Archiv "Therapie des hepatozellulären Karzinoms: Differenzierung wichtig" (05.09.2003)

Differenzierung wichtig

Die aktuelle und komprimierte Über- sicht zur Therapie des HCC stellt aus unserer Sicht die chirurgischen Mög- lichkeiten nicht adäquat dar. Mit Recht beginnen die Autoren mit der Feststel- lung, dass nur chirurgische Verfahren derzeit eine Kuration versprechen. Kei- nesfalls jedoch „sollte eine Resektion nur erwogen werden [. . .], wenn es sich um einen singulären, möglichst peri- pheren Herd kleiner als drei Zentime- ter handelt“. Vielmehr ist bei der Be- handlung hepatozellulärer Karzinome streng zwischen einem HCC auf dem Boden einer Zirrhose (circa 80 Pro- zent) und HCC in nichtzirrhotischer Leber zu unterscheiden. In der zweit genannten Situation ist die Resektion unzweifelhaft die Therapie der Wahl und unabhängig von der Größe auch bei fortgeschrittenen Tumorstadien (UICC III und IVa) unter Ausnutzung aller modernen Möglichkeiten anzu- streben. Legt man die Daten größerer Zentren zugrunde, bedeutet dies in mehr als 50 Prozent die Durchführung einer Hemihepatektomie und immer- hin in mehr als 20 Prozent einer erwei- terten Leberresektion (1, 2). Selbst An- te-situm- oder Ex-situ-Resektionen un- ter Perfusion der Leber mit gekühlten Konservierungslösungen sind bei Er- zielung einer R0-Resektion gerechtfer- tigt. Entscheidendes Grenzkriterium ist lediglich die Belassung einer ausrei-

chenden funktionellen Parenchymre- serve, die bei nicht vorgeschädigter Le- ber 0,5 Prozent des Körpergewichtes nicht unterschreiten sollte und durch eine präoperative Volumetrie mittels CT oder MR relativ exakt abgeschätzt werden kann. Selbstverständlich müs- sen Einschränkungen der Leberfunkti- on beim Resektionsausmaß berück- sichtigt werden, sind aber in der zirrho- sefreien Leber selten und von ihrem Ausmaß geringer. Durch dieses Vorge- hen werden Fünfjahresüberlebens- raten von 40 bis 45 Prozent bei einer postoperativen Mortalität von 2 bis 3 Prozent erzielt (1, 3). Demgegenüber ist die totale Hepatektomie und Trans- plantation allenfalls in Ausnahmefällen indiziert und führt nach Schrifttums- angaben zu höheren Rezidiv- und schlechteren Überlebensraten (26 Pro- zent), was auf den Einfluss der Immun- suppression zurückgeführt wird (3, 4).

Deutlich bessere Ergebnisse sind – wie von den Autoren angeschnitten – beim seltenen fibrolamellären HCC zu er- warten. Eine vergleichende Untersu- chung aus Pittsburgh ergab Fünf-Jah- res-Überlebensraten nach Resektion von 82 Prozent (nur Stadium IVa: 66 Prozent) und Transplantation von 38 Prozent (5).

Ganz anders ist die Situation beim HCC auf dem Boden einer Zirrhose, welche eindeutig als Risikofaktor für ei- ne maligne Transformation angesehen werden muss. Entsprechend sind die Ergebnisse nach Resektion aufgrund der hohen Rezidivrate schlecht. Zudem sind die Möglichkeiten der Resektion durch die zumeist deutlich einge- schränkte Leberfunktion limitiert.

Durch eine Transplantation kann nicht nur eine komplette Tumorentfernung erreicht, sondern auch die Grundkrank- heit therapiert werden.

Dies ist die Rationale für die guten Ergebnisse der Transplantation und weniger die von den Autoren genann- te schlechtere Leberfunktion bei fort- geschrittenem HCC. Anerkannte Kri- terien, bei denen primär eine Trans- plantationsevaluation erfolgen sollte, sind singuläre Herde < 5 cm (und nicht wie von den Autoren angegeben >

5 cm) oder bis zu drei Herde < 3 cm ohne Nachweis einer Gefäßinfiltra- tion, die günstige Ergebnisse mit einer

Fünfjahresüberlebensrate von 75 Pro- zent versprechen (2). Bei fortgeschrit- tenen Tumoren oder Gefäßinfiltration ist die Transplantationsindikation zu- rückhaltend zu stellen, da die Lang- zeitergebnisse enttäuschen (Fünfjah- resüberlebensrate: 10 bis 30 Prozent) (3, 4, 6).

