Alfted jRehberg 6? ju$. CUROKUS.

(1)

(2)

DE

URETMROTOMIA PERINEALI

RATIONE IMPRIMIS HABITA METHODI SYMIANAE.

D I S S E R T A T I O I N A U G U R A L I S

QUAM

c o w s E a r s r E T A C C T O R I T A T B

GRATIOSI MEDICORUM ORDINIS

IN

UNIVERSITATE LITERARUM (LESAREA JDOHPATXJJVSI

AD GRADTJM

RIt|: ADIPISCENDUM

L O C O C O N 8 P E T O P I B I I C E D E F E N D E T

A U C T O R

Alfted jRehberg 6? ju$.

C U R O K U S .

DORPATI LIVONORUM.

TYPIS VIDCAE J. C. SCHflNMANNI E T C. MATTIESENI.

MDCCCLIV.

(3)

l m p r i m a t u r

haec dissertatio ea conditione, u t , simulac typis fuerit excusa, numerus exemplorum lege praescriptus tradatur collegio ad libros explorandos constituto.

Dorpati Livon. die 10. mens. Augusti a. 1854.

I)r. Bidder, ord. med. h. t. Decanus.

(4)

A M I C O

(5)

(6)

iTlirandum non est, quum viam novam prorsusque ignotam ingrederer, mihi duce pro- vido et perito opus fuisse, qui haesitantem et incertum regeret et sustentaret. Occasionem nunc mihi oblatam laeto animo arripio, ut viro honoratissimo professori cl. Addmann, qui et auctoris et ducis illius officio in hac dissertatione conscribenda liberaliter functus est, gratias lau- tissimas et debitissimas agam. Cujus institu- tioni curaeque confisus sum, ut postero etiam tempore ad eruditionem in arte medica cumu- latiorem me adduceret.

D e debilitate opusculi mei spero te, can-

dide lector, non severius judicaturum et cum

indulgentia primitias tironis, ad majora nondum

evecti, esse pensitaturum!

(7)

1}

(8)

Introductio.

Errando discimus.

Jam ita fert rei natura, ut quo molestius est malura aliquod et periculosius et gravioris momenti, eo fortioribus etiam remediis eoque multiplici magis ratione illi occurrendmn sit. Quae res quam maxime etiam comprobatur morbo illo sexus virilis, ubi ex minore vel majore urethrae impermea- bilitate atque impedita inde vel adeo sublata urinae eva- cuatione symptomata minacia, quae aegrotum saepe ejusque propinquos sollicitent, proficiscuntur.

Haec urethrae impermeabilitas, — sive repente, vi fortasse traumatica, sive paullatim demum, processu lento in- flammatorio, quo partes correptae degenerabantur, exorta sit — multas provocavit agendi methodos maxime varias contrariasque, quae omnes id spectabant, ut malum, quod diximus, tolleretur aut saltem minueretur.

Priusquam eam operandi rationem, quae rccentissimo praesertim tempore prae aliis denuo excitala et a nobis in hac commentatione describenda est, accuratius persequamur,

— jam ceteras medeodi methodos ad id usitatas et aliqua ex parte etiamnunc adhibitas, respectis simul earum commo- dis et* incommodis, quae temporis progressu rerum usus decrevit ac statuit, quam brevissime exponamus.

CautcriHKatiO,

quae cx saeculo sextp decimo originem ducit, per longius tempus, quamquam multifarie et graviter impugnata est, magnifice tamen dignitatem suam tenuit, atque instrumentorum emendatione eorumque usu peritiore, qualem viri nobilissimi Ducampi), Lallemand²),

1 ) Ueber H a r n v e r h a l t u n g e n , welche durch Verengerungen der Hamrfhre v e r u r s a c h t werden etc. A u s dem Fran«5sischen. Mit 4 Kupfertafeln. L e i p i i g 1 8 2 3 .

2 ) Ueber Verengerungen der HarniShre und deren Behandlung. A u s dem F r a n w s i s c h e n v . A. Pestel. Mit i litnogr. Blattorn. T h . I . U . Leipaig 1 8 2 5 — 1 8 2 8 .

(9)

Amussat*), Tanchou*), alii suaserunt, usque ad novissima etiam tempora viguit. Postremis abhinc triginta annis haec curandi methodus praecipue in Franco-Gallia nimiis laudibus praedicata ac celebrata est; quam ad rem aetate recentissima praemium a Lebascle d'Argenteuil Marchione propositum non pauca contulisse videtur. Quamvis vero etiam in Ger- mania aliisque locis cauterizatio mullos sui excitet lauda- tores, tamen ejus vitia et incommoda evidentius emergunt, quam ut non caecus in eam amor sensim refrigeretur. Sic et ipse Scharlau⁵) rectissime docet, experimenta circa eam rem instkuta eventibus prosperis, quas Ducamp et Latte- tnand in commentationibus suis semper adesse exposuerunt, omnino repugnare, quippe qui nihil facilius et simplicius esse testentur, quam ut stricturae permeabilitatem urethrae impedientes erodantur atque valetudinis turbationes inde pendentes et suslentatae in perpetuum removeantur. Neque meliores ii videntur eventus, quos alii chirurgi spectatissimi assecuti sunt; nam cauterizatio magnas saepe urethrae irrilationes, quibus symptomata accedunt sollicitantia, dolores, motus febriles, intumescentiae glandularum inguinalium aut testiculorum, urinae difficultates, abscessusjn urethra, haemorrhagiae et similia, provocat, quo fit, ut sicut usu est cognitum, vitae periculum immo mortem inferre possit.

Praeterea cauterizatio in curandis stricturis extensis ac mul- tiplicibus nimis diutinam vel etiam parum sufficientem se praebet, minimeque firmam semper sanationem⁶) efficit, atque insuper remedia dilatantia⁷) , de quibus infra agemus, simul adhibenda requirit, quibus caveatur, ne strictura etiam

3 ) Vorlesungen Uber Harnverhaltungen in Folge von HarnrShrenverengerungen e t c . Von A. Petit. A u s dem FranzSsischen Mit 1 Tafel Abbildungen. W e i m a r 1 8 3 3 . XV. Bd. d. chir. Handbibl. pag. 1US. 1 0 9 . F i g 8 — 1 5 .

4 ) T r a i t e des retrecissemens du canal de l'uretre e t c . Avec des p l a n c n t l . P a r i s 1 8 3 5 . p a g . 117. Plancbe 1 .

5 ) TheoretMchi-practische Abhandluntfen Uber den T y p h n s , die Cholera, die Chlorosis uud die Harmohrenverengerungen. Mit 3 Abbildungen. Stettin 1 8 5 3 . p a g . 1 0 1 .

6 ) Chelius (Chirurgie I I . Heidelberg 1 8 5 2 . p. 0 9 ) persaepe, et Ideo in iis aegrotis, qui ab ipse Dwoamp cauterizati fuerant, s t r i c t n r a s recidivas e b s e r v a v i t , q n a e difficillime tolli poterant.

7 } Ducamp e. g. catheteribus a m p u l l a c e i s (baugies a v e a t r e ) a a n a e s t .

(10)

— 9 —

deformior, quam quae aotea fuit, relinquatur. Verunitamen illinendo leviter lapide infernali sensibihtas urethrae haud rapo immodica et iniqua deminui ac hebetari potest, quo fit, ut aliae deinde curationes facilius adhibeantur.

**I*Crriipti©**

stricturarum c a t h e t e r i b u s metallicis o b t u s i s suscipienda „Catheterisme foro6", quae id specta- bat, ut celerius et certius ad finem propositum perveniretur, imprimis a Desault*), Boyer⁹) et nuperrime a Mayor¹⁰) acerrime defensa est. Jam vero per se intelligitur, hanc agendi methodum, si ipsis manibus exercitatissimis perficia- tur, haud dubie periculosam admodum evadere¹ *) nec nisi in stricturis brevioribus aut valvuliformibus, quae adhibitis candelis aut remediis causticis antea non sint condensatae, admitti posse.

PerfOSSiO.

Fuerunt, qui adversus hujusmodi stricturas, praesertim si indolis essent cartilaginosae, prosperam consilii viam in eo se invenisse arbitrarentur, ut instrumen- tis acutis et mucronatis, qualia a Diax, La/faye, Viguerie, Ddrner¹²), Pauli^{1 3}) proposita sunt, illas perfoderent.

Sed nimirum haec quoque methodus perquam temeraria apparuit, quum in exsequenda ea viae falsae, ex quibus multa discrimina nascuntur, nimis facile iniri possint. Studio his occurrendi periculis in medium prolata est

S c a r i f i C c l t i O , quae diversis inde temporibus in usum recepta est. Quamdiu autem scarificatio auctoribus MGhie **), Amussat¹*), Despiney¹⁶), Dieffenbach

8 ) A n i e r l e s e n e ebirurgische W a h r n e h m n n g e n . A n s dem Fransdaiechen von DGrner. Frankfurt 1806. Bd. X I . X I I . p . 3 2 3 .

