Strtcturae urethrae. JJrethrotomta pert-nealis.
Antippus Pawlow, v e c t n a r i u s , q u a d r a g i n t a quattuor a n n o s n a t u s , qui u r i n a e difficullate l a b o r a b a t , die X X X m . M a r t i i a n n o M D C C C L I I I instituto clinioo chirurgico D o r p a t e n s i r e -ceptus est.
Aegrotus mediocri corporis statura et a n i m o irritabili trepidoque, vehementi stimulo u r i n a e e m i t t e n d a e a s s i d u e v e x a -bfttur, quae non solum interdiu quinquies i n t r a horara, sed nocte etiam per somnuin riolenfi defluebat. D o l o r m a g n u s , impetu proflucntis n r i n a e e x c i t u s , pressii plana manu perineo illato, paullulum l e n i e b a t u r . U r t n a einissa s e r o s a turbidnque e r a t , et pituita albida inde residehat.
E x p l o i a t i o u r e t h r a e propter i r r i t a t u m ejus statum perdiffi-cilis redditur. Chorda crassitudinis 2m m, quum in u r e t h r a m i n d u c e r e t u r neque. amplius tres pollices ab orificio cutaneo a b esset, in regione partis bulbosae s t r i c t u r a m u n a m , deinde a l t e -ram attigit. Quibus strictnris a e g r e p e n e t r a t i s , ultra p r o g r e d i non licuit. L o c o e x l c r n o his stricturis c o n g r u o , i n d u r a t i o in perineo faetii p e r e i p i t u r , quae u r e l h r a m c i r c u m d a r e videtur, neque sine dolore premi potest.
E x a n a m n e s i appnret, a e g r o l u m annrr 1838 non nisi i n t e r n a curatione quattuor hebdomadum c x ulcere syphilitico et g o n o r -r h o e a sanatum fuisse. Paulo post e x o -r i a e difficultntcs u -r i n a e , q u a e in.ox gnttatim tantum profltiere c o e p i t , aegroium a n n o 1844 c o e g e r u n t , ut in instituto clinico auxilintn peteret. E x historia niorbi tum conscripta elucct, c a t h e t e r i b u s elasticis s t r i -clura»; quae in u r e t h r a e r a n t i n v e n t a e , s a n e d i l a t a t a s , e x h i s autem inflamntniionem ad prostatam usque e x c i t a t a m e s s e . Apta ctiratio antiphlngistica eara m i n u i t , a e g r o t u s q n e niulto qaldeiri sanior, attamen e x ineontioentia u r t n a * p a r u m curabili
— 30 —
l a b o r a n s dimissus est. H a c t e n h s morbi historla. Aegrotus r e f e r t , s e in e a n d e m u r i n a e difficultntem sensim recidisse et novem a n n o r u m spatio usque ad p r a e s e n t e m morbi grndutn p e r v e n i s s e .
Q u a e r e s relatae ad diagnosin de stricturis in parte bulhosa p r o b a n d a m , nec non ad indicandam u r i n a e incontinentiam i r r i -t a -t u m q u e vesicae e-t u r e -t h r a e s-ta-tum sufficere v i d e n -t u r .
C u r a t i o . Ita placuit, ut duae p r i o r e s s t r i c t u r a e tenui c h o r d a d i l a t a r e n t u r . Q u a e autem curandi r a t i o , quum s e m p e r ad i r r i t a n d u m proclivitas a u g e r e t u r , dolorque i n u r e t h r a et vesica et i n t e s t i n o recto m o v e r e t u r , o m i t t e n d a e r a t ; nam quo-t i e s c u n q u e , iisdem molesquo-tiis ope emulsionis a m y g d a l a r u m , ca-taplasrnatum emollientium balneoruinquc s u b l a t i s , novum ejus r e i periculum fiebat, nisi chorda inducta statim e x t r a h e b a t u r , r u r s u s praeputii oedemn vel s a n g u i n i s e x u r e t h r a profluvium e t similia o r i e b a n t u r .
Die I X m. Aprilis c o n a t u m , ut crassior c h o r d a profundius i n s e r e r e t u r , ob s y m p t o m a t a periculosa omitti necesse fuit.
