003;41,102-108

18. Modica F, Fava C, Benech A, Preti G: Radiologic-prosthetic planning of the surgical phase of the treatment of edentulism by osseointegrated implants: an in vitro study, J Prosthet Dent 1991;65,541-546 19. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA: A new volume-

tric CT machine for dental imaging based on the cone-beam techni- que: preliminary results, Eur Radiol 1998;8,1558-1564

20. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N: Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide, Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18,571-577

21. Schermeier O, Hildebrand D, Lueth T, Hein. A, Szymanski D, Bier J:

Accuracy of an Image Guided System for Oral Implantology, Computer Assisted Radiology and Surgery 2001

22. Schermeier O, Lueth T, Cho C, Hildebrand D, Klein M, Nelson K, Bier J:

The Precision of the RoboDent System - An in Vitro Study, Computer Assisted Radiology and Surgery CARS 2002

23. Schermeier O, Lueth T, Glagau J, Szymanski D, Tita R, Hildebrand D, Klein M, Nelson K, Bier J.: Automatic patient registration in computer assisted maxillofacial surgery, Medicine Meets Virtual Reality (MMVR) 2002; 23-26

Korrespondenzadresse:

Dr. Stefan Hümmeke Klinikum Osnabrück

Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Am Finkenhügel 1

49076 Osnabrück Tel: 0541 / 4054600 Fax: 0541 / 4054699 E-Mail: s.huemmeke@gmx.de

Bitte beachten Sie die Fragen zu dem Text auf www.zahnheilkunde.de

[online curriculum]

(13)

Originalarbeit 87

In einem zweijährigen Zeitraum wurden bei 145 Patienten nach Ausschluss von Kontraindikationen 519 Einzelmaßnahmen unter Einsatz des PRP-Verfahrens (ad modum Curasan) operativ durchgeführt. Dabei handelte es sich um Implantationen, die in 307 Fällen mit Anlage- rungsplastiken, in 126 Fällen mit subantralen Augmenta- tionen und 29mal mit Defektrekonstruktionen verbunden waren. Zur Objektivierung der klinischen Wundheilung wurde der postoperative Analgetikakonsum herangezo- gen. Als Vergleichskollektiv dienten 100 Patienten, die ohne den Einsatz des PRP-Verfahrens operiert wurden. In dem Untersuchungs-Kollektiv wurden ausgeprägte postoperative Ödeme oder Hämatome, Nahtdehiszenzen und Infektionen nur in einem geringen Prozentsatz festge- stellt. Es trat eine signifikante Reduktion des durchschnittlichen Analgetika-Konsums auf, die besonders deutlich ausgeprägt war, wenn umfangreichere operative Maßnahmen notwendig wurden. In einer zweiten Studie wurden jeweils 50 Patienten untersucht, bei denen subantrale Augmentationen mit und ohne PRP durchgeführt wurden. Dabei lag die Einnahme von durchschnittlich 1,8 Schmerztabletten im PRP-Kollektiv signifikant niedri- ger als in der Vergleichsgruppe (5,8 Tabletten).

Schlüsselwörter: PRP-Verfahren, Implantationen, Throm- bozytenkonzentrat, subantrale Augmentationen, postope- rative Komplikationen, Analgetikakonsum

Influence of platelet concentrate (Platet-rich Plasma, PRP) in pre-prosthetic surgery on the posteropera- tive pain

Within two years 519 dento-alveolar operations with the use of platelet concentrate ad modum Curasan were performed in 145 patients without relevant general disea- ses. These operations included implantations, in 307 cases in combination with bone augmentation, in 126 cases with sinus floor elevations and in 29 cases in combination with the reconstruction of major bone defects. Postopera- tive the use of analgesics was evaluated. 100 Patients with similar operations performed without the use of platelet concentrate were examined for control. Only a small number of cases developed postoperative edema, hematoma, wound dehiscence or infections in the analysed patients.