9 ) Traite des maladies chirurg-ic. Vol. I X . p . 2 3 2 .

1 0 ) S u r le catheterisme simple e t force e t c . E d i t . I I . P a r i s 1 8 3 6 . 1 1 ) I t a maxime Amussat (.1. c . p . 6 1 ) i n duobus mortuornm corporibus, quibus antea , , Catheterisme f o r c e " a d h i b i t u s f o e r a t , de ejus incornmodo siei persuasit.

1 2 ) Stebold"* Chiron I . p . 2 8 6 .

1 3 ) Urethrostenom; Haesers Repertorinm der Medicin I I . 1 8 4 1 . p f>- 1 4 ) Ediub. med. a n d . s u r g i e . Journal 1 8 2 3 . J u l i . p . 3 6 1 . r i f . 1—8.

1 5 ) 1. c . p a g . 1 0 1 . 1 0 4 . 1 0 5 . F i g . 4 - 7 .

1 6 ) Archives generales de Medecine. Mai 1 8 2 6 . p . 1 4 6 . 1 7 ) Heckers allgemeine l i t . Annalen. F e b r . 1 8 2 6 , p. 1 6 5 .

(11)

— 10 —

18) 1. e. pag. 152. Planche I I . Fig. 1—10.

1 9 ) ef. Ivanchich, die organische Verengerung der Harnrohre and ihre vollkommenste Bebandlung. W i e n 1 8 4 6 . p . 1 3 5 . F i g . 1—5.

2 0 ) Gazette medicale 1 8 5 0 . ' No. 6. p a g . 1 0 9 . 2 1 ) Gazette des bopit. 1852. No. 144. pag. C76.

2 2 ) 1 c pag. 1 3 7 . F i g . 6 - 2 4 . 2 3 ) Gaxette des hopit. 1 8 4 1 . No. 2 5 . 2 7 . 2 4 ) Medical Recorder 1824. April pag. 2 5 1 .

2 5 ) Gustav CruseU, uber Galvanismus a l s chem. Heilmittel gegen oitlichs Krankheiten. P t t e r s b u r g 1 8 4 1 .

Tanchou¹⁹) ab anteriore parte ad posteriorem perageba- tur, periculura ea falsas adeundi vias nihilomagis evitatum est. Perfectior sane ac certior haec methodus reddita est scarificatoribus et urethrotomis aptius constructis, quorum ope strictura a posteriore ad partem anteriorem inciditur:

quapropter urethrotomi recti et curvati a Ricord¹⁹), Rey- bard²⁰), Leroy d'Eliolles^{2 1}) commendati, atque imprimis urethrotomi Ricordiani ab Ivanchich²²) modificati ad tol- lendas stricturas proponuntur. Quamvis vero contigerit, ut inferioribus stricturarum gradibus instrumenta modo dicta adhibeantur eorumque ope lumen urethrale amplificetur, successus tamen, nullis postea adhibitis remediis dilatantibus, per breve tantum tempus aderit, atque stricturae postea redeuntes tanto pertinacius cuique curandi conatui resistent.

PerSectiO inilSCIllorillll

quorundam, spastice quibus contrahentibus, stricturae excitari existimantur, per- spicuis de causis approbari a nobis non potest. Hanc ob rem Dufresse- Chassaigne^{2 3}) suasit, ut musculus bulbo- cavernosus persecetur. Eodem consilio Jameson^{2 4}) muscu- lum acceleratorem urinae persecuit.

GfalvanismUS

ipse ad removendas stricturas ad- hibitus est^{2 5}) . Catheteres galvanici id spectabant, ut illa- rum resorptionem efficerent. Quae methodus mira et insolita ab auctoribus tam paucis commendatur, ut abstinere nequeamus, quin vim salutarem Galvanismo attributam, quam maxime in dubium vocemus.

DilatatiO.

Ex supra commemoratis patet, omnibus fere, quae jam exposita sunt, curandi methodis, si

(12)

— M —

prosperrime processerint, tum tantummodo eventum certio- rem procreari, quum eodem tempore remedia dilatantia adhibita sint. Hinc ut praevideri poterat, factum est, ut dilatatio magis magisque probaretur, donec tandem, certo quodam modo exercita, ad propriam curandi methodum effer- retur, quae jam et ipsa progredientibus annis varie mutare- tur. Haud amplius res singulas persecuturi, id tantum ad- mQnemus, adhibita dilatatiqne hoc spectatum esse, ut lumen urethrae coarctatum aut celeriter aut ratione methodica paullatirri amplificetuf Si ad experimenta chirurgorura

aetatis recentioris respexerimus, non poterimus, quin methodum postremo memoratam aptam et utilem esse statuamus.

Qua quidem in re viri ingeniosi instrumentorum copiam non sine multis novatis reliquerunt. Saepissime vero chirurgi consuetis cereolis, catheteribus, chordis crescentis crassitudinis utuntur. Quae instrumenta hoc efficiunt, ut partini stricturas mechanice extendant, partim pressu iis illato, resorptionem moveant. Necesse est, ut chirurgus, antequam ad ullam operationem aliam accedat, periculum fa- ciat dilatationis, ad quam agendam non raro chordae² ^r ) paullatim turgescentes maxime idoneae sunt. Saepe hac sola via continget, ut stricturae, quae plicis simplicibus membranae mucosae, vel prominentiis parvis ex concrassa- tion,e telae cellularis submucosae formatis exortae sunt, r e - m o v e a n t u r^{2 8}) . Neque raro etiam in stricturas, immo urethram plane praeclusam, — adjunctis simul complicationibus variis, quae symptomata jam gravia magnopere adaugent, — incidinaus, ubi ab omnibus quidem dilatationis periculis de- sistere cogimur, nihilominus vero aegroti status ad celeriter agendum nos impellit. Hac in re ad findendam extrinsecus urethram i. e. ad U r e t h r o t o m i a m p e r i n e a l e m faciendam accedatur.

2 6 ) I t a q u e Amussat ( A r c h i v general de Medecine 1825 p a g . 2 9 4 ) u s u m , , des injections f o r c e e s " commendat. — Arnott ( t r e a t i s e on strictures of t b e urethra e t c . London 1819 p a g . 9 6 ) s u a d e t , u t uretbra cannulis a5re a u t a q u i repletis quantum libeat, dilatetur. — Zeissel ( W i e n e r Wochenscbrift 1 Nobr. 1 8 5 1 ) plures deinceps catbeteres elasticos i n urethram induxit.

2 7 ) D r . W. Kothe, die HarnrBhrenslrictur und deren H e i l u n g ; cf. Magazin fnr die gesammte Heilkunde v . J. iV, Rust, Berlin 1 8 2 3 . B d . XV. p . 2 5 .

2 8 ) Seharlau, 1. e. pag. 182.

(13)

De orethrae flsslone extrinsecns perficienda s. de Urethrotomia, qnae dicitur perineaiis.

Fissio urethrae extrinsecus perficienda, quae jam a Celso descripta est, proxime cum lithotomia cohaesit, quum nisi ad extrahendos, qui in urethra inhaeserant, calculos haec operatio non susciperetur. Multo demum posterius Avicenna et Thevenin,, viri doctissimi suaserunt, ut iu stricturis urethrae pertinacioribus sanatio ex incisione longitudinali peteretur. Haec tamen operatio nunquam fere acta est, quippe quae propter periculum, quod semper im- minebat, cum lithotomia in eodem numero haberetur. Sine dubio autem propter fistulas, ex stricturis gonorrholcis or- tas, Petrus de Marchetlis²⁹) illam exsecutus esse videtur.

Praeeuntibus clarissimis J. Hunter³⁰) et A. Cooper³¹, operatio illa tempore recenliore a Krimer³²), Kugler³³), Eckstrohm³*) denuo in usum revocata est, neque tameu eo valuit, ut ad plenam dignitatem perveniret. Omnium

2 9 ) L e g u n t u r enim h a e c ejus dicta (Observationum m e d l c o - c h i r u r g i c a r u m aylloge. P a t a v i i 1 6 6 4 . p . 1 6 4 ) : , , S i vero pars uretbrae scrote opposita flstula laboraverit e t c . , expiato prius eorpore exhibito decoeto Guajact cum sudore flu- xioni sistendae, statim accedo ad partem ipsam l a e s a m , quae si multiplex fnerit, omnes fistulas seco et per candelam propositam «mnem operam in sananda u r e t h r a a d b i b e o ; cum a l i a ratione fistulae acroti non omnine s i n ( s a n a b i l e s , nisi e u r a p a l l i a t i v a , qua denuo r e c r u d e s c u n t . "

3 0 ) The works of John Hunter. E d i t . by J. Palmer. Vol. I I . London 1835. p . 2 6 0 .