U r i n a e r e d d e n d a e hulla fere e r a t f a c u l t a s , quamquam stimulus v e h e m e n s a d e r a t . R a d i x penis o e d e m a t o s e intumuit, nec s i n e dolore tangi potuit. A e g r o t u s frigore c o r r e p t u s e s t ; secuti s u n t calor s u d o r q u e ; cibi nulla c u p i d i t a s ; capilis dolor et lan-g u o r virium e x s t i t e r u n t .
Die X V I I I demum a e g r o t u s se r e c r e a v e r a t et salis •bonae e r a t v a l e t u d i n i s . C h o r d a denuo i n s e r t a m o x r u r s u s r e m o v e n d a e r a t , quum post aliquot dies tumor p h l e g m o n o s u s partia b u l b o -s a e adjuncto calore m o l e -s t o , f e b r i , majore u r i n a e dif&cultate, deinde scroti quoque oedema accederet.
Die X X V I I I in illo t u m o r e , qui j a m ad o r i anscrini m a g n i t u d i n e m a c c r e v e r a t et usque ad glandem penis sese e x t e n -d e r a t , fluctuatio a p p a r e b a t , quae tactu v i x percipi poterat.
V a l e t u d o aegroti valde affligebatur digestione perturbata p r o -fusisque alvi d e j e c t i o n i b u s , quae ndhibito opio i m p u g n a b a n t u r .
Die I V m. Maji. P r a e t e r m a g n a m tunioris in sinistra g l a n d i s pnrle fluctuationem, coinpleta fere n r i n a e reienlio per t r i g i n t a h o r a s t e n e b a t . Balneum calidum et effluxus trium fere unciartim puris foetidi e x abscessu inciso statum aegroti s u b l e v a r u n t , s u p e r v a c a n e a m q o e r e d d i d e r u n t punctionem vesicae j a m m e n t e a g i t a t a m . Clyster a d v e r s u s alvum adstrictum a d
-h i b i t u s , dejectionem cum s a n g o i n e et pure m i x t u m effecit. Q n n
— 31 —
r e excitatum t i m o r e m , ne fistula r e c t o - u r e t h r a l i s subesset, vanu.m e s s e , m o x cognitum est. A e g r o t u s sensim meliore valetudine uti c o e p i t ; abscessus s e m p e r pus e x c e r n e n s collapsus e s t ; u r i n a e tamen t o r m i n a m a n s e r u n t e t d i a r r h o e a e n o n -n u -n q u a m i -n g r u e -n t e s s a -n g u i -n i s v e s t i g i a o s t e -n d e r u -n t .
Usque ad X V I I diem ejusdem mensis t u m o r adeo collapsua erar, ut tantum durus n o d u s percipi p o s s e t , qui u n g u e n t o m e r -curiali i n u n g e b a t u r .
D i e X X I X novum c o n a t u m c h o r d a e a e g r n t o ope c h l o r o -formyli sopito i n s e r e n d a e v e h e m e n s vomitus s u b o r i e n s p r o r s u s ad i r r i t u m redegtt.
Die X X X post adhibitam semiunciam chloroformyli chorda 2mm c r a s s a primam e t sccitndam s t r i c t u r a m p e n e t r a v i t , sed obvia e r a t t e r t i a , quae p e n e t r a r i non pnterat. T u m quoque sanguis p r o f l u x i t , nec tamen g r a v i o r reactio traumatica appn-ruit. S t a t u s a e g r o t i satis b o n u s erat.
Q u a e igitur c u r a n d i r a t i o , quum successu caruisset nec satis i d o n e a v i d e r e t u r , t i m e n d u m q u e e s s e t , ne c o r r u g a t i s a b -scessus exsudatia s t r i c t u r a e a r c t i o r e s fierent, consilium captum est U r e t h r o t o m i a e perinealis i n s t i t u e n d a e ,
qune die I I m. J u n i t h u n c in modum p e r a c t a est.
