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as diagnostische und therapeuti- sche Vorgehen bei einem verdäch- tigen Abstrich in der Schwanger- schaft wird nach wie vor kontrovers dis- kutiert. Allerdings nimmt die Zahl de- rer, die bei einem Pap III D oder bei ei- nem Pap IV a in der Schwangerschaft zur histologischen Klärung raten, im- mer mehr ab. Bei einer Umfrage aus dem Jahr 1970 (71) waren noch mehr als die Hälfte der Befragten für eine histo- logische Klärung (Konisation) während der Schwangerschaft, seitdem sind die Befürworter stetig weniger geworden.Es gibt aber weiterhin einzelne Arbeits- gruppen, die ein solches Vorgehen auch heute noch propagieren. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die entsprechen- den Publikationen aus den Jahren 1970 bis 1999.
Bei einem Zytologiesymposium in Münster im Jahr 2000 ist dieses Thema ausführlich diskutiert worden. Dabei wurde deutlich, dass es einheitliche Empfehlungen von Seiten der Zytolo-
gen nicht gibt und dass nicht wenige Gynäkologen „aus dem Bauch heraus“
entscheiden, was in einem solchen Fall zu tun ist.
Im Zeitraum von 1986 bis 1999 wur- den im zytodiagnostischen Labor Leer und im Institut für Pathologie am Cle- menshospital Münster 300 eigene Pati- entinnen mit einem positiven Abstrich (III D und IV a) in der Schwangerschaft beobachtet und die Daten dieser Pati- entinnen ausgewertet. Die Ergebnisse dieser Studie sollen im Folgenden vor- gestellt und unter Berücksichtigung der Beobachtungen anderer Autoren soll ein Konzept für das weitere Vorgehen zur Diskussion gestellt werden.
Diagnosezeitpunkt
Die Jüngste der Frauen die von den Autoren im zytodiagnostischen Labor Leer und im Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster diagnosti- ziert wurden, war 17 Jahre alt. Die äl- teste Frau hatte ein Alter von 43 Jah- ren. Das durchschnittliche Alter der untersuchten Frauen lag zwischen dem 26. und dem 28. Lebensjahr. Die- ses entspricht etwa dem Durchschnitts- alter von nichtschwangeren Frauen mit einem positiven Pap (34, 58).
Bei der Hälfte der Patientinnen mit einem Pap III D wurde dieser erstmals während der ersten Schwangerschaft diagnostiziert. Dagegen wurde bei mehr als der Hälfte der Frauen mit ei- nem Pap IV a dieser während der zweiten Schwangerschaft erstmals entdeckt. Etwa ein Viertel der Pap-IV- a-Patientinnen wiesen schon zuvor im schwangerschaftsfreien Intervall ei- nen positiven Abstrich auf.
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Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 30½½½½26. Juli 2002 AA2047
Der verdächtige Abstrich in der Schwangerschaft
Ein Konzept für ein weiteres Vorgehen
Zusammenfassung
Bei einem verdächtigen zytologischen Abstrich während der Schwangerschaft ist das weitere Vorgehen bis heute umstritten und unterliegt keinen einheitlichen Richtlinien. Aufgrund von Literaturdaten aus dem Zeitraum 1970 bis 2000 sowie der Daten von 300 eigenen Patientinnen mit einem verdächtigen Abstrich während der Schwangerschaft wurde folgendes Konzept entwickelt: Ein Pap (Papanicolaou-Abstrich) III D, der erstmals in der Schwangerschaft auftritt, wird – eventuell mehrfach – während der Schwangerschaft kontrolliert. Bei Persistenz und insgesamt viermaliger Kontrolle erfolgt ei- ne histologische Klärung frühestens acht Wo- chen nach der Entbindung. Liegt ein Pap IV a in der Schwangerschaft vor, wird zumindest eine kurzfristige zytologische Kontrolle, wenn mög- lich eine kolposkopisch gesteuerte Biopsie, durchgeführt. Bestätigt sich der Befund, erfol- gen zytologische Kontrollen alle acht Wochen während der Schwangerschaft sowie acht Wo- chen nach der Entbindung. Frühestens acht Wochen nach der Entbindung erfolgt die histo-
logische Klärung durch eine Konisation. Bei ei- nem Pap IV b oder V während der Schwanger- schaft ist eine sofortige histologische Klärung durch eine Konisation angezeigt. Bestätigt sich in der Histologie der Verdacht auf ein invasives Karzinom, wird unter Berücksichtigung der Ge- samtsituation der Patientin so schnell wie mög- lich eine stadiengerechte Therapie eingeleitet.