3 1 ) Vorlesungen aber Cbirnrgie. A u s dem Engliscben von Schiitte. Bd. I . Leipzig 1 8 3 7 . p. 4 4 3 sqq.

3 2 ) Ueber radicale Heilung der Harnrohrenverengerung. Aachen 1 8 2 8 . 3 3 ) P r a c t . Abhandl. uber die Verengeruag der Harnrtbr» t t c . W i e n 1 8 4 3 . 3 4 ) Frorieps Notiien 1 8 2 7 . Sept. Bd. XVIII. No. 1 0 .

(14)

— 13 —

sane animos Urethrotoroia occupavit ea demum commenta- tione, quam Syme^3&) ad impetrandum praemium a d' Ar- genleuil Marchione propositum conscripsit, ubi commoda praecipua hujusce operationis ad impugnandas stricturas quam luculentissime praedicantur. Plurimae morborum de- scriptiones, a Syme, Culton, Sedillot promulgatae, nec non eae res, quas Deville tradidit de casibus variis, quos dum in Britannia commorabatur, in nosocomiis aSyme et Culton administratis observaverat, plane idoneae fuerunt, quae medicis summam Urethrotomiae fiduciam injicerent, eamque operationem eo usque parum respectam eo dignitatis effer- rent, ut prae aliis exerceretur.

Sint merito sui honores! Nos quoque adducimur, ut auctori meritissimo, qui has in chirurgia practica utilitates peperit, summaro gratiam et verecundiam tribuamus, verum- (amen, si rem accuratius examinemus, etiam non possumus, quin methodum in agenda operatione a cl. Syme servatam, quamvis magnopere ceteris praeslet, casibus tantum certis etsi satis crebris adhibendam esse censeamus. Hoc vero momentum est, quod in controversia versatur.

Quo res aptius intelligatur, ex commentatione Symiana, quae nobis gravissima videntur, quam brevissime lectoribus proponemus.

„Nullas" ille dicit „stricturas urethrae esse plane im- permeabiles^{3 6}); qui patientiam et curam et dexteritatem adhibeat, ei omnibus in casibus contingere, ut itinerarium, quod viam monstret incisorio, perducat."

„Stricturis iis, quae dilatationibus tolli nequeant, non aliter certo provideri posse, quam si canalis urethralis in media parietis inferioris linea, quae loco stricturae respondeat, extensius persecetur."

„Hoc cum spe successus non aliter effici posse, quam si ad sulcum versus itinerarii per stricturam ducti incisio longitudinalis exstrinsecus in interiora penetrans fiat, quae, raphae perinei congruenter producta, urethram ac simul stricturam diffindat^{3 7})."

3 5 ) Ueber Harnr5hrenverengerurj£ und Dammfistel. A n i dem Englischen ven SchrSder. L e i p i i g 1 8 5 1 .

3 6 ) 1. e. p a j . 5 3 . 3 7 ) 1. c. p»». 3 5 .

(15)

— 14 —

„In curatione secundaria hoc tenendum esse, ut per proximas 48 horas, accedentibus simul fomentis frigidis, catheter argenteus in urethra relinquatur; postea majoribus intermissis temporis intervallis catheteres elasticos adhiben- dos esse."

„Operatione bene peracta, neque accedentibus momen- tis iniquis, metuendum non esse, ne quid mali eveniat."

Methodo, secundum quam adhibitis cereolis stricturae paullatim dilatentur, Syme non favet: hinc enim dicit, sana- tionem certam non peti, neque symptomata pyaemica adeo rara exstare, quae etiam exitum lethalem afferre p o s s i n t^{3 8}) . Neque magis prosperam fert sententiam de e r o s i o n e^{3 9}) stricturae et de scarificatione^{4 0}). Operationem vero maxime rejiciendam eam 8yme existimat, quam qui sequuntur, peri- neum incidunt, nullo conductore alio, nisi catheteris non per stricturam sed usque ad eam ducti rostro tactu extrinsecus percipiendo. Nam faventibus ipsis conditionibus prosperri- mis non aliter putat, nisi dubiuin esse posse, num strictura re vera fissa sit, 'i. e. num incisio longiludinalis per medium canalem coarctatum an per massas solidas utrobique sit perducta. Propter'periculum ac discrimen inde allatum, ne canalis parum perfectus formetur, qui perpetuo inclinet ad se coarctandum, neque minus propter directionem ejus un- dulatam fieri etiam posse, ut catheteris usque ad vesicam perductio, qua forte postea opus sit, omnino impediatur^{4 l}) . Ratione habita operationis supra descriptae, quam adeo acriter et acerbe impugnat, insuper Syme contendit, non operationes duas, quae in legibus, quibus nitantur et spe eventus et sequelis magis inter se differant, quam illam, quae modo memorato justissime reprobata sit, atque eam, quam ipse commendare studuerit^{4 2}). Adjicit denique, stricturae fissionem incisione externa factam, satis semper sufficere, qua morbus, etiamsi formam praebeat pessimam et pertinacissimam, radicitus tamen consanetur^{4 3}).

3 8 ) ). c. paj*. 4 1 . 3 9 ) 1. c. p a g . 4 7 . 4 0 ) 1. c. p a g . 4 9 . 4 1 ) 1. c. pag. 5 1 . 4 2 ) 1. c . pag\ 5 2 . 4 3 ) 1. c. p a g . 5 3 .

(16)

— 15 -

Hae quidem sunt sententiae praecipuae et gravissimae, a Syme editae, quae eum adducunt, ut non aliam nisi me- thodum a se ipso propositam ratam habeat, eamque omnibus stricturis velut solam et unicam adhibendam esse cupiat.

Jam hac in re quaestioni, quam nobis solvendam pro- posuimus, satisfactum esse arbitrabimur, si contigerit nobis, ut demonstremus, in stricturis quibusdam pertinacioribus aliam quoque operandi rationem, a methodo Symiana non- nihil diversam, adhiberi ac defendi posse, quae, quamvis urethrae fissionem extrinsecus faciendam spectet, nihilominus tamen, quod ad viam rationemque attinet ejus exsequendae, a Syme pro maxime repudianda atque cum eventu deterrimo conjuncta habeatur. Dicimus scilicet eam operationem, qua perineum libera manu (aus freier Hand) incidatur, sine ullo conductoris usu, in urethram inducti. Immo, quod pluris est, si rem ipsam diligentius perpenderimus, inde nobis liquebit, discrimen adeo ingens inter has operationes nullura omnino existere, quum methodus Symiana non nisi ex methodo ad id usitata, cujus praecepta gravissima infra exponentur, feliciter modificata sit, quae certis casibus quibusdam et — contenderim equidem — facilioribus, minus provectis, adhiberi queat.

Priusquam vero, ut opinionem a nobis hoc loco editam probemus, ad describendos duos morbi casus, semestri priore anni 1853 in instituto hujus urbis clinico chirurgico ab cL Adelmanno, professore illustrissimo tractatos progre- diamur, atque ad ea, quae nuperrime a Scharlau, Culton,

Wutxer, aliis observata sunt et cognita, lectores provoce- mus, sententias a Syme propositas ratione brevi critica considerare et, quatenus verae sint, examinare conabimur.

Primum non possumus, quin illud a Syme dictum, quod perseveranter contendit „ n u l l a s e s s e s t r i c t u r a s p l a n e i m p e r m e a b i l e s " , num verum sit, quam maxime dubitemns. Quicunque simpliciter et integre de iis judica- verit, quae in contrariam parlem infra attulimus, is sane discernat, num nobis contigerit, ut sententiam hanc gravem a Syme editam, quae ad eligendam operandi methodum vim maximam exercet, labefecerimus ac depresserimus, et quoad in eo processerimus.

(17)

— 16 —

i

Non facile, ut opinamur, est intellectu, cur stricturis, quae tamen haud dubie occurrunt, ulterius progredientibus hujusmodi impedimentum semper obsistat, quo morbus jam exortus quodam modo sistatur, ideoque strictura limites certos excedere nequeat. Nonne potius jam ex ambitu urethrae normalis per se exiguo fit verisimilius, ut si quando urethra morbo corripiatur, vi diu perdurantium causarum facile efficiatur, ut coarctatio urethrae, aliquo modo excitata, usque ad ipsam ejus praeclusionem progrediatur ? Nam processibus exuiceratoriis parietis urelhralis, laesioni- bus traumaticis, aliisque causis diuturnis, praesertim ubi per fistulas urinae evacuationi alia data est via, tum granula-.

tiones luxuriantes tum cicatrices constringentes et corru- gantes facile oriri possunt. Neque raro praeterea ex irri- tationibus inflammatoriis diu sustentatis, degeneratio telae sub membrana mucosa profundius sitae, nec non excitata inde protrusio et elevatio hujus membranae efficiuntur.