E v a c u a t o p e r clysterem i n t e s t i n o r e c t o , a e g r o t u s similiter atque ad cystotomiain faciendam positus planeque chloroiormylo sopitus e s t ; adjutores deinde distributi sunt. E l e v a t o d e i n d e scroto unus e x adjutoribus itinerarium m e d i a e c r a s s i t u d i n i s , quoad fieri p o t e r a t , in u r e i h r a m i n s e r u i t . T u m sola m a n u , non adhibito c o n d u c t o r e , incisio l o n g i t u d i n a l i s , quae in r a p h a perinei a n t e bulburii u r e t h r a e i n d u r a t u m i n c i p i e b a t , u s q u e ad s e x t i r c i t e r Jineas ante a n u m producta est. P e r s e c t i s tali modo cute stratisque fasciarum e t musculorum inde a b e x t r e r h o itinernrio bulbus u r e t h r a e incidi coeptus e s t ; quo facto quum rosfrum i n a t r u m e n t i m a g i s m a g i s q u e n u d a t u m et evolutum sensim promoveri p o s s e t , pars quoque m e m b r a n a c e n u s q u e ad vesicae collum scissa est. P e r s e c t a e partes d e g e n e r a t a e appa-r u e appa-r u n t laappa-rdoque similes, tactu c a appa-r t i l a g i n e a e fueappa-runt. S a n g u i s , e x ramulis anastomoticis a r t e r i a e t r a n s v e r s a e perinei non ita multo fluens, aqua frigida suppressus est, T u m catheter c r a s s u s a r g e n t e u s per u r e t h r a m in vesicam i n d u c t u s e s t : quae r e s spasmo in collo vesicae oboriente difficultates p r a e b e b a t P o s t q u a m summi m a r g i n e s vulneris s e x s u t u r i s nodosis inter s e
— 32 —
cflmmiagf, superpositnmque e r a t l i n t e a m cnrptum, a e g r o t n s colli-gatis e r u r i b a s in lecto ita est c o l l a c a l u s , ut in l a t e r e cubaret, deinde c a t h c t e r filo ad fasciam T formem alligatus e s t , gla-ciesque imposita p e r i n e o .
Inquieto tamen a e g r o t o , c a t h e t e r , quamvis alligatus esset, his e x vesica elapsus e s t , qtii quum denuo i n s e r e r e t u r , m o t u s febriles accedebant cum ptilsu accelerato (100), siti a d a u c t a , u r i n a s a n g u i n o l e n t a et m u c o s n ; a d v e r s u s q a a s molestias emul-sio a m y g d a l a r . dulc. cum nitro et aqua l a u r o c e r a s i a e g r o t o data est. C a t h e t e r deinde ad penem ipsuth alligatus est.
D i e V m. J u n i i catheter a r g e n t e u s cum elastico commuta-tns est. TJrina per vulnns perineale in t e g u m e n t a ejus lintea non p e r f l u x e r a t . S t a t u s negroti satis bonus v i d e b a t u r .
Die X I I I autem a e g r o t u s bis fehri frigoreque j a c t a t u s , ejusque abdoinen tympanice inflatum est. D a t u m a e g r o t o est calomelas. I'ost soinnum g r a v i o r e m abdomen quidem emolli-tum minusque inflaemolli-tum e r a t , sed oedema scroti ct dolor si-n i s t r a e bulbi p a r t i s s u b o r l a e r a u t . C a t a p l a s m a t a imposita susi-nt bnlbo u r e t h r a e .
Die X V I . C a t h e t e r , qui r u r s u s e x vesica e x c i d e r a t , qnia nullum u r i n a e iier d a b a t u r , statim e r a t inserendus.
Diebus i n s e q u e n t i h u s aegroti s t a t u s saepissime v a r i a b a t , praecipue v e r o dige&iio t u i b a t a e r a t Vi*es quoque corporis et m a x i i n e c r u r u m a d e o afflietae e r a n t , ut ille non prius quam
die X X V I I I in sella arcuatn assidere posset.
Usque ad diem V I m. Julii aegrotus ita convaluit, ut b r e -ves inanibulaliones suscipere posset. Q u o citius nd cicatricem vulaus perveniret, c a t h e t e r e x vesica e x t r a c t n s est. Initio qui-dem per vulnus perineale nulla fere u r i n a e , deinde vero major inajorque ejus pars p e r f l u x i t , quum e x c o n t r a r i o profluvium urinae per orificium cutaneum u r e t h r a c pari ratione d e c r e s c e ret. Inducla in u i e t h r n m chorda fieri p o t u i t , u t , multis n e c -quidquam susceplis c o n a t i b u s ,
die demnm I X in. Julii catheter a r g e n t e u s rectus ( M o u l i n ) imuiittfretur., enque j a m ingvuens urothrae obliteratio praeca-v e r e l u r . P e r nliquot d i e s u r i n a s a n g n i n e p e r m i x t a erat, cete-rum vero aegroti valetudo non e r a t magis afflicta.
