Archiv "Anonym und E-Mail" (20.09.2002)

Schulungskonzepte

Zu dem Beitrag „Disease Manage- ment bei asthmakranken Kindern:

Steigerung der Lebensqualität“

von Dipl.-Kfm. Rainer Schommer, Gordon Ewe und Dr. med. Katja Lohner in Heft 25/2002:

Es gibt zahlreiche Asthmatrainer

Der Beitrag führt zu einer falschen Einschätzung der Versorgungssituation kindli- cher Asthmapatienten. Die dargelegten Zahlen stammen überwiegend aus dem Er- wachsenenbereich und wer- den kommentarlos auf Kin- der übertragen. Dabei stehen den genannten jährlich 6 000 Todesfällen bei Erwachse- nen 11 Todesfälle bei Kin- dern im Jahr 1999 gegenüber (Statistisches Bundesamt).

Soweit Kinder von Pädia- tern betreut werden, sind die Empfehlungen der Gesell- schaft für Pädiatrische Pneumologie akzeptiert und weitgehend umgesetzte Grundlagen der Therapie.

Den Autoren ist offensicht- lich entgangen, dass Asthma- schulungskonzepte wie das Luftikursmodell in der Pädia- trie schon lange und in vielen Gegenden flächendeckend etabliert sind. Darüber hinaus ist deren Wirksamkeit sorg- fältig und umfangreich eva- luiert. Bei der Trainerausbil- dung über die Asthmaakade- mien und bei der Kursdurch- führung wird eine strenge Qualitätskontrolle durchge- führt. Die Zahl der geschul- ten kindlichen Asthmatiker und deren Eltern dürfte al- lein im ambulanten Bereich mehrere Tausend betragen.

Zahlreiche Kinderärzte und Angehörige anderer Berufs-

gruppen sind geschulte Asth- matrainer. Diese hatten bis- lang oft keine Möglichkeit, ihre Kompetenz umzusetzen, da ihr Engagement oftmals an den zähen Verhandlungen mit den Krankenkassen über die Kostenübernahme schei- terte. Im Rahmen des DMP Asthma könnte auf diese Ressource unverzüglich zu- gegriffen werden.

Dr. med. Martin Bolay, Geiststraße 38, 48151 Münster

Pädiatrie-Programme gibt es längst

Für den deutschsprachi- gen Raum gibt es eine Exper- tise (Szczepanski, 1992), er- stellt im Auftrage des BMG.

Auf der Basis der damaligen Expertise wurden bundes- weit bestehende Schulungs- programme zusammenge- führt und ein für Kinder und Jugendliche sowie deren Fa- milien einheitliches Schu- lungsprogramm entwickelt.

Hierzu gehört auch die Aus- bildung zum Asthmatrainer (bislang 1 800 Asthmatrainer bundesweit).

Die Effizienz der Patien- tenschulung ist durch ver- schiedene Studien gesichert.

Kosten-Nutzen-Analyse bezüglich Asthmaschulung bei Kindern und Jugendli- chen.

Die Asthmaschulung für Kinder und Jugendliche ist in die Leitlinien der Kinderheil- kunde und Jugendmedizin mit aufgenommen sowie Be- standteil des Stufenkonzep- tes zur Asthmatherapie der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V.

Die Leitlinien zur Patien- tenschulung bei Asthma bronchiale im Kindes- und

Jugendalter erfüllen die Kri- terien Stufe eins zur Erstel- lung von Leitlinien (AWMF).

Die Qualitätssicherung der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung erfolgte vor dem Hintergrund etablierter und evaluierter Schulungs- programme. Drei didaktische Vorgehensweisen sind publi- ziert auf der Basis des Quali- tätssicherungsprogramms der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung (Der „Luf- tiku[r]s“).

Die Konsensuspapiere der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung wurden be- reits 1995 veröffentlicht. Sie sind in der überarbeiteten und ergänzten Version im Zuckschwerdt Verlag 2001 erschienen.

Im Auftrag der gesetzli- chen Krankenversicherer ist 1996 bereits ein Gutachten des MDK erstellt worden, das aufgrund der damaligen Lage eindeutig die Patienten- schulung für Kinder und Ju- gendliche empfohlen hat.

Dieses hat unter anderem mit dazu beigetragen, dass die strukturierte und in ihrer Effizienz gesicherte Patien- tenschulung in das SGB V,

§ 43, aufgenommen wurde.