Hinc satis elucet, omnes ideo conditiones, ex quibus vel plena pendeat urethrae praeclusio vel saltem strictura arctior, quae perducendo instrumento obstet, offerri posse. Quum profecto etiam qunm, quod tentata specilorum inductio caruit eventu, tum stricturarum imagines ex cereolis formabilibus receptae, tum etiam disquisitiones anatomicae post aegroti mortem institutae affatim t e s t e n t u r^{4 4}) , ejusmodi status ure- thrales re vera occurrere, inde adducimtir, ut g'ententiam illam contrariam, qua Syme u r e t h r a m o m n i b u s in c a - s i b u s p e r m e a b i l e m e s s e a t q u e i g i t u r i t i n e r a r i u m s e m p e r p e r d u c i p o s s e statuit, velut nullis omnino argumentis probatam quam c e r t i s s i m e d e n e g e m u s .

Inter auctores opinionisnostrae praeter alios numera- mus cl. Sedillot*⁶), Wufaer*⁶), CuUon. Cuhon quidem, ut refert Deville*⁷), modo in hominibus duobus, qui stri- cturis laborabant, propter urethrae impermeabilitatem metho- dum Symianam adhibere non potuit. Itaque nuperrime etiam Dr. De Morgan*⁸) in nosocomio „Middlesex" in

4 4 ) Scharlau l. e. Tae. I. I I .

4 5 ) des h o p i t 1 8 5 2 . No. 1 3 1 . 4 6 ) Deutsche Klinik 1 8 5 1 . No. 3 5 . 4 7 ) G a z . des hopit 1852. No. 8 7 .

4 8 ) Medical Times and Gazette. J a n . 2 1 . 1854. No. 186. p a f . 6 0 .

(18)

— 17 —

homine quodam strictura impermeabili affecto Urelhrotomiam sola manu suscipicndi occasionein nactus est.

Si igitur nobis contigit, ut demonstremus, i n s t r u m e n t i p e r d u c t i o n e m p e r s t r i c t u r a s non s e m p e r effici p o s s e , inde sequitur, quum methodus Symiana nisi stri- cturis permeabilibus adhiberi nequeat, e a n d e m m i n i m e a d o m n e s c a s u s s u f f i c e r e p o s s e .

Si quis animo obstinato ductus soli methodo Symia- nae favere vellet, is necesse esset a sanandis iis aegrotis, qui strictura impermeabili affecti sunt, prorsus desislat, atque tum jam gaudeat, si fistulis consecutivis pone stricturam obviis subitum vitae periculum tollitur, — aut ad punctionem vesicae accedat, quae, quum et ipsa non sit nisi cura palliativa, stricturas urethrae neutiquam removet.

Secundum ea, quaerfad hoc tempus et alioquin et htc observata sunt, in iis casibus, ubi urethra omnino praeclusa aut nimis coarctata apparet, pari modo fissiq longitudinalis, sed quum itinerarium per stricturam perduci non possit, sine ejus usu nobis indicata est.

Jam audiamus causas, quae virum cl. 8yme adduxerunt, ut praecipue Urethrotomiam sola manu peragendam perti- nacissime rejiciat et condemnet.

Dicit enim ille, „ f a v e n t i b u s a d e o c o n d i t i o n i b u s p r o s p e r r i m i s medicum operantem in eo semper discrimine versari, ut n o n i p s a m s t r i c t u r a m f i n d a t , sed ut a l a , t e r e j u x t a c a n a l e m u r i n a l e m in t e l a r u m m a s s a s c o n d e n s a t a s et i n f i l t r a t a s i n c i d a t . Hinc facile c a n a l e m o r i r i i m p e r f e c t u m ac v i t i o s u m , q u i a d se c o a r c t a n d u m e t ad i n e u n d a m d i r e c t i o n e m u n d u l a t a m a s s i d u e i n c l i n e t , u n d e f i a t , ut i n - d u c t i o c a t h e t e r i s , q u a p o s t e a o p u s s i t , o m n i n o i m p e d i a t u r " .

Utinam hoc loco periculum, his contra Urethrotomiam sola manu exercendam adeo graviter dictis occurrendi, ne ad irritum cadat!

Prima lex, quae in Urethrotomia sola manu suscipienda a medico necesse est observetur, in eo consislit, ut, simulac stricturae sedem accurate statuerit, miniriie ipsam stricturam incidat, sed in utroque fine, crgo ante stricturam et post eam aliquot lineis urethram etiamtum normalem aperiat:

(19)

— 18 —

quae res in fine anteriore tanto facilius fieri potest, quod eodem loco rostrum catheteris usque ad stricturam immissi tactu percipitur. Fistula urinaria, si qua proxime post stricturam exstat, incisionem ibi supervacaneam reddere videtur, quum per fistulae aperturam catheter magis minusve cur- vatus usque ad finem slricturae posteriorem promoveri et inde quura finis stricturae, tum vera urethrae directio statui possit. Si non exstat ejusmodi fistula, pars urethrae post stricturam sita plerumque magis minusve dilatata est, aut etiam fortiore pressu, quem aegrotus exerceat, dilatari pot- e s t^{4 9}) . Qua in re non difficile videtur, finem striclurae, qui ad vesicam spectat, per urethram relaxatam reperire, eamque ipsam usque ad aliquot lineas retro incidere. Tum vero necesse est fissione longitudinali, quae urethrae dire- ctioni plane respondeat, et urethra et ipsa strictura fin- dantur.

Si igitur „ s u b c o n d i t i o n i b u s p r o s p e r r i m i s "

operationem aggredimur, certe degeneratio urethrae—modo ne perperam hoc loco virum cl. Syme intelligamus — non- dum longissime progressa erit; hinc nobis contingere possit, ut, etiamsi perductio itinerarii subtilis ac tenuis initio ex orificio cutaneo tentata, parum successerit, nihilominus tamen ex vulnere per urethrae canalem angustissimum, at etiamtum permeabilem ope chordae tenuissimae vel adeo setae suillae penetremus, quae incisorio aut forfici viam praesignent.

His supra expositis denionstrasse arbitramur, nos non inscios esse, quaecunque accedentibus c o n d i t i o n i b u s p r o s p e r r i m i s ad operationem certius commodiusque peragendam oblata sint, ea in usum convertere.

Verumtamen, quod sane dolemus, nonnunquam in alios quoque inciderimus casus, ubi illa stricturae permeabilitas, quae maxime optanda est, praesertim fistulis urinariis prodeuntibus, non exstet. In his quidem casibus difficultas, urethram secundum ejus directionem longitudinalem et ideo

4 9 ) B. C. Brodie (Vorlesungea uber die Krankheiten der H a r n w e r k s e n g e . A n s dem E n g l i s e h c n . W e i m a r 1 8 3 3 ; Bd. X V . der chir, Handbibl. p a g . 6 ) a l i - quando uretbram pone atricturam adeo dilatatam v i d i t , ut in emittenda urina aemper tumor magnitudini» mali a u r a n t i i , e x s t a n t e manifesta fluctuatione, in p e - rineo taetu percipi poiaet.

(20)

—- 19 —

simul stricturam findendi, longe magis accrescit. Ut vero quam certissime praecaveat, n e t e l a r u m m a s s a s c o n - d e n s a t a s a l a t e r e i n c i d a t , medicus operans necesse est animum, quam possit diligentissime, ad utriusque catheteris rostra, usque ad stricturam promota, attendat, quorum alterum, sicut commemoravimus, per orificium cutaneum urethrae, alterum per fistulae aperturam pone stricturas jam obviam aut ratione demum artificiali paratam, inducatur.

Postquam cutem, telam cellulosam subcutaneam, fascias, strata musculorum persecuerit, inter haec loca ita recepta, quae urethrae cursum satis accurate significant, medicus necesse est cultri ope per urethram et stricturam penetret et utramque aliquot etiam lineis ultra stricturae fines quam perfectissime diffindat. Ubi c u r s u s u r e t h r a e modo p a u - l u m a d i r e c t i o n e n o r m a l i d e f l e x e r i t , i b i medico, nisi cultrum omnino inscienter duxerit, profecto s e m p e r f e r e c o n t i n g e t , u t incisione facta i p s a m u r e t h r a m p e r c u t i a t .

