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ie Infektion mit Chlamydia trachomatis ist nach Schät- zung des Robert-Koch-Instituts (Berlin) mit 300 000 Neuerkran- kungen pro Jahr die häufigste se - xuell übertragbare Krankheit in Deutschland. Da Infektionen mit Chlamydia trachomatis in Deutsch- land seit 2001 nicht mehr melde- pflichtig sind, gibt es gegenwärtig keine belastbaren Daten. Nichtre- präsentative Prävalenzbeobachtun- gen berichten von Infektionsantei- len von sechs Prozent (1) oder von zehn Prozent bei 17-jährigen Mäd- chen (2). Ein evidenzgestützter Kausalzusammenhang von unbe- handelten symptomatischen als auch symptomfreien Chlamydien- infektionen des Urogenitaltrakts mit schwerwiegenden gesundheit - lichen und reproduktionsmedizini- schen Problemen bis hin zur Infer - tilität ist eindeutig. Schätzungen zufolge sind in Deutschland etwa 100 000 junge Frauen aufgrund ei- ner Infektion durch Chlamydia tra- chomatis unfreiwillig steril. Eine frühzeitige Diagnose ist möglich und eine kostengünstige wirksame Behandlung einfach (3).Damit sind die wesentlichen Kri- terien für die Durchführung eines Screeningprogramms erfüllt, der Nutzen ist durch internationale
Studien belegt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschloss deshalb 2007 ein jährliches Scree- ningangebot auf genitale Infek - tionen mit Chlamydia trachomatis als Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung für junge Frauen bis 25 Jahren. „Der Test und die nachfolgende Behandlung bei einer Infektion in der Altersgruppe unter 25 Jahren führen nachweis- lich zu einer deutlichen Reduktion von schwerwiegenden Folgeerkran- kungen“, betonte Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des G-BA.
Nach dreijähriger Laufzeit kann die Umsetzung des Screeningange- bots auf Chlamydien aber keines- wegs als gelungen bezeichnet wer- den. Die Gründe sind vielfältig. Die Laboratorien haben methodische Kritik an den Modalitäten des Screenings, und die meisten nieder- gelassenen Frauenärzte stehen die- sem Angebot wegen der inakzepta- blen Rahmenbedingungen zurück- haltend gegenüber. Damit läuft
auch die dringend notwendige in- tensive Aufklärungsarbeit bei jähr- lich 120 000 jungen Mädchen in Schulen durch die Ärztinnen der Ärztlichen Gesellschaft zur Ge- sundheitsförderung der Frau e.V.
(4) ins Leere; die Mädchen treffen in den Praxen mit ihrem Wunsch nach einem Chlamydienscreening auf Zurückhaltung statt auf Motiva- tion. So wird aber das ausdrückli- che Credo der Verantwortlichen im Gesundheitssystem nach mehr Prä- vention in den Arztpraxen durch die Art und Weise der Umsetzung kon- sequent konterkariert. Und es wird bereits öffentlich die Frage disku- tiert, ob das Chlamydienscreening lediglich eine PR-Maßnahme ge- wesen sei, deren Inanspruchnahme in Wirklichkeit nie gewünscht war.
In einem gemeinsamen State- ment weisen nun verschiedene wis- senschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände* auf die erheb- lichen Mängel in den Richtlinien des G-BA und die Defizite bei der
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförde- rung der Frau e.V., Lü- neburg: Dr. med. Gille Institut für Medizini- sche Mikrobiologie, Vi- rologie und Hygiene, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf:
PD Dr. med. Meyer Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Ludwig-Maximili- ans-Universität Mün- chen: PD Dr. med.
Mylonas Institut für Medizini- sche Mikrobiologie, Friedrich-Schiller-Uni- versität Jena: Prof. Dr.
med. Straube
Unabdingbar: Für ein erfolgreiches Screening ist eine ausführliche Bera-
tung erforderlich.
CHLAMYDIA-TRACHOMATIS-SCREENING
Erfolgreiche Umsetzung steht noch aus
Dringend notwendig erscheinen die Überarbeitung der Empfehlungen zum Screening sowie eine faire und angemessene Ausstattung dieser Regelleistung.