J a m die X V I I I cntheter ille a r g e n t e u s cum magis idoneo elastico, filum inetallicum c o n t i n e n t e , commutari potnit. V u l -nu* perfnei tum ad l e n t i s magnitudinem redierat.
Die X X V . T i n c t u r a c a n t h a r i d u m , qua vulncris m a r g i n e s o b l i n e b a n t i i r , propter vulnus nimis i r r i t a t u m , o r t u m q u e i n d e scroti oedema non amplius adhiberi potuit. H i a t u s v u l n e r i s a n g u s t u s , ne pus intus r e t i n e r e t u r , imposita s p o n g i a p r e s s a , dilatatus est. Q u o s t a t u tolerabili a e g r o t u s pernfansit usque ad
diem I I m . A u g u s t i , quo tempore c h o l e r a e , u t v i d e t u r , appropinquantts genio epidemico viin suani e x e r c e n t e , ille q u o -qne subito d i a r r h o e a profusa l a b o r a r e c o e p i t , quae
medio demum m e n s e A u g u s t o , adhibito plumbo acetico cum opio et rndice colombo, sedata est. J a m vero dolor v e h e m e n s r e g i o n i s inguinalis s i n i s t r a e , qui etiam r e n e s c o r r i p i e b a t , s i -mulque glandularum inguinalium intumescentia p h l e g m o n o s a et balanitis e x o r t a s u n t ; u r i n a turbida e r a t , pulsus aVceleratus (95). Itaque p l a c u i t , ut in r e g i o n e m renalem dolentem h i r u -d i n e s , -dein-de u n g u e n t u m m e r c u r i a l e , in r e g i o n e m inguinalem c a t a p l a s m a t a a p p l i c a r e n t u r .
Q u a e s y m p t o m a t a m o d o i n g r a v e s c e n t i a modo s e r e m i t t e n tia psoTtidis l a t e n t i s suspicionem m o v e r u n t . I n t e r e a , q u o t i e s -c u n q u e p r o a e g r o t i statu fieri p o t e r a t , o-ctavo quoque die n o v n s c a t h e t e r elasticus i n d u c e b a t u r , quo n o n a d h i b i t o , u r i n a e r e d -d e n -d a e facultas a -d e m t a e r a t .
Die X V I m . S e p t e m b t i s . C a t h e t e r a r g e n t e u s , qui p a r s i m o n i a e causa u s u r p a t u s , quum m a g n u m dolorem efficeret, r u r -sus cunv c a t h e t e r e elastico c o m m u t a n d u s *erat.
ACal. O c t o b r i b u s , quum a e g r o t u s e lectulo s u r g e r e et i n a m -bulare conatus e s s e t , adaucti sunt r e g i o n i s i n g u i n a l i s nondum p r o r s u s sedati d o l o r e s ; i n c u r v a t o corpore i n c e d e r e c o g e b a t u r ,
«inistruraque femur p r o t e n d e r e non poterat. Q u o , e x s t a r e p s o i tidem, quod j a m a n t e a suspiciebatur, certum factum est. I n t e -rim scroti o e d e m a , quod nondum p r o r s u s d i s c e s s e r a t , d e n u o s u b o r t u m e s t , deinde m a g i s m a g i s q u e accrevit e t in s i n i s t r a ejus p a r t e in abscessum a b i i t , qui
die X I m. O c t b r . ipse s e a p e r i e b a t et pus s a n g u i n e u m s e -cernebat. Conjunclio hujus a b s c e s s u s cum v u l n e r e perinei pus l a r g i u s e x c e r n e n t e , nulla e x s t i t i t . Ad r e m o v e n d a m causam>
qua a b s c e s s u s in scroto s e m p e r denuo s u b o r i r e t u r et vulnus p e r i n e i claudi non p o s s e t , loco c a t h e t e r i s p e r m a n e n t i s a d u s q u e adhibiti, specillum ( N o . 18) q u a t e r quoque die inductum est, quum s i n e illo a e g r o t u s u r i n a m r e d d e r e n e q u i r e t . V e r u m t a m e n h a e c r e s , quotiescunque a d h i b e b a t u r , ob d o l o r e t v e h e m e n t i o r e s
in v u l n e r e o b o r i e n t e s parum apta visa e s t ; quapropter c a t h e -t e r e s p r i o r e s elas-tici e-tiam p o s -t h a c inducendi e r a n -t . A e g r o -t n s i n t e r i m s l a t u satis bono s e r v a b a t u r .