Si vero nihilo secius accidit, ut t e l a e e x t r a u r e - t h r a m s i t a e p a u l o o b l i q u i u s i n c i d a n t u r , id quod praesertim ex directione urethrae insolita ac abnormi, qualis degeneratione partium vicinarum et ipsius urethrae reddita sit, effici potest, si ideo p e r i c u l u m , n e c a n a l i s f o r - m e t u r i m p e r f e c t u s s a e p e c u r v a t u s , q u i a s s i d u e i n c l i n e t ad se c o a r c t a n d u m , e v i t a r i n o n p o t u i t ,

— h o c tandem i n c o m m o d i , quod inde oritur, m i n o r i s fortasse h a b e n d u m e s t , quam a Syme describitur.

Syme hoc loco „ c a n a l e m im p e r f e c t u m " , ni fallor, eum intelligere videtur, qui eatenus indolem naturamque urethrae prae se non fert, ut tegumento membranae rou- cosae careat. Hoc autem tegumento etiam urethra, in ipso medio pariete infenore fissa, magis minusve nudatur, — partim ex cicatrice, quae incisionis loco respondet, partim saepe ex processibus exulceratoriis aliisque, qui membranam rnucosam destruunt. At h i s i n c o m m o d i s n o n p r a e - c a v e t u r i p s a m e t h o d o a Syme proposita, quamvis pro gradu minore coarctationis, qualis in adhibenda methodo Symiana necessaria est, m e m b r a n a m u c o s a juxta ci- catricem relictam l a t i u s p a t e r e p o s s i t .

Ex iis, quae modo attulimus, affatim liquet, n o n tam

(21)

— 20 —

U r e t h r o t o r o i a e s o l a m a n u p e r a g e n d a e , q u a m p o t i u s m o m e n t i s i n i q u i s , quae simul accesserint, cau- sam attribuendam esse, cur ejusmodi canalis magis minusve i m p e r f e c t u s relinquatur.

Quod si conceditur, haec etiam nobis excutienda est quaestio, num, si qua coarctatio consecutiva et incurvatio exorti canalis imperfecti timenda videtur, hinc adduci debea- mus, u t a b U r e t h r o t o m i a s o l a m a n u e x e r c e n d a d e s i s t a m u s ?

Cogitari sane potest, ubi neglectus fuerit ejusmodi canalis, ibi ex cicatricis corrugatione coarctationem accedere posse, quae finem operationis, quem quis sibi proposuerit, ad irritum redigat. Quae coarctatio praecaveri poterit usu catheterum salis crassorum, qui initio crebrius, postea majoribus minoribusque temporis intervallis inducuntur.

Meminerimus modo, ubicunque congenita sit urethrae praeclusio, ibi novam omnino urethram ope acus triquetrae satis prospero eventu parari posse. Prorsus simile aliquoties observatum est in perfodienda strictura, ubi adeo non semper exstitit necessitas catheteris inducendi^{5 0}). Ex multis ejus rei exemplis, quae in literis medicis proieruntur, illud maxime notandum est" cujus Duga⁵¹) mentionem fecit:

nam quattuor jam hebdomadibus, postquam excisa erat strictura unum pollicem longa, vulnus consanuit, atque etiam postea urina pleno radio exiit. Paries interior ejusmodi

«analium ratione artificiali paratorum initio callosus est, sed temporis progressu mollis, Ievis et lubricus et membranae mucosae similis evadit. Coarctationes recidivae optime ca- ventur curatione secundaria apte instituta, cujus incommoda nonnullis aegrotis, praesertim initio, oborientia, omnino tamen cum emoiumentis ex operatione prodeuntibus nullo modo comparari possunt

Usu catheteris methodico, qui simul ad curationem se- undariam pertiaet, ab eo timore, cujus Sytne mentionem

5 0 ) Dr. Ebtrt: Med. Z e i t u n g von dem Veieine fuf HeilKunde in Preussen 1 8 4 3 . No. 1 9 .

Hahn: Oeiterkns Jahrb. fur practiscbe Heilkunde. J a h r g . I . p . 1—11.

5 1 ) Robert: Jahrbucher der i-*samaiten Medicin von C. Schmidt. Bd. 1 8 . Leipeig 1 8 3 5 . p . 7 6 .

(22)

— 21 —

movit, plane liberamur, ne urethra recens fonnata corva- mine suo molestias ac difficultates cujuslibet generis afferat.

Hinc adducimur, ut concludamus, etiamsi canalis imper- fectus oriri possit, n i h i l o m i n u s t a m e n m a l a , quae inde sequantur m i n o r a n e q u e h u j u s m o d i e s s e , u t U r e t h r o t o m i a s o l a m a n u e x e r c e n d a r e j i c i a t u r .

Optime profecto de chirurgia practica Syme meritus est, quippe qui inter alia commentationem etiam suam de curandis urelhrae stricturis conscriptam in medium protule- rit. Huic viro clarissimo debemus, quod Urethrotomia jam eum locum, quo digna est, in chirurgia operativa obtineat.

Ne quis igitur miretur, quod nos, quantum vis studio veri- tatis flagremus, nec nisi pavido animo dubitationem quan- dam, quae justa nobis videtur, de pracceptis aliquot gra- vissimis hujusce chirurgi praestantissimi movere ausi simus.

Non possumus vero, quin iterum confiteamur, maximum viri cl. Syme meritum minus in methodo ab eo proposita, verum potius in primo impulsu, quem rei dederit, con- sistere. Sola haec findendi idea digna est, quae ab omnibus comprobetur et late divulgetur, quum chirurgi practici eA ducantur, ut singulis casibus methodum propriam et idoneam exquirant atque adhibeant. Hoc judicium finden- dae extrinsecus urethrae methodo quidem Symianae subest, at etiam in iis continetur operandi methodis, quas ad tractandos plerumque casus speciales viri cl. Krimer, Kugler, Eckttrdhm, Culton, Sedillot, alii^{5 2}) excogitarunt et in medium protulerunt. Contrarietas plana ac diversitas, qua Syme metbodum suaro a reliquis illis, quas modo dixi- mus, sejunctam esse statuit, re vera non exstat. Ubicunque

5 2 ) Maisonneuve (Abeille m e d . 1 8 5 3 . No. 3 3 . p . 3 2 5 ) eo glnriam q u a e - r e n s , quod prorsus novain Urethrotomiae perinealis methodum r e p e r e r i t , q u u m post fissionem urethrae extrinsecus factam tenuem catheterem filiformem, qui alteri a b orififio cutaneo nrethrae invecto u t condnctor inserviftt in v e s i c a m , a flstula i n d u c a t , — re vera ob hanc eneheiresin non videtnr aliquid novao absolu- taeque methodi constituisse. B e s vilior e s t , quam u t de j u r e priinae inventionis in e a methode cum ee l i t i g e m u s , quum n t prior nostrarum morbi enarrationuni d e m e a s t r a t , e l . Adelmann Prof. nonnullis j a m mensibus ante consilio prorsus eodem ductus pari ratione catheterem in vesicam induxerit.

(23)

— 22 —

methodas Symiana ad instituendas operationes adhiberi pot- est, ibi adhibeatur, quum, sicut manifestum est, incisio illato conductore semper certior sit, quam sine ullo ejus usu fieri potest. Ne autem obliviscamur, eventus eos, quos Ure- throtomia praebeat, non tam ex methodo eligenda, si modo haec rationi conveniat^{6 3}) , quam potius ex conditione tota rerum pendere. Si igitur denique 8yme satis fidenti animo methodum suam maxime idoneam esse statuit, qua ipsae stricturae pertinacissimae radicitus sanentur, id quidem nihilo secius tantum ad leviores urethrae coarctationes et degenerationes, ubi etiam instrumentum perduci potest, nec vero ad ejusmodi casus graves, quales Wutxer et alii sibi occurrisse dicunt, et qualem unum in secunda morbi de- scriptione memorabimus, referendum est.

I l l d i C c l t i O I i e S . Hae in universum ad Urethroto- miam perinealem pertinent, nulla peculiari ratione habita multarum, quae adhuc usurpatae sunt, operandi methodorum.

Fissio urethrae externa in omnibus his casibus nobis adhiberi posse videtur:

1) ubi propter urethrae coarctationem aut praeclusionem fieri non potest, ut catheteres, cereoli, chordae etc. in illam inducantur;

2) ubi in conditionibus modo commemoratis, fistulae in perineo et scroto vel juxta anum exstant; •

3) ubi urethrae coarctationes inveteratae jam cartilaginosae et callosae redditae, adhibitis chordis atque catheteribus non cedunt, aut omissis illis semper redeunt;

4) ubi tumores duri in partibus stricturae proxime sitis inveniuntur;

5) ubi retentio urinae accedit, nec nisi vesicae pun- ctione lolli potest;

5 3 ) Si e . g. Seharlau ( 1 . c. p a g . 1 6 1 ) primum optimo Jnre methodnm illara „ C a t h e t e r i s m e l o r c e " i m p u g n a t , postea a u t e m , sententiae priori plane a d - v e r s a u s , p o s t q u a m fissionem u r e t h r a e longitudinalem sponte hreviorem effecit, s t r i c t u r a s in parte membranacea urethrae curvata ope a c u s triquetrae oktusae violenter destruit ( p a g . 1 8 9 ) , — h a e c t j u s agendi ratio neque intelligi potest, n e q u t digna e s t , quam qnis imitetur.