There was a significant reduction in the use of analgetics in the tet group, which was even more obvious, when more excessive operation were performed. In a second stu-

dy 100 patients with sinus floor elevations were analysed, 50 operations performed with and 50 without the use of platelet concentrate. The mean use of analgesics was significant lower for the platelet concentrate group (1.8 tablets) than in the control group. (5.8 tablets).

Key words: Clinical study, PRP production methods, pla- telet concentrate, dental implants, sinus floor elevation, postoperative complications, use of analgesics

1 Einleitung

Das Wissen zur Plättchenphysiologie hat sich im letzten Jahrhundert ständig erweitert [13] und spielt heute in nahezu allen Fachgebieten der Medizin eine wichtige Rolle. In den a–Granula der Thrombozyten wird eine Viel- zahl von Wachstumsfaktoren gebildet. Zu ihnen zählen:

- Platelet derived growth factor (PDGF) - Transforming growth factor b1 (TGF-b1) - Transforming growth factor b2 (TGF-b2) - Insulin like growth factor (IGF.1,2) - Bone derived growth factor (BDGF) - Fibroblast growth factor (FG F)

Die Schlüsselrolle der Blutplättchen bei der initialen Wundheilung ist seit langem bekannt. Die Wachstumsfakto- ren und Zytokine werden nach Aktivierung und Degranula- tion der Plättchen in das Blutkoagulum der frischen Wunde freigesetzt. Die Wachstumsfaktoren wirken proliferativ und führen in der Zellkultur zu einer vermehrten Zellteilung.

Einige wurden bereits in rekombinanter Form experimentell und klinisch erfolgreich zur Knochenregeneration eingesetzt [22,8]. Über den Einsatz von Thrombozytenkonzen- traten, die nicht ganz korrekt meist als PRP bezeichnet werden, wurde in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erstmals 1997 durch Whitman et al. [38] berichtet. 1998 führten Marx et al. [24] eine erste kontrollierte klinische Studie über den gezielten therapeutischen Einsatz bei Unterkieferkontinuitätsdefekten durch. Sie fanden nach der Transplantation von Beckenkammspongiosa nach PRP- Anwendung radiologisch eine signifikant höhere Knochen- dichte im Vergleich zu einer Kontrollgruppe.

Auch in der dentalen Implantologie wurde versucht, die offensichtlich positiven Eigenschaften des PRP-Ver- fahrens zu nutzen [2,16,21,26,32,17,39]. Hier handelt es sich allerdings ausschließlich um Erfahrungsberichte und J. Tetsch¹, J. Homann¹, P. Tetsch¹

Untersuchungen zum postoperativen

Beschwerdeprofil nach Einsatz von

plättchenreichem Plasma (PRP)

(14)

Falldarstellungen, die einer wissenschaftlichen Bewer- tung der Erfolgsaussichten nicht standhalten. Terheyden u. Mitarbeiter [34] führten vergleichende tierexperimen- telle Untersuchu ngen durch, die aber nicht zu einem eindeutigen Ergebnis führten. Eine beschleunigte und verbesserte Knochenregeneration konnte bei genormten Defekten nicht nachgewiesen werden. Sie fanden ledig- lich eine höhere Knochendichte im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe.

Aber auch der Einsatz eines autologen Plättchen-Gels bei oral- und kieferchirurgischen Eingriffen ist beschrie- ben und untersucht worden. Im Mittelpunkt dieser Untersuchungen waren die schnellere Knochenregenera- tion, kürzere Einheilphasen, eine höhere Knochendichte, aber auch der Umbau von Knochenersatzmaterialien in eigenen, ortsständigen Knochen [38,24,2,11,16]. Eine aktuelle Literaturübersicht geben Weibrich et al. [37].