Schlüsselwörter: Schwangerenvorsorge, Vor- sorgeuntersuchung, zytologische Diagnostik, Schwangerschaft, histologische Untersuchung
Summary
The Suspicious Cytological Smear During Pregnancy
If a suspicious cytological smear occurs during pregnancy, controversy exists concerning the correct course of action as there are no standard guidelines. According to data of the literature from 1970 to 2000 as well as data of 300 patients with a suspicious smear during their pregnancy, the following concept has
been developed: A Pap III D that occurs during pregnancy for the first time, should be checked up several times during the pregnancy. If the Pap III D persists until the fourth time, the results should be clarified histologically 8 weeks post partum, at the earliest. If a Pap IV a occurs during pregnancy, a cytological check- up should be done or preferably a colposcopal- ly controlled biopsy. If the result is confirmed, the cytological check-ups should be carried out every eight weeks during the pregnancy as well as eight weeks after the birth. A histologi- cal clarification by conisation should be carried out no sooner than 8 weeks post partum. If a Pap IV b or V occurs during pregnancy, a histological clarification by conisation has to be carried out immediately. If the suspicion of an invasive carcinoma is confirmed in the histol- ogy, an appropriate therapy has to be initiated as soon as possible, taking into account the overall condition of the patient.
Key words: screening in pregnancy, medical check-up, diagnostic cytology, pregnancy, histology
1Zytodiagnostisches Labor Leer (Leitende Ärzte: Dr. med.
Folkert Hinrichs, Dr. med. Theda Thomasius), Leer
2Institut für Pathologie (Leitende Ärzte: Prof. Dr. med.
Christian Witting, Prof. Dr. med. Helmut R. Niedorf, Prof.
Dr. med. Ulrich Schmidt) am Clemenshospital Münster
3Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Direktor:
Prof. Dr. med. Ludwig Kiesel) des Universitätsklinikums Münster
Ulrike Henning
1, 2Folkert Hinrichs
1Christian Witting
2Ralf Lellé
3Histologische Klärung
Bei jeder fünften Patientin mit einem Pap III D erfolgte eine Konisation nach der Schwangerschaft; die übri- gen Patientinnen wurden histologisch nicht abgeklärt. Diese Vorgehenswei- se ist insofern nicht überraschend, weil auch bei nichtschwangeren Frauen, bei denen ein Pap III D diagnostiziert wird, im Allgemeinen zytologische Kontrollen und zunächst keine histo- logische Klärung vorgenommen wer- den.
Auffallend bei den Erhebungen der Autoren ist aber, dass bei jeder vier- ten Patientin mit einem Pap IV a keine histologische Klärung, auch nicht nach der Schwangerschaft, erfolgte; diese Ergebnisse entsprechen Beobachtun- gen aus der Literatur bei nichtschwan- geren Frauen (56). Dieser hohe Pro- zentsatz von histologisch nicht abge- klärten beziehungsweise nicht weiter verfolgten Pap-IV-a-Patientinnen ist alarmierend und muss durch eine ver- besserte Kommunikation zwischen diagnostizierendem Zytologen und behandelndem Arzt minimiert wer- den.
Fast bei allen Patientinnen mit ei- nem Pap IV a, bei denen eine histolo- gische Klärung erfolgte, wurde diese Untersuchung nach der Schwanger- schaft durchgeführt. Bei einem Viertel der Patientinnen, die während der Schwangerschaft konisiert wurden, konnten die Veränderungen im Ge- sunden exstirpiert werden. Die übri- gen Frauen mussten nach Beendi- gung der Schwangerschaft nachope- riert werden.
Vergleich von Zytologie und Histologie
Die histologischen Veränderungen bei einem vorher diagnostizierten Pap III D waren bei jedem fünften Fall gerin- ger als vorher, aufgrund der Ergebnis- se zytologischer Untersuchungen, ver- mutet. In den übrigen Fällen wurde der zytologische Befund durch die Re- sultate histologischer Untersuchun- gen bestätigt. Diese Untersuchungs- ergebnisse werden durch Literatur- angaben belegt (69). In keinem Fall
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A2048 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 30½½½½26. Juli 2002
´ TabelleC´
Konisation in der Schwangerschaft
Befürworter Ablehner
1970–1974 2, 13, 33, 47, 70, 71 1, 12, 15, 39, 44, 48, 71
1975–1979 22, 37, 58 5, 8, 40, 41, 49, 51, 65, 66, 67, 68
1980–1984 53 7, 10, 11, 17, 20, 26, 27, 36, 38, 59, 63,
72
1985–1989 9, 16, 23, 31, 54
Ab 1990 50, 52 3, 4, 14, 18, 19, 24, 25, 28, 29, 30, 32,
42, 46, 55, 57, 62, 64, 69 Befürworter und Ablehner in chronologischer Reihenfolge; die Zahlen beziehen sich auf die jeweilige Stelle im Literaturverzeichnis
Grafik 1
Vorgehen bei Pap III D in der Schwangerschaft
waren die histologischen Veränderun- gen schwerwiegender als die zytologi- schen.