(24)

— 23 —

6) ubi corpora aliena in urethra inhaeserunt, neque aliter removeri possunt;

7) ubi per pseudoplasmata lumen urethrae obtura- tum est.

Quod Sytne et is quidem solus adhuc semper methodo sua uti potuerit, haud parum sane mirandum est; unde adducimur, ut virum illum stricturas plane impgrmeabiles ob- servandi re vera adhuc occasionem non habuisse credamus.

Neque autem nobis temperare possumus, quin suspicemur, et ipsum cl. Sytne fortasse haud omnino ea propensione vacare, ut aream adhibendae methodi suae nimis augeat, parum simul respectis curandi methodis aliorum. Nonne forte in nonnullis eorum casuum, quos Syme plurimos tractavit, ex apta et convenienti dilatatione Urethrotomia supervacanea fuerit, si Syme adduci poluerit, ut indicationi- bus hujus operationis fines terminosque paulo angustiores

"constitueret ? De hac re viri peritiores judicent!

Priusquam duos id genus morbos describamus, quibus in instituto nostro clinico chirurgico cl. Adelmonn professor superiore anno curationem adhibuit, jam etiam omnes casus alios alibi tractatos, nobis cognitos, in quibus suscepta est Urethrotomia, in adjecta tabula enumerabimus, ut eventus hanc operationem secuti meliore in conspectu lectoribus proponamus^{5 4}) .

5 4 ) L i c e a t mihi casum quendam boe loco a d j u n g e r t , quem c l . Adelmann, professor benevole mecum communicavit. In j u v e n i quodam e x stricturis uretbra»

pertinacioribus s e x flstulae periueales exortae erant. Aestate a . 1852 in nosoco- mio Berolinense ,, B e t h a n i a " , D r . Wilms Uretbrotomiam instituit et feliciter peregit. V u l n u s brevi c o n s a n u i t ; t r t s . ex fistulis brevi c o i e r u n t ; d u a e , inducto filo metallico candenti, e x a r u e r u n t . Pari modo postrema quoque flstula, quae r e - liqua t r a t , t r s c t a b a t u r .

(25)

Conspectus casuum nobis notorwn, in quibus Urethrotomia perin. instituta est.

Casus obser-

vati.

Num strictura permeabilis sit

nec ne.

Num fistw lae exstent

nec ne.

Dies instiiutae

operationis. Operationis eventus. Auctore.

I permeabilis non adsnnt sanatus dimittitnr brevi post.

11 55 5 » „ 2 . m . M a r t . l 8 4 9 „ 5? die 2 0 . mensis Mart. 1849

III 5 5 5 5 „ 2 0 . m.Janr.1849 „ - 5 5 „ 2 . m. F e b r . 1849

IV 5 5 5 5 „ 2 . m . D c b r . l 8 4 7 „ 5 5 „ 3 . m. J a n . 1848

V 5 5 5 5 „ 1 3 . m . J u n . l 8 4 9 „ 5 » „ 1 3 . m . J u l . 1849

VI » 5 5 5 „ 8 . m . F e b r . l 8 4 9

„

^{5 5} „ 1 4 . m. Mart. 1849

VII » 5 5 5 „ 4 . m . A p r i l l 8 4 9 _{5 5} _{5 5} post nonniill. hebdom.

Syme.

VIII 5 5 5 5 „ l l . m . J n l . l 8 4 9 5 5 5 5 brevi post Syme.

IX 5 5 5 5 • • • • • ? • • • • •

,,

^{5 5} brevi post

X 5 5 5 » • • • • • ? • • • • •

„

^{5 5} brevi post

XI 5 5 adsnnt d . l l . m . A o g . 1 8 4 9 „ 5 5 die 2. m. Septbr. 1849

XII 5 5 5 5 „ 13?™. Jan. 1848

„

^{5 5} „ 7 . m. F e b r . 1848

XIII 5 5 5 5 . . . . » relictis fistnlis dimittitnr.

XIV 5 5 15 die20m.Nov.1849 sanatus dimittitnr d. 2 . m . Decbr. 1848

XV 5 * non adsunt d i e l l . m . J u I . 1 8 5 2 ₅₅ _{5 5} mens. Septbr. 1852

XVI nonpermeabilis adsnnt „ 2 2 . m . J u l . 1851 _{1 5} _{5 5} d. 9. m. Septbr. 1851

XVII 5 5 5 5 5 5 „ 7. M . Jan. 1852 _{5 5} _{5 5} „ 3 . m. Febr. 1852

XVIII 5 5 5 5¹ *„ 9. m. Aug. 1852 _{5 5} _{5 5} 8 . m. Septbr. 1852

XIX >5 5 5 5 5 „ 1 5 m . 0 c t . * _{5 5} _{5 5} „ 14. m. Novbr. ?

XX ^{5 5 » 5} ^{5 5} ^a 5 5 5 5 pnst mensem

XXI permeabilis non adsnnt „ 2 2 . m . A p r . l 8 5 2 mortuus est d. 2 . m. Maji 1852

XXII non permeabilis adsunt hieme 1834 melior redditus dimitt. d. 2 3 . m. Maji 1834

XXIII 5 ) * 5 5 5 d i e 2 4 . m D e c . l 8 3 5 sanatua dimittitur die 2 8 . m. Aug. 1835

XXIV permeabilis _{5 5} „ 12.rn.Nov.1836 _{5 5} „ 3 0 . m. Novbr. 1836

x x v non permeabilis _5» „ 2 . m . S e p t . 1838 _>5

5 5

XXVI 5 5 5 5 non adsunt „ 5. m. M a j i l 8 4 0 _{> 5} _{5 5} „ 2 9 . m . Decbr. 1840

XXVII 5 5 5 5 adsnnt „ 2 0 . m . M a r t . l 8 4 1

** 5 5 „ 7 . April. 1841

XXVIII 5 5 5 5 non adsnnt „ 1 4 . m . S e p t . l 8 4 9 parurameliorredditus dimitt. i. 2 7 . m . Nov. 1849

XXIX permeabilis adsunt „ 5 . m . F e b r . 1 8 5 0 sanatus dimittitur m. Octobr. 1850

x x x nonpermeabilis adannt aestate 1652 convalescit

XXXI 5 5 5 5 / 5 5 diel9m.Mart 1853 sanatns dimittitur d. 9. m. April. 1853

x x x u 55 5 5 non adsunt

• „ 2. m. J u n . 1853 muTto melior reddifus dimitr. d. 3 . m. Dcbr. 1853;

•

1

qui vir nnne jam prorsus sanatus est(Aug,1854).

Sedillot.

Culson.

Wutzer.

)nn.

(26)

Casns prior.

Stricturae urethrae cum flttula urtnaria.

Urethrotomia pertnealis. Sanatto.

Basilius Simonow, m e r c a t o r P l e s c o v i e n s i s , X X I X a n n . n a t u s , rognns n o s o c o m i o chirurgico hujus uj-bis die X V I I I m.

F e b r . a M D C C C L U l r e c e p t u s ' e s t .

A e g r o t u s r o b u s t u s , qui j a m convaluit, quattuor abhinc m e n - sibus, qtium forte in palum ligneum peracutum i n c i d i s s e t , p e - rineuin et scrotum sibi perfoderar. H a n c l a e s i o n e m , quae per q u a t t u o r dies nullo adhibito a u x i l i o rclicta e r a t , laceretarum et c o n t u s a r u m partium inflammatio, r e t e n t i o u r i n a e ejusque in- filtratio cum g a n g r a e n a scroti secutae s u n t . I n c i s i o n e a rustico

quodam cultri cibarii ope n i g r e s c e n t i b u s j a m scroti partibus illata, quum multitudo liquoris ichorosi s a n g u i n e et urina¹ in- t e r m i x t i e x c r e t a e s s e t , aegroti s t a t u s multo tolerabilior r e d d i - tus est. E o d e m t e m p o r e supra p e n i s radtcem abscessus e x o r - tus est, qui per se ipsum a p e r i e b a t u r . L a e s i o n i b u s paulo post consanatis duae reliclac sunt cicatricum s t r i a e angulo acuto inde a perineo i n . u t r a m q u e r e g i o n e m ingiiinalem e x c u r r e n t e s , q u a e strid tertid supra penis r a d i c e m e x t e n s a c o n j u n g e b a n t u r . S t r i a , quam modo c o m m e m o r a v i m u s , praeputium a glande r e - t r a h e b a t , d u a e a u t e m p r i o r e s scrotum ad c o n g r u a s r e g i o n e s i n g u i n a l e s a d d u c e h a n t , penis d e o r s u m perineum v e r s u s s t r i n - g e b a t u r . In p e r i n e o , i n e u n t e d e x t r n cicatricis s t r i a , a p e r t u r a m a r g i n e calloso circumcincta r e s t a b a t , e x qua multo m a j o r u r i n a e p a r s , n u n q u a m tamen nisi n i x u , effundebatur. P e r e a n - dem a p e r t u r a m c a t h e t e r elasticus u s q u e ad vesicam immitti p o t e r a t . P e r quattuor decem a b h i n c dies vesica u r i n a r i a e x orificio cutanea u r e t h r a e , guttatim quidem urinam edidit. C a - t h e t e r t e n u i s in u r e t h r a m inductus j a m in parte bulbosa i m p e - d i e b a t u r , quominus porro i n t r a r e t .