Schon Anfang der achtziger Jahre wurden Tierversu- che vorgenommen, die zeigten, dass zusätzlich einge- brachte autologe Thrombozyten eine Verbesserung bei der Wundheilung im Rahmen der Angiogenese, Fibrinbil- dung und bei der Kollagensy nthese bewirken [18].

Wundheilungsstörungen nach Chemotherapie, bei Infek- tionen, Radiatio oder medikamentöser Behandlung mit Stereoiden, aber auch nach Erkrankungen wie Diabetes und Durchblutungsstörungen bei Arteriosklerose zeigen bei Behandlung mit Wachstumsfaktoren eine verbesserte und schnellere Wundheilung [22,14].

Zahlreiche Studien an Patienten mit chronischen Hau- tulzera – insbesondere bei Patienten mit schwerem Diabe- tes mellitus – wurden mit „platelet derived wound hea- ling factors“ behandelt. Eine schnellere Epithelisation und Wundheilung waren im Vergleich zu den Kontroll- gruppen zu erkennen [3,20]. Nach experimentellen und klinischen Studien wurde über positive Wirkung des PRP auf die Wundheilung berichtet [18]. Anitua [2] konnte eine beschleunigte Epithelisation und Regeneration des Gewebedefektes nach Zahnextraktionen beobachten.

Zu der Frage des Einflusses auf die Wundheilung nach umfangreicheren dento-alveolären Eingriffen und implantologischen Maßnahmen fehlen aber klinische Untersuchungen weitgehend. In einer Studie sollte an einem größeren Patienten-Kollektiv der Einfluß des PRP auf die primäre Wundheilung untersucht werden.

2 Methodik

2.1 PRP-Verfahren

Das von der Firma Curasan entwickelte Verfahren, Thrombozytenkonzentrate in der Praxis zu gewinnen, ist die in dieser Untersuchung gewählte Art der Herstellung.

Sämtliche Arbeitsvorgänge werden operationssimultan in der Praxis durchgeführt. Für die einzelnen Arbeitsschrit- te steht ein spezielles Kit zur Verfügung.

20 Minuten vor Beginn des Eingriffes erfolgt die Blut- entnahme, die je nach Größe des späteren Operationsfel- des und des vorliegenden Defektes zwei bis vier Monovet- ten beinhaltet (jeweiliges Fassungsvermögen pro Mono-

vette = 8,5 ml Blut). Mit Hilfe von Butterfly-Kanülen ist eine Blutentnahme mit Wechsel der Monovetten möglich.

Die Monovetten enthalten 1 ml Citrat-Phoshat-Dextrose zur Gerinnungshemmung. Mehrmaliges vorsichtiges Schwenken der Monovette garantiert eine gleichmäßige Durchmischung zur Vorbeugung einer Gerinnselbildung.

Bei dieser Untersuchung kam die Labofuge 300, mit einer maximalen Aufnahme von 12 Monovetten zum Einsatz.

Die in den Ausschwingmotor eingesetzten Monovetten werden dann für 10 Minuten bei 2400 Umdrehungen pro Minute zentrifugiert. Das Multifly–Set liegt zur weiteren Verarbeitung bereit. Nach dem 10 minütigen Zentrifuga- tionsvorgang ist in den Monovetten eine klare Trennung der Erythrozyten von der Plasmafraktion zu erkennen.

Nach Desinfizierung der Einstichlöcher wird nach Belüftung mit Hilfe einer Kanüle, das Plasma mittels Kanüle und einer zweiten Monovette vorsichtig abgezogen und bei einem erneuten Zentrifugationsvorgang für 15 Minuten bei 3600 U/min weiterverarbeitet.

Nun stellt sich eine Separation des plättchenarmen Plasmas von dem plättchenreichen Plasma dar. Dies geschieht aufgrund des höheren spezifischen Gewichtes der Thrombozyten am Boden der Monovette. Bis auf ca.