Gisela Gille, Thomas Meyer, Ioannis Mylonas, Eberhard Straube
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11. Februar 2011 A 263 Umsetzung durch die Krankenkas-sen hin. Sie fordern die Überar - beitung der Empfehlungen zum Chlamydia-trachomatis-Screening sowie eine faire und angemessene Ausstattung dieser Regelleistung, weil es nach der aktuellen Fassung keinerlei Aussicht auf eine aus - reichende Inanspruchnahme und Durchführung gibt:
●
Das Screeningangebot ist auf Frauen bis zum 25. Lebensjahr be-schränkt. Der Altersmeridian bei Frauen mit einer Chlamydia-tracho - matis-Infektion beträgt in Deutsch- land 26 Jahre (5). Die zur Begrün- dung des Nutzens vom G-BA an - geführte Studie von Scholes (6) hat einen Nutzen für Frauen bis 34 Jah- ren nachgewiesen. Die vom G-BA festgelegte Altersgrenze ist willkür- lich und angesichts der zunehmen- den Anzahl von Schwangerschaften bei Frauen jenseits von 30 Jahren nicht zu vertreten.
●
Das Screening wird „sexuell ak- tiven Frauen“ angeboten. Diese De- finition ist schwammig und schwer objektivierbar.●
Das Einbeziehen von Männern in dieses Angebot ist geboten und wird in anderen Ländern (Nieder- lande, Großbritannien) längst prak- tiziert, weil dadurch das Erreger - reservoir reduziert werden kann, zumal die Prävalenz von Chlamy- dia-trachomatis-Infektionen bei Män - nern vergleichbar hoch (7) ist.●
Eine Meldepflicht wäre von ent- scheidender Bedeutung, um einer- seits verlässliche Daten für Deutsch- land gewinnen und andererseits das Screeningprogramm auf Wirtschaft- lichkeit prüfen und gegebenenfalls anpassen zu können (8).●
Grundsätzlich ist die Empfeh- lung des G-BA zu begrüßen, den Nachweis von Chlamydia tracho- matis mit Hilfe einer Nuklein - säure-Amplifikations-Technik (NAT) durchzuführen. Der G-BA kam aber zu der Auffassung, dass sich der Nachweis aus Endozervikalzel- len und Urin als Probenmaterial hinsichtlich relevanter Testgütepa- rameter prinzipiell nicht wesentlich unterscheidet, was wissenschaft- lich kontrovers diskutiert wird (8).In jedem Fall führt bei Frauen die Beschränkung auf Urinproben zu einer höheren Zahl falschnegativer Ergebnisse (3), da bei ihnen die Zervix der primäre Ort der Infek - tion ist und nicht zwangsläufig die Urethra.
Die Anstrengungen zur Informa- tion über Infektionen durch Chla- mydia trachomatis müssen intensi- viert werden. Dazu gehört vor al- lem, dem Stigma, an einer sexuell übertragbaren Infektion erkrankt zu sein, entgegenzuwirken. Informa-
tionen müssen in unterschiedlichen Zielgruppen (Jugendliche, Öffent- lichkeit, Gesundheitswesen) mit unterschiedlichen Mitteln kommu- niziert werden.
Öffentliche Kampagnen zur se- xuellen Gesundheit und zur Moti- vation zum Kondomgebrauch soll- ten Chlamydien generell in ihren Themenkatalog mit aufnehmen.
Dass die Umsetzung von Wissen in Motivation zur Verhaltensänderung bei sexuellen Kontakten nicht für alle Menschen gleichermaßen er- folgreich ist, ist unbestritten. Den- noch verhindert fehlendes Wissen in der Bevölkerung jegliche Chance zu Verhaltensänderungen sowie die Inanspruchnahme des Screening- angebots.
Jugendliche werden heute früh körperlich reif (Akzeleration), vie- le Jugendliche nehmen früh sexuel- le Beziehungen auf (9). Von der Existenz anderer sexuell übertrag- barer Erkrankungen als Aids ist Ju- gendlichen in der Regel nichts be- kannt. In einer Interventionsstudie bei jungen, überwiegend asym - ptomatischen Mädchen in Berlin konnte bei zehn Prozent der 17-jäh- rigen eine frische Chlamydien - infektion nachgewiesen werden, und das nach durchschnittlich 19 Monaten Sexualverkehr. Mehr als 90 Prozent der 1 030 befragten Mädchen in den Schulklassen 9 und 10 wussten nicht, dass Chla- mydia trachomatis durch Sexual- kontakt übertragen wird, weit ver- breitet ist und potenziell zur Sterili- tät führt. Beim ersten Mal benutzte zwar ein hoher Prozentsatz der Jugendlichen Kondome, aber in dem Maß, wie die Mädchen auf die Pille umstiegen, verzichteten die Jungen wieder auf den Kondom - gebrauch (2).