(27)

— 27 -

E x allatis his symptomrhibus certo concludi p o t u i t , s t r i - cturas in parte bulbosa u r e t h r a e a d e s s e , integruni hucusque collum vesicae conservatum e s s e , fistulamque urinnriam com- pletam e x s t a r e , quae in u r e t h r a m a n t e vesicae collum a p e r i a t u r .

C u r a. Ad tollendas s t r i c t u r a s

die X X I m. F e b r . prima earum c a t h e t e r e a Mayor c o n - structo perfossa e s t ; postero die eadem r a t i o n e per secundam tres pollices ab orificio c u t a n e o u r e t h r a e s i t a m , p e r v e n t u m e s t usque ad stricturam t e r t i a m , quae ut p e n e t r a r e t u r , neque ca- t h e t e r e neque etiarn die X X V I chordti adhibita contigit.

Q u o s c o n a t u s , quum interim motus fcbriles s e q u e r e n t u r , leniri ntque etiam interdum omnino tolli necesse erat.

Itidem postero die, ut i n d u c e r e s c h o r d a m c r a s s i o r e i n , non c o n t i g i t , q a a e tamen ad dilatandam u t r a m q u e stricturam a n t e - riorem eonem die per t r e s , postero nutem j a m per s e x h o r a s intra u r e t h r n m r e t i n e r i poterat. T u m r u r s u s febri frigoreque a e g r o t u s j a c t a t u s est.

Compluries frustra hac medendi r a t i o n e r e p e t i t a , quum satia j a m eluceret, nihil eo modo salutis a e g r o t o afferri p o s s e , U r e t h r o t o m i a perinealis decreta est h a c tamen o o n d i t i o n e , u t , antequam operatio fieret,

1) a collo v e s i c a e usque ad fistulam pars u r e t h r a e , quae propter breveni celeremque u r i n a e effluxum forte c o a r c t a i a esset, sensim sensitnque d i l a t a r e t u r , —

2) i r r i t a t t o ejus partis u r e t h r a l i s , quae a n t e fistulam, i t i - dem post illa.m se extendebat^ h e b e t a r e t u r , ne forte post factam o p e i a t i o n e m nocerent c a t h e t e r e s assidue in u r e t h r a r e - tinendi.

Itaque in u t r a m q u e u r e t h r a e partem singulis diebus chordae c r a s s i o r e s inductae s u n t , donec tandcm

die X V in. M a r t . in fistulam facile cntheter f e m i n e u s , in u r e t h r a m virilis induci p o s s e t ; qui duo c a t h e t e r e s per t r e s dies ab a e g r o t o p a e n e sine ulla i n t e r m i s s i o n e t o l e r a b a n t u r .

D i e X I X m. M a r t . ad operationem accessum est.

P o s t inteslinuin rectum clysmnte e v a c u a t u m , a e g r o t u s ut ad cystotomiatn faciendam positus et chloroformylo plane s o - pitus est. D e i n d e curvati c a t h e t e r e s argentei tum a fistula u s q u e ad Vesicam tum ab orificio cutaneo u r e t h r a e usque ad teriiam s t r i c t u r a m invecti sunt. Incisio secundum cursum r a - p h a e perinei aliquot lineis supra eum locum i n c e p t a , quo r o -

(28)

— 28 —

strum catheteris in u r e t h r a m a n t e r i o r e m i m p o s i t i , tactu percipi p o t e r a t , circiter ad duos et dimidium pollicem secundum c r e - ditum u r e t h r a e decursum r e t r o r s u m producta e s t , ubi stridor lelae cicatricosae satis bene sentiebatur> Cujus e x t r e m a i n c i - sionis p a r s altera sectione breviori arcuatim ducta, cum fistula nd d e x t e r a m a rapha sita conjuncta est. H a c r a t i o n e cum s t r i c t u r a et ipsa simul fistula persecta est. Quum per idem (empus, quo s e c u n d a incisio fiebat, catheter in fistulani nsque ad vesicam p e r d u c e n s e x t r a c t u s e s s e t , quia impedimento e r a t , quum v e r o periculosum videretur cathcterem anteriorem sine c o n d u c t o r e per vulnus in vesicam i i n m i t t e r e , r u r s u s inde a v u l n e r e cailieter femineus ad e x q u i r e n d a m posteriorem u r e t h r a e partem inductus est. Is a p e r t u r a m , quae q u a e r e b a t u r , cito attigit et j a m velut conductor ad i n d u c e n d u m catheterem perpetuo mansuruin a d h i b i t u s est.

S a n g u i n i s effusio e x i g u a fuit et capillaris. V u l n u s oleo e t linteo carpto simpliciter obtectum et insuper fascia T formis afiixa est. P e r i n e o glacies i m p o n i t u r .

J a m die X X I I m. M a r t . ob r e a c t i o n e m e x i g u a m glacies r e m o v e r i potuit.

D i e X X I I I primum c a t h e t e r a r g e n t e u s e x t r a c t u s in ejusque locnm alter inductus e s t .

Die X X I V vulnus speciem praebuit l i v i d a m , non multum puris e x c r e v i t ; lintea carpta e t c o m p r e s s a , quum vulneri d e - t r a c t a e s s e n t , u r i n a m r e d o l e b a n t , quae e x ipso v u l n e r e g u t t a - tim effluxisse v i d e b a t u r . M a r g i n e s vulneris lapide infernali obliti u s q u e ad

diem V m. Aprilis, continuato hoc curationis g e n e r e , p r o r - s u s in cieatricem a H i e r u n t Q u a r t o quoque die alius c a t h e t e r inducitur.

D i e I X m. Aprilis a e g r o t u s rogatu suo e x i n s t i t u t o clinico j a m s a n u s dimissus est hoc tamen « d m o n i t u , u t nocte c a t h e - teribus elasticis sibi d a t i s u t e r e t u r .

Die X I m. J a n o a r i i a. M D C C C L I V i d e m ille h o m o r u r s u s nosocoinium adiit. Cetern snnns ac v a l i d u s , q u u m - d e valetudine i n t e r r b g a r e t u r , i n t e r d u m dolores in u r e t h r a m i n g e n d o sibi m o v e r i respondit. R e g i o , in q u a incisio instituta erat, p r o r s u s clausa r e p e r t a est. Atejuo etiam immissio catheteris satis c r a s s i haud difilcile e t aine ulle ^ o l a r e suocessit. Attamen p r o m i - ttentia p a r v a et m e m b r a n a c e a ibi percipi p o t u i t , u b i p a r s u r e -

(29)

— 29 —

t h r a e a h t e r i o r in "fumen l o n g i n s r e t r o r s n m c o n t i n u a t u m t r a n s - ibat. Ceterum u r i n a radlo f o r t i , e r a s s o , aequabili effluebnt.

A e g r o t u s c a t h e t e r i b u s sibi datis etiam in posterum uti j u s s u s est. T u m g r a t i a s agens discessit.

Casns alter.

Strtcturae urethrae. JJrethrotomta pert- nealis.

Antippus Pawlow, v e c t n a r i u s , q u a d r a g i n t a quattuor a n n o s n a t u s , qui u r i n a e difficullate l a b o r a b a t , die X X X m . M a r t i i a n n o M D C C C L I I I instituto clinioo chirurgico D o r p a t e n s i r e - ceptus est.

Aegrotus mediocri corporis statura et a n i m o irritabili trepidoque, vehementi stimulo u r i n a e e m i t t e n d a e a s s i d u e v e x a - bfttur, quae non solum interdiu quinquies i n t r a horara, sed nocte etiam per somnuin riolenfi defluebat. D o l o r m a g n u s , impetu proflucntis n r i n a e e x c i t u s , pressii plana manu perineo illato, paullulum l e n i e b a t u r . U r t n a einissa s e r o s a turbidnque e r a t , et pituita albida inde residehat.