Die Transplantation mittels eines Fremdorgans ist jedoch durch lange Wartezeiten (circa 12 bis 15 Monate) limitiert. Die Leberlebendspende stellt daher für diese Patienten die Therapie der Wahl dar, da sie die Wartezeit auf wenige Wochen verkürzt und damit das Risiko einer Tumorzelldissemina- tion während der Wartezeit minimiert.

Bei Vorliegen eines funktionell gut re- sektablen HCC in einer geringfügig ausgeprägten Leberzirrhose ist primär die Resektion zu favorisieren, die zu- gleich in Abhängigkeit vom pathohi- stologischen Ergebnis (Ausschluss von Gefäßinfiltration) sowie dem wei- teren klinischen und onkologischen Verlauf die Möglichkeit einer sekun- dären Transplantation offen lässt. Um- fangreichere Zusammenfassungen des chirurgischen Vorgehens finden sich bei Neuhaus et al. beziehungsweise Lang et al. (2, 6).

Bezüglich des von den Autoren ge- nannten, nicht randomisierten Verglei- ches chirurgischer und lokal ablativer Verfahren (Yamamoto et al.) ist nach- zutragen, dass es sich vorwiegend um Zirrhosepatienten mit kleinen HCC- Herden (< 3 cm) handelte und sich im chirurgischen Arm mehr Patienten mit größeren und bilobären Befall befan- den.

Da Daten ausreichender Evidenz ge- genwärtig fehlen und jedes lokal ablati- ve Verfahren damit ein palliatives Vor- gehen impliziert, halten wir eine Vor- stellung aller Patienten mit einem HCC bei einem in der hepatobiliären Chirur- gie ausreichend erfahrenen Chirurgen für eine conditio sine qua non, um die oben genannten Möglichkeiten unter kurativer Intention voll auszuschöpfen.

Dies gilt um so mehr als eine von den Verfassern dieses Leserbriefes durch- geführte deutschlandweite Umfrage dokumentiert, dass bereits 25 Prozent der RFA-Anwender diese Verfahren auch bei potenziell resektablen Tumo- ren einsetzen.

M E D I Z I N

A

A2316 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003

zu dem Beitrag

Therapie des hepatozellulären Karzinoms

von

Dr. med. Christoph G. Dietrich Dr. med. Andreas Geier Priv.-Doz. Dr. med. Josef Tacke Priv.-Doz. Dr. med.

Carsten Gartung

Prof. Dr. med. Siegfried Matern in Heft 12/2003

DISKUSSION

M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003 AA2317

Literatur

1. Bismuth H, Chiche L, Castaing D: Surgical treatment of hepatocellular carcinomas in noncirrhotic liver: expe- rience with 68 liver resections. World J Surg 1995; 19:

35–41.

2. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO: Hepatoma of the li- ver – resection or transplantation? Langenbeck’s Arch Surg 2000; 385: 171–178.

3. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG et al.: Hepatic re- section versus transplantation for hepatocellular car- cinoma. Ann Surg 1991; 214: 221–228.

4. Weimann A, Raab R, Pichelmayr R: Chirurgische Thera- pie maligner Lebertumoren: Resektion und Transplan- tation. Internist 1997; 38: 963–969.

5. Pinna Ad, Iwatsuki S, Lee RG et al: Treatment of fibro- lamenar hepatoma with subtotal hepatectomy or transplantation. Hepatology 1997; 26: 877–883.

6. Lang H, Broelsch CE: Leberresektion und Lebertrans- plantation als Therapie primärer Lebertumoren. Der Onkologe 2000; 4: 311–317.

Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Birth Klinik für Chirurgie

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck

Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Dr. med. Dieter C. Bröring Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Viszerale Transplantation