Bezüglich der Nachschu- lung sind die Gedanken der Autoren zu unterstreichen, dieses zeigen auch die deutschsprachigen Studien (Szczepanski et al., 1996):

Durch eine Nachschulung wird ein wesentlich besserer klinischer Verlauf ermög- licht, somit weniger Schul- fehltage, weniger Kranken- haustage, weniger Akutvor- stellungen bei Ärzten. Auch psychometrische Daten (das Kriterium der Kontrollüber- zeugung) zeigen die Steige-

rung der Effizienz durch eine Nachschulung auf.

Fazit: Es ist nicht nachvoll- ziehbar, warum in einem Übersichtsartikel, der sich mit dem Disease Manage- ment und insbesondere der Patientenschulung bei Kin- dern und Jugendlichen be- schäftigt, die aktuelle Litera- tur- und Datenlage nicht mit einbezogen wird. Der Artikel vermittelt leider den Ein- druck, als sei alles noch nicht ausreichend erprobt und müsse noch über bisherige

„Modellversuche“ hinaus im Hinblick auf die Effizienz der Patientenschulung überprüft werden. Meines Erachtens – und dieses spiegelt auch der bundesweit bestehende Rah- menvertrag zur Patienten- schulung mit der BKK wider – bedarf es dieser weiteren Modellerprobung nicht.

Die Asthmaschulung für Kin- der und Jugendliche hat so- mit – anders als der Artikel es suggeriert – das Stadium des Modellversuches bereits weit hinter sich gelassen. Program- me, die ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ar- beiten (z. B. netzwerkgestützt oder über Telefonkontakte), müssen sich an den Ergebnis- sen der strukturierten und ef- fizienten, aktuellen Asthma- schulungen messen lassen.

Insbesondere gilt diese Nach- weispflicht für Programme, die nicht primär dem Verhält- nis Arzt/Patient entspringen.

All diese Punkte sind von den Autoren nicht abgearbeitet.

Die Ausführungen zu „Be- wertung und Ausblick“ sind für den Bereich Asthmaschu- lung im Kindes- und Jugend- alter nicht nachvollziehbar, die Einbeziehung von netz- werkgestützten/telefonver- mittelten Patientenkontakten (durch Ärzte?) in ein Dis- ease-Management-Programm bezüglich Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendli- chen ist sicher voreilig.

Literatur beim Verfasser Dr. med. R. Szczepanski, Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V., Kinderhospital Osnabrück, Iburger Straße 187, Osnabrück

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A2468 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3820. September 2002

B R I E F E

Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

Anonym und E-Mail

Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehenden Zuschrif- ten, auch keine Briefe mit fingierten Adressen. Dies gilt auch für Leser- briefe, die uns per E-Mail erreichen.

Alle Leserbriefe werden mit vollem Namen und vollständiger Anschrift gebracht. Wir behalten uns eine Kür- zung bei allen Leserbriefen vor. DÄ

Krankenhaus

Zu dem Beitrag „Krankenhaus- finanzierung: Selbstverwaltung streitet über Korrekturbedarf“ von Dr. rer. pol. Harald Clade in Heft 26/2002:

Plausibilitätsprüfung ist guter Brauch

. . . Ihre Darstellung kann so verstanden werden, als liege die Verantwortung dafür, dass die Deutsche Kranken- hausgesellschaft am 24. Juni 2002 (das heißt einige Tage nach dem DRG-Forum der Bundesärztekammer, dem Ihr Bericht gilt und an dem die DKG trotz Einladung nicht teilgenommen hatte) das Scheitern der Verhand- lungen erklärte und das Bun- desministerium für Gesund- heit zur Ersatzvornahme auf- forderte, beim Verband der privaten Krankenversiche- rung. Falls sich die DKG tatsächlich in dieser Art geäußert haben sollte, so wä- re es zunächst erstaunlich, dass die DKG die für die Spitzengespräche vereinbar- te Vertraulichkeit ignoriert hätte. Erstaunlich wäre auch, diese Aussage ungeprüft zu übernehmen.

Tatsächlich hat sich der Ver- band der privaten Kranken- versicherung in den Verhand- lungen aufgeschlossen ge- genüber dem „Interimsmo- dell“ geäußert. Tatsächlich hat es der Verband der priva- ten Krankenversicherung aber auch in den Verhand- lungen abgelehnt, mit der Zustimmung zum Verfahren der Entwicklung des „Inte- rimsmodells“ automatisch die Zustimmung zu den Kal- kulationsergebnissen zu ver- binden, das heißt diese Er- gebnisse ungeprüft zu akzep- tieren. Entscheidend sind die Ergebnisse und nicht das Verfahren, das heißt die Re- lativgewichte und ihre Vari- anzen und die gegebenenfalls daraus abgeleiteten Modifi- kationen der Fallgruppen.