Jugendliche sind über Broschü- ren oder Beratungsangebote mit Komm-Struktur nur in Einzelfällen zu erreichen. Personalkommuni - kative Angebote über Lehrer und externe ärztliche Fachkompetenz in Schulen sind zu präferieren. Dass sich auf diesem Weg prinzipiell ein erheblicher und anhaltender Wissenszugewinn erreichen lässt, konnte für Chlamydien nachgewie- sen werden (10). Auch jugendspe - Infektion mit Fol-
gen: Wegen Chla- mydia trachomatis sind viele Frauen unfreiwillig steril.
Foto: Superbild Foto: cdc
* Deutsche Gesellschaft für Gynäko- logie und Geburtshilfe (DGGG) Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. (DGHM) Deutsche STD-Gesellschaft (DSTDG) Berufsverband der Frauenärzte (BVF) Paul Ehrlich-Gesellschaft für Chemo- therapie e.V. (PEG)
Berufsverband der Ärzte für Mikro- biologie, Virologie und Infektions - epidemiologie e.V. (BÄMI) Berufsverband der Laborärzte e.V.
(BDL)
Ärztliche Gesellschaft zur Gesund- heitsförderung der Frau e.V. (ÄGGF)
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11. Februar 2011 zifische Aufklärungskampagnen, wiees sie in anderen Ländern gab, zum Beispiel in den Niederlanden (1996 Chlamydia Year), oder populäre TV-Sendungen, wie in den USA (Sex and the City, Folge 36/2000), sind sehr gut geeignet, die Auf-
merksamkeit der Jugendlichen zu erreichen.
Eine gute Beratung, sowohl im Vorfeld eines Chlamydia-trachoma- tis-Screenings als auch bei einem positiven oder einem negativen Test - ausgang, ist sehr zeitaufwendig, be- trifft sie doch die zentralen Aspekte der weiblichen Identität, wie Part- nerschaft, Fruchtbarkeit oder die Lebensperspektive insgesamt. Scree - ning ohne eine ausführliche Bera- tung ergibt keinen Lerneffekt, vor allem bei negativem Testausgang.
Für diese anspruchsvolle Beratung, ohne die das Screening seinen prä- ventiven Charakter einbüßt, muss deshalb zwingend eine Gebühren- ziffer im Einheitlichen Bewertungs- maßstab (EBM) eingerichtet werden.
Dass eine gesamtgesellschaft- lich relevante Präventionsmaßnah- me zu wirtschaftlichen Lasten einer einzigen Berufsgruppe eingeführt werden soll, kann nicht hinge - nommen werden. Andere Vorsor- geuntersuchungen (zum Beispiel Papanicolaou-Abstrich, Mammogra- phiescreening, Koloskopie) sind nicht zuletzt auch deshalb erfolg- reich, weil sie finanziell angemes- sen vergütet werden. Die Vergü- tung des Laboraufwands fällt so niedrig aus, dass die Laboratorien gerade in Gebieten mit höherer Prävalenz von Infektionen durch Chlamydia trachomatis mit den finanziellen Möglichkeiten nicht zurechtkommen, weil die realen Material-, Personal- und Overhead - kosten nicht abgedeckt werden können. Es ist weder den Frauen- ärzten noch den Laboratorien zu verdenken, wenn sie kein großes Interesse daran haben, das gesamt- gesellschaftlich extrem wichtige Chlamydia-trachomatis-Screening zu unterstützen und zu bewerben.
Alle Menschen in Deutschland haben ein Anrecht auf umfassende Informationen zum Erhalt ihrer se- xuellen und generativen Gesund- heit. Wenn in den letzten Jahren der Fokus der öffentlichen Aufmerk-
samkeit auf eine einzige sexuell übertragbare Krankheit (Aids) ge- lenkt wurde, dann ist das kontra - produktiv und unzulässig – sowohl bei der Einschätzung der eigenen Gefährdung als auch für die Mo - tivation zum Kondomgebrauch.