0,5 ml wird nun mit Hilfe einer weiteren Kanüle und Monovette der Überstand abgezogen. Für eine homogene Durchmischung sorgt ein Laborrüttler. Das so gewonnene PRP kann nun in die letzte Spritze mit einer Kanüle auf- gezogen und für die Operation bereitgehalten werden.

2.2 Studie 1 (Implantationen)

In einer ersten Studie wurden bei 145 Patienten (PRP- Gruppe) implantatchirurgische Eingriffe unter dem Einsatz von PRP durchgeführt und mit 100 Patienten (Vergleichs- gruppe) verglichen, die ohne PRP behandelt wurden. In der PRP-Gruppe wurden 519 Implantate inseriert, im Oberkiefer- seitenbereich oftmals kombiniert mit Sinusbodenelevation und bei Knochendefekten im zu implantierenden Bereich mit Anlagerungsplastiken. Die Eingriffe wurden von zwei erfahrenen Operateuren durchgeführt, so dass eine Beein- flussung der Ergebnisse aufgrund unterschiedlicher Opera- tionstechniken und -erfahrung nicht zu erwarten ist.

Vor dem Einsatz des PRP Verfahrens wurde jeder Patient über Ablauf und Zweck des Verfahrens aufgeklärt und die Zustimmung zur Blutentnahme eingeholt. Eine vor jedem zahnärztlichen Eingriff standardmäßig erhobene Anamne- se musste eine hämatologische Erkrankung ausschließen, die einen Einsatz von PRP nicht zulassen. Dazu gehören:

- Plasmatische angeborene Gerinnungsstörungen, wozu die Hämophilie A und B, aber auch das häufiger vor- kommende von Willebrand-Jürgens Syndrom gehören.

- Medikamentös induzierte und andere erworbene plasmatische

- Gerinnungsstörungen. Hier ist vorrangig die Gabe von Marcumar zu nennen, bei Zuständen nach tiefen venösen Thrombosen, Lungenembolien, Herzklappen- ersatz und Myokardinfarkten.

- A ngeborene oder erworbene Thrombozytopenien (Morbus Werlhof) oder Thrombozytopathien (Einnah- me von Acetylsalicylsäure).

J. Tetsch et al. | Postoperatives Beschwerdeprofil nach Einsatz von plättchenreichem Plasma (PRP) 88

(15)

- Andere Allgemeinerkrankungen, aber auch Dauerme- dikationen durch Schmerz- und Beruhigungsmittel- einnahmen wurden anamnestisch ausgeschlossen.

Alters- und Geschlechtsverteilung der beiden Kollekti- ve war vergleichbar. Dies gilt auch für die Art der durch- geführten Eingriffe. Das plättchenreiche Plasma diente zur Benetzung der Implantate und wurde in die Implan- tatkavitäten injiziert. Bei allen augmentativen Maßnah- men wurde der autologe Knochen und das verwendete Knochenersatzmaterial (Bovine Spongiosa, Bio-Oss) oder phasenreines b-Trikalziumphosphat (Cerasorb) als Granu- lat mit dem PRP getränkt.

2.3 Studie 2 (Subantrale Augmentationen)

Die Ergebnisse dieser Untersuchung gaben Anlass zu einer zweiten Studie. In einem ausgewählten Kollektiv sollten die Resultate überprüft werden. Jeweils 50 Patien- ten mit und ohne Einsatz des plättchenreichen Plasmas wurden in der beschriebenen Form behandelt. Die Eingrif- fe beschränkten sich jedoch ausschließlich auf subantrale Augmentationen. Als Einschlusskriterien galten nach dem Ausschluss von Allgemeinerkrankungen ein externer Zugang und eine intakte Kieferhöhlenschleimhaut.