Diese ungeprüft zu überneh- men, würde für alle Beteilig- ten, nicht nur für die private Krankenversicherung, be-

deuten, sich quasi blind er- heblichen Risiken auszuset- zen.

In allen Gesundheitssyste- men der Welt, in denen DRG-Systeme eingesetzt werden, ist es guter Brauch, die Kalkulationsergebnisse nicht nur intern, sondern so- gar in der Fachöffentlichkeit zu diskutieren und dabei ihre Plausibilität zu prüfen. Dies hat der Verband der privaten Krankenversicherung im In- teresse aller Beteiligten, der Kostenträger wie auch der Krankenhäuser, gefordert. Es kann keine Rede davon sein, der Verband der privaten Krankenversicherung hätte irgendeinen Vorschlag abge- lehnt, der den gesetzlichen Auftrag umsetzen soll, den Krankenhäusern im Jahre 2003 die optionale Anwen- dung des DRG-Systems zu ermöglichen.

Prof. Dr. med. J. Fritze,Verband der privaten Krankenversicherung e.V., Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln

Missbrauch

Zu dem Beitrag „,Nein’ sagen ler- nen“ von Petra Bühring in Heft 24/2002:

Kinderarzt zuständig

„Bereits in der Grundschule aufklären!“ Das reicht be- stimmt nicht aus. Warum wird nicht der die Vorsorge-Un- tersuchungen ausführende Kinderfacharzt zu jeder

„U 8“ und „U 9“ aufgefordert, im U-Heft anzukreuzen: Es erfolgte Erörterung/Bera- tung betreffs „Aufklärung zur Abwehr von Fremdbelä- stigung/sexueller Belästi- gung“. Der Kinderarzt sollte den Kindern und, da er auch Facharzt für Jugendliche ist, auch den „Großen“ immer wieder signalisieren: Auch hier bin ich zuständig! Wenn dich jemand belästigt, mit Worten, Gesten, Handlun- gen, wenn dir jemand das Gefühl aufdrängt, „da wird’s mir mulmig“, wehre dich, sprich mich an.

Dr. med. G. U. Owsianowski, Hülskensweg 54, 47447 Moers Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3820. September 2002 AA2469

B R I E F E

Gutachten

Zu dem Beitrag „Psychologische Gutachten: Wissen über Traumata mangelhaft“ von Dr. med. Hans Wolfgang Gierlichs in Heft 33/2002:

Vielfältig irreführend

Dr. Gierlichs, Dr. Wirtgen et al. attestieren Kollegen, die Aussagen von Asylbewerbern über erlittene „psychische Traumata“ anzweifeln, „man- gelhaftes Wissen“, sich selbst aber die Höhe von Kompe- tenz und „Erfahrung“. Zu de- ren Erwerbung fordern sie

„Curricula“, die eher einer Indoktrination und gruppen- dynamischer Meinungskon- trolle gleichen. Unseren (rot- grünen) „Demokratischen Ärztinnen und Ärzten“, bei denen sich Frau Dr. Wirtgen tummelt, sind sie verständli- cherweise ein Anliegen.

Dafür aber, dass die Glaub- würdigkeit von Asylbewer- bern bezüglich erlittener

„psychischer Traumen“ damit gültiger festgestellt werden könnte, bieten derartige

„Weiterbildungen“ wenig Ge- währ. Bessere Fähigkeiten zur Beurteilung von Glaub- oder Unglaubwürdigkeit zielge- richteter Aussagen versucht die kriminologische Ausbil-

dung zu vermitteln, selbst sie aber oft vergeblich. Glauben an den Trauma-Flop Freuds, Kleben an „eigener ,trauma history‘“, Interesse gar an multikulti und „Empörung“, die sich in einem nicht einmal selbst geprüften Fall gleich in 700 Protestunterschriften nie- derschlägt, weisen entspre- chend geschulte oder eher en- gagierte, emotional aufgela- dene Psychotherapeuten bei- nah als die Letzten aus, die hier zur objektiven Begutach- tung befähigt sind. Lernen sollten sie als Erstes, dass Ärzte im Fall des Falles keine

„psychologischen“, sondern ärztliche Gutachten erstellen, Psychiater psychiatrische. Für diese aber sind Unparteilich- keit und die Verwendung richtiger Begriffe erste Vor- aussetzung. Von der Über- schrift her schon war der Arti- kel vielfältig irreführend.