Die Ge sundheitspolitik ist dringend aufgefordert, die primäre und se- kundäre Prävention der Infektionen mit Chlamydia trachomatis über Aufklärung und Screeningangebote für alle Zielgruppen umzusetzen und die dafür notwendigen Rah- menbedingungen für die mit der Durchführung betrauten Berufs- gruppen seitens der Kostenträger akzeptabel zu gestalten.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2011; 108(6): A 262–4
LITERATUR
1. Epidemiologisches Bulletin 2009; 37:
369.
2. Gille G, Klapp C, Diedrich D et al.: Chlamy- dien – eine heimliche Epidemie unter Ju- gendlichen. Dtsch Arztebl 2005;
102(28–29): A 2021–5.
3. Meyer T, Loderstädt U: Chlamydien: Wie sinnvoll ist ein Screening? ÄP Gynäkologie 2010; 1: 22–4.
4. www.aeggf.de
5. Bremer H, Hofmann A, Hamouda O: Epide- miologie der Chlamydia-trachomatis-In- fektionen. Hautarzt 2007; 58: 18–23.
6. Scholes D, Stergarchis A, Heidrich FE et al.: Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamy- dial infection. N Engl J Med 1996; 334:
1362–6.
7. Low N, Egger M: What should we do about screening for genital chlamydia? Int J Epidemiol 31: 891–3.
8. Mylonas I, Kirschner W, Weissenbacher T, Gingelmaier A, Weissenbacher ER, Friese K: Chlamydia trachomatis infections – a time for action? Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 1170–6.
9. Bundeszentrale für gesundheitliche Auf- klärung (BZgA): Jugendsexualität – Reprä- sentative Wiederholungsbefragung von 14-bis 17-Jährigen und ihren Eltern.
Köln 2010.
10. Klapp C, Gille G.: Der präventiv-ärztliche Blick auf Risiken in der Sexualität junger Mädchen – wie wirksam ist Aufklärung?
psychomed 2005; 17: 132–9.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Gisela Gille
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V.
Drögenkamp 1 21335 Lüneburg E-Mail: gille@aeggf.de
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13. September 2007: Der Gemeinsame Bun- desausschuss beschließt mit dem jährlichen Screening auf Chlamydia trachomatis eine weite- re GKV-Regelleistung für junge Frauen bis 25 Jahre. Das Screening soll an Urinproben mittels einer Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) als sensitivstem Nachweisverfahren erfolgen, der Nachweis durch einen Zervixabstrich im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ist ebenfalls möglich.Über die Definition von Abrechnungsziffern und Bewertungen für diese neue Screeningleistung wollen die Krankenkassen aber noch im Weiteren beraten. Jungen Frauen wird zunächst empfoh- len, eine Kostenübernahmeregelung bei ihrer Krankenkasse einzuholen.
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1. April 2008: Die Kassenärztliche Bundesver- einigung handelt mit den Krankenkassen eine Finanzierungsvereinbarung aus, mit der sicher - gestellt werden soll, „dass es für diese neue Leistung auch zusätzliches Honorar für die nie- dergelassenen Ärztinnen und Ärzte gibt“.●
1. Januar 2009: Die Untersuchung mittels En- dozervikalabstrich wird von den Krankenkassen auch für Schwangere nicht mehr erstattet.Unabhängig davon, dass die Eingrenzung auf Urin als Untersuchungsmaterial aus mehreren Grün- den prinzipiell fragwürdig ist, besteht zur Kostenre- duktion für Laboratorien die Möglichkeit, bis zu fünf Urinproben zu poolen und nur bei positivem Ergebnis die Proben einzeln nachzutesten, was in Fachkrei- sen kritisch gesehen wird. Für die Untersuchung von Urinproben mittels NAT gibt es für Frauenärzte keine Vergütung. Auf eine EBM-Ziffer für die umfangreiche Beratung warten Ärzte bis heute vergebens.
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17. Dezember 2009: Der GBA ergänzt die Richtlinien zum Chlamydia-trachomatis-Screening um die Empfehlung, dass dieses Screening unter besonderer Berücksichtigung kurz- und mittelfris- tig erreichbarer Ergebnisse evaluiert werden soll.Ziel der Evaluation soll die Gewinnung von Infor- mationen zu alters- und regionenspezifischen Prävalenzen in den untersuchten Kollektiven sein.