Postoperativ erhielten die Patienten einen Dokumenta- tionsbogen, in den Menge und Zeitpunkt einer eventuel- len Analgetika-Einnahme eingetragen werden sollte. Als Analgetika wurden Paracetamol als Reinpräparat (Ben-u- ron) und Kombinationspräparate (Dolomo T und N) mit entsprechenden Empfehlungen ausgehändigt. In jedem Fall sollte zunächst das Paracetamol und nur bei therapieresistenten Schmerzen die Kombinationspräparate eingenommen werden. Kontrolluntersuchungen erfolgten am 3.

und 7. postoperativen Tag. Zu diesen Zeitpunkten wurde jeweils ein klinischer Befund erhoben und dokumentiert.

Patienten- und implantatbezogene Daten wurden in ein von Bleymüller 1994 [6] entwickeltes EDV-Programm einge- geben. Es handelt sich um eine Implantat-Datenbank (IDB),

die auf dem Windows-Datenbanksystem MS-ACCESS basiert.

Es handelt sich um ein besonders leistungsfähiges und benutzerfreundliches Programm, das alle Möglichkeiten der Dokumentation und Auswertung relevanter Befunde bietet [35]. Die Implantatdatenbank enthält den heute entsprechenden Möglichkeiten eine große Anzahl von Merkmalen (Variablen), da nur so eine befriedigende wissenschaftliche Dokumentation gewährleistet ist. Erfasst werden die Patien- tenstammdaten, Recall-Intervalle und Implantatdaten. Auch das Ergebnis von Kontroll-Untersuchungen und die prothetische Versorgung können entsprechend erfasst werden.

Die statistischen Berechnungen erfolgten im Windows- Programm SPSS (Statistical Products and Service Solu- tion). Hier wurden F- und T-Test sowie Varianz- und Regressionsanalysen durchgeführt.

Ergebnisse

3.1 Studie 1 (Implantationen)

Die Thrombozytenkonzentrate wurden in der ersten Stu- die bei 145 Patienten eingesetzt, bei denen 519 Einzel- maßnahmen durchgeführt wurden. Es handelte sich um 63 männliche und 82 weibliche Patienten. Davon konnten für die Berechnung des Analgetika-Konsums 112 Patienten aufgenommen werden, da bei ihnen verläßliche Angaben zum postoperativen Analgetikakonsum ermittelt werden konnten. Von sehr wenigen Ausnahmen abgesehen gestal- tete sich der postoperative Heilungsverlauf überraschend komplikationslos. Umfangreichere Schwellungen, Hämato- me, Nahtdehiszenzen und Infektionen waren nur bei 18 Patienten nachzuweisen (12,4 %), obwohl es sich in einem hohen Prozentsatz um Eingriffe handelte, die mit augmentativen Maßnahmen verbunden waren. Eine anti- biotische Behandlung wurde in fünf Fällen notwendig. Ein Vergleich zu der Kontrollgruppe zeigt die Abbildung 1.

Bei allen klinisch erfassten Parametern der Wundheilung ist eine Reduktion nach dem Einsatz des PRP nachzuweisen.

Bestätigt werden diese positiven Ergebnisse durch die Analyse des postoperativen Analgetikakonsums, die bei 112 Patienten durchgeführt werden konnte. Bei 33 Patien- ten konnten keine verläßliche Angaben zum Analgetikakon- sum eruiert werden („drop outs“). Durchschnittlich wurden 1,5 Tabletten der verordneten Analgetika eingenommen (Mittelwert: 1,49; Standardabweichung: 1,943; Minimum: 0;

Maximum: 10 Tabletten). Der Schwerpunkt lag bei dem Para- cetamol (1,0 Tablette), während die Kombinationspräparate (0,24 Tabletten Dolomo T und 0,22 Tabletten Dolomo N) nur sehr selten zusätzlich eingenommen wurden.

51,7 % der Patienten benötigten in der PRP-Gruppe postoperativ kein Analgetikum, 36,6 % zwischen 1 und 3, und nur 12,2 % vier und mehr Tabletten (Abb. 2).