Bei der histologischen Abklärung eines Pap IV a wurde die zytologische Diagnose in Vierfünftel der Fälle bestätigt; bei jeder zehnten Frau war der zytologische Befund schwerwie-
gender als der histologische Befund.
Bei fünf Frauen mit einem diagnosti- zierten Pap IV a wurden Mikrokarzi- nome gefunden, die alle bereits mit der Konisation im Gesunden entfernt worden waren. Diese Ergebnisse ent- sprechen ebenfalls Literaturangaben (59, 69).
Humane Papillomviren
Über die Bedeutung der humanen Pa- pillomviren (HPV) für die Entstehung von Dysplasien und Gebärmutterhals- krebs ist vor kurzem im Deutschen Ärz- teblatt berichtet worden (61). Die Zu- sammenhänge zwischen HPV, CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) und Schwangerschaft werden kontro- vers diskutiert (6, 21, 43, 60). Die Fragen nach der Beeinflussung von HPV und Schwangerschaft beziehungsweise von Zervixkarzinom und Schwangerschaft, sind bis heute nicht geklärt (6). Da sich die Infektion bei 80 Prozent der HPV- Infizierten über einen Zeitraum von cir- ca 12 Monaten spontan zurückbildet und nur bei 20 Prozent eine Persistenz oder Progredienz beobachtet wird (61), ist es nicht verwunderlich, dass sich auch ein positiver Abstrich während der Schwangerschaft später spontan zurückbilden kann (35, 50, 69). Allein aufgrund dieser Beobachtungen er- scheint Zurückhaltung bei der Ent- scheidung angebracht, einen positiven Abstrich während der Schwangerschaft histologisch abklären zu lassen.
Vorgehen bei Pap III D
Wird der Pap III D erstmals während der Schwangerschaft diagnostiziert, so erfolgt eine zytologische Kontrollunter- suchung während der nächsten Schwan- gerschaftsvorsorgeuntersuchung. Ist bei dieser zweiten zytologischen Untersu- chung der Befund Pap III D nicht mehr nachweisbar, wird zur Sicherheit ein weiterer Abstrich während der näch- sten Schwangerschaftsvorsorgeunter- suchung gegebenenfalls mit HPV-Dia- gnostik durchgeführt. Persistiert der Befund Pap III D auch im zweiten Ab- strich, erfolgt eine weitere Kontrolle bei einer Schwangerschaftsvorsorgeun- tersuchung um die 36. Schwanger- schaftswoche. Wird dabei der Pap III D bestätigt, wird eine weitere zytologi- sche Kontrolluntersuchung nicht vor der achten Woche nach der Entbindung durchgeführt. Wenn auch bei dieser Untersuchung der Pap III D bestätigt wird, erfolgt das weitere Management so wie es bei derartigen Befunden außerhalb der Schwangerschaft üblich M E D I Z I N
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A2050 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 30½½½½26. Juli 2002
Grafik 2
Vorgehen bei Pap IV a in der Schwangerschaft. CIN, zervikale intraepitheliale Neoplasie. CIN I:
leichte Dysplasie; CIN II: mäßiggradige Dysplasie; CIN III: schwere Dysplasie/Carcinoma in situ
Grafik 3
Vorgehen bei Pap IV b/V in der Schwangerschaft. CIN: Zervikale intraepitheliale Neoplasie; CIN I: leichte Dysplasie; CIN II: mäßiggradige Dysplasie; CIN III: schwere Dysplasie/Carcinoma in situ
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Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 30½½½½26. Juli 2002 AA2051
ist (Grafik 1). Wird bei der zweiten Un- tersuchung während der Schwanger- schaft eine Progression von Pap III D nach Pap IV a festgestellt, so richten sich die weiteren Schritte nach dem Vorgehen bei einem Pap IV a in der Schwangerschaft.
Vorgehen bei Pap IV a
Wird ein Pap IV a erstmals bei einer Pa- tientin bei der ersten Schwangerschafts- vorsorgeuntersuchung festgestellt, so wird, soweit möglich, eine diagnosti- sche, kolposkopisch gesteuerte Biopsie entnommen, um durch den histologi- schen Befund die Diagnose zu sichern.