Prof. Dr. med. Klemens Dieckhö- fer,Poppelsdorfer Allee 84, 53115 Bonn

Anmerkungen

Die Ausländerbehörden fra- gen bei Begutachtungen im Zusammenhang mit der Fra- ge, ob aufenthaltsbeendende Maßnahmen infrage kom- men, gezielt danach, ob krankheitsbedingte Ein-

schränkungen der Reise- fähigkeit bestehen. Diese Frage muss der Gutachter sehr wohl beantworten. Da unter den heutigen medizini- schen Bedingungen die Transportfähigkeit eines Pa- tienten – abgesehen von we- nigen Ausnahmen – fast im- mer gegeben ist, bezieht sich die Frage nach der Reise- fähigkeit darauf, ob dem Pa- tienten durch die Tatsache der Rückreise krankheitsbe- dingte Gefahren für Leib und Leben entstehen.

Im Falle von Selbstmordge- fährdung, bedingt durch Psy- chotraumatisierung, ist die Reisefähigkeit dann aus ärzt- licher Sicht nicht gegeben, und zwar unabhängig von den Verhältnissen, die in dem Land herrschen, in das er ab- geschoben werden soll. Es handelt sich dabei um nicht zielstaatsbezogene Abschie- bungshindernisse, weil der Grund in der durch das Trau- ma krankhaft veränderten Subjektivität des Patienten liegt, nicht in „objektiven“

Gegebenheiten.

Die Ausländerbehörden fra- gen gelegentlich auch nach der Glaubhaftigkeit in dem Sinne, ob der Patient einem nicht „etwas vormacht“, z. B.

weil er schon ca. zehn Jahre hier ist und er bisher weder im Asylverfahren noch der Behörde gegenüber von trau- matisch bedingten Störungen berichtet hat. Dann sind auch die Gründe dafür zu erläu- tern, es ist darzulegen, nach welchen „objektiven“ Krite- rien (psychiatrische Untersu- chung, DSM, ICD usw.) diese zunächst subjektiv und vor- geschoben erscheinende Dia- gnose erstellt wurde und wel- che Bedeutung sie für die Gutachtenfragen hat. Es ist klar zu machen, dass auch eine in bester Absicht „angst- frei“ gestaltete Anhörung durch das Bundesamt für die Anerkennung ausländischer Flüchtlinge keine medizini- sche Untersuchung ist und dass auch das ganze Verhal- ten des Patienten dem nicht widerspricht, sondern durch diese Diagnose bedingt und gestaltet ist. Schließlich ist

auch an Art. 1 Abs. 3 Grund- gesetz zu erinnern: „Die nachfolgenden Grundrechte binden Gesetzgebung, voll- ziehende Gewalt (u. a.

Behörden) und Rechtspre- chung als unmittelbar gelten- des Recht“. Das bedeutet, dass jemandem die Abschie- bung nicht zugemutet wer- den darf, wenn ihm daraus eine krankheitsbedingte Ge- fahr für Leib und Leben ent- steht, z. B. durch psychotrau- matisch bedingte Suizidalität, unabhängig von den Verhält- nissen im Zielstaat.

Dr. Thomas Schlegel,Auf dem Hoechsten 8, 51645 Gummersbach

Versorgungswerke

Zu dem Beitrag „Freiberufler sehen sich bei der Altersversorgung be- nachteiligt“ von Walter Kannen- gießer in Heft 28–29/2002:

Doppelte Besteuerung

Dem wichtigen Beitrag von Kannengießer möchte ich zwei Punkte hinzufügen: Alle Mitglieder der ärztlichen Versorgungswerke subven- tionieren über die Ökosteuer die gesetzliche Rentenversi- cherung, ohne hieraus irgend- einen Vorteil zu ziehen, es sei denn, man ist freiwillig zu- sätzlich in der BfA versi- chert. Hingegen spielt in der Diskussion um die – zukünf- tig höhere – Rentenbesteue- rung die staatliche Transfer- leistung zugunsten der RV durchaus eine gewisse Rolle.

Durch die geplante Renten- besteuerung werden nicht nur die Freiberufler benach- teiligt; nicht wenige ange- stellte Ärzte leisten zusätzli- che Beiträge in Form einer freiwilligen Höherversiche- rung. Da diese Beiträge aus versteuerten Einkommen ge- leistet werden, droht hier bei Rentenbezug die vom Verfas- sungsgericht abgelehnte dop- pelte Besteuerung durch Renten- und zuvor Einkom- mensteuer. Auf die mögli- chen Folgen sollten die Ver- sorgungswerke hinweisen.

Dr. med. Martin Bähre,Landgrafen- straße 32, 61348 Bad Homburg

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A2470 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3820. September 2002

B R I E F E

AiP

Zum Beschluss des 105. Deutschen Ärztetags, den AiP abzuschaffen:

Ein trauriges Hurra!