I n i t i o m. N o v e m b r i s puris secrelio in v u l n e r e , quod in modum infundibuli c l a u d e b a t u r , p a e n e o m n i n o c e s s a v e r a t . C o n t r a ea a b s c e s s u s scroti, n o n n u n q u a m d e n u o a u g e s c e n s et r e c r u d e s c e n s , e t i a m t a m cataplasmata applicanda r e q u i r e b a t .
Die I X c a t h e t e r e x vesica e x t r a c t u s ob difficultates u r i n a e o b o r t a s denuo i n s e r e n d u s fuit. S e c r e t i o puris in v u l n e r e p e r i -neali tum profusior facla e s t , atque a e g r o t u s d o l o r e s fluctuan-tes tum in v e s i c a , tum in g l a n d e percepit.
E t i a m s i postea u s u s c a t h e t e r u m o m i t t e n d u s v i d e b a t u r , d o -l o r e s t a m i n v a r i e e x o r t i atqne difficu-ltas a c c r e s c e n s u r i n a e r e d d e n d a e m o x c o c g e r u n t , ut illi r u r s u s i n d u c e r e n t u r : quae r e s initio n u n q u a m nisi cum i n c o m m o d i s a c molestiis facta est.
E x his satis persuasum e s t , s a n a t i o n e m p l e n a m , quamdiu c e t e r a a e g r o t i valetudo n o n d u m m u n i t a s i t , e x s p e c t a r i non p o s s e , quum seinper usque c a t h e t e r i b u s uti deberet. Quum vero a e g r o t u s , s a n a t o vulnere p e r i n e a l i , d i s e r t i s verbis recu-s a r e t , n e c a t h e t e r e recu-s recu-sibi molerecu-sti i n d u c e r e n t u r ,
die I I I m . D e c e m b r i s a n n i M D C C C L I I I testimonio vale-tudinis in melius r e d a c t a e e x instituto clinico d i m i s s u s , e t , quum n e g o t i a s u a etiam suscipere non v a l e r e t , hospitio pau-p e r u m r e c e pau-p t u s est.
" E x p l o r a t i o n e postea m e n s e Majo anni M D C C C L I V insti-tnta cognitum est, perinei vulnng non r e c r u d u i s s e , u r i n a m nisu q u o d a m s a t i s forti radio emitti posse, sed valetudinem ceteram n o n m n l t n m a d a n c t a m e s s e . Neque m i n u s u r i n a e i n c o n t i h e n -t i a , qnae a n -t e a f u e r a -t , i n p r i m i s n o c -t u , d e n u o a c c e s s e r a -t .
E x rrantio p r o x i m e (d. IV. m. A u g u s t i ) nobis allato com-p e r i m u s , a e g r o t u m nostrum c u r a t i o n e e g r e g i a , quae ei adhibita s i t , a c f o r t a s s e etiam salubri vi temporis nestivi non aolum m a g n o p e r e r e c r e a t u m et c o r r o b o r a t u m , sed etiam j a m plane r e s t i t u t u m , m u n e r i custodis h o r t o r u m p r a e e s s e , a t q u e r e s ad v i c t a m n e c e s s a r i a s ipsum sibi a c q u i r e r e .