E x p l o i a t i o u r e t h r a e propter i r r i t a t u m ejus statum perdiffi- cilis redditur. Chorda crassitudinis 2^{m m}, quum in u r e t h r a m i n d u c e r e t u r neque. amplius tres- pollices ab orificio cutaneo a b - esset, in regione partis bulbosae s t r i c t u r a m u n a m , deinde a l t e - ram attigit. Quibus strictnris a e g r e p e n e t r a t i s , ultra p r o g r e d i non licuit. L o c o e x l c r n o his stricturis c o n g r u o , i n d u r a t i o in perineo faetii p e r e i p i t u r , quae u r e l h r a m c i r c u m d a r e videtur, neque sine dolore premi potest.

E x a n a m n e s i appnret, a e g r o l u m annrr 1838 non nisi i n t e r n a curatione quattuor hebdomadum c x ulcere syphilitico et g o n o r - r h o e a sanatum fuisse. Paulo post e x o r i a e difficultntcs u r i n a e , q u a e in.ox gnttatim tantum profltiere c o e p i t , aegroium a n n o 1844 c o e g e r u n t , ut in instituto clinico auxilintn peteret. E x historia niorbi tum conscripta elucct, c a t h e t e r i b u s elasticis s t r i - clura»; quae in u r e t h r a e r a n t i n v e n t a e , s a n e d i l a t a t a s , e x h i s autem inflamntniionem ad prostatam usque e x c i t a t a m e s s e . Apta ctiratio antiphlngistica eara m i n u i t , a e g r o t u s q n e niulto qaldeiri sanior, attamen e x ineontioentia u r t n a * p a r u m curabili

(30)

— 30 —

l a b o r a n s dimissus est. H a c t e n h s morbi historla. Aegrotus r e f e r t , s e in e a n d e m u r i n a e difficultntem sensim recidisse et novem a n n o r u m spatio usque ad p r a e s e n t e m morbi grndutn p e r v e n i s s e .

Q u a e r e s relatae ad diagnosin de stricturis in parte bulhosa p r o b a n d a m , nec non ad indicandam u r i n a e incontinentiam i r r i - t a t u m q u e vesicae et u r e t h r a e statum sufficere v i d e n t u r .

C u r a t i o . Ita placuit, ut duae p r i o r e s s t r i c t u r a e tenui c h o r d a d i l a t a r e n t u r . Q u a e autem curandi r a t i o , quum s e m p e r ad i r r i t a n d u m proclivitas a u g e r e t u r , dolorque i n u r e t h r a et vesica et i n t e s t i n o recto m o v e r e t u r , o m i t t e n d a e r a t ; nam quo- t i e s c u n q u e , iisdem molestiis ope emulsionis a m y g d a l a r u m , ca- taplasrnatum emollientium balneoruinquc s u b l a t i s , novum ejus r e i periculum fiebat, nisi chorda inducta statim e x t r a h e b a t u r , r u r s u s praeputii oedemn vel s a n g u i n i s e x u r e t h r a profluvium e t similia o r i e b a n t u r .

Die I X m. Aprilis c o n a t u m , ut crassior c h o r d a profundius i n s e r e r e t u r , ob s y m p t o m a t a periculosa omitti necesse fuit.

U r i n a e r e d d e n d a e hulla fere e r a t f a c u l t a s , quamquam stimulus v e h e m e n s a d e r a t . R a d i x penis o e d e m a t o s e intumuit, nec s i n e dolore tangi potuit. A e g r o t u s frigore c o r r e p t u s e s t ; secuti s u n t calor s u d o r q u e ; cibi nulla c u p i d i t a s ; capilis dolor et lan- g u o r virium e x s t i t e r u n t .

Die X V I I I demum a e g r o t u s se r e c r e a v e r a t et salis •bonae e r a t v a l e t u d i n i s . C h o r d a denuo i n s e r t a m o x r u r s u s r e m o v e n d a e r a t , quum post aliquot dies tumor p h l e g m o n o s u s partia b u l b o - s a e adjuncto calore m o l e s t o , f e b r i , majore u r i n a e dif&cultate, deinde scroti quoque oedema accederet.

Die X X V I I I in illo t u m o r e , qui j a m ad o r i anscrini m a - g n i t u d i n e m a c c r e v e r a t et usque ad glandem penis sese e x t e n - d e r a t , fluctuatio a p p a r e b a t , quae tactu v i x percipi poterat.

V a l e t u d o aegroti valde affligebatur digestione perturbata p r o - fusisque alvi d e j e c t i o n i b u s , quae ndhibito opio i m p u g n a b a n t u r .

Die I V m. Maji. P r a e t e r m a g n a m tunioris in sinistra g l a n d i s pnrle fluctuationem, coinpleta fere n r i n a e reienlio per t r i g i n t a h o r a s t e n e b a t . Balneum calidum et effluxus trium fere unciartim puris foetidi e x abscessu inciso statum aegroti s u b l e v a r u n t , s u p e r v a c a n e a m q o e r e d d i d e r u n t punctionem vesicae j a m m e n t e a g i t a t a m . Clyster a d v e r s u s alvum adstrictum a d -

h i b i t u s , dejectionem cum s a n g o i n e et pure m i x t u m effecit. Q n n

(31)

— 31 —

r e excitatum t i m o r e m , ne fistula r e c t o - u r e t h r a l i s subesset, vanu.m e s s e , m o x cognitum est. A e g r o t u s sensim meliore valetudine uti c o e p i t ; abscessus s e m p e r pus e x c e r n e n s collapsus e s t ; u r i n a e tamen t o r m i n a m a n s e r u n t e t d i a r r h o e a e n o n - n u n q u a m i n g r u e n t e s s a n g u i n i s v e s t i g i a o s t e n d e r u n t .

Usque ad X V I I diem ejusdem mensis t u m o r adeo collapsua erar, ut tantum durus n o d u s percipi p o s s e t , qui u n g u e n t o m e r - curiali i n u n g e b a t u r .

D i e X X I X novum c o n a t u m c h o r d a e a e g r n t o ope c h l o r o - formyli sopito i n s e r e n d a e v e h e m e n s vomitus s u b o r i e n s p r o r s u s ad i r r i t u m redegtt.

Die X X X post adhibitam semiunciam chloroformyli chorda 2mm c r a s s a primam e t sccitndam s t r i c t u r a m p e n e t r a v i t , sed obvia e r a t t e r t i a , quae p e n e t r a r i non pnterat. T u m quoque sanguis p r o f l u x i t , nec tamen g r a v i o r reactio traumatica appn- ruit. S t a t u s a e g r o t i satis b o n u s erat.

Q u a e igitur c u r a n d i r a t i o , quum successu caruisset nec satis i d o n e a v i d e r e t u r , t i m e n d u m q u e e s s e t , ne c o r r u g a t i s a b - scessus exsudatia s t r i c t u r a e a r c t i o r e s fierent, consilium captum est U r e t h r o t o m i a e perinealis i n s t i t u e n d a e ,

qune die I I m. J u n i t h u n c in modum p e r a c t a est.

E v a c u a t o p e r clysterem i n t e s t i n o r e c t o , a e g r o t u s similiter atque ad cystotomiain faciendam positus planeque chloroiormylo sopitus e s t ; adjutores deinde distributi sunt. E l e v a t o d e i n d e scroto unus e x adjutoribus itinerarium m e d i a e c r a s s i t u d i n i s , quoad fieri p o t e r a t , in u r e i h r a m i n s e r u i t . T u m sola m a n u , non adhibito c o n d u c t o r e , incisio l o n g i t u d i n a l i s , quae in r a p h a perinei a n t e bulburii u r e t h r a e i n d u r a t u m i n c i p i e b a t , u s q u e ad s e x t i r c i t e r Jineas ante a n u m producta est. P e r s e c t i s tali modo cute stratisque fasciarum e t musculorum inde a b e x t r e r h o itinernrio bulbus u r e t h r a e incidi coeptus e s t ; quo facto quum rosfrum i n a t r u m e n t i m a g i s m a g i s q u e n u d a t u m et evolutum sensim promoveri p o s s e t , pars quoque m e m b r a n a c e n u s q u e ad vesicae collum scissa est. P e r s e c t a e partes d e g e n e r a t a e appa- r u e r u n t lardoque similes, tactu c a r t i l a g i n e a e fuerunt. S a n g u i s , e x ramulis anastomoticis a r t e r i a e t r a n s v e r s a e perinei non ita multo fluens, aqua frigida suppressus est, T u m catheter c r a s s u s a r g e n t e u s per u r e t h r a m in vesicam i n d u c t u s e s t : quae r e s spasmo in collo vesicae oboriente difficultates p r a e b e b a t P o s t q u a m summi m a r g i n e s vulneris s e x s u t u r i s nodosis inter s e