So ungefähr 1987 habe ich mit vielen Mitstreitern u. a.

in Bonn und vor der Schwarzwaldklinik demon- striert gegen die Einführung des „Arztes im Praktikum“.

Wir bekamen jeweils einen kurzen Auftritt in der Tages- schau, und der „Arzt im Praktikum“ wurde trotzdem eingeführt. Begründung:

Der Arzt im Praktikum ver- bessert die praktische Aus- bildung unserer Ärzte.

Jetzt lese ich in der Zeitung, dass der Arzt im Praktikum wieder abgeschafft werden

soll. Da kann ich nur schlussfolgern, dass die praktische Ausbildung unse- rer Ärzte bereits besser ge- worden ist. Hurra!

Warum nennt keiner die ganz einfache Wahrheit?

Damals konnte man mit Jungärzten Schweine füt- tern, es waren genug da, und die mussten sich alles gefal- len lassen. Heute sind es nur noch (zu) wenig Kollegen, die bereit sind, sich den Strukturen des deutschen Krankenhausbetriebs auszu- setzen. Es hat nichts (und hatte noch nie etwas) mit Ausbildung zu tun, sondern ganz einfach mit Angebot und Nachfrage! Wahr, wenn auch traurig!

Dr. med. Hans-Christian Sänger, Im Eschle 11, 86977 Burggen

Großbritannien

Zu dem Leserbrief „Consultant gleich Chefarzt“ von Ursula Ecker in Heft 20/2002:

Eigenverantwortlich tätige Fachärzte

Auch die Leserbriefschreibe- rin hat Unrecht: „Consult- ants“ sind weder „Oberärz- te“ noch „Chefärzte“, son- dern eigenverantwortlich tätige Fachärzte.

Es gibt in der ganzen angel- sächsischen Medizin kein dem deutschen Chefarztsy- stem vergleichbares Organi- sationsprinzip. Nach einer dif- ferenzierten Weiterbildung über verschiedene Kompe- tenzstufen (in Großbritanni- en JHO und SHO) und der Consultant-Vorbereitungs- stufe als „Registrar“ ist man

„Consultant“ mit „seinen“

Betten und „seinen“ ambu- lanten Patienten. Eine Klinik, die in Deutschland einen Chef, einen Ltd. OA, zwei OÄ, drei Funktionsoberärzte und drei Fachärzte als „Assi- stenzärzte“ hätte, hätte in Großbritannien stattdessen neun Consultants – alle gleichberechtigt – und für die in einer Klinik notwendigen administrativen Aufgaben ei- nen „medical administrator“, einen in Verwaltung speziali- sierten Arzt, der darin viel kompetenter ist als ein deut- scher Chefarzt. Dieses Prin- zip ist in der angelsächsischen Medizin sowohl in staatlichen (Fachärzte sind staatliche An- gestellte) als auch privaten Gesundheitssystemen (Fachärzte organisieren sich ähnlich dem deutschen Beleg- arztprinzip) üblich.

Durch den Verzicht auf Hier- archien ist dieses System nicht nur effizienter, sondern auch für alle Ärzte (bis auf die Chefs) befriedigender:

Kein Facharzt muss sich nie- derlassen, um seine Patienten eigenverantwortlich behan- deln zu können. Ein solches System wäre auch die Ant- wort auf den Fachärzteman- gel in deutschen Kliniken.

Dr. med. Holger Schmidt-Endres, Farmerstraße 14, 82194 Gröbenzell

Flutkatastrophe

Zu unserer Berichterstattung über die Flutkatastrophe in Heft 36/2002:

Spendenvorschlag

. . . Ich schlage der KBV und den KVen vor, die so genann- te Imagekampagne ruhen zu

lassen und stattdessen die Gelder – selbstverständlich von Ärzten erarbeitet – auf das Spendenkonto für hoch- wassergeschädigte Ärzte zu überweisen (Spendenkonto 7 77 55 55, BLZ 100 906 03 APO-Bank, Stichwort „Ärz- te helfen Ärzten“).

Dann kann sich die KV Sachsen, welche dieses Spen- denkonto für hochwasserge- schädigte Ärzte eingerichtet hat, viele Aufrufe zu Spen- denaktionen (mich erreich- ten in den letzten Tagen min- destens drei Schreiben) spa- ren.

Im Übrigen bedurfte es für mich und mein Praxisteam keines Spendenaufrufs – wir spendeten bereits spontan am zweiten Tag der Flutkata- strophe.

Dr. med. Dietrich Meißner, Unritzstraße 21A, 09117 Chemnitz B R I E F E