Abbildung 1 Vergleich der postoperativen Komplikationen ohne und mit PRP

Figure 1 Postoperative complications with and without PRP

Ben-u-ron dolomo T dolomo N

Mittelwert 1,02 0,24 0,22

Standardabweichung 1,52 0,63 0,16

Minimum 0 0 0

Maximum 10 4 4

(16)

Nur in einem Fall wurden 10 Tabletten eingenommen.

Hier fand sich aber klinisch keine Ursache für einen ungewöhnlichen Heilungsverlauf oder für Komplikatio- nen. Auffällig war aber, dass die Patientin über häufige Kopfschmerzen klagte, die auch Op-unabhängig zu einem Analgetika-Konsum führten.

Besonders eindrucksvoll werden die Ergebnisse, wenn sie mit der Kontroll-Gruppe verglichen werden:

Die Differenzen sind statistisch signifikant (p < 0,005). Ebenfalls statistisch gesichert sind die Dif-

ferenzen, die sich bei der Anzahl der durchschnittlich konsumierten Tabletten ergeben (Abb. 3).

Keine postoperative Analgetika-Medikation benötig- ten mehr als 50 % der Patienten der PRP-Gruppe gegenü- ber ca. 30% der Kontroll-Gruppe mit alleiniger Implanta- tion, während vier und mehr Tabletten von 32,9 % der Kontroll-Gruppe gegenüber 12,2 % der PRP-Test-Gruppe gebraucht wurden. Auch diese Unterschiede sind signifikant (p < 0,005).

3.2 Studie 2 (Subantrale Augmentationen)

In der zweiten Studie zeigt der Analgetika-Konsum eine hochsignifikante Reduktion nach Einsatz des plätt- chenreichen Plasmas (Abb. 4 und 5).

Ein Anstieg der Werte findet sich erwartungsgemäß in Abhängigkeit von der Operationsdauer, die wiederum mit der Anzahl der inserierten Implantate korreliert.

Abbildung 4 Reduktion des durchschnittlichen Analgetikaver- brauches von 5,84 auf 1,82 Tabletten pro Patient

Figure 4 Reduction of the mean use of pain-killers from 5,84 to 1,82 dosings(pills)/patient

Abbildung 5 Regressionsanalyse zum Analgetika-Konsum nach subantralen Augmentationen mit und ohne PRP

Figure 5 Regression-analysis of the use of pain-killers after sinus floor augmentation with and without PRP

Abbildung 2 Anzahl der durchschnittlich konsumierten Anal- getika-Tabletten

Figure 2 Number of anagetic dosings (pills) taken by each patient

Abbildung 3 Vergleich der beiden Patienten-Kollektive hinsichtlich der Anzahl der durchschnittlich postoperativ konsumierten Tabletten

Figure 3 Comparison of the number of analgetic dosings (pills) in both patients groups

Gruppe 1 Gruppe 2 Gesamt (PRP) Gesamt(Kontrolle)

Mittelwert 1,49 2,92

Standardabweichung 1,94 3,43

Median 0 2

Minimum 0 0

Maximum 10 17

(17)

Auch hier ist der Unterschied in den beiden unter- suchten Gruppen signifikant (Abb. 5)

Erstaunlich ist die Tatsache, dass im Rahmen dieser Untersuchung der Gesamt-Analgetikaverbrauch bei Frau- en höher lag als bei den männlichen Patienten (Abb. 7) und sich kein Vorteil mehr für die PRP-Gruppe zeigt.

3 Diskussion

Zu der umstritten diskutierten Frage der klinischen Bedeutung der PRP-Verfahrens hinsichtlich der Beein- flussung der Knochenregeneration [37] kann aufgrund fehlender histologischer Untersuchungen und eines nur begrenzten Beobachtungszeitraumes keine Aussage gemacht werden. Nachgewiesen werden konnte aber in den vorliegenden Untersuchungen ein signifikant positiver Effekt des plättchenreichen Plasmas auf die Wund- heilung nach implantologischen und augmentativen Maßnahmen in der Implantatchirurgie.

