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Antrag zur elektronischen Übermittlung der Kapazitätsunterlagen über ELREV Antragsteller Name (Einrichtung, Kanzlei) Straße, Haus-Nr. oder Postfach PLZ, Ort Vertreten durch (zeichnungsberechtigte Person ode

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Antrag

zur elektronischen Übermittlung der Kapazitätsunterlagen über ELREV Antragsteller

Name (Einrichtung, Kanzlei)

Straße, Haus-Nr. oder Postfach

PLZ, Ort

Vertreten durch (zeichnungsberechtigte Person oder Antragssteller)

Titel Name Vorname

Telefonnummer Faxnummer

E-Mail: (Es werden nur personenbezogene E-Mailadressen akzeptiert!)

Ich habe die Nutzungsbedingungen des Dienstes ELREV zur Kenntnis genommen und erkenne sie hiermit an.

Ich bin damit einverstanden, dass zur Abwicklung der Übermittlung die angegebenen Informationen gespeichert werden.

Ort, Datum Unterschrift

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