Universitätsklinikum Eppendorf Martinistraße 52

20246 Hamburg

Schlusswort

Wir danken den Kollegen Birth und Bröring für die ausführliche Darstel- lung der Therapieoptionen des HCC in der nichtzirrhotischen Leber. Wie un- serem Artikel zu entnehmen, empfeh- len auch wir bei nichteingeschränkter Leberfunktion selbstverständlich die Resektion bei Herden > 5 cm. Die von den Kollegen zitierte Passage aus unse- rem Artikel bezieht sich nur auf zirrho- tische Lebern. Es sind aber gerade die zirrhotischen HCC-Patienten, bei de- nen die Therapieplanung schwierig und ein Therapieerfolg nur bei sorgfäl- tigem Staging und gezielter multimo- daler Therapie zu erreichen ist. Zudem stellt die Entwicklung eines hepatozel- lulären Karzinoms in der nichtzirrhoti- schen Leber in unserem wie auch im Patientenkollektiv anderer Zentren ei- ne seltene Situation dar (unter 20 Pro- zent [1]). Aus diesen Gründen sind wir in unserem Artikel bei der gebotenen Kürze nicht auf alle Aspekte der chir- urgischen Therapie ausführlich einge- gangen.

Bei zirrhotischen Lebern ist bei ei- nem singulären Herd > 3 und < 5 cm (den Druckfehler im Manuskript bitten wir zu entschuldigen) primär die Trans- plantation zu wählen; dieser Aspekt wie auch die Leberlebendspende sind je- doch unserer Ansicht nach hinreichend erwähnt. Ob man die schlechtere Le- berfunktion oder die Behandlung der Grundkrankheit bei der Motivation zur Transplantation in den Vordergrund stellt, ist letztlich unerheblich, da beide Größen als voneinander abhängig an- gesehen werden müssen.

Bezüglich der Bewertung der Studie von Yamamoto et al. (2) ist anzumer- ken, dass die von Birth und Bröring ins Spiel gebrachten Unterschiede zwi- schen den Patientengruppen im bi- lobären Befall nicht signifikant waren.

Zudem wiesen die chirurgischen Pati- enten in anderen Parametern signifi- kante Vorteile auf, zum Beispiel bei der Leberfunktion vor Therapie. Wir sind uns aber mit den Leserbriefschreibern einig, dass aufgrund des Designs wie auch der Patientenauswahl Schlüsse aus dieser Studie schwer abzuleiten sind.

Letztlich wird hierdurch einmal mehr deutlich, wie wichtig adäquates Staging und eine sorgfältige interdisziplinäre Therapieplanung in Absprache mit In- ternisten, Chirurgen und Radiologen ist.

Literatur

1. Rocken C, Carl-McGrath S: Pathology and pathogene- sis of hepatocellular carcinoma. Dig Dis 2001; 19:

269–278.

2. Yamamoto J, Okada S, Shimada K et al.: Treatment strategie for small hepatocellular carcinoma: compari- son of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology 2001; 34: 707–713.

Für die Verfasser

Dr. med. Christoph G. Dietrich Dr. med. Andreas Geier

Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Gartung Medizinische Klinik III der RWTH-Aachen Pauwelstraße 30

52057 Aachen

zu dem Beitrag

Reaktiver psychogener Schwindel bei

Morbus Menière

von

Dr. med. Helmut Schaaf Prof. Dr. med. Claus Toni Haid

in Heft 13/2003

DISKUSSION

Ursache: Herzinfarkt

Ich habe bisher drei oder vier Erkran- kungen an M. Menière erlebt, wobei die Einweisungsdiagnose durchaus auch ein- oder zweimal Herzinfarkt lautete.

Neben Drehschwindel, Schwerhörig- keit und Tinnitus trat auch das zum Teil diese Symptome zunächst in den Hin- tergrund drängende Symptom heftigen Erbrechens oder zumindest starken Würgens auf. Falls dies wirklich bei vie- len Menière-Attacken auftritt, sollte dies noch ergänzt werden.

Joachim A. Hallbauer Mettjeweg 9 26789 Leer-Loga

Biomentale Therapie

Ergänzend möchte ich auf die biomenta- le Therapie bei Morbus Menière hinwei- sen, die ich entwickelte und seit 1981 er- folgreich einsetzte. Sie wurde in dem For- schungsbericht 214 b Sozialforschung des Bundesministers für Arbeit und So- zialordnung 1991 beschrieben: In der ka- tamnestischen Bewertung der Behand- lungsergebnisse der biomentalen Thera- pie durch das Forschungsinstitut BOSO- FO (Bochumer Sozialmedizinische For- schung e. V.) unter der Leitung von Prof.

Dr. med. Herbert Viefhues ergaben sich Verbesserungen des Beschwerdebildes während der Behandlung in 91,7 Prozent und nach der Behandlung in 89,5 Pro- zent. Die Verbesserung der Morbus- Menière-Symptomatik äußert sich in der