Die Wachstumsfaktoren und Zytokine werden nach Aktivierung und Degranulation der Plättchen in das Blut- koagulum der Wunde freigesetzt. Durch die mitogene und proliferative Wirkung erfolgt eine vermehrte Zellteilung und eine verstärkte Angiogenese, die sich auch bei der Wundheilung der Weichgewebe positiv auswirkt. So konnten Knighton et al. [19] durch eine prospektive randomi- sierte Studie gegenüber einer Plazebo-Gruppe bei 32 Patienten mit chronischen therapieresistenten Hautulz-

era der unteren Extremitäten nachweisen, dass ein hoch- signifikanter positiver Effekt auf die Wundheilung zu erzielen ist, wenn mit PRP getränktes Kollagen appliziert wurde. Über ähnliche Ergebnisse berichten Atri et al. [3], Krupski et al. [20] sowie Steed et al. [33]. Vor allem bei Diabetikern mit der bekannten Wundheilungsproblematik wurde die Therapie erfolgreich eingesetzt.

Dieser positive Effekt auf die primäre Wundheilung wurde bisher in der Implantatchirurgie nicht berücksichtigt, da ihm offensichtlich keine große Bedeutung beigemessen wird. Im Vordergrund aller Studien stand die Frage nach der Knochenregeneration, da hier im Kieferbereich noch immer zahlreiche Probleme bestehen. Der Knochen bleibt das am schwierigsten zu ersetzende Gewebe. Das gilt vor allem für die vertikale Augmentation, die mit einer hohen Komplika- tionshäufigkeit verbunden ist. Die Wundheilung der Weich- gewebe bietet demgegenüber nur geringe Probleme.

Umfangreiche postoperative Ödeme oder Hämatome belas- ten aber die Patienten und führen zu einer stärkeren Schmerzproblematik und damit zu einem erhöhten Analge- tikakonsum. Indirekt kann aus der Medikamenteneinnahme auf die postoperativen Beschwerden geschlossen werden.

Schmerzen entstehen durch Verletzung von Gewebe, aus dem Mediatoren, wie Bradykinine, Histamine und Prostaglandine, freigesetzt und in die Blutbahn abgege- ben werden. Diese Mediatoren haben einen Effekt auf periphere Nervenendigungen und lösen somit einen Schmerz aus [25,29,10]. Die Schmerzintensität ist eine subjektive Empfindung und von verschiedenen Faktoren abhängig [25]. Auch Angst hat einen Einfluß auf den Analgetika-Konsum [12]. Der postoperative Schmerz ist von der Operationsdauer und dem Ausmaß der Gewebe- verletzung abhängig [5,9,29]. Der Wundschmerz tritt meist ca. zwei bis drei Stunden nach Abklingen der Lokalanästhesie nach zahnärztlich-chirurgischen Eingrif- fen in unterschiedlicher Intensität auf und erreicht in den ersten 12 Stunden nach der Operation sein Maximum [1,5,30,31]. Abgesehen von den häufig angewandten visuellen Analogskalen (VAS) existieren keine verlässliche

Anzahl Implantate: £=2 3 ‡=4

Anzahl Patienten: 12 22 14

Mittelwert 4,6 5,6 7,3

Median 4,5 6,0 8,0

Standardabweichung 2,8 2,9 2,8

Varianz 7,5 8,3 7,6

Spannweite 9,0 11,0 9,0

Minimum 0,0 1,0 3,0

Maximum 9,0 12,0 12,0

Abbildung 6 Abhängigkeit des Analgetikakonsums von der Anzahl der inserierten Implantate (ohne und mit PRP)

Figure 6 Use of pain-killers grouped by number of inserted implants (with and without PRP)

Abbildung 7 Erhöhter Analgetika-Konsum bei Frauen in beiden Gruppen

Figure 7 Increased use of pain-killers of women in both groups