Duo hi morbi, supra descripti, si quum eorum orige-nem atque ;totum decursum, tum indolem propriam et con-stitutioueoj hominum aegrolantium respicimus, tantum
diver-— 35 diver-—
sitatis obtulerunt, ut de eventibus ex Urethrotomia obtinen-dis judichim certius fleri nequeal
Posterior horum morborum in natura sua et decursu tot anomalias, atque post institutam operationem adeo inso-litas exhibuit complicationes, ut eventus initio quidem parum prosper, quem ex usu Urethrotoraiae rediisse vidimus, neu-tiquam ejusmodi habendus sit, ut ex e a operatip aliqua di-judicari possit. Si vero animum advert»mu9 ad morbum
priorem, non est infitiandum, conditionibus. faventibus, suc-cessum .operationis perquam prosperum fuisse, eundemque sane idoneum esse, quo in casibus similibus ad repetendam illam ipsam curationis ralionem provocemur. Si praeterea eventus respicimus praeter spem felicissimos, quos medici alii aliis locis hac inita operatione adepti sunt, hinc optimo jure adducimur, ut Urethrotomiam extrinse'cus exercendam ad tollendas ipsas pertinacissimas, quae omnibus remediis aliis repugnent, urethrae stricturas — quatenus omnino qui-dem medicorum auxilium etiam valet — agendi rationem certissimam atque praestantissimum esse statuamus. Sen-tentia nostra modo dicta satis comprobalur hisce verbis clarissimi Wutxer55): „Ich wiederhole kurz, dass meiner Erfahrung zufolge, die Heilung der Harnrohrenverengerun-gen durch die vorsichtige und mit Ausdaucr fortgesetzte Anwendung allmalig ausdehnender Kerzen vor allen Dingen zu fOrdern, wo diese aber in keiner Weise ausreicht, zweck-mSssiger durch die Urethrotomie, als durch andere, in der Regel gefahrvollere Methoden zu beschaffen ist" „Was die hier und da ausgedrllekte Besorgniss belrifft, dass^die Urethrotomie heftige Blutung, Entztlndung, erschOpfende Ei-terung, Brand, Urininfiltration und Fistelbildung zur Folge haben kOnne, so hat die Erfahrung mich zu entgegenge-setztem Resultate gefuhrt, zu dem namlich, dass sie nach richtiger Indication richtig ausgefUhrt, vielmehr geeignet ist, jene Nachtheile abzuwenden — oder wo sie schon zuge-ge n — si e zu heilen." —
Vixdum autem Urethrotomia, qualem supra descripsi-mus, a chirurgo Britannico acl vitam exsuscitata est, alia operandi melhodus, quam Reybard56) et
Maiton-55) 1 c. pag. 3 7 2 . 3 8 7 . 56, G a i . dea hopit. 185? N. 1 1 7 .
— 36 —
neuve 6 r) in Franco - Gallia promulgarunt, interitum illi minitatur! Haec ipsa quoque constitit in urethrae fissione;
at urethra non extrinsecus, sed ab interiore parte fin-ditur. Quum vero, quoniam instrumentum acie recondita instructum in urethram inducendum est, permeabilitas ejus semper adesse existimetur, fieri maxime possit, ut nonnisi usus methodi Symianae hac nova operandi ratione minuatur
aut adeo siipervacaneus inutilisque evadat.
$ 7 ) I n s t r u m e n t u m e j u s (Abeille med. 1854 N . 7.) distinctiue ,,lithotome b i e s c b e " Stromeyeri in memoriam revocat, q u a m u t possit novum appellari i n -v e n t u m . (cf. TJeber d. Seitensteinschnitt m i t d. Stromeyerschen doppeltge-decten Steinmesser (Litbotome bicache) v . D r . Berhh. Beck. Carlsrub» un<
F r e i b u r e 1 8 4 4 . p . 17. F i g . I , U ) .
T h e § e §.
1. Non nisi adipe exstante cellnlae oriuntur.
2. In medicina exercenda axungia non adhibeatur.
3. Sententia a cl. L i e b i g prolata, adipem jam in primis viis oriri, non comprobari potest.
4. Cavendum est quam maxime, ne lactanti nutrici cibus nimium chloreti sodae continens, prae-beatur.
5. Sententia, quae a multis probatur, „esse linguam quasi speculum primarum viarum", non magnam auctoritatem habet.
6. Prd trepanatione indicata in vertebrae fractura meliore cum eventu persectio ligamentorum interspinalium et flavorum instituenda est.
7. Tnberculosis contagiosa est.
8 . Speculum oculi a R u e t e constructum i i s , qui tnedicinam practicam factitant, vix ullam utilitatem praebet.