Ist eine solche kolposkopisch gesteuer- te Biopsie, aus welchen Gründen auch immer, nicht möglich, so erfolgt keine Konisation sondern zunächst eine kurz- fristige zytologische Kontrolle nach etwa vier Wochen, eingedenk der Tat- sache, dass ein zweiter zytologischer Abstrich nach kurzem Intervall häu- fig falschnegative Ergebnisse erbringen kann (29, 45). Wird die Zytologie bei ei- ner kolposkopisch gesteuerten Biopsie durch die Diagnose CIN III oder bei der zytologischen Kontrolle bestätigt,
so werden alle acht Wochen während der Schwangerschaft zytologische Kon- trolluntersuchungen durchgeführt, um eventuell eine Progression frühzeitig zu erfassen. Ist der Befund Pap IV a kon- stant, so erfolgt die nächste zytologische Kontrolluntersuchung acht Wochen post partum (Grafik 2). Das weitere Vorge- hen ergibt sich dann aus dem Ergebnis dieser Untersuchung.
Vorgehen bei Pap IV b/V
Wird in der Schwangerschaft ein Pap IV b/V mit dem Verdacht auf das Vor- liegen eines invasiven Karzinoms dia- gnostiziert, erfolgt umgehend eine hi- stologische Klärung in Form einer Konisation. Eine kolposkopisch ge- steuerte Biopsie wäre in diesem Fall nicht ausreichend, da sie die Gefahr birgt, dass ein invasives Karzinom übersehen wird. Wird bei der histologi- schen Aufarbeitung des Konisates die Diagnose eines invasiven Karzinoms bestätigt, so ist es bei einem mikroinva- siven Karzinom, welches durch das Ko- nisat sicher vollständig entfernt wurde, vertretbar, die Schwangerschaft zu er- halten und das Kind austragen zu las-
sen. Konnte durch die Konisation das mikroinvasive Karzinom nicht ent- fernt werden, so ist eine Hysterekto- mie angezeigt. Wird bei der Konisation ein invasives Karzinom diagnostiziert, welches über ein mikroinvasives Kar- zinom hinausgeht, wird die Frau schnellstmöglich einer stadiengerech- ten Therapie mit Operation, Radiatio und eventuell Chemotherapie zuge- führt (Grafik 3).
Die hier vorgestellten Ergebnisse sind Teil der Dissertati- onsarbeit von Dr. Ulrike Henning. Sie entstanden unter der Mitarbeit der Gynäkologen: E. Dewitt, J. Hennefründ, Oldenburg; M. Gaida, Greven; H. Glosemeyer, Münster; T.
Hasskamp, M. Krichbaum, M. Schulte-Beerbühl, Velen; B.
Strauss, Castrop-Rauxel.
Manuskript eingereicht: 30. 10. 2001; revidierte Fassung angenommen: 27. 2. 2002
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2047–2051 [Heft 30]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian Witting Institut für Pathologie am Clemenshospital Düesbergweg 124
48153 Münster
E-Mail: wittingch@uni-muenster.de
Neuere Erkenntnisse aufgrund von Untersuchungen von Wissenschaft- lern der Universität Utah, USA, haben gezeigt, dass die Hautveränderungen der Psoriasis aus einer Infiltration von CD45RO+-Memory-Effektor-T- Lymphozyten resultieren.
In einer kontrollierten Studie wur- den 229 Patienten mit chronischer Psoriasis randomisiert doppelblind mit dem rekombinant hergestellten Memory-Effektor-T-Lymphozyt-Inhi- bitor Alefacept über einen Zeitraum von zwölf Wochen behandelt. Die wöchentliche intravenöse Gabe von Alefacept wurde von allen Patienten
gut toleriert und rief keine Immun- reaktionen hervor. Bei den Patienten der Verumgruppe nahm der Schwere- grad für die Psoriasis innerhalb dieser Zeit signifikant ab. 28 Patienten wie- sen sogar am Ende der Behandlung überhaupt keine psoriatrischen Haut- veränderungen mehr auf, während dies in der Placebogruppe nur bei drei Patienten der Fall war.
Auch nach Absetzen der Alefacept- Therapie kam es bei vielen Patien- ten zu einer lang anhaltenden klini- schen Besserung des Krankheitsbil- des. Parallel zum klinischen Behand- lungserfolg ließ sich in der Behand-
lungsgruppe auch ein Rückgang der Memory-Effektor-T-Lymphozyten de- monstrieren.
Die Autoren werten diese Ergebnis- se als Hinweis für eine mögliche pa- thogenetische Bedeutung dieser Lym-
phozyten. acc
Ellis et al.: Treatment of chronic plaque psoriasis by selective targeting of memory effector T lymphocytes.
N Eng J Med 2001; 345: 248–255.
Dr. Krueger, Department of Dermatology, University of Utah, Health Sciences Center, 50 N. Medical Dr., Salt La- ke City, UT 84132, USA.
Psoriasis: Hilfe durch Targeting von T-Lymphozyten?